Informacje ogólne
- O ile nie zaznaczono inaczej, artykuł opiera się na
tychnastępujących źródłach1-5.
Definicja
- Uraz czaszkowo-mózgowy
- Wynik bezpośredniego uderzenia lub gwałtownego
uderzeniazadziałania na mózgowie sił przyspieszenia lub hamowania, które doprowadziłoy do zaburzeń czynnościowych i/lub urazu mózgu imożemogą być związane ze stłuczeniem lub urazem skóry głowy,kostnejkości czaszki, naczyń i/lub opony twardej.
- Wynik bezpośredniego uderzenia lub gwałtownego
- Otwarty uraz czaszkowo-mózgowy
- uszkodzenie sklepienia czaszki i
czeniemczenia między mózgiem a zewnętrzną częścią czaszki
- uszkodzenie sklepienia czaszki i
- Stłuczenie czaszki
- uraz czaszki bez uszkodzenia mózgu
- Pierwotne uszkodzenie mózgu (
zmianaurazpierwotnapierwotny)- bezpośrednie mechaniczne uszkodzenie tkanki mózgowej
- czynnoś
ciowociowe upośledzoneledzeniekomórki mózgowe,lub częściowonieodwracalnienieodwracalneuszkodzoneuszkodzenie neuronów
- Wtórne uszkodzenie mózgu (
zmianauraz wtórnarny)- Powstaje w
- obrzę
kik mózgu - zwiększone ciśnienie wewnątrzczaszkowe
- krwawienie
- napad padaczkowy
- niedokrwienie
- zakażenie
- obrzę
- Może być złagodzony przez
szybkąszybkie iskutecznąskuteczneterapięleczenie, co jest głównym celem terapii urazów czaszkowo-mózgowych.
- Powstaje w
Ocena ciężkości urazów głowy1-6
- Minimalny
- brak zaburzeń świadomości (skala śpiączki Glasgow, Glasgow Coma Scale — GCS, 15 punktów
w skali GCS) - brak ogniskowych deficytów neurologicznych
- brak zaburzeń świadomości (skala śpiączki Glasgow, Glasgow Coma Scale — GCS, 15 punktów
ŁagodnyLekki uraz czaszkowo-mózgowy(commotio cerebri, wstrząśnienie mózgu)
- 13–15 punktów w
Krkrótkotrwała(utrata przytomności i/lub krótkotrwała niepamięć wsteczna lub zmniejszenie zdolności reagowaniabrakkonieczneogniskowychTKdeficytgłowy w razie zmniejszenia GCS z 15 do 13-14 punktówneurologicznychw ciągu 2 godzin obserwacji
- 13–15 punktów w
- Umiarkowany uraz czaszkowo-mózgowy
- 9–12 punktów w
lubutrata przytomności>5 minut<24 godzin z niepamięcią wsteczną od 1 do 24 godzin lub ogniskowe deficyty neurologiczne- w każdym przypadku przyjęcie do szpitala i
wskazanaTKczaszkigłowy
- 9–12 punktów w
- Ciężki uraz czaszkowo-mózgowy
- 3–8 punktów w
- utrata świadomości trwająca dłużej niż 24 godziny z niepamięcią wsteczną >1 dnia
- leczenie na oddziale neurochirurgicznym lub oddziale intensywnej terapii
- 3–8 punktów w
Ocena ciężkości wstrząśnienia mózgu6
- Wstrząśnienie mózgu (commotio cerebri) to zaburzenie czynności mózgu wywołane zamkniętym urazem głowy, które może powodować:
- zaburzenia stanu świadomości
- bóle głowy
- zawroty głowy
- zaburzenia równowagi
- nudności
- wymioty
- zaburzenia snu
- nadwrażliwość na bodźce słuchowe lub wzrokowe
- utrudnione zapamiętywanie
- kłopoty z koncentracją
- Ocena stopnia wstrząśnienia mózgu według Amerykańskiej Akademii Neurologicznej:
- I - lekki
- brak utraty przytomności
- przemijający stan splątania (≤15 minut)
- II - umiarkowany
- brak utraty przytomności
- przemijający stan splatania (>15 minut)
- krótkotrwała niepamięć wsteczna
- III - ciężki
- każda utrata przytomności
- I - lekki
Epidemiologia
- Roczny wskaźnik przyjęć do szpitala na skutek urazu czaszkowo-mózgowego:
ok.około 5/100067-78- w
ok.około 1% ze skutkiem śmiertelnym
- w
ICPC-2
