Niedokrwistość z niedoboru żelaza

Streszczenie

• Definicja: niedokrwisto Niedokrwistość spowodowana niedoborem żelaza.
• Częstość występowania: oko Około 20% Europejek w  wieku rozrodczym. Chorobowość łączna 52–10%.
• Objawy: zm Zmęczenie, zawroty głowy, obniżona wydolność, problemy z  koncentracją, palpitacjekołatania serca, duszność, bóle w  klatce piersiowej podczas wysiłku.
• Obraz kliniczny:  bladoBladość, brak sił, tachykardia, duszność.
• Diagnostyka: st Stężenie hemoglobiny, ferrytyny, wartość MCV, stężenie CRP, ewentualnie inne parametry dotyczącegospodarki żelaza.  
• Leczenie: zdiagnozowanie Zdiagnozowanie przyczyn, poradnictwo dietetyczne, ewentualnie suplementacja żelaza.

Informacje ogólne

• Jeżeli nie wskazano inaczej, na tych odniesieniach opiera się cały artykuł.

Definicja

• Niedobór żelaza
  • Obniobniżone stężenie żelaza magazynowanegotkankowego (ferrytyny)
• Niedokrwistość z  niedoboru żelaza
  • Niedobniedobór żelaza oraz niskie stężenie hemoglobiny
• Definicja niedokrwistości
  • Hb <12 g dl (><7,5 mmol l) dla kobiet (norma 12–16 g dl [7,5–9,9 mmol l])> <12 g/dl (7,5 mmol/l) dla kobiet (norma 12–16 g/dl [7,5–9,9 mmol/l])
  • Hb <14 g dl (><8,7 mmol l) dla mężczyzn (norma 14–18 g dl [8,7–11,2 mmol l])> <13 g/dl (8,1 mmol/l) dla mężczyzn (norma 13–16,5 g/dl [8,7–11,2 mmol/l])

Częstość występowania

• Chorobowość w  Europie
  • około 52–10 %
  • Kobietykobiety w  wieku rozrodczym około 20 %
  • Dziecidzieci około 10–15% (zazwyczaj związana z  odżywianiem)

Fizjologia

• Bilans żelaza zależy głównie od wchłaniania jelitowego.
  • regulowany przez hormon wątrobowy – hepcydynę
• Żelazo jest tracone wyłącznie w  wyniku utraty krwi, hemolizy i  złuszczania komórek nabłonka.
• Mężczyźni i  kobiety niemiesiączkujące tracą około 1 mg żelaza na dobę. 
• Kobiety miesiączkujące tracą 0,6–2,5% więcej żelaza na dobę.
• około 10–40 0,87-5,2 mg żelaza na cykl miesiączkowy, w  zależności od nasilenia krwawienia miesięcznego¹.
• W  ciąży organizm potrzebuje netto około 600 1000-1200 mg dodatkowego żelaza².
• Przetoczenie 500 ml krwi dostarcza 250 mg żelaza³.

Wchłanianie żelaza

• Wchłanianych jest zaledwie 5–10% żelaza znajdującego się w  pożywieniu.
  • głównie w  dwunastnicy
  • W  przypadku przeładowania żelazem ograniczeniu ulega wchłanianie.
  • Wchłanianie może wzrosnąć od trzech do pięciu razy w  przypadku niedoboru żelaza.
• Żelazo jest dostępne w  pożywieniu pod dwoma postaciami:
  1. żelazo hemowe (na II stopniu utlenienia), zawarte w  mięsie i  rybach (hemoglobina, mioglobina, cytochromy);
  2. żelazo niehemowe (na III stopniu utlenienia), występujące w  roślinach i  produktach mlecznych.
• Żelazo hemowe jest wchłaniane praktycznie niezależnie od innych składników pożywienia, podczas gdy żelazo niehemowe musi zostać najpierw zredukowane do dwuwartościowejII formystopnia utlenienia żelaza.
• Biodostępność żelaza niehemowego jest zależna od kwasu żołądkowego i  różni się znacznie  w zależności od pokarmu, który albo stymuluje wchłanianie (np. witamina C, mięso) lub je hamuje (np. wapń, pełnoziarniste produkty zbożowe, herbata, kawa, wino).

