Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Hiperkalcemia

Informacje ogólne

Definicja

  • RozkWapń w organizmie czład wapniaowieka1
    • Około 98% wapnia zawartego w organizmie znajduje się w kościach tkance kostnej, a pozostałe 2% krążyw płynach ustrojowych, w tym we krwi.
    • Tylko połowa krążącego wapnia to aktywny biologicznie wolny (zjonizowany) wapń.
    • Pozostała część jest związana z albuminą, globuliną oraz cząsteczkami nieorganicznymi.
    • Prawidłowe stężenie wapnia całkowitego we krwi wynosi 2,25-2,75 mmol/l (9-11 mg/dl)
    • U osób z hipo- lub hiperalbuminemią należy obliczyć tzw. skorygowane stężenie wapnia wg odpowiedniego wzoru. 
  • Hiperkalcemia
    • Wapwapń całkowity skorygowany względem stężenia albumin >2,5575 mmol/l (>11 mg/dl) oraz
    • wapń zjonizowany >1,32 3 mmol/l (>5,2 mg/dl)
  • HipokalcemiaHiperkalcemia rzekoma
    • Podwypodwyższone stężenie wapnia całkowitego skorygowanego względem stężenia albumin przy prawidłowym stężeniu wapnia zjonizowanego.
  • Przełom hiperkalcemiczny
    • Wapństężenie wapnia całkowity skorygowany względem stężenia albuminkowitego >3,5 mmol/l oraz cinastężkiepujące objawy kliniczne: obejmująceoliguria, anuria, senność, osłabienie mięśni, uczucie zmęczenia, mdłości i zaburzenia świadomości.

Częstość występowania

  • Chorobowość 1% u pacjentów hospitalizowanych
    • U u pacjentów leczonych ambulatoryjnie nieco rzadziej
  • Choroba zazwyczaj rozpoznawana przypadkowo rozpoznana podczas rutynowych badań

Przyczyny

  • 70% choroba nowotworowa
  • 20% pierwotna nadczynnośc przytarczyc
  • Przedawkowanie witaminy D
  • Niewydolnośc nerek
  • Inne, np. akromegalia, zespół Zollingera-Ellisona

Powikłania

ICPC-2

  • A91 Pathol. Befund e. Untersuchung NNB
  • T99 Endo./metab./ernäh. Erkrank., andereniowej

ICD-10

  • E83.59 Zaburzenia przemian wapnia, bliżej nieokreślone

Diagnostyka

Zagadnienia diagnostyczne

  • Proces homeostazy wapnia ma ściśle określony przebieg.
    • Rzadko występują przypadkowe, tymczasowe odchylenia.
    • Z tego powodu zawsze należy określać ich przyczynę.
  • Lekarze rodzinni najczęściej stwierdzają pierwotną nadczynność przytarczyc (80–90%) (badanie PTH niedostępne w POZ).23.
  • W szpitalach często jako przyczynę rozpoznaje się nowotwór złośliwy.
  • Pierwotna nadczynność przytarczyc oraz nowotwory stanowią łącznie 90% przypadków.
  • Większość pozostałych 10% przypadków jest spowodowana przymowanymi lekami (jak np. tiazydydiuretyki tiazydowe, lit, teofilina, preparaty z witaminą D oraz teryparatyd), dłuższym unieruchomieniem („osteoporoza z unieruchomienia”), zespołem Burnetta (zespół mleczno-alkaliczny) lub rzadszymi chorobami wrodzonymi (np. rodzinna hiperkalcemia hipokalciuryczna).
  • Do innych rzadszych przyczyn należą choroby ziarniniakowe, takie jak gruźlica czy sarkoidoza.
  • Hiperkalcemia związana z nowotworami złośliwymi występuje zazwyczaj w przypadku następujących chorób:
  • Hiperkalcemia może być też spowodowana wytwarzaniem peptydu strukturalnie zbliżonego do parathormonu (PTHrP) –, zwłaszcza w przypadku raka piersi i raka płuc.34.

