Informacje ogólne
Definicja
- Półpasiec
- Zakażenie skóry wywołane przez wirus varicella zoster (ludzki wirus opryszczki typu 3) z bólem i wysypką pęcherzykową ograniczoną do jednego dermatomu.
- Spowodowane reaktywacją wirusa VZV utajonego po przebytej wcześniej chorobie wywołanej przez varicella (ospa wietrzna) w zwoju czuciowym korzenia grzbietowego.
- Półpasiec oczny: oczna infekcja wirusem Herpes zoster, „półpasiec na oku“
- Wywołana przez reaktywację wirusa varicella zoster i jego rozprzestrzenienie się wzdłuż 1. gałęzi trójdzielnej (nerw oczny) na czoło, oczy i nos.
- Występuje bardzo często jako wokółoczna wysypka pęcherzykowa, która może rozprzestrzeniać się na czoło; ale może również objawiać się dodatkowo jako zapalenie spojówek, zapalenie rogówki, zapalenie błony naczyniowej i zaburzenia odruchu rogówkowego.
Epidemiologia
- Półpasiec
- Zapadalność a wiek
- Zapadalność w wieku 10–49 lat: 4 przypadki na 1000 osobolat
- od 50 r.ż.: zapadalność stale wzrasta do ok. 14 przypadków na 1000 osobolat od 75. r.ż.
- zapadalność znacznie wyższa u pacjentów z niedoborem odporności
- Współczynnik chorobowości w ciągu całego życia
- na całym świecie 25–50%
- dla 85-latków i starszych - blisko 100%.
- Zapadalność a wiek
- Półpasiec oczny
- ok. 30/100 000 osobolat, dla osób powyżej 65 roku życia > 1/1 000 osobolat
- Prawdopodobieństwo wystąpienia półpaśca w obrębie głowy wzrasta wraz z wiekiem.
- W około połowie przypadków choroba oprócz skóry dotyka też oko.
- Choroba rzadko dotyczy jedynie oka.
Etiologia i patogeneza
półpasiec
- Wywołana reaktywacją wirusa varicella zoster (ludzkiego wirusa opryszczki typu 3).
- Pierwotne zakażenie varicella przed 10 rokiem życia (ospa wietrzna)
- Wirus przeżywa utajony w zwojach czuciowych.
- W późniejszym okresie może dojść do reaktywacji, migracji wzdłuż nerwów obwodowych do odpowiedniego dermatomu i wytworzenia typowej jednostronnej wysypki pęcherzykowej.
- Spośród nerwów czaszkowych najczęściej dotknięty jest nerw trójdzielny.
- Ból neuropatyczny spowodowany zapalnym uszkodzeniem dotkniętego nerwu
- Zależne od wieku osłabienie odpowiedzi swoistej i komórkowej na wirusa sprzyja jego reaktywacji
.- Osoby dotknięte ostrą odmianą półpaśca są zakaźne dla osób, które nie przeszły zakażenia wirusem varicella. Po zakażeniu u tych ostatnich rozwija się ospa wietrzna.
- Zawartość pęcherzyka jest zakaźna. Zakaźność utrzymuje się do czasu, aż pęcherzyki pokryją się strupami i wyschną.
Zajęcie oczu w zakażeniu Herpes zoster
- Zajęcie oczu w półpaścu ocznym może wystąpić z opóźnieniem nawet ponad 4 tygodnie.
- Powikłania mogą obejmować zapalenie spojówek, zapalenie rogówki, przednie zapalenie błony naczyniowej, jaskrę, zapalenie nerwu wzrokowego oraz retrakcję powiek, porażenie
okulomotoryczne, porażenne opadanie powiek, wtórny wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego lub ostrą martwicę siatkówki z ryzykiem obustronnej ślepoty
.
.
Półpasiec z zajęciem pierwszej gałęzi nerwu trójdzielnego. - Bez odpowiedniej terapii wzrok może dojść do trwałego upośledzenia wzroku.
- Zmniejszona wrażliwość rogówki z nieadekwatnym mruganiem może prowadzić do poważnych problemów na powierzchni oka z suchością oczu i późniejszych powikłań rogówki (owrzodzenie neurotroficzne, wtórne zakażenia bakteryjne).
Czynniki predysponujące
- wiek
- niedożywienie lub nieprawidłowe żywienie
- Immunosupresja lub niedobór odporności, np. :
- choroby hematoonkologiczne
- leki immunosupresyjne
- zakażenie HIV (półpasiec jako wczesny objaw).
- ogólne osłabienie
- stres i zmęczenie
ICPC-2
- S70 Herpes zoster
ICD-10
- Według ICD-10-GM wersja 2021 r.