Etiologia i  patogeneza

• Niedobór żelaza występuje, gdy zapotrzebowanie organizmu na żelazo przekracza jego wchłanianie z  pożywienia.
  • Dziecko, które rośnie, ma prawie takie samo zapotrzebowanie na żelazo, jak dorosły mężczyzna. Przyjmuje jednak mniej pożywienia, a  zatem dotyczy go znacznie większe ryzyko niedoboru żelaza niż ma to miejsce w  przypadku osoby dorosłej.
• Najczęstsze przyczyny niedoboru żelaza
  • nieprawidłowe żywienie oraz niedożywienie
  • zaburzone wchłanianie
  • utrata fizjologiczna u  kobiet (menstruacja)
  • utajona utrata krwi

Czynniki predysponujące

• Połączenie błędów żywieniowych i  zaburzeń wchłaniania
• Grupy osób, u  których często występuje niedobór żelaza.
  • Niemowlniemowlęta, niedokrwistość mleczna
  • Dziecidzieci pomiędzy 1 a 5 rokiem życia
  • Mmłodzież płci żeńskiej
• Kobietykobiety ciężarne
• Kobietykobiety stosujące antykoncepcyjną wkładkę wewnątrzmaciczną (niehormonalną wkładkę wewnątrzmaciczną)
• Osobyosoby często oddające krew
• Osobyosoby przyjmujące NLPZ lub leki przeciwkrzepliwe
• Pacjencipacjenci po resekcji żołądka
• Osobyosoby dotknięte celiakią lub nieswoistym zapaleniem jelit (wrzodziejące zapalenie jelita grubego lub choroba Leśniowskiego-Crohna)
• Infekcja Helicobacter pylori
  
  • Wykazano, że eradykacja H. pylori koryguje niedobór żelaza.
  • Przyjmowanie inhibitorów pompy protonowej wiąże się ze zwiększonym ryzykiem niedoboru żelaza¹⁴.

ICPC-2

• B80 Niedokrwistość z niedoboru żelaza

ICD-10

• Wg wersji ICD-10-GM z 2022 r.
  • D50 Niedokrwistość z  niedoboru żelaza
    • D50.0 Niedokrwistość z  niedoboru żelaza po utracie krwi
    • D50.1 Dysfagia syderopeniczna
    • D50.8 Inne niedokrwistości z  niedoboru żelaza
    • D50.9 Niedokrwistość z  niedoboru żelaza, nieokreślona.
  • E61 Niedobór innych substancji odżywczych
    • E61.1 Niedobór żelaza

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Niedokrwistość, niska liczba wartość MCV
• Ferrytyna poniżej wartości granicznej
  • <30 mcg l (><63 pmol l)>²⁵
    • <12 mcg l (25 pmol l): magazyn żelaza całkowicie opróżniony>
  • Wartości prawidłowe u  dorosłych
    • mężczyźni: 30,0–400,0 mcg/l (63–844 pmol/l)
    • kobiety: 15,0–150,0 mcg/l (32–317 pmol/l)
• Podwyższone stężenie rozpuszczalnego receptora transferyny (sTfR)
• Niedokrwistość z  niedoboru żelaza nie jest rozpoznaniem ostatecznym, ale wymaga poszukiwania przyczyny.

Diagnostyka różnicowa

• Zaburzenia wchłaniania (np. w  celiakii lub przewlekłym nieswoistym zapaleniu jelit)
• Niedokrwistość w  infekcji
• Niedokrwistość chorób przewlekłych
  • np. w  przebiegu przewlekłych chorób zapalnych, takich jak reumatoidalne zapalenie stawów
• Przewlekła utrata krwi, np. w  obfitych, przedłużających się krwawieniach miesięcznych lub chorobie nowotworowej
• Rzadkie przyczyny genetyczne, np. niedokrwistość z  niedoboru żelaza oporna na żelazo (Iron-Refractory Iron Deficiency Anemia, IRIDA)
• Niedobór witaminy B12
• Niedobór folianów
• Zespół mielodysplastyczny
• talasemiaTalasemia

