Cewnikowanie serca jest inwazyjną metodą diagnozowania chorób naczyń wieńcowych, mięśnia sercowego, zastawek, wsierdzia, osierdzia lub dużych naczyń doprowadzających i odprowadzających.
Cewniki są wprowadzane do tętnic wieńcowych, różnych okolic serca i dużych naczyń pod kontrolą radiologiczną.
Wstrzyknięcie kontrastu przez cewnik umożliwia wizualizację naczyń i jam serca.
W razie potrzeby można również wykonać pomiary ciśnienia i przepływu.
Określenie wskazania
Wskazanie do cewnikowania serca jest zwykle wydawane przez lekarza pierwszego kontaktu (w szpitalu lub gabinecie).
Często lekarz, który początkowo daje wskazania do diagnostyki inwazyjnej, nie jest kardiologiem. Badający musi sprawdzić wskazanie i w razie potrzeby zalecić dodatkowe badania wstępne.
Ogólne wskazanie przy podejrzeniu choroby wieńcowej lub rozpoznanej choroby wieńcowej
Typowe objawy dławicy piersiowej przy niskim poziomie wysiłku (PZW III/IV) lub wyraźne, duże objawy niedokrwienia.
W przypadku nietypowych objawów dławicy piersiowej wskazanie opiera się głównie na nieinwazyjnych procedurach diagnostyki niedokrwienia. Umożliwia to identyfikację pacjentów wysokiego ryzyka, którzy powinni zostać poddani inwazyjnej diagnostyce.
Koronarografii nie należy wykonywać
przy niskim prawdopodobieństwie choroby wieńcowej ze zwężeniem.
przy umiarkowanym prawdopodobieństwie choroby wieńcowej ze zwężeniem, jeżeli nie potwierdzono niedokrwienia metodami diagnostyki nieinwazyjnej.
Zmniejszona czynność LV/kardiomiopatie
W przypadku dysfunkcji lewej lub prawej komory w obrazowaniu nieinwazyjnym (echokardiografia, rezonans magnetyczny) wskazana jest koronarografia w celu wyjaśnienia genezy.
Ponadto pomiar ciśnienia w małym obwodzie może być wymagany do oceny dysfunkcji rozkurczowej lub skurczowej.
Wada zastawki serca
Wykrycie/Wykluczenie w diagnostyce różnicowej choroby wieńcowej
Planowana operacja zastawki z powodu ryzyka choroby wieńcowej (coronary heart disease – CHD)
Ocena znaczenia hemodynamicznego wady w przypadku rozbieżności między objawami klinicznymi a badaniami obrazowymi (echo/RM)
Jeśli istnieją wyraźne wskazania do operacji na podstawie badań nieinwazyjnych, dodatkowa inwazyjna ocena istotności hemodynamicznej nie jest konieczna.
Choroby osierdzia
W przypadkach niejednoznacznych pomimo diagnostyki nieinwazyjnej (echo/TK) wskazane jest badanie inwazyjne z jednoczesnym pomiarem ciśnienia napełniania lewej i prawej komory.
Zapalenie wsierdzia
Kliniczne podejrzenie świeżego zapalenia wsierdzia jest przeciwwskazaniem do pasażu chorej zastawki.
Wskazanie do koronarografii powinno być podejmowane ostrożnie, w zależności od ryzyka sercowo-naczyniowego.
Badanie przed operacją niekardiochirurgiczną
Wskazania do koronarografii są zasadniczo podobne do tych z nieplanowanym zabiegiem chirurgicznym.1
Przedoperacyjna koronarografia jest zalecana w przypadkach potwierdzonego niedokrwienia lub ALP CCS III-IV przy odpowiednim leczeniu farmakologicznym.1
Nie zaleca się wykonywania koronarografii u stabilnych kardiologicznie pacjentów przed zabiegami niskiego ryzyka.1
Wskazania do cewnikowania prawej komory serca
Potwierdzenie podejrzenia tętniczego nadciśnienia płucnego (grupa 1) i wsparcie w podejmowaniu decyzji dotyczących leczenia2
U pacjentów z przewlekłym zakrzepowo-zatorowym nadciśnieniem płucnym w celu potwierdzenia rozpoznania i wsparcia decyzji dotyczących leczenia2
Do określania rzutu serca w ilościowym ustalaniu zaburzeń (np. pomiar powierzchni otwarcia zastawki aortalnej)
Objawy kliniczne niewydolności prawokomorowej mogą byś wskazaniem do pomiaru hemodynamiki.
