Wole i guzki tarczycy

Informacje ogólne

Definicja

• Wole to określenie powiększonej tarczycy.
• Prawidłowa tarczyca waży 20–30 g, a każdy płat ma wymiary ok. 2 x 4 x 2,5 cm (szerokość, wysokość, grubość).
• Prawidłowa objętość tarczycy to maksymalnie 18 ml w przypadku kobiet oraz maksymalnie 25 ml w przypadku mężczyzn. U dzieci wartości graniczne różnią się zależnie od wieku: 6–10 lat <8 ml, 11–14 lat <10 ml, 15–18 lat <15 ml¹.
• Duże wole oznacza, że tarczyca jest widoczna z zewnątrz (objętość od ok. 40 ml), powoduje ucisk lub ma objętość ponad 50–100 ml.
• Wole może mieć postać wola rozlanego (prostego), bez guzków, wola jednoguzkowego lub wieloguzkowego, a także wola koloidowego guzkowego - struma nodosa colloides (guzki torbielowate/torbiele).

Częstość występowania

• Na powierzchni tarczycy, zwłaszcza u kobiet, często znajdują się guzki^2-3; można je wyczuć w badaniu palpacyjnym u 4–7% osób dorosłych.
• W Europie Środkowej wole (guzkowe) występuje u 30–35% społeczeństwa, częstość występowania wzrasta wraz z wiekiem i stopniem niedoboru jodu do 50%^4-5.
• Tylko w niewielkiej liczbie przypadków przyczyną wyczuwalnych guzków tarczycy jest nowotwór⁶.
• Częstość występowania raka tarczycy w Europie Środkowej: 4 na 100 000 mężczyzn lub 9 na 100 000 kobiet
• Patrz też artykuł Wole guzkowe.

Zagadnienia diagnostyczne

• Czy wytwarzanie hormonów przez tarczycę jest prawidłowe? Określa się to na podstawie następujących elementów:
• wywiad,
• badanie przedmiotowe,
• wartości TSH i FT4.
• Czy wole powoduje miejscowe powikłania mechaniczne?
• Czy może występować nowotwór złośliwy?
• Podejrzane guzki tarczycy należy w razie potrzeby poddać dodatkowym badaniom.
• Wcześniejsza radioterapia w obrębie szyi, zwłaszcza w dzieciństwie, zwiększa ryzyko raka tarczycy³.

Powód konsultacji

• Powiększone wole diagnozuje się przypadkowo u pacjentów, którzy zgłosili się do lekarza z innego powodu lub u osób, którzy chcą zasięgnąć porady z powodu wola lub wywołanych przez nie powikłań.

Niebezpieczna choroba wymagająca leczenia

• Rak tarczycy
• Miejscowe, mechaniczne powikłania

ICPC-2

• T81 Struma

ICD-10

• E01 Niedoczynność tarczycy z powodu niedoboru jodu i pokrewnych przyczyn
• E01.0 Rozlane (endemiczne) wole z powodu niedoboru jodu
• E01.1 Wieloguzkowe (endemiczne) wole z powodu niedoboru jodu
• E01.2 Wole z powodu niedoboru jodu (endemiczne), nieokreślone
• E03 Inne postacie niedoczynności tarczycy
• E03.0 Wrodzona niedoczynność tarczycy z wolem rozlanym
• E04 Inne wole nietoksyczne
• E04.0 Wole nietoksyczne rozlane
• E04.1 Guzek tarczycy pojedynczy, nietoksyczny
• E04.2 Wole wieloguzkowe, nietoksyczne
• E04.8 Wole nietoksyczne, inne określone
• E04.9 Wole nietoksyczne, nieokreślone
• E05 Nadczynność tarczycy [tyreotoksykoza]
• E05.0 Tyreotoksykoza z wolem rozlanym
• E05.1 Tyreotoksykoza z pojedynczym toksycznym guzkiem
• E05.2 Tyreotoksykoza z wolem toksycznym wieloguzkowym
• E06 Zapalenie tarczycy
• E06.3 Zapalenie tarczycy autoimmunologiczne
• E06.5 Zapalenie tarczycy przewlekłe, inne
• E07 Inne choroby tarczycy
• E07.1 Wole związane z dyshormonozą
• P72 Inne przemijające zaburzenia gruczołów wydzielania wewnętrznego noworodkowe
• P72.0 Wole noworodkowe, niesklasyfikowane gdzie indziej

Diagnostyka różnicowa

Wole proste

• Patrz artykuł Wole guzkowe.
• Wole proste, wole jedno- lub wieloguzkowe i wole guzkowe koloidowe to warianty tej samej choroby, która rozwija się wraz z upływem czasu.
• Powolne tempo rozwoju
• Z czasem coraz bardziej heterogeniczna postać przeplatana guzkami
• Zazwyczaj stadium eutyreozy, ale uwaga: możliwy rozwój obszarów autonomicznych!