Wywiad lekarski

Typowe objawy

• Zmęczenie, zawroty głowy, obniżona wydolność organizmu, palpitacjekołatania serca, duszność, bóle w  klatce piersiowej przy wysiłku
  • Korelacja pomiędzy objawami klinicznymi a nasileniem niedokrwistości jest słaba. 
• W  rzadkich przypadkach problemy z  przełykaniem, zespół Plummera-Vinsona (z  zajadami, pieczeniem języka)

Ostra lub przewlekła utrata krwi

• Ostra utrata krwi? Stolec smolisty, krew w  stolcu, krew w moczu lub inne zdiagnozowane krwotoki?
• Silne krwawienia miesiączkowe? Wkładka domaciczna? Krwiodawstwo?

Dieta

• Wywiad żywieniowy jest szczególnie ważny w  przypadku dzieci, młodzieży i  osób starszych mieszkających samotnie. Pełnowartościowa dieta zawiera ok. 5 mg żelaza na 1000 kcal dostarczonej energii.
  • szczegSzczególną uwagę należy zwrócić na diety wegetariańskie lub wegańskie.
• Wzrost i  masa ciała stanowią podstawę oceny stanu odżywienia.

Badanie przedmiotowe

Ogólne

• Objawy niedokrwistości, takie jak bladość, zmęczenie, tachykardia, przyspieszony oddech (tachypnoe)
• Tylko w  przypadku ciężkiego niedoboru żelaza: gładki język, szorstkie paznokcie, zapalenie kątcików ust (zapalenie warg)

Układ pokarmowy

• Badanie palpacyjne i  ewentualnie USG jamy brzusznej
  • ewentualnie guzy
  • chorobaChoroba wrzodowa lub zapalenie błony śluzowej żołądka mogą prowadzić do utraty krwi.
• badanieBadanie palcem przez odbyt

Teleangiektazje

• Ewentualnie Wskazaniewskazanie na chorobę Oslera-Webera-Rendu lub zaburzenia związane ze spożywaniem alkoholu
  • krwawiące żylaki przełyku w  przewlekłym schorzeniu wątroby, np. wskutek zaburzeń związanych ze spożywaniem alkoholu

Badania uzupełniające

• Algorytm diagnozowania niedoboru żelaza
• Stężenie ferrytyny w  surowicy
  • najbardziej czuły parametr metabolizmuustrojowego niedoboru żelaza
  • Odzwierciedla wewnątrzkomórkowe stężenie ferrytyny, a  tym samym wypełnienie magazynów żelaza.
  • Może ulec podwyższeniu w  przewlekłych chorobach wątroby lub ogólnoustrojowych reakcjach zapalnych.
• Morfologia krwi
  
  • Obniobniżone wartości stężenia hemoglobiny, MCH oraz MCV
  • Liczba retikulocytów może być prawidłowa lub niska, ale w  przypadku przedłużającego się krwawienia może również ulec podwyższeniu kompensacyjnemu.
  • ponowna morfologia krwi po upływie tygodnia od rozpoczęcia leczenia substytucyjnego
  • W  przypadku typowej dynamiki z  retikulocytozą („przełom retikulocytarny”) i  wzrostem stężenia hemoglobiny, diagnoza niedokrwistości z  niedoboru żelaza związanej z  niedoborami żywieniowymi zostaje potwierdzona. Taka reaktywnaReaktywna retikulocytoza występuje jednak tylko w  przypadku ciężkiej niedokrwistości.
• Rozpuszczalny receptor transferyny (sTfR) (dostępny w opiece specjalistycznej)
  • Regulowanyregulowany w  zależności od zawartości żelaza w  komórkach.
  • Ststężenie podwyższone w  niedoborze żelaza, niezależenie od chorób współistniejących.
  • odpowiedni do celów diagnostyki niedoboru żelaza w  przewlekłych chorobach wątroby lub ogólnoustrojowych reakcjach zapalnych.
• w razieWysycenie potrzebytransferyny Zawartośćżelazem retikulocytó(dostępne w w hemoglobinieopiece (CHrspecjalistycznej)
  