L76 złamanie, nieokreśloneN80 uraz głowy, nieokreślony
ICD-10
- Według ICD-10-GM w
r.roku89 - S00.0‒S00.9 Powierzchowny uraz głowy
- S01.0‒S01.9 Otwarta rana głowy
- S02.0-S02.9 Złamanie kości czaszki i
- S03.0‒S03.5 Zwichnięcie, skręcenie i
- S04.0‒S04.9 Uraz nerwów czaszkowych
- S05.0‒S05.9 Uraz oka i
- S06 Uraz śródczaszkowy
- S06.0 Wstrząśnienie
- S06.1 Urazowy obrzęk mózgu
- S06.2 Rozlany uraz mózgu
- S06.20 Rozlane uszkodzenie mózgu i
- S06.21 Rozlane stłuczenia mózgu
- S06.22 Rozlane stłuczenie móżdżku
- S06.23 Mnogie krwiaki śródmózgowe i
- S06.28 Inne rozlane uszkodzenia mózgu i
- S06.20 Rozlane uszkodzenie mózgu i
- S06.3 Ogniskowy uraz mózgu
- S06.30 Ogniskowe uszkodzenie mózgu i
- S06.31 Ogniskowe stłuczenie mózgu
- S06.32 Ogniskowe stłuczenie móżdżku
- S06.33 Ogniskowy krwiak mózgowy
- S06.34 Ogniskowy krwiak móżdżku
- S06.38 Inne ogniskowe uszkodzenia mózgu i
- S06.30 Ogniskowe uszkodzenie mózgu i
- S06.4 Krwotok nadtwardówkowy
- S06.5 Urazowy krwotok podtwardówkowy
- S06.6 Urazowy krwotok podpajęczynówkowy
- S06.7 Uraz śródczaszkowy z długotrwałym okresem nieprzytomności
- S06.8 Inne urazy śródczaszkowe
- S06.9 Uraz śródczaszkowy, nieokreślony
- S07.0‒S07.9 Uraz zmiażdżeniowy głowy
- S08.0‒S08.9 Amputacja urazowa części głowy
- S09.0‒S09.9 Inne i
Diagnostyka
Diagnostyka różnicowa
Złamanie kości czaszki
- Złamanie czaszki zwiększa ryzyko ostrego krwotoku wewnątrzczaszkowego o
- U
Krwotok nadtwardówkowy
- Krwotok między oponą twardą a
- Typowy jest uraz czaszkowo-mózgowy z
okresprzerwabezobjawowyjasna”, lucidum intervallum - u 30% pacjentów) pojawiają się objawy iwynikiobjawy wskazujące na rosnące ciśnienie wewnątrzczaszkowe (ból głowy, nudności i
Krwotok mózgowy
- Krwotok śródmózgowy powstaje
może być spowodowany urazem. W większości przypadkówdochodziwynikurstłuczenia i rozerwania mównieżzgudolub jako ewolucja ognisk stłuczenia mózgu. NagZawsze związany ze zniszczeniem tkanki nerwowej i z nagłeymiogniskoweogniskowymideficytydeficytamineurologiczneneurologicznymispowodowanespowodowanymi wzrostem ciśnienia wewnątrzczaszkowego z
Ostry krwotok podtwardówkowy
- Z
pęknięciazatok żyylnych opony twardej lub uchodzących do nich naczyń żylnych powierzchni mózgu lub stłyuczeniaw wypukłościikoryrozerwania mózgu - Objawy jak w
dłuższykrótszy (por. Ostry krwotok nadtwardówkowy).
Przewlekły krwiak podtwardówkowy
- Występuje najczęściej u
- Do powstania przewlekłego krwiaka podtwardówkowego może doprowadzić nawet minimalny uraz czaszkowo-mózgowy.
często bezobjawowe- Czas do wystąpienia pierwszych objawów często wynosi od
kilku3 tygodni do kilku miesięcy.
- Typowe objawy (najczęściej powoli narastające)
- ból głowy
- uczucie zmęczenia
- zwiększona senność
- dezorientacja
- deficyty funkcji poznawczych, np. zaburzenia pamięci
- afazja
- ataksja
- skłonność do upadków
nietrzymanienapadymoczudrgawkowe- ogniskowe deficyty neurologiczne
Wywiad lekarski
Znaczenie wywiadu zewnętrznegozebranego od świadków
- Podawany mechanizm wypadku zwykle wskazuje na rozpoznanie urazu czaszkowo-mózgowego, jednak zmieniony stan świadomości może powodować, że poszkodowany nie pamięta
już wypadkuzdarzenia. - Obraz kliniczny incydentu mózgowo-naczyniowego lub napadu drgawkowego, psychozy lub intoksykacji może maskować dodatkową obecność urazu czaszkowo-mózgowego.