- B02.3 Półpasiec oczny
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
- Ból, zaczerwienienie, a później pęcherzyki w obszarze unerwienia I gałęzi nerwu trójdzielnego.
Diagnostyka różnicowa
Wywiad lekarski
Oko
- bóle
- wysypka na powiece z obrzękiem, jednostronna
- wrażliwość na światło (światłowstręt)
- osłabienie widzenia
- Łzawienie
- Kurcz powiek
- zmniejszona wrażliwość rogówki
objawy pozagałkowe
- Faza prodromalna do 1 tygodnia przed wystąpieniem pierwszych objawów skórnych:
- zmęczenie, rozbicie
- słabszy ogólny stan fizyczny
- nieznaczna gorączka
- ból, świąd, hiperestezja lub hiperalgezja w dotkniętym chorobą obszarze unerwionym czuciowo przez zajęty nerw
- Plamy rumieniowe, które z czasem zmieniają się w charakterystyczną wysypkę z pęcherzykami w okolicy czoła i nosa.
Półpasiec oczny - Kolejne zmiany skórne pojawiają się w ciągu następnych 3-5 dni; następnie tworzą się krostki i strupki.
- Przy zajęciu głębszej skóry właściwej: blizny depigmentacyjne
- Ewent. nadkażenie bakteryjne
- W typowym półpaścu okulistycznym wysypka pojawia się zwykle kilka dni przed zmianami ocznymi.
Badanie przedmiotowe
Oko
- Rozprzestrzenianie
- Jeśli pęcherzyki pojawiają się na czubku nosa, to znaczy, że zajęta jest gałąź nosowo-rzęskowa (objaw Hutchinsona).
- Jednak u 1/3 pacjentów objawy oczne rozwijają się także bez tego objawu.
- Rozwój pęcherzyków na dolnej powiece świadczy o zajęciu 2 gałęzi nerwu trójdzielnego.
- Jeśli pęcherzyki pojawiają się na czubku nosa, to znaczy, że zajęta jest gałąź nosowo-rzęskowa (objaw Hutchinsona).
- Obrzęk okołooczodołowy
- głównie w pierwszej fazie choroby
- Blizny na powiekach utrudniają później osobom dotkniętym chorobą zamykanie oczu. Może to również prowadzić do wysychania rogówki.
- Zapalenie spojówek
- Spojówki przekrwione, obrzęknięte, ewentualnie krwotoki wybroczynowe.
- Objawy zwykle ustępują w ciągu tygodnia.
- Zapalenie nadtwardówki/zapalenie twardówki
- miejscowe zaczerwienienie z rozszerzeniem głębszych naczyń
- po ustąpieniu stanu zapalnego ewent. plamkowy zanik twardówki
- Rogówka
- małe ubytki nabłonka utrzymujące się tylko przez kilka dni (zmiany mikrodentrytyczne)
- zaczerwienienie oczu
- badanie czucia z użyciem wacików
- najczęściej znacznie i nieodwracalnie osłabione czucie w obrębie rogówki
- rzadko nadwrażliwość
Skóra
- Jednostronna pęcherzykowa wysypka na czole powinna wzbudzić podejrzenie półpaśca ocznego.
Diagnostyka specjalistyczna
- Komora przednia
- Objawy stanu zapalnego w badaniu okulistycznym
- zwykle samoograniczające się w ciągu tygodni lub miesięcy
- możliwe łagodne zapalenie błony naczyniowej z przejściowym, niewielkim wzrostem ciśnienia wewnątrzgałkowego
- rzadko przewlekłe zapalenie błony naczyniowej oka
- Barwienie fluoresceiną pokazuje absorpcję barwnika w punktach odsłoniętej części rogówki.
- Uwaga: Choroby oczu pojawiają się później niż choroby skóry!
Wskazania do skierowania do specjalisty
- Półpasiec oczny powinien być leczony przez okulistę.
Terapia
Cele terapii
- Zahamowanie stanu zapalnego.
- Złagodzenie dolegliwości
- Uniknięcie powikłań i wynikowego uszkodzenia.
Ogólne informacje o terapii
- Zastosowanie leków przeciwwirusowych natychmiast likwiduje ból, skraca przebieg choroby, zmniejsza ryzyko powikłań i trwałej choroby oczu z 50% do 20-30%.
- Ochrona przed słońcem
- Leczenie bólu
- Uzależnione od rodzaju bólu (nocyceptywny? neuropatyczny?).
- Więcej informacji – zobacz artykuł Zasady leczenia bólu
Farmakoterapia
- Wczesne leczenie (w ciągu 72 godzin) jest jednym z czynników decydujących o przebiegu choroby.