Cewnikowanie serca
Wymagania ogólne
Pracownie cewnikowania serca muszą spełniać specjalne wymagania organizacyjne, strukturalne, techniczne i higieniczne.
Przygotowanie pacjenta
Wywiad dotyczący świadomej zgody / oświadczenie o zgodzie
Rozmowa informacyjna z lekarzem prowadzącym powinna odbyć się najpóźniej w dniu poprzedzającym badanie.
Przebieg rozmowy dotyczącej świadomej zgody i jej treść muszą być indywidualnie udokumentowane na piśmie, również w przypadku użycia formularzy.
Należy wyjaśnić pacjentowi cel badania, sposób jego przeprowadzenia i możliwe powikłania.
Należy zebrać informacje o alergiach i nietolerancjach pacjenta.
Pacjenci nie powinni jeść przez 4–5 godzin przed badaniem.
Zasadniczo nie należy zmieniać leków, z wyjątkiem doustnych leków przeciwzakrzepowych.
Leczenie przeciwkrzepliwe fenprokumonem należy przerwać w większości przypadków 1–3 dni przed badaniem w zależności od INR. W indywidualnych przypadkach należy skonsultować się z lekarzem prowadzącym badanie.
Leczenie przeciwkrzepliwe bezpośrednimi doustnymi antykoagulantami (np. B. Rivaroxaban, Apixaban, Dabigatran) należy przerwać dzień przed badaniem.
Pacjenci powinni oddać mocz przed rozpoczęciem zabiegu.
Przed badaniem można podać środek uspokajający; znieczulenie nie jest konieczne.
Badanie na ogół nie wiąże się z bólem, z wyjątkiem wstrzyknięcia znieczulenia miejscowego.
Podczas wstrzykiwania środka kontrastowego może wystąpić uczucie ciepła.
Informacje i dokumenty
Przed przystąpieniem do badania wymagane są następujące informacje i dokumenty:
Wywiad lekarski i potrzeby diagnostyczne
Arkusz informacyjny i formularz zgody
Badania laboratoryjne (morfologia krwi, potas, sód, kreatynina, GFR, TSH, układ krzepnięcia)
Informacje o lekach przeciwzakrzepowych i, w razie potrzeby ustalenie czasu odstawienia
Informacje o nietolerancji środka kontrastowego
EKG spoczynkowe
Wyniki diagnostyki niedokrwienia
Wyniki innych badań obrazowych serca (echo, TK, RM)
Wyniki poprzednich cewnikowań serca
Konsultacje dotyczące problemu, raporty lekarskie.
Wykonanie koronarografii/cewnikowania lewej komory serca
Ten fragment opracowano na postawie niniejszego źródła referencyjnego.,
Pacjent leży na specjalnym stole do badań pod sterylnym przykryciem.
EKG, ciśnienie tętnicze i nasycenie tlenem są stale monitorowane.
Zazwyczaj podawany jest środek uspokajający, a miejsce wstrzyknięcia jest miejscowo znieczulane.
Dostęp uzyskuje się przez tętnicę udową lub promieniową.
Wcześniej standardowo dostęp przez tętnicę udową.
Obecnie, jeśli jest to technicznie możliwe, powinna być preferowana tętnica promieniowa, ponieważ
umożliwia to szybsze uruchomienie pacjenta po badaniu.
Występuje znacznie mniej powikłań krwotocznych.