Mechanizm wypadku
- Szczegółowy opis wypadku
- Upadek, uderzenie, cięcie, strzał?
- Uraz o
- Czy inne części ciała są
ranneuszkodzone? - Czas urazu?
- Przyczyna wypadku
- Skłonność do upadków?
intoksykacjaIntoksykacja (np. alkohol,nielegalnenarkotyki, leki)?)- Zaburzenia świadomości spowodowane inną chorobą, np. omdlenia, hipoglikemia? Czy wystąpiły po urazie, czy były jego przyczyną?
- Dalsza diagnostyka różnicowa, patrz artykuł Utrata świadomości/zaburzenia świadomości.
Objawy
- Rozwój objawów po urazie? Czy stan pacjenta się zmienił?
- Zaburzenia świadomości po wypadku
- Jeśli tak, to
najak długo trwały? - Utrzymujące się i/lub nasilające się?
- Jeśli tak, to
- Amnezja?
wstecznaWsteczna i/lub postępowapująca?
- Splątanie? Wahania stanu psychicznego?
- Bóle? Intensywność w
- Nudności? Wymioty?
- Napady drgawkowe przed lub po wypadku?
- Porażenia?
- Zaburzenia czucia?
- Upośledzenie wzroku lub słuchu o
- Wyciek z
Istniejące wcześniej choroby i przyjmowane leki
- Urazy mózgowo-czaszkowe w
- Interwencje chirurgiczne na ośrodkowym układzie nerwowym
SkłonnośćWiększedoryzyko krwawień, np. leki przeciwzakrzepowe?- Padaczka
Badanie przedmiotowe
Informacje ogólne
UwagaUWAGA: w- Szybka diagnoza i
OznakiObjawy podwyższonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego lub niedokrwienia mózgu?- Ciężkie obrażenia innych narządów: klatka piersiowa, brzuch, miednica, kończyny?
Ocena ABCDE
- AB— airway/breathing — drogi oddechowe, oddychanie
- Utrudnione oddychanie z
- Utrudnione oddychanie z
- C — circulation — krążenie
- tętno i
- tętno i
- D
- Czy pacjent reaguje na ból lub mowę?
- E — exposure — ekspozycja pacjenta
- odsłonięcie i
- odsłonięcie i
PierwotneWstępne badanie neurologiczne
- Źrenice
- rozmiar
- symetria
- reakcja na światło
- Kończyny
- pozycja
- ruch
- napięcie mięśniowe
- reakcja na ból
- Czaszka
- palpacja całej czaszki, ale
niekoniecznanaleostroży badanośćdokładniejprzy badaniu zmian otwartych ZajęcieUszkodzenie szyi?
- palpacja całej czaszki, ale
- Poziom świadomości
wedługw skali śpiączki Glasgow (Glasgow Coma Scale — GCS)
Objawy i wyniki badańbadania w kierunku ciężkiego urazu głowy
- Zaburzenia świadomości
nieprzytomnoutrata przytomnośćci>trwająca dłużej niż 5- narastające
zmętnieniezaburzenia świadomości po chwilowymprzebudzeniuprzejaśnieniu
- Napady drgawkowe
- Porażenia
- Cechy stłuczenia, krwiaka lub urazów tkanek miękkich
nagłowieowy, ewentualnie wyczuwalnewgnieceniemwgniecenienaw czaszce - Utrzymują
cace się lub nasilającace się splątanie i
Podwyższone ciśnienie wewnątrzczaszkowe
- Prowadzi do zaburzeń perfuzji.
- Powikłanie zagrażające życiu:
przepuklinawgłobienie migdałkaków móżdżku do otworu wielkiego (foramen magnum)
- ucisk pnia mózgu i
- objawy
- zaburzenia świadomości
- anizokoria
skurcze przy rozciąganiuniedowład- podwyższone ciśnienie tętnicze i
- nieregularne oddychanie
- ucisk pnia mózgu i
Złamanie podstawy czaszki
- Krwiak okularowy
- Wypływ krwi lub płynu mózgowo-rdzeniowego z
- Ewent. zaburzenia czynności nerwów czaszkowych, np. zaburzenia wzroku lub słuchu, niedowład mięśni oka
)
Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego
- Ewentualnie diagnostyka laboratoryjna, jeśli nie jest wymagane natychmiastowe przyjęcie do szpitala.