Procedury diagnostyczne

    • Potwierdzenie hiperkalcemii poprzez określenie stężenia zjonizowanego wapnia oraz wapnia skorygowanego względem albumin.
    • Wywiad.
      • Lekiprzyjmowane leki, w tym międzyprzede innymiwszystkim:
        • preparaty z wysoką dawką witaminy D (bardzo często przyjmowane bez zaleceń lekarskich);
        • tiazyd;diuretyki tiazydowe
        • lit;
        • teofilina;
        • teryparatyd.
      • Zdiagnozowana choroba nowotworowa?
      • Objawy B (gorączka, poty nocne, niezamierzona utrata masy ciała - objawy nieswoiste chłoniaka)?
    • Laboratoryjne oznaczenie stężenia nietkniętej postaci„kompletnej” formy parathormonu ("„intact PTH"”) (niedostępne w POZ), witaminy D (niedostępne w POZ) i TSH.
      • W przebiegu hiperkalcemii parathormon jest tłumiony przez fizjologiczny mechanizm sprzężenia zwrotnego.
        • Podwyższone stężenie parathormonu świadczy o nadczynności przytarczyc.
        • W przypadku pierwotnej nadczynności przytarczyc stężenie jest on zazwyczaj znacznie podwyższonyszone, w przypadku wtórnej podwyższony często tylko umiarkowanie podwyższone.
      • Przedawkowanie witaminy D jako przyczyna hiperkalcemii?
      • Niedobór witaminy D jako przyczyna wtórnej nadczynności przytarczyc? 
      • Nadczynność tarczycy jako przyczyna hiperkalcemii?
    • Badania markerów nowotworowych, w tym elektroforeza białek surowicy krwi i moczu (niedostępne w POZ).
      • Elektroforezaelektroforeza pod kątem wykryciadiagnostyki szpiczaka mnogiego.
    • W przypadku prawidłowego lub podwyższonego poziomu parathormonu u młodych pacjentów:
      • Okreokreślenie wydalania wapnia z moczem:
        • w przypadku rodzinnej hiperkalcemii hipokalciurycznej niskie (stosunek wapń: klirens kreatyniny <0,01, oba parametry należy w tym celu oznaczyć równocześnie we krwi i w moczu oraz podaokreślić w mmol/l);
        • w przypadku pierwotnej nadczynności przytarczyc wysokie (stosunek >0,02).

DiagnozaDiagnostyka różnicującanicowa

Pierwotna nadczynność przytarczyc (PNP)

  • Patrz artykuł Nadczynność przytarczyc.
  • Przyczyny pierwotnej nadczynnośćci przytarczyc:
    • gruczolak przytarczyc (80%);
    • przerost przytarczyc (15–20%);
    • rak przytarczyc (ok. 1 %).
  • Pierwotna nadczynność przytarczyc to sporadyczniechoroba występująca chorobasporadycznie, nieznaczna liczba przypadków jest spowodowana przez mnogą gruczolakowatość wewnątrzwydzielniczą (ang. multiple endocrine neoplasia, MEN). Zapadalność wynosi 1 nowy przypadek na 1000 mieszkańcosówb. Choroba częściej dotykadotyczy kobiet niż mężczyzn.
  • Nadczynność przytarczyc powoduje zwiększone uwalnianie wapnia z kości, hiperkalcemię oraz zwiększoną resorpcję wsteczną wapnia oraz fosforanów do nereknerkach, coa możew skutkowaćefekcie powstawaniemzwiększone kamieniryzyko nerkowychkamicy nerkowej.
  • Często bezobjawowa
  • Możliwe powikłania obejmują między innymi osteoporozę z patologicznymi złamaniami, kamieniekamicę nerkowenerkową, dolegliwości ze strony układu pokarmowego (nudności, zaparcia), nadciśnienie lub zapalenie trzustki.45.
  • Stężenia wapnia w surowicy, wapnia w moczu oraz parathormonu są podwyższone, stężenie fosforanów w moczu wysokie, a stężenie fosforanów w surowicy od niskiego do prawidłowego; aktywność fosfatazy alkalicznej prawidłowa lub lekko podwyższona.
  • W przypadku wtórnej nadczynności przytarczyc (WNP) występuje z kolei obniżone stężenie wapnia oraz podwyższone stężenie parathormonu. Najczęstszą przyczyną wtórnej nadczynności przytarczyc jest mniejsze wytwarzanie aktywowanejaktywnej witaminy D z powodu przewlekłej niewydolności nerek.