Niższy wskaźnik krwawień ma również korzystny wpływ prognostyczny po przezskórnej interwencji wieńcowej (percutaneous coronary interventions – PCI).
Koronarografia jest zwykle wykonywana przez ten sam dostęp tętniczy co cewnikowanie lewej komory serca (patrz artykuł na temat koronarografii).
Standardowe badanie obejmuje obrazowanie lewej i prawej strony układu wieńcowego oraz lewej komory serca przy użyciu rentgenowskiego środka kontrastowego.
Naczynia wieńcowe są wizualizowane zgodnie ze standardowym protokołem w różnych projekcjach.
Zwykle lewa strona układu wieńcowego jest wizualizowana za pomocą środka kontrastowego w 6(–8) projekcjach, a prawa tętnica wieńcowa w 2(–3) projekcjach.
W każdej projekcji krótkie sekwencje filmowe są nagrywane i przechowywane w formie cyfrowej.
Lewa komora jest badana i wizualizowana przed koronarografią lub po jej wykonaniu, w zależności od badającego.
Rejestrowana jest wielkość, kurczliwość globalna i odcinkowa.
W razie potrzeby wizualizacja niedomykalności zastawki mitralnej poprzez odwrócony przepływ kontrastu do lewego przedsionka
W razie potrzeby wizualizacja masy lewej komory serca
Pomiar ciśnienia na końcu rozkurczu w lewej komorze serca
Przy podejrzeniu zwężenia zastawki aortalnej: Pomiar gradientu przezzastawkowego między lewą komorą a aortą
Jeśli wyniki badania echokardiograficznego są już dostępne, obrazowanie lewej komory jest nierzadko pomijane w celu zmniejszenia ekspozycji na promieniowanie i środek kontrastowy.
W przypadku określonych potrzeb diagnostycznych (np. dotyczących tętniaka) dodatkowe obrazowanie aorty nadkomorowej i łuku aorty
Procedura cewnikowania prawej komory
Dostęp zwykle przez żyłę udową (alternatywnie przez żyłę szyjną).
Cewnik jest wprowadzany przez żyłę główną dolną (alternatywnie: żyła główna górna) do prawego przedsionka, prawej komory i tętnicy płucnej.
Wprowadzenie cewnika pod kontrolą fluoroskopii radiologicznej
Podczas cewnikowania prawej komory serca ciśnienie jest mierzone w następujących miejscach:
Żyła główna
Prawy przedsionek
Prawa komora
Tętnica płucna
Po przesunięciu cewnika daleko do przodu można zmierzyć ciśnienie zaklinowania w naczyniach włosowatych (pulmonary capillary wedge pressure – PCWP) i oszacować ciśnienie w lewym przedsionku.
Można wykryć i określić ilościowo przetoki.
W tym celu pobierane są próbki krwi w różnych miejscach i w każdym przypadku określane jest nasycenie tlenem.
Pojemność minutową serca można określić za pomocą metody Ficka lub termodylucji.
Ustalenie pojemności minutowej serca jest niezbędne do inwazyjnej oceny ilościowej zwężenia zastawki aortalnej i mitralnej.
Opieka po zakończeniu leczenia
Po usunięciu cewnika miejsce wkłucia jest uciskane i zakładany jest opatrunek uciskowy.
Po badaniu, jeśli wykonano je przez tętnicę udową, zwykle zaleca się 6–8 godzin odpoczynku w łóżku.
W przypadku dostępu przez tętnicę promieniową pacjenta można zwykle uruchomić po 1 godzinie.
Po cewnikowaniu prawej komory serca wystarczający jest ucisk miejsca nakłucia żyły przez 20–30 minut.
Podczas odpoczynku w łóżku pacjent powinien trzymać nogi wyprostowane, aby zmniejszyć ryzyko krwawienia po zabiegu.
Należy regularnie sprawdzać, czy nie pojawił się krwiak. W takim przypadku wymagana jest dodatkowa kompresja mechaniczna.