- morfologia krwi
- układ krzepnięcia
- glukoza we krwi
- elektrolity
- mocznik, kreatynina
Inne badania uzupełniające
- Do wykonania w szpitalu lub AOS
- ewentualnie
parametrocena stanu spożycia alkoholu (patrz artykuł Nadmierne spożycie alkoholu) - ewentualnie badania przesiewowe pod kątem narkotyków
- ewentualnie
TerapiaLeczenie
ŚrodkiPostępowanie natychmiastowewstępne
Środki ogólne
- Osoba chora nie powinna nic jeść ani pić.
- Ułożenie pacjenta
- Unieruchomić kręgosłup szyjny (np. ortopedyczny kołnierz szyjny) do czasu definitywnego wykluczenia urazu kręgosłupa szyjnego.
- Krążenie ma pierwszeństwo przed obrzękiem mózgu.
- w
- Jeśli krążenie jest stabilne, podnieść górną część ciała o
,ale(pozycjautrzymać głowę płaskoanty-Trendelenburga przytuunieruchomieniu kręgosłowiuupa).
- w
- Wybite zęby można umieścić w
- Po badaniu neurologicznym z
Ewentualnieewentualnie środki przeciwbólowe (uwagaUWAGA: depresja oddechowa w- w
Nieprzytomna osoba z urazem mózgowo-czaszkowym
- W
- Podawanie tlenu
- 100% tlenu przez maskę tlenową ze zbiornikiem tlenu
- Wentylacja
- intubacja w
- intubacja w
- Dostęp dożylny, ewentualnie korekta hipowolemii
izotoniczny roztwór soli
- Unikać niedociśnienia tętniczego
.- Nie należy obniżać ciśnienia tętniczego poniżej 110
- Nie należy obniżać ciśnienia tętniczego poniżej 110
- Obserwacja
- ciśnienie tętnicze i
- wysycenie krwi tlenem
- temperatura ciała (
uwagaUWAGA: hipertermia!) - stan neurologiczny, w
- ciśnienie tętnicze i
Wskazania do skierowania do hospitalizacji
- Natychmiastowe skierowanie na TK czaszki i
- umiarkowany do ciężkiego uraz mózgowo-czaszkowy (patrz sekcja Ocena ciężkości urazów głowy)
- GCS <13 przy pierwszym badaniu, u dzieci i młodzieży gcs><14><13
- zmniejszenie GCS <15 w ciągu 2 godzin od urazu>z 15 do 13-14 punktów w ciągu 2 godzin obserwacji
- podejrzenie złamania z
oznakiobjawy wskazujące na złamanie podstawy czaszki- pourazowy napad drgawek
- ogniskowy deficyt neurologiczny (np. różnica między źrenicami)
- powtarzające się wymioty po urazie
- oznaki wskazujące na zaburzenia krzepnięcia (
zewnętrznywywiad lekarski, także od osób trzecich, „paszportdoleczenia przeciwzakrzepowego”,niepowstrzymaneszpitalne karty informacyjne, nieustępujące krwawienie z - epizod zaburzenia świadomości lub amnezja po urazie oraz:
- wiek ≥65 lat lub
- mechanizm wypadkowy z
uderzeniemoddziaływaniem dużej siły (np. zderzenie pieszego lub rowerzysty z>z >1 metra wysokości lub 5 stopni schodów) - amnezja wsteczna obejmująca okres
>powyżej 30 minut, dotycząca wydarzeń bezpośrednio przed urazem - u
nieprzytomnoutrata przytomnośćci trwa co najmniej 5 sekund
- Hospitalizacja powinna mieć miejsce również w
- dzieci i
- mechanizm wypadkowy z
(patrz wyżej), z - oznaki złamania kości czaszki
- wzrastający obwód głowy
- mechanizm wypadkowy z
- niemowląt
- „objaw zachodzącego słońca” (objawy wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego): spojrzenie w
- napięte ciemiączko
- „objaw zachodzącego słońca” (objawy wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego): spojrzenie w
- zmiennych lub nasilających się objawów
- uporczywego bólu głowy
odczynuobjawówoponowegooponowych- podejrzenia intoksykacji
- innych obrażeń
/politraumatyzmu, zwłaszcza kilku narządów - wstrząsu
- oznak, że uraz nie powstał w
- niepewności przy klasyfikacji ciężkości urazu czaszkowo-mózgowego lub możliwych
diagnostykrozpoznań różnicowych - podejrzenia nowej choroby jako przyczyny upadku (np. padaczka, zdarzenie niedokrwienne)
- dzieci i
Ilustracje
Krwiak nadtwardówkowy
Krwiak podtwardówkowy
Informacje dla pacjentów
Informacje dla pacjentów w Deximed
Źródła
Wytyczne