  • Odzwierciedlastosunek skutecznostężenia żelaza w surowicy do całkowitej zdolnośćci hemoglobinizacjiwiązania erytrocytów.żelaza (TIBC)
  • Wartościobniżone CHrw <26 pg uważa się za wskazujące na erytropoezę z niedoborem żelaza.>niedoborze żelaza

Ciąża

• Należy dokonać pomiaru stężenia hemoglobiny.
  • jak najwcześniej podczas pierwszego badania po stwierdzeniu ciąży
  • z  reguły od 6. miesiąca ciąży oraz
  • w  ciągu pierwszego tygodnia po porodzie
• Jeżeli stężenie hemoglobiny wynosi >>11,2 g/dl (>>7 mmol/l), nie są konieczne żadne dodatkowe działania ani badania dotyczące metabolizmu żelaza.

Badanie pod kątem chorób przewodu pokarmowego

• Z  wyjątkiem oczywistych przyczyn (np. obfitych, przedłużających się krwawień miesięcznych u  kobiet), w  przypadku każdej niedokrwistości z  niedoboru żelaza konieczne jest poszukiwanie utajonych źródeł krwawienia w  przewodzie pokarmowym (test iFOBT na krew utajoną w  kale, diagnostyka endoskopowa przewodu pokarmowego, badanie ogólne moczu, badania przesiewowe w kierunku celiakii)⁶.
• BadanieBadania endoskopowe należy przeprowadzić niezależnie od tego, czy widoczna jest krew w  stolcu. Wynik dodatni potwierdza niedokrwistość pokrwotoczną.
• Mężczyzn w  wieku powyżej 50 lat i  kobiet po menopauzie w  przypadku wykrycia niedokrwistości z  niedoboru żelaza (III) dotyczy 20-krotnie zwiększone ryzyko zachorowania na raka jelita grubego w  ciągu 2 lat.

Diagnostyka specjalistyczna  

• Badanie ginekologiczne
  • w  obfitych krwawieniach miesięcznych lub krwawieniach postmenopauzalnych
• Inne badania w  kolejności priorytetyzowanej  zgodnej z priorytetami 
  • Gastroskopiagastroskopia z  biopsją jelita cienkiego
  • Kolonoskopiakolonoskopia
  • Zdjęciadiagnostyka rentgenowskiew kierunku celiakii
  • badania obrazowe jelita cienkiego: endoskopia kapsułkowa, enterografia TK lub MR, enteroskopia

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Dalsza diagnostyka
  • Kolonoskopia,pogłębienie ewentualniediagnostyki gastroskopiapo kolnoskopii lub gastroskopii
  • Badaniediagnostyka celiakii lub specjalistyczna diagnostyka jelita cienkiego
  • nieprawidłowości w badaniu moczu
  • badanie ginekologiczne
• Nasilone objawy ogólne, oraznieskuteczność ewentualnieleczenia lub potrzeba transfuzji

Leczenie

Cele leczenia

• Normalizacja stężenia hemoglobiny oraz MCV, jak  i  stężenie ferrytyny w  surowicy (do około 50  mcg/dl [105 pmol/l])

Ogólne informacje o  leczeniu

• Jeżeli to możliwe, ewentualnie zatrzymanie krwawienia.