Choroby endokrynologiczne

Choroby nowotworowe

  • Hiperkalcemia występuje w przypadku nawet 30% wszystkich chorób nowotworowych, jednak zazwyczaj dopiero w zaawansowanym stadium.
  • Najczęstsze patomechanizmy:
    • paraneoplastyczne wydzielanie peptydów strukturalnie zbliżonych do parathormonu (PTHrP);
    • przerzuty osteolityczne.
  • Równoleglewnocześnie często występują często ogólne objawy chorób o podłożu nowotworowym, takie jak objawy B, zmęczenie czy niedokrwistość.
  • Częstość występowania poszczególnych nowotworów złośliwych jako przyczyny hiperkalcemii:
    • nowotwory płuc 25%
    • rak piersi 20%
    • szpiczak mnogi 10%
    • nowotwory głowy i szyi 8%
    • nowotwory układu moczowo-płciowego 8%
    • nowotwory przełyku 6%
    • nowotwory ginekologiczne 5%
    • chłoniaki złośliwe 5%
    • inne 13%

Zespół Burnetta

  • Może występować w przypadku dłuższego doustnego przyjmowania jednocześnie wapnia oraz preparatów zasadowych (np. leki zobojętniające kwasowość lub wodorowęglan w przypadku niewydolności nerek).56.
    • Najczęściej występuje wskutek niewłaściwego przyjmowania preparatów z witaminą D oraz wapniem dostępnych bez recepty.
  • Powoduje hiperkalcemię i zasadowicę (alkalozę); może także skutkować niewydolnością nerek.
  • Trzecia najczęstsza przyczyna hiperkalcemii
    • Najcznajczęstsza przyczyna u kobiet po okresie menopauzy (z powodu częstego przyjmowania preparatów z wapniem w ramach profilaktyki osteoporozy).
  • Leczenie: Rezygnacja z leków przyczyniających się do schorzenia oraz podawanie płynów w celu wyrównania nadmiaru wapnia.
  • Profilaktyka: Codziennacodzienna łączna dawka wapnia nie może przekraczać 1,2–1,5 g.

Rodzinna hiperkalcemia hipokalciuryczna

  • Mutacja genu receptora wykrywającego wapńwapniowego (ang. calcium-sensing receptor, CaSR) w przytarczycy komórkach przytarczyc oraz nefronach nerki.
    • Zaburzona transdukcja sygnału receptora powoduje niewystarczającą supresję PTH oraz ograniczone wydalanie wapnia przez nerki.
  • Hiperkalcemia od wieku dziecięcego
  • Wyniki badaniabadań laboratoryjnych: hiperkalcemia, podwyższonyszone poziom PTHstężeniePTH oraz hipokalciuria

Przyjmowane leki

  • Informacje na temat leków, które mogą wywołać hiperkalcemię, można znaleźć w części Wywiad w sekcji Procedury diagnostyczne.
  • Należy skupizwrócić siuwagę zwłaszcza na preparatachpreparaty z witaminą D, któreprzyjmowane coraz wiczęcej osób przyjmuje takżeściej bez zalecenia lekarza.

Choroby ziarniniakowe

  • Przypuszczalnie wzmożona ekspresja enzymu 1-hydroksylazy w komórkach ziarniniaka, wskuteka którejw następujekonsekwencji konwersja witaminy D nado  postaci aktywną postać. aktywnej
  • Choroby ziarniniakowe to, np.  sarkoidoza lub gruźlica.

Unieruchomienie

  • Dłuższe przykucieunieruchomienie domoże łóżka powoduje powodować osteoporozę, której towarzyszy demineralizacja kości i nasilone uwalnianie wapnia.

