Hipokalcemia

Informacje ogólne

Definicja

• Hipokalcemię definiuje się jako¹:
• Stężenie Wapńwapnia całkowity kowitego w surowicy <2,1 25 mmol/l (<9 mg/dl)
• Stężenie wapnia zjonizowanego  w surowicy <1,1 0 mmol/l (<4 mg/dl)
• NiewielkieW praktyce mogą występować niewielkie różnice określonejw zakresach normy stężenia pomiędzywapnia, definiowanej przez poszczególnymilne laboratoriamilaboratoria analityczne.

Częstość występowania

• Brak szerokich badań epidemiologicznych dotyczących częstości występowania hipokalcemii.².
• ChorobęPrzyczyny tę można pod względem częstości występowania podzielić umownie w następujący sposóbhipokalcemii¹³:
• Często
• niedobór witaminy D 
  • niska z powodu niskiej ekspozycjiekspozycja na promieniowaniapromieniowanie UV
  • niewystarczająca lub przyjmowania jej niewielkich ilości z pożywieniemsuplementacja
  • niedobór witaminy D zspowodowany powodu zaburzeń jejzaburzeniami wchłaniania
• niedoczynność przytarczyc 
  • po zabiegu chirurgicznym / 
  • w przebiegu choroby autoimmunologicznej
• przewlekła choroba nerek z ograniczoną aktywacją witaminy D
• Rzadko
• Opornooporność na działanie parathormonu
• Opornooporność na działanie witaminy D
• Hipomagnezemiahipomagnezemia
• Przerzutyprzerzuty osteoblastyczne
• Hipokalcemia występuje również często u pacjentów ciężko chorych, wymagających intensywnej opieki medycznej.³⁴ .

Fizjologia metabolizmu wapnia

• Wapń pełni ważną rolę w organizmie, odpowiadając między innymi za:
• stymulację nerwkomówrek nerwowych i  mięśni;niowych
• aktywację enzymów i hormonów;
• krzepnięcie krwi.
• W surowicy znajduje się tylko około 0,1% wapnia z krążących w organizmie 1400 g.
• Około połowa całkowitej ilości wapnia w surowicy jest związana z białkami osocza, głównie albuminami; pozostały wapń w formie wolnej - zjonizowany - jest aktywny biologicznie.⁴⁵ .
• Stężenie w surowicy jest regulowane:
• wchłanianiem z jelit;
• resorpcją zwrotną w kanalikach nerkowych;
• wymianą wapnia w układzie kostnym.
• Regulacja homeostazy wapnia odbywa się poprzez:
• Parathormonparathormon (PTH)
• Stymuluje uwalnianie wapnia z kości i wchłanianie zwrotne w nerkach.
• Stymuluje wytwarzanie 1,25-dihydroksy-witaminy D w nerkach.
• Witaminawitaminę D
• Do 80–90% witaminy D (cholekalcyferolu) jest zwykle wytwarzane w skórze wskutek promieniowania UV-BUVB, około 10–20% przyjmujeprzyjmowane sięjest z pożywieniem (tłuste ryby morskie, podroby, grzyby, jaja).
• Hydroksylacja w wątrobie do 25-hydroksy-witaminy D, w nerkach ostatecznie do 1,25-dihydroksy-witaminy D.
• NegatywneUjemne sprzężenie zwrotne do przytarczyc,: 1,25-dihydroksy-witamina D oraz wapń spowalniają uwalnianie PTH.
• Witamina D aktywuje wchłanianie wapnia przez jelita oraz wbudowywanie wapnia do kości.
• Podczas oceny całkowitego stężenia wapnia w surowicy należy uwzględnić stężenie albuminy.
• Spadek stężenia albuminy o 1 g/dl powoduje zmniejszenie całkowitego stężenia wapnia w surowicy o 0,2 mmol/l.
• Spadek stężenia albuminy nie ma wpływu na aktywny biologicznie zjonizowany wapń zjonizowany.