Suplementacja żelaza

• Zapewnia znacznie szybszą korektę niedoboru żelaza niż byłoby to możliwe w  przypadku diety bogatej w  żelazo.
• Wskazania
  • Erytropoezaerytropoeza z  niedoborem żelaza
  • W  przypadku niedoboru wyłącznie magazynowanegotkankowego żelaza suplementacja powinna być przeprowadzana tylko w  następujących sytuacjach:
  • ciąża
  • niewydolność nerek wymagająca dializowania
  • uprawianie sportów wyczynowych
  • wcześniejsze leczenie niedokrwistości z  niedoboru żelaza
• Formuła Ganzoniego do obliczania deficytujaką dawkę żelaza powinien otrzymać dożylnie suplementacjipacjent z niedokrwistością z niedoboru żelaza:
  • Niedobór żelaza (mg) = [prawidłowedocelowe stężenie hemoglobiny (g/dl) – rzeczywiste stężenie hemoglobiny (g/dl)] x masa ciała (kg) x 2,4 + zapasy żelazo magazynowaneelaza (mg)
    • Żzapasy żelaza przy masie ciała <35 kg: 15 mg/kg m.c.
    • żelazo magazynowane przy masie ciała <35 kg: 15 mg kg masy ciała>
    • Żelazo magazynowane przy masie ciała >>35 kg: całościowo 500 g mg
    • W  przypadku osób otyłych do obliczeń należy wykorzystać szacunkową masę ciała po odjęciu masy tłuszczu.
    • Przy ocenie zapotrzebowania na żelazo należy również wziąć pod uwagę przyrost masy ciała w dekompensacji zaostrzeniu obrzękowejniewydolności serca.
• Czas trwania suplementacji żelaza³⁷
  • Przy odpowiedniej suplementacji żelaza można oczekiwać wzrostu stężenia hemoglobiny na poziomie 1  g/dl (0,62 mmol/l) w  ciągu 2–3 tygodni.
  • Po skorygowaniu wartości stężenia hemoglobiny zwykle mija od 4 do 6 miesięcy, zanim magazyny żelaza zostaną uzupełnione.

Przyczyny braku odpowiedzi na leczenie substytucyjne

• Błędne rozpoznanie
• Jednoczesna obecność innej postaci niedokrwistości
• Utrzymująca się utrata krwi
• Zbyt niska dawka substytutu żelaza lub niewystarczająco wchłaniany preparat żelaza.
• Powikłane schorzenie z obniżoną aktywnoNiewydolnościąć szpiku kostnego
• Niewystarczające przestrzeganie zasad leczenia przez chorego

Zalecenia dla pacjentów

• Modyfikacja diety na bogatą w  żelazo (patrz rozdział Dieta)

Leczenie farmakologiczne

SuplementacjaDoustna suplementacja żelaza⁴⁸

• Preparaty żelaza są dostępne w  postaci tabletek, kapsułek rozpuszczalnych w  jelicie cienkim, tabletek w  postaci depot, kropli lub roztworów do iniekcji.
• Należy preferować sole żelaza dwuwartościowego (Fe²⁺).
  • dostępne jako siarczany, glukoniany, chlorki lub fumarany.glukoniany
• Dawka
  • zależnie od tolerancji 50–200 mg/dobę
  • Dawkowanie przerywane, np. 60–100  mg raz w  tygodniu u  kobiet z  niedokrwistością z  niedoboru żelaza zdaje się skutecznie zwiększać stężenie hemoglobiny, przy tolerancji lepszej w  porównaniu do codziennego przyjmowania⁵⁹.
  • U  osób starszych z  niedokrwistością z  niedoboru żelaza odpowiedni wzrost stężenia Hb wydaje się być osiągany nawet przy niskiej dawce (15 lub 50 mg/dobę), z  lepszą tolerancją w  porównaniu do dawki konwencjonalnej (150 mg/dobę).
• Tryb przyjmowania
  • pół godziny przed posiłkiem lub 2 godziny po nim
• Działania niepożądane, które często ograniczają możliwość podawania doustnego:
  • Bbóle żołądka
  • Zaparciazaparcia (profilaktyka: picie odpowiedniej ilości płynów i  ewentualnie środki przeczyszczające)
  • Nudnonudności
  • Biegunkabiegunka
• Kwas askorbinowy (witamina C)
  • Wchłanianie zjonizowanego żelaza można zwiększyć poprzez jednoczesne przyjmowanie witaminy C (25–100 mg).
• Czynniki hamujące wchłanianie żelaza:
  • Pokarmy bogate w  taniny (np. herbata) lub fityniany (np. otręby, produkty pełnoziarniste).
  • Leki zwiększające wartość pH w  żołądku (leki zobojętniające, H2-blokery lub inhibitory pompy protonowej).

CzasPozajelitowa trwania pozajelitowej suplementacjisuplementacja żelaza

• Wskazania
  • Brakbrak tolerancji na dwa różne, doustne preparaty żelaza.
  • Zaburzeniazaburzenia wchłaniania żelaza
  • Leki doustne nie są wystarczające lub nie są tolerowane.
• Podawane dożylnie preparaty żelaza mogą powodować ciężkie reakcje alergiczne.