- Półpasiec okolic głowy i szyi, szczególnie u osób starszych, powinien być leczony w ramach dożylnej ogólnoustrojowej terapii przeciwwirusowej
.- Acyklowir dożylnie (8-10 mg/kg mc. przez 7-10 dni), ewent. w przypadku ostrej martwicy siatkówki kontynuacja leczenia przeciwwirusowego doustnie acyklowirem (800 mg 5 x dziennie) lub walacyklowirem (1000 mg 3 x dziennie) przez 3-4 miesiące w celu ochrony drugiego oka.
- Dopuszczenie do stosowania u dzieci posiada tylko acyklowir.
- Stosować miejscowo 5 x acyklowir w postaci maści do oczu.
- Wskazane leki przeciwwirusowe według aktualnej wiedzy nie wykazują działania embriotoksycznego w I trymestrze ciąży.
- Antybiotyki w przypadku zakażeń wtórnych
- W ostrej martwicy siatkówki ewent. uzupełniająco
kortykosteroidy stosowane miejscowo i ogólnoustrojowo. - Steroidy nigdy nie powinny być stosowane bez dodatkowego leczenia przeciwwirusowego.
Zapobieganie
Szczepienie przeciwko półpaścowi
- Więcej informacji – patrz artykuł Półpasiec
- Adiuwantowa inaktywowana szczepionka przeciwko wirusowi herpes zoster
- zalecana dla wszystkich osób w wieku ≥ 60 lat
- szczepienia wskazane także dla osób w wieku ≥ 50 lat ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia półpaśca
- Niezawodność
- Istnieją doniesienia o występowaniu półpaśca w czasie pokrywającym się z zastosowaniem szczepionki inaktywowanej.
- Nie można obecnie jednoznacznie ocenić, czy w zgłoszonych przypadkach rzeczywiście istnieje związek przyczynowy między szczepieniem a wystąpieniem półpaśca.
- W przypadku pęcherzykowych zmian skórnych po szczepieniu: brać pod uwagę półpasiec.
- Atenuowana żywa szczepionka przeciwko wirusowi Herpes zoster1-2
- ze względu na ograniczoną skuteczność i ograniczony czas działania niezalecana jako szczepienie standardowe
Szczepienie przeciwko Varicella
- Więcej informacji można znaleźć w artykule Ospa wietrzna (varicella).
- Atenuowana żywa szczepionka
- podstawowe szczepienia ochronne w okresie niemowlęcym/poniemowlęcym
- dwie dawki szczepionki w wieku 11 i 15 miesięcy
- minimalny odstęp między dawkami 4 tygodnie
- 1. podanie jednocześnie ze 1. dawką szczepienia MMR lub najwcześniej 4 tygodnie po nim
- Jeśli pierwsze szczepienie u dzieci < 5 lat jest podawane jednocześnie ze szczepieniem mmr: wstrzyknięcie szczepionki mmr i szczepionki przeciwko ospie wietrznej najlepiej w różne części ciała (nieznacznie zwiększone ryzyko>drgawek gorączkowych po pierwszym szczepieniu szczepionką MMRV).
- Uzupełnianie szczepień
- U wszystkich nieszczepionych dzieci i młodzieży bez ospy wietrznej w wywiadzie należy podać 2 dawki szczepionki przeciw ospie wietrznej.
- Minimalny odstęp pomiędzy szczepieniami przeciwko ospie wietrznej lub MMRV: 4–6 tygodni
- Dzieci i młodzież, które otrzymały dotychczas tylko jedną dawkę szczepienia przeciwko ospie wietrznej powinny otrzymać 2. dawkę tego szczepienia.
- Obserwacje z USA pokazują, że półpasiec często przebiega łagodniej po szczepieniu przeciwko ospie wietrznej.
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
- W rzadkich przypadkach może rozwinąć się choroba przewlekła, trwająca dłużej niż 90 dni; sprzyjają temu podwyższone ciśnienie w oku i towarzyszące zapalenie błony naczyniowej.3
- Zdarzają się również nawroty.
- Często rozwija się jednoczesne zapalenie tęczówki i ciała rzęskowego.
- Obniżone czucie w rogówce może utrzymywać się przez kilka miesięcy po zakażeniu lub nawet utrwalić się.
Powikłania
- Największy problem stanowi zapalenie tęczówki i ciała rzęskowego. Może prowadzić do zaćmy oraz wtórnej jaskry.
- W wyniku obrzęku powiek i zastoju wydzieliny może rozwinąć się bakteryjne zapalenie spojówek.
- Owrzodzenia rogówki z powodu wysuszenia w wyniku zniesionej wrażliwości rogówki i braku odruchu mrugania.