W celu ochrony nerek pacjent powinien dużo pić, w razie potrzeby wykonać infuzję dożylną.
EKG i kontrola laboratoryjna
Możliwe powikłania w trakcie cewnikowania i po jego zakończeniu
Arytmie serca
Reakcja alergiczna na środek kontrastowy
Zator/Incydent mózgowo-naczyniowy
Niedrożność naczyń/Zawał serca
Perforacja naczyń krwionośnych
Krwawienie z miejsca nakłucia (mniejsze ryzyko w przypadku dostępu przez tętnicę promieniową)
Nefropatia wywołana środkiem kontrastowym
Ocena wyników
Koronarografia/Cewnikowanie lewej komory
Tętnice wieńcowe
Prawidłowe wyniki badań? Niezwężające się stwardnienie tętnic wieńcowych? Zwężenia naczyń wieńcowych?
Zwężenie jest ogólnie klasyfikowane wizualnie do następujących półilościowych stopni zaawansowania:
<25%: nieregularności ścian>
25–49 %: łagodne
50–74 %: umiarkowane
75–89 %: duże
>90%: najwyższego stopnia.
Wyniki koronarografii stanowią podstawę wyboru dalszego leczenia.
Leczenie farmakologiczne lub
PCI (przezskórna interwencja wieńcowa, angioplastyka wieńcowa) lub
Wszczepienie bypassów
Zabieg PCI jest obecnie zwykle wykonywany podczas tej samej sesji z angiografią wieńcową i przez ten sam dostęp tętniczy (tętnica udowa lub promieniowa).
Lewa komora
Normalny rozmiar i funkcja? Norma:
Objętość końcoworozkurczowa: 50–90 ml/m2
Objętość końcowoskurczowa: 25 ml/m2
Objętość wyrzutowa: 45 ± 12 ml/m2
Frakcja wyrzutowa 0,67 ± 0,07.
Globalne ograniczenie funkcji LV? Odcinkowe nieprawidłowości kurczliwości ściany? Tętniak? Skrzeplina?
Końcoworozkurczowe ciśnienie komorowe normalne czy podwyższone jako objaw niewydolności serca?
Zastawki
Gradient ciśnienia w zwężeniu zastawki aortalnej
Półilościowa ocena niedomykalności zastawki aortalnej i mitralnej
Obliczanie powierzchni otwarcia zastawki w zwężeniu zastawki aortalnej i mitralnej wraz z pomiarami z cewnikowania prawej komory serca
Aorta
Normalna średnica? Ektazja? Tętniak?
Cewnikowanie prawej komory
Normalne ciśnienie w tętnicy płucnej? Nadciśnienie płucne?
Normalne ciśnienie końcoworozkurczowe w prawej komorze? Podwyższone ciśnienie końcoworozkurczowe jako objaw niewydolności serca?
Normalna pojemność minutowa serca? Zmniejszony pojemność minutowa serca np. przy niewydolności serca?
Normalne ciśnienie zaklinowania w naczyniach włosowatych (PCWP)? Zwiększone PCWP (np. przy niewydolności lewej komory serca, wady zastawki mitralnej)?
Przetoki (np. ubytek przegrody międzyprzedsionkowej, ubytek przegrody międzykomorowej)?
Quellen
Literatur
Kristensen SD, Knuuti J, Saraste A, et al. 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management. Eur Heart J 2014; 35: 2383-2431. doi:10.1093/eurheartj/ehu282 DOI
Galie N, Humbert M, Vachieryc JL et al. 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Heart J 2016; 37: 67-119. doi:10.1093/eurheartj/ehv317 DOI
Autoren
Michael Handke, Prof. Dr. med., Facharzt für Innere Medizin, Freiburg
Cewnikowanie serca jest inwazyjną metodą diagnozowania chorób naczyń wieńcowych, mięśnia sercowego, zastawek, wsierdzia, osierdzia lub dużych naczyń doprowadzających i odprowadzających.