Zarządzanie ryzykiem reakcji alergicznych podczas dożylnego stosowania preparatów żelaza  

• Preparaty żelaza do podawania dożylnego należy podawać wyłącznie w środowisku placówce wyposażonymonej w  sprzęt i środki do doraźnrgo leczenia wstrząsu i do przeprowadzania resuscytacji, aby osoby, u  których wystąpi reakcja alergiczna, mogły zostać poddane natychmiastowemu leczeniu.
• Praktyka polegająca na podawaniu pacjentowi najpierw niskiej dawki próbnej nie jest wiarygodnym sposobem pozwalającym przewidzieć, jak dana osoba zareaguje po podaniu pełnej dawki. W  związku z  tym nie zaleca się podawania próbnego.
• Zaleca się ostrożność w  przypadku każdej dawki żelaza podawanego dożylnie, nawet jeśli poprzednie podania były dobrze tolerowane.

W  ciąży

• Podawane dożylnie leki zawierające żelazo nie powinny być stosowane w okresie 1. trymestrze ciąży, chyba że jest to jednoznaczna konieczność. Leczenie należy ograniczyć do 2. i  3. trymestru, o  ile korzyści z  leczenia wyraźnie przewyższają ryzyko dla nienarodzonego dziecka.
• Badania wykazały, że w  dożylnej suplementacji żelaza stężenie hemoglobiny wzrasta nieco bardziej niż w  przypadku podawania doustnego, a  zapotrzebowanie na koncentraty erytrocytówkrwinek czerwonych ulega zmniejszeniu⁶¹⁰.
  • Jest to szczególnie istotne np. w  przypadku nieswoistych zapaleń jelit, których nasilenie mogą zwiększyć podawane doustnie preparaty żelaza.
• Sposób podawania
  • Związki kompleksowe żelaza(III) są podawane dożylnie, najlepiej w  postaci krótkiego wlewu.
  • W  przypadku każdego podawania dożylnego istnieje ryzyko reakcji anafilaktycznej: monitorowanie przez ok.> 2030 minut po podaniu, z  jednoczesną gotowością do leczenia doraźnego.
• Działania niepożądane
  • Wszystkie podawane dożylnie preparaty żelaza mogą powodować ciężkie reakcje alergiczne.
    • Zwiększone ryzyko dotyczy osób z  alergiami i  chorobami immunologicznymi lub zapalnymi⁶¹⁰.
  • Poza ostrą reakcją na wlew, pozajelitowe podawanie żelaza jest leczeniem bezpiecznym⁷¹¹.

Transfuzja krwi

• Patrz tabela Niedokrwistość z  niedoboru żelaza, wskazania do przetoczenia erytrocytów.

Dalsze leczenie  

• Leczenie przyczynowe, jeśli możliwe
  • np. resekcja jelita grubego w  raku jelita grubego

Profilaktyka

• Zdrowa dieta. Patrz również artykuł dla pacjentów Dieta w  niedoborze żelaza.

Dalsze postępowanie

• Pierwsza kontrola: 3–4  tygodnie po rozpoczęciu leczenia
  • Wyraźnego wzrostu stężenia hemoglobiny należy oczekiwać po 4 tygodniach.
  • Dalsze kontrole: co 2–4 tygodnie aż do unormowania się stężenia hemoglobiny oraz ferrytyny (ok. 50  mcg/l lub 105 pmol/l)
• Prawidłowy wzrost stężenia hemoglobiny przy suplementacji żelaza: 0,5–0,7  g/dl (0,3–0,4 mmol/l) na tydzień, jeżeli nie występuje ostry krwotok.
• Kontroluje się:
  • stężenie hemoglobiny oraz ferrytyny
  • tolerancję preparatu

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w  Deximed

• Niedokrwistość  z niedoboru żelaza
• Dieta w  niedoborze żelaza

Ilustracje

Rozmaz krwi, potwierdzenie niedokrwistości z  niedoboru żelaza