Rozpoznanie różnicowe

 

• Pod względem etiologicznym przyczyny hipokalcemii można podzielić między innymi następująco:

• hipokalcemiaHipokalcemia bezz obniżonego stężeniaprawidłowym lub z podwyższonym stężeniem parathormonu;
• niedobór witaminy D lub oporność na jej działanie (w tym przewlekła choroba nerek, niedwydolnoniewydolność wątroby, zaburzenia wchłaniania);
• oporność na działanie PTH (rzekoma niedoczynność przytarczyc).
• Przyczyną mogą być mutacje w obrębie różnenych mutacjegenów, objawy rozwijają się często dopiero w dzieciństwie i mają różne nasilenie;.
• zespół głodnych kości - "„hungry bone syndrome"” (hipokalcemia po operacji przytarczyc w przypadku nadczynności przytarczyc), objaw wzmożonego wchłaniania wapnia (i fosforanów) przez kości po operacji;
• hiperfosfatemia (wzmożone wchłanianie, wzmożone uwalnianie w przypadku rabdomiolizy lub zespołu rozpadu guza);
• Przerzutyprzerzuty osteoblastyczne
• ostre zapalenie trzustki;
• sepsa;
• zasadowica oddechowa.
• Hipokalcemia z niskim stężeniem parathormonu (niedoczynność przytarczyc)
• po zabiegach chirurgicznych tarczycy/przytarczyc;
• wywołana przez choroby autoimmunologiczne;
• rzadko: stan po radioterapii, w chorobie Wilsona, hemochromatozie, zakażeniu wirusem HIV, itp.
• Hipokalcemia przyz hipomagnezemiitowarzyszącą hipomagnezemią
• Magnez wpływa na wydzielanie PTH, reakcję nerek i kości na PTH oraz metabolizm witaminy D. 
• Wywołana przez leki (diuretyki pętlowe, foskarnetniektóre leki antyretrowirusowe, bisfosfoniany, cynakalcet, fenytoinę, cisplatynę, fluorki, itp.). 

ICD-10

• E83.5 Zaburzenia przemian wapnia
• R70.0 Przyspieszone opadanie krwinek czerwonych

Diagnostyka

Wywiad

• Objawy związane są z niedoborem wapnia zjonizowanego; zależą od nasilenia, tempa rozwoju i czasu trwania hipokalcemii.⁵⁶ .
• Objawy hipokalcemii
• Ostreostre
• skurczeskurcz krtani; 
• Ttężyczka
• parestezje; 
• napady drgawkowe; 
• kołatanie serca; 
• objawy ciężkiej, ostrej choroby podstawowej, np. ostre zapalenie trzustki, sepsa.
• Przewlekprzewlekłe
• zaburzenia neuropsychologiczne: spowolnienie, trudności z koncentracją, stany lękowe; 
• zmiany skórne: sucha skóra, świąd, łamliwość paznokci, wypadanie włosów; 
• zaburzenia widzenia (zaćma); 
• Ososłabienie mięśni
• parestezje, hipestezje (niedoczulica); 
• duszności, kołatanie serca, omdlenia.
• Styl życia
• niewystarczająca ekspozycja na promieniepromieniowanie słoneczne; 
• niewłaściwe nawyki żywieniowe.
• Choroby współistniejące
• przewlekła choroba nerek, niewydolność nerek;
• kamica nerkowa;
• Zaburzeniazaburzenia wchłaniania
• nadużywanie alkoholu;
• niewydolność wątroby;
• Stanstan po operacji tarczycy/przytarczyc;
• zaćma.
•  Leki, takie jak:
• diuretyki pętlowe;
• fenytoina;
• i inne.