Badania uzupełniające

Diagnostyka specjalistyczna

W przypadku podejrzenia pierwotnej nadczynności przytarczyc

  • Wyniki badań laboratoryjnych: Podwypodwyższone stężenie nietkniętej postaciformy parathormonu ("intact PTH")
  • Diagnostyka obrazowa w celu wykrycia powiększonych przytarczyc
    • Badaniebadanie USG lub scyntygrafia radionuklidowa, ewentualnie badanietomografia metodą tomografii komputerowejkomputerowa lub rezonansurezonans magnetycznegomagnetyczny (szyi i klatki piersiowej)

W przypadku podejrzenia hiperkalcemii wywołanej nowotworem złośliwym 

  • Wyniki badań laboratoryjnych: Obniobniżone stężenie nietkniętej postaci parathormonu ("intact PTH"); w przypadku przerzutów osteolitycznych często podwyższona aktywność fosfatazy alkalicznej
  • Kompleksowe badania w kierunkucelu potwierdzenia choroby nowotworowej, np. zabadanie pomocą prześwietlenia rentgenowskiegorentgenowskie klatki piersiowej, USG jamy brzusznej, elektroforezyelektroforeza surowicy i moczu (niedostępne w POZ), kolonoskopiikolonoskopia, gastroskopiigastroskopia, badaniabadanie ginekologicznego lub poprzez ginekologiczne, oznaczenie stężenia swoistego antygenu sterczowego PSA (ang. prostate specific antigen, swoisty antygen sterczowy)

Wskazania do skierowania do specjalisty/szpitala

  • Wszystkich pacjentów, u którychz potwierdzonopodejrzeniem lub potwierdzoną pierwotną nadczynnośćcią przytarczyc (wysokie stężenie  wapnia  i PTH), należy skierować do endokrynologa.
  • W przypadku podejrzenia wtórnej nadczynności przytarczyc spowodowanej niedoborem witaminy D można na początkutkowo rozważyć suplementację.
  • Leczenie ambulatoryjne jest uzasadnione jedynie w przypadku łagodnej postaci hiperkalcemii (<3,0 mmol/l); cięższe przypadki wymagają hospitalizacji.
    • Pilne skierowanie do szpitalahospitalizacja jest koniecznekonieczna zwłaszcza w przypadku przełomu hiperkalcemicznego przy stężeniu wapnia >3,5 mmol/l.

Leczenie

Ogólne informacje o leczeniu

  • NaW początkupierwszej kolejności należy wyrównać hiperkalcemię, co pozwoli opanować objawy i uniknąć powikłań.
  • Następnie należy znaleźustalić przyczyny i rozpocząć leczenie przyczynowe.
  • W przypadku hiperkalcemii nie należy zrezygnowaprzyjmować z preparatów zawierających naparstnicę.
    • Znaczneznaczne wzmocnienie działania wskutek efektu synergii
  • TradycyjneInne metody, które zazwyczaj sprawdzajsą sięprzydatne w leczeniu hiperkalcemii:
    • ograniczenie spożycia wapnia;
    • spożywanie większej ilości płynów;
    • odstawienie leków powodujących wzrost poziomu wapnia (np. tiazydudiuretyków tiazydowych).
  • Inne poniżej wymienione metody należy stosować w przypadku poważniejszych przypadków hiperkalcemii jedynie podczas leczenia szpitalnego.

Działania doraźne dające szybkie efekty

  • Zwiększenie objętości izotonicznym roztworem NaCl
    • Wielomoczwielomocz w przebiegu hiperkalcemii
    • UwagaUWAGA: wymuszona diureza nie jest obecnie stosowana!
  • Podskórne lub domięśniowe podawanie kalcytoniny (4–8 IU/kg m.c.)
    • Zwiększa usuwanie wapnia przez nerki oraz ogranicza resorpcję kostną.
    • Zawszezawsze w połączeniu zez steroidamiglikokortykosteroidami