Gesellschaft für Neonatologie und pädiatrische Intensivmedizin (Towarzystwo Neonatologii i Intensywnej Terapii Dziecięcej). Urazy czaszkowo-mózgowe w dzieciństwie i młodości). Wytyczna AWMF (Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften — Grupy Roboczej Naukowych Medycznych Towarzystw Specjalistycznych) nr 024-018. S2k, stan z 2022.www.awmf.orgDeutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie (Niemieckie Towarzystwo Chirurgii Urazowej). Leczenie politraumatyzmu/ciężkich urazów). Wytyczna AWMF (Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften — Grupy Roboczej Naukowych Medycznych Towarzystw Specjalistycznych) nr 012-019. S3, stan z 2016 (wygasła).www.awmf.org
Piśmiennictwo
- Deutsche Gesellschaft für Neurochirurgie. Schädel-Hirn-Trauma im Erwachsenenalter. AWMF-Leitlinie Nr. 008-001. S2e, Stand 2015 (abgelaufen).
http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/008-001.html" href="http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/008-001.html" target="_blank">www.awmf.org - Gesellschaft für Neonatologie und pädiatrische Intensivmedizin. Schädel-Hirn-Trauma im Kindesalter. AWMF-Leitlinie Nr. 024-018. S2k, Stand 2022.
http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/024-018.html" href="http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/024-018.html" target="_blank">www.awmf.org - Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie. Polytrauma / Schwerverletzten-Behandlung. AWMF-Leitlinie Nr. 012-019. S3, Stand 2016 (abgelaufen).
http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/012-019.html" href="http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/012-019.html" target="_blank">www.awmf.org - Haydel MJ. Assessment of traumatic brain injury, acute. BMJ Best Practice; last reviewed: 22 Jan 2022, last updated: 25 May 2021.
https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/515" href="https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/515" target="_blank">bestpractice.bmj.com - Jones M. Mild traumatic brain injury. BMJ Best Practice; last reviewed: 22 Jan 2022, last updated: 09 Apr 2021.
https://bestpractice.bmj.com/topics/en - Radek A, Radek M. Urazy czaszkowo-
gb/3000170"mózgowe.href="httpsNeurologia po Dyplomie 2016; 11(1)://bestpractice7-15 podyplomie.bmj.com/topics/en-gb/3000170" target="_blank">bestpractice.bmj.compl - Maegele M, Lefering R, Sakowitz O et al. Inzidenz und Versorgung des mittelschweren bis schweren Schädel-Hirn-TraumasRetrospektive Analyse auf der Grundlage des TraumaRegisters der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (TR-DGU). Dtsch Arztebl Int 2019; 116: 167-73; DOI: 10.3238/arztebl.2019.0167
http://dx.doi.org/10.3238/arztebl.2019.0167" href="http://dx.doi.org/10.3238/arztebl.2019.0167" target="_blank">DOI - Höfer C. Jahresbericht 2021 - TraumaRegister DGU® für das Unfalljahr 2020. AUC - Akademie der Unfallchirurgie GmbH 2021.
https://www.traumaregister-dgu.de/" href="https://www.traumaregister-dgu.de/" target="_blank">www.traumaregister-dgu.de - Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI): ICD-10-GM Version 2022. Stand 17.09.2021; letzter Zugriff 03.03.2022
https://www.dimdi.de/static/de/klassifikationen/icd/icd-10-gm/kode-suche/htmlgm2022/block-s00-s09.htm" href="https://www.dimdi.de/static/de/klassifikationen/icd/icd-10-gm/kode-suche/htmlgm2022/block-s00-s09.htm" target="_blank">www.dimdi.de
Autorzy
- Krzysztof Studziński, Dr n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (recenzent)
- Tomasz Tomasik, Dr hab. n. med., Prof. UJ, specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (redaktor)
- Thomas M. Heim,
drDr n. med., dziennikarz naukowy, Fryburg - Oryginalna wersja tego artykułu oparta jest na bliźniaczym artykule w