Badanie przedmiotowe

• Objawy zwiększonej pobudliwości nerwowo-mięśniowej
• dodatni objaw Chvostka (skurcz mięśni twarzy po uderzeniu młoteczkiem w nerw twarzowy tuż poniżej wyrostka jarzmowego);
• dodatni objaw Trousseau (wywołanie skurczu nadgarstka [ręka połóżnika] wskutek uciśnięcia ramienia napompowanym mankietem ciśnieniomierza przez trzy minuty).
• Skóra
• blizna po operacji w obszarzeokolicy szyi, sucha skóra, łamliwe paznokcie, wypadanie włosów.
• NeurologiaBadanie neurologiczne
• osłabienie mięśni, hipestezje (niedoczulica).
• Serce
• arytmia.zaburzenia rytmu serca

Badania uzupełniające w gabinecie lekarza rodzinnego

Badania laboratoryjne  

• Stężenie wapnia całkowitego
• wzór umożliwiający obliczenie stężenie wapnia skorygowanego względem albumin: całkowite stężenie wapnia (mmol/l) + 0,02 x (40 g/l – albuminy w surowicy [g/l])⁵
• Wapń zjonizowany  (aktywny biologicznie)
• W przypadku określenia stężenia wapnia zjonizowanego (aktywnego biologicznie) wapnia w surowicy nie ma potrzeby określania poziomu albumin i korekty stężenia wapnia całkowitego w surowicy.⁶⁷ .
• Albuminy
• oznaczenie poziomustężenia albumin konieczne do klasyfikacjiobliczenia stężenia wapnia skorygowanego - u osób z hipoalbuminemią
• Kreatynina, eGFR, Na⁺, K⁺
• Fosfataza alkaliczna

Badania dodatkowe:

• Stężenie wapnia całkowitego
  • w przypadku znanego stężenia wapnia całkowitego oraz stężenia albumin możliwe oznaczenie wapnia skorygowanego
  • wzór umożliwiający obliczenie stężenie wapnia skorygowanego względem albumin⁶:
    • stężenia wapnia całkowitego (aktualnego) [g/dl] + 0,8 x (4,0 – stężenie albuminy w surowicy [g/dl]) lub
    • stężenie wapnia całkowitego (aktualnego) [(mmol/l)] + 0,02 x (40 g/l – stężenie albuminy w surowicy [g/l])
• Parathormon (PTH)) 
• Fosforany
• Witamina D
• Poziom Stężenie 25-hydroksy-witaminy D (25-hydroksy-cholekalciferol, kalcydiol), jest uznawany za najlepszy parametr do oceny poziomu witaminy D.
• Wartości referencyjne, patrz artykuł Niedobór witaminy D.
• 1,25 dihydroksy-witamina D (1,25-dihydroksy-cholekalcyferol, kalcytriol), najbardziej aktywna biologicznie postać witaminy D.
• Magnez
• Hipomagnezemia może spowodować ograniczeniezmniejszenie wydzielania PTH.
• Kreatynina, eGFR, elektrolity
• Fosfataza alkaliczna

Wyniki badań laboratoryjnych w przypadku częstych przyczyn hipokalcemii

• Niedoczynność przytarczyc
• ↓ Ca²⁺  
• ↓ PTH ↓,
• ↑ fosforany ↑,
• 25-hydroksy-witamina D w normie
• Niedobór witaminy D
• ↓ Ca²⁺
• ↑ PTH ↑,
• fosforany ↓ dolub normy,w normie
• ↓ 25-hydroksy-witamina D ↓
• Przewlekła choroba nerek
• ↓ Ca²⁺
• ↑ PTH 
• ↑, fosforany ↑,
• 25-hydroksy-witamina D ↓ dolub normyw normie

EKG⁸

• Może wystąpić przedwydłużonyenie odstęppu QT, zaburzenia(w rytmuwyniku wydłużenia ST)
• Odwrócenie załamka T
• Blok przewodzenia przedsionkowo-komorowego
• W wyniku hipokalcemii może dojść do zatrzymania krążenia.

USG

• Uwidocznienie strukturalnych uszkodzeń nerek

WskazaniaSkierowanie do skierowaniaspecjalisty

• W zależności od (podejrzewanej) choroby podstawowej: 
  • endokrynolog,
  • onkolog,
  • nefrolog,
  • gastroenterolog

  Lista kontrolna dotycząca skierowania

  Hipokalcemia

  • Cel skierowania
  • Diagnostyka? Leczenie?
  • Wywiad
  • objawy?
  • Wcześniejsze choroby? Wcześniejsze operacje?
  • Leki?
  • Badania uzupełniające
  • Badania laboratoryjne: stężenie wapnia całkowitego, wapń zjonizowany, albuminy, fosforany, magnez, kreatynina, 25-hydroksy-witamina D, parathormon