Działania przynoszące efekt po około 48 godzinach

  • SteroidyGlikokortykosteroidy (np. prednizolon 20–40 mg/d na dobę)
    • Antagonizują działanie kalcytriolu w jelicie, umożliwiając ograniczenie wchłaniania wapnia.
    • Wydwydłużenie okresu działania kalcytoniny poprzez zwiększenie ekspresji receptorów
    • Zastosowaniezastosowanie zwłaszczaprzede wszystkim w przypadku chorób hematologicznych, takich jak szpiczak czy chłoniak
  • Bisfosfoniany
  • Denosumab
    • Przeciwciało monoklonalne, które wiąże się z receptorem RANKL i zapobiega różnicowaniu osteoklastów.
    • 120 mg dożylnie

Ostateczny środek

  • W przypadku, gdy powyższe metody nie dadzą zadowalającego efektu: hemodializa.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

Ilustracje

47383-2-kalsinose.jpg
Utrzymująca się przez dłuższy czas hiperkalcemia może spowodować niewydolność nerek oraz odkładanie złogów wapnia w skórze, czyli kalcynozę skóry.

Źródła

Piśmiennictwo

  1. Carroll ME, Schade DS. A practical approach to hypercalcemia. Am Fam Physician 2003; 67: 1959-66. PubMed
  2. Błachowicz A, Franek E. Hiperkalcemia — przyczyny i leczenie, Choroby Serca i Naczyń 2005; 2(1): 51–56 journals.viamedica.pl
  3. Silverberg SJ, Bilezikian JP. The diagnosis and management of asymptomatic primary hyperparathyroidism. Nat Clin Pract Endocrinol Metab. 2006;2(9):494–503. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  4. Donovan PJ, Achong N, Griffin K, et al. PTHrP-mediated hypercalcemia: Causes and survival in 138 patients. J Clin Endocrinol Metab 2015; 100: 2024-9. pmid:25719931 PubMed
  5. Marcocci C, Cetani F. Clinical practice. Primary hyperparathyroidism. N Engl J Med. 2011;365 (25):2389–2397. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  6. Patel AM, Goldfarb S. Got Calcium? Welcome to the Calcium-Alkali Syndrome. JASN 2010; 21(9): 1440-43. jasn.asnjournals.org
  7. Michels TC, Kelly KM. Parathyroid disorders. Am Fam Physician 2013; 88: 249-57. American Family Physician

Autorzy

  • Katarzyna Stella Hołownia, lekarz rezydent medycyny rodzinnej, Akademicka Praktyka Medycyny Rodzinnej w Białymstoku (recenzent)
  • Sławomir Chlabicz, Prof. dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku (redaktor)
  • Lino Witte, drDr med., lekarz rezydent, medycyna wewnętrzna, Frankfurt
E8359 Zaburzenia
A91; T99
Podwyższone stężenie wapnia; Parathormon; PTH (ang. parathyroid hormone, parathormon); Nadczynność przytarczyc; Zespół Burnetta; CAS (ang. calcium-alkali syndrome, zespół Burnetta); Rak piersi; nowotwór oskrzela; Nowotwór płuca; Peptyd strukturalnie zbliżony do parathormonu; PTHrP (ang. parathyroid hormone-related protein, peptyd strukturalnie zbliżony do parathormonu); Sarkoidoza; Nadczynność tarczycy; Hipertyreoza; Osteodystrophia deformans; Choroba Pageta; Choroba Addisona; Niewydolność nadnerczy; Przedawkowanie witaminy D; Przedawkowanie wapnia
Hiperkalcemia
document-symptom document-nav document-tools document-theme
RozkWapń w organizmie czład wapnia1owieka1 Około 98% wapnia zawartego w organizmie znajduje się w kościach tkance kostnej, a pozostałe 2% krążyw płynach ustrojowych, w tym we krwi. Tylko połowa krążącego wapnia to aktywny biologicznie wolny (zjonizowany) wapń.
Medibas Polska (staging)
Hiperkalcemia
/link/112d2d6810ef4142b6574ef786c21395.aspx
/link/112d2d6810ef4142b6574ef786c21395.aspx
hiperkalcemia
SiteProfessional
Hiperkalcemia
K.Reinhardt@gesinform.de
Klive.Reinhardt@gesinformcom#dr.dedabrowska@wp.pl
pl
pl
pl