- Jaskra wtórna
- Obrzęk plamki żółtej
- Neuralgia popółpaścowa (PHN)4
- U około 10-15% wszystkich osób cierpiących na półpasiec w dalszym przebiegu rozwija się PHN.
- Wśród osób powyżej 60 roku życia jest to ponad połowa.
- Z czasem następuje poprawa, ale neuralgia może utrzymywać się miesiącami, a nawet latami.
- U około 10-15% wszystkich osób cierpiących na półpasiec w dalszym przebiegu rozwija się PHN.
- Zajęcie innych nerwów czaszkowych
- rzadkie powikłanie
- niedowład mięśni oka (nerwy czaszkowe III, IV, VI)
- zaburzenia ruchów oczu, podwójne widzenie
- W większości przypadków leczy się samoistnie w ciągu 6 miesięcy.
- Ostre zapalenie nerwu wzrokowego może prowadzić do trwałej utraty wzroku.
- Występuje w ok. 1 na 400 przypadków półpaśca.
- Zwiększone ryzyko wystąpienia udaru
- 4,5-krotnie zwiększone ryzyko w 1. roku po wystąpieniu półpaśca 1. gałęzi nerwu trójdzielnego
- wzrost ryzyka bezwzględnego z 1,7% do 8,1%.
- W jednej serii przypadków zaobserwowano ponad 3-krotnie zwiększone ryzyko wystąpienia udaru mózgu w ciągu pierwszych 6 miesięcy po półpaścu ocznym.5
- Częstość udarów w tej serii była mniejsza w grupie chorych na półpasiec, którzy w ostrej fazie otrzymali leczenie przeciwwirusowe.
- Można przyjąć, że zwiększone ryzyko udaru mózgu jest spowodowane zakażeniem tętnic wewnątrzczaszkowych wirusem VZ (zapalenie naczyń).
- 4,5-krotnie zwiększone ryzyko w 1. roku po wystąpieniu półpaśca 1. gałęzi nerwu trójdzielnego
- Ostra martwica siatkówki
Rokowanie
- Wczesne leczenie (w ciągu 72 godzin) lekami przeciwwirusowymi powoduje złagodzenie bólu, łagodniejszy przebieg i mniejszą liczbę powikłań.
- Może wystąpić trwałe zaburzenia widzenia aż po ślepotę, zwłaszcza w przypadku nieodwracalnego zbliznowacenia rogówki.
- Nierzadko występuje zwiększona tkliwość oka.
Dalsze postępowanie
- W przypadku długotrwałego zapalenia rogówki: regularne kontrole okulistyczne, aby można było leczyć i oceniać problemy powierzchniowe i głębokie stany zapalne rogówki, a także zapobiegać późniejszej neowaskularyzacji.
Informacje dla pacjentów
O czym należy poinformować pacjentów?
- Jeśli dolegliwości oczne nasilą się: natychmiast zasięgnąć pomocy lekarskiej!
- Chorzy z zajęciem oczu nie powinni nosić soczewek kontaktowych w fazie ostrej oraz w okresie, gdy czucie w obrębie rogówki jest osłabione.
Informacje dla pacjentów w Deximed
Ilustracje
Półpasiec oczny
Półpasiec z zajęciem pierwszej gałęzi nerwu trójdzielnego. Zmiany chorobowe widoczne na czole, wokół oczu (powieka górna) i na nosie.
Obszary unerwienia gałęzi nerwu trójdzielnego
Źródła
Piśmiennictwo
- Jeffrey I. Cohen, M.D. A New Vaccine to Prevent Herpes Zoster. N Engl J Med 2015; 372:2149-2150 www.nejm.org
- Himal Lal, M.D., Anthony L. Cunningham, M.B., B.S., M.D., Olivier Godeaux, et al. Efficacy of an Adjuvanted Herpes Zoster Subunit Vaccine in Older Adults. N Engl J Med 2015; 372:2087-2096 www.nejm.org
- Kimberly D. Tran, MD,Michelle M. Falcone, BS, Daniel S. Choi, MD, et al. Epidemiology of Herpes Zoster Ophthalmicus: Recurrence and Chronicity. Ophthalmology. 2016 Jul;123(7):1469-75 www.ncbi.nlm.nih.gov
- Feller L, Khammissa RAG, Fourie J, Bouckaert M, Lemmer J. Postherpetic Neuralgia and Trigeminal Neuralgia. Pain Res Treat. 2017;2017:1681765. PMID: 29359044 PubMed
- Langan SM, Minassian C, Smeeth L, Thomas SL. Risk of stroke following herpes zoster: A self-controlled case-series study. Clin Infect Dis 2014. www.ncbi.nlm.nih.gov
Autorzy
- Thomas M. Heim, dr n. med., dziennikarz naukowy, Fryburg