  Leczenie

  Ogólne informacje o leczeniu

  • W zależności od przyczyny zaburzeń, w ramach leczenia hipokalcemii można podawać różne substancje lub ich połączenie:
  • Witaminawitamina D
  • Wapwapń
  • Magnezmagnez
  • Parathormonparathormon (PTH)
  • Tiazyddiuretyk tiazydowy
  • Rodzaj terapii i dawkowanie lekuleków zależą od choroby podstawowej, a tym samym od postawienia poprawnej diagnozy. Szczegółowe informacje na temat leczenia chorób podstawowych znaleźć można między innymi w następujących artykułach:
  • Niedobór witaminy D
  • Krzywica (rachitis)
  • Niedoczynność przytarczyc
  • Przewlekła choroba nerek, niewydolność nerek
  • Osteoporoza
  • Zasadowica oddechowa
  • Rabdomioliza
  • Nagłe przypadki onkologiczne

  Farmakoterapia

  Ostra hipokalcemia

  • Leczenie w przypadku ciężkich chorób podstawowych (np. ostre zapalenie trzustki, sepsa) zazwyczaj na oddziałach intensywnej opieki medycznej
  • np.podanie wlewdożylne 20 ml 10 ml% glukonianuglukonolaktobionianu wapnia lub chlorku wapnia 10% w 50 ml chlorku sodu 0,9% NaCl przez co najmniej 10–20 min, można powtórzyć w razie potrzeby; monitorowanie kalcemii co 4-6 godzin

  Przewlekła hipokalcemia

  • Suplementacja witaminy D
  • W przypadku stwierdzenia niedoboru zaleca się leczenie preparatem z witaminą D:
  • cholekalcyferol (witamina D),
  • kalcydiol (25-hydroksywitaminahydroksy-witamina D),
  • kalcytriol (1,25-dihydroksywitaminadihydroksy-witamina D),
  • alfakalcydol (syntetyczny prohormon).
  • Suplementacja wapnia
  • Często wykorzystywane substancje to:
  • węglan wapnia,
  • cytrynian wapnia,
  • glukonian wapnia.
  • Suplementacja magnezu
  • Niedobór magnezu skutkuje zaburzeniem wydzielania PTH (również w przypadku maksymalnej stymulacji wskutek hipokalcemii). Powoduje także spadekzmniejszenie wrażliwości docelowych narządów na PTH.
  • Parathormon
  • W przeciwieństwie do wszystkich innych stanów niedoboru hormonów, niedoczynność przytarczyc leczy się zwykle nie za pomocą brakującego hormonu, lecz wykorzystując wapń i witaminę D.
  • Od 2017 roku doDo leczenia niedoczynności przytarczyc dopuszczony jest rekombinowany parathormon. Można go jednak stosować jedynie u pacjentów, u których standardowe leczenie nie przynosi odpowiednich rezultatów.
  • TiazydDiuretyk tiazydowy
  • Unikanieunikanie hiperkalciurii, zwłaszcza w ramach leczenialeczeniu niedoczynności przytarczyc⁷⁹

  Kontrola przebiegu

  • SystematyczneSystematyczna kontrolekontrola stężenia wapnia i fosforanów w surowicy. Docelowo wskazane jest stężenie wapnia mieszczące się w dolnym zakresie normy.⁸¹⁰ .
  • Wartość iloczynu wapniowo-fosforanowego powinna z kolei wynosić <4,5 mmol²/l².
  • W przypadku wyższych wartości istnieje zwiększone ryzyko pojawienia się zwapnień w tkankach miękkich.
  • Przedawkowanie witaminy D powoduje ryzyko rozwoju hiperkalcemii.

  Informacje dla pacjentów

  Informacje dla pacjentów w Deximed

  • Obniżone stężenie wapnia

  Źródła

  Wytyczne

  • European Society of Endocrinology. Treatment of chronic hypoparathyroidism in adults. Stan na: 2015. www.pubmed.ncbi.nlm.nih.gov

  Piśmiennictwo

  1. CooperSolnica MB. Wapń całkowity i zjonizowany. W: Gajewski P, GittoesJaeschke NR (red.) Interna Szczeklika (podręcznik online). DiagnosisAktualizacja: and10.08.2023, managementweryfikacja of hypocalcaemia10.08.2023. BMJ 2008; 336(dostęp: 1298-130214. doi:1004.1136/bmj.39582.589433.BE2024) DOIwww.mp.pl
  2. Suneja M. Hypocalcemia. Medscape, updated JulNov 3010, 20212022. emedicine.medscape.com
  3. Franek E, Drabczyk R, Kokot F. Hipokalcemia. W: Gajewski P, Jaeschke R (red.) Interna Szczeklika (podręcznik online). Aktualizacja: 13.08.2021, weryfikacja 10.08.2023. (dostęp: 14.04.2024) www.mp.pl
  4. Hastbacka J, Pettila V. Prevalence and predictive value of ionized hypocalcemia among critically ill patients. Acta Anaesthesiol Scand 2003; 47: 1264-9. PubMed
  5. Fong J, Khan A. Hypocalcemia - Updates in diagnosis and management for primary care. Can Fam Physician 2012; 58: 158-62. www.ncbi.nlm.nih.gov
  6. Pepe J, Colangelo L, Biamonte F, et al. Diagnosis and management of hypocalcemia. Endocrine 2020; 69: 485-495. doi:10.1007/s12020-020-02324-2 DOI
  7. Assessment of hypocalcaemia. BMJ Best Practice, last updatedreviewed 14 Mar 2024. (dostęp 14.04 Jun 2021, Zugriff 26.10.21.2024) bestpractice.bmj.com
  8. MichelsLott TC, KellyTruhlar KA, Alfonzo A. et al. Zatrzymanie krążenia w sytuacjach szczególnych. W: Wytyczne Europejskiej Rady Resuscytacji 2021. (dostęp: 14.04.2024) www.prc.krakow.pl
  9. Sell J, Ramirez S, Partin M. Parathyroid disordersDisorders. Am Fam Physician. 20132022; 88105(3): 249289-257298. www.aafp.org
  10. Bollerslev J, Rejnmark L, Marcocci C, et al. European Society of Endocrinology Clinical Guideline: Treatment of chronic hypoparathyroidism in adults. Eur J Endocrinol 2015; 173: G1–G20. doi:10.1530/EJE-15-0628 DOI

  Autorzy

  • Marek Oleszczyk, Dr n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (recenzent)
  • Adam Windak, Prof. dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (redaktor)
  • Michael Handke, profProf. dr hab. med., specjalista chorób wewnętrznych, kardiologii i intensywnej terapii, Freiburg Bryzgowijski

E835; R700

Hipokalcemia; Wapń; Wapń całkowity; Wapń zjonizowany; Wapń; Albumina; Niedobór witaminy D; Niedoczynność przytarczyc; Rzekoma niedoczynność przytarczyc; Przewlekła choroba nerek; Niewydolność nerek; Zaburzenia wchłaniania; Ostre zapalenie trzustki; Nadużywanie alkoholu; Objaw Trousseau; Objaw Chvostka; Tężyczka

Hipokalcemia

document-symptom document-nav document-tools document-theme

Hipokalcemię definiuje się jako1: WapńStężenie wapnia całkowity kowitego w surowicy <2,1 25 mmol/l (<9 mg/dl) Stężenie wapnia zjonizowanego  w surowicy <1,1 0 mmol/l Niewielkie(<4 różnicemg/dl) określonej normy stężenia pomiędzy poszczególnymi laboratoriami

Medibas Polska (staging)

Hipokalcemia

/link/9aa9ad5593564cf287d9ce23df09ca2e.aspx

/link/9aa9ad5593564cf287d9ce23df09ca2e.aspx

hipokalcemia

SiteProfessional

Hipokalcemia

K.Reinhardt@gesinform.de

mlive.marczewska@konsylium24com#dr.dabrowska@wp.pl

pl

pl

pl