Wole, rozlane, nietoksyczne

• Patrz artykuł Niedobór jodu.
• Różnorodne przyczyny: endemiczne, wrodzone, fizjologiczne, zapalenie tarczycy, reakcja autoimmunologiczna.
• Często występuje z powodu wadliwej syntezy tyroksyny i trijodotyroniny (T4, T3).
• Wole fizjologiczne występuje przede wszystkim u nastolatków i kobiet w ciąży.

Wole, rozlane, toksyczne: Choroba Gravesa-Basedowa

• Patrz artykuł Choroba Gravesa-Basedowa.
• Przyczyny autoimmunologiczne (przeciwciała przeciwko receptorom TSH, TRAb).
• Najczęstsza przyczyna nadczynności tarczycy u młodych osób.
• Tarczyca jest zwykle rozlegle powiększona, lecz w niektórych przypadkach może utworzyć duże wole.
• U wielu pacjentów występują kliniczne objawy orbitopatii tarczycowej (nacieku limfocytarnego w przestrzeni okołogałkowej).
• Badanie USG: rozproszona echogeniczność i wzmożone ukrwienie. 

Choroba Hashimoto (przewlekłe limfocytarne zapalenie tarczycy)

• Patrz artykuł Choroba Hashimoto.
• Stanowi najczęstszą postać zapalenia tarczycy.
• Choroba przewlekła, występująca często u kobiet w średnim wieku, predyspozycje genetyczne.
• Początkowo występuje powiększenie tarczycy (postać hipertroficzna, u dzieci/młodzieży), wraz z rozwojem choroby tarczyca ulega zmniejszeniu (postać atroficzna).
• Początkowo może pojawić się nadczynność tarczycy (zazwyczaj nie dająca objawów), w miarę postępu choroby rozwija się niedoczynność tarczycy lub pozostaje stan eutyreozy.
• Możliwość potwierdzenia poprzez wykrycie przeciwciał autoimmunologicznych (u 90% pacjentów przeciwciała anty TPO, u 70% przeciwciała skierowane przeciwko tyreoglobulinie).
• Badanie USG: na początku wzmożone ukrwienie, w dalszym przebiegu wzrastająca, stała, rozlana lub punktowa obniżona echogeniczność i zmniejszenie rozmiaru (atrofia) w ramach postępującego nacieku limfocytarnego.

Wole, guzkowe

• Patrz artykuł Wole guzkowe.
• W ciągu życia u 50% społeczeństwa rozwija się jeden lub kilka guzów tarczycy, u kobiet 4 do 8 razy częściej niż u mężczyzn.
• „Guzki” mogą mieć postać torbieli, gruczolaków lub nowotworów (rzadko). W wolu wieloguzkowym kilka różnych guzków jest zlokalizowanych blisko siebie.
• Prawdopodobieństwo złośliwego charakteru zmiany wzrasta w przypadku wcześniejszej radioterapii w obrębie szyi, szybkiego tempa rozwoju guzka lub w przypadku, gdy w rodzinie występowały już przypadki raka tarczycy⁷.
• Ryzyko raka w przypadku pacjentów ze stwierdzonym klinicznie pojedynczym guzkiem jest tak samo wysokie, jak w przypadku wola wieloguzkowego, lecz ogólnie rzecz biorąc utrzymuje się na niskim poziomie⁸.

Wole, guzkowe, toksyczne

• Patrz artykuł Nadczynność tarczycy.
• Wole wieloguzkowe występuje często u pacjentów w podeszłym wieku.
• najczęstsza przyczyna nadczynności tarczycy u osób w podeszłym wieku
• Autonomiczne gruczolaki wytwarzają autonomicznie hormony tarczycy. Nie są już sterowane przez oś przysadkową. Może to powodować rozwój ukrytej (obniżony tylko poziom TSH, poziom FT4/FT3 prawidłowy) lub jawnej nadczynności tarczycy (obniżony poziom TSH, podwyższony poziom FT4/FT3).
• Autonomiczne gruczolaki mogą też występować w postaci pojedynczych guzków.

Rak tarczycy

• Patrz artykuł Rak tarczycy.
• Rzadko (w Niemczech ok. 6000 przypadków rocznie, stan na rok 2017)
• Lity, niebolesny guz i ewentualnie powiększone lokalne węzły chłonne
• Szczególną uwagę należy zwrócić w przypadku wcześniejszej radioterapii w obrębie szyi i przypadków raka tarczycy w rodzinie.
• Diagnozę stawia się przy prawidłowym poziomie FT4 i TSH, niebudzących wątpliwości wynikach badania przedmiotowego, które można uzupełnić badaniami USG (zazwyczaj guzki o obniżonej echogeniczności), aspiracją cienkoigłową, biopsją lub badaniem histologicznym.
• Scyntygrafia nie umożliwia rozróżnienia guzków łagodnych od złośliwych.
• W obrębie USG, nowa technika elastografii wydaje się obiecująca w odróżnianiu łagodnych guzków.  Jej znaczenie kliniczne nie zostało jednak dotychczas kompleksowo zbadane.

Zapalenie tarczycy, podostre (choroba de Quervaina)

• Patrz artykuł Podostre ziarniniakowe zapalenie tarczycy.
• Najczęściej występuje u młodych kobiet i w średnim wieku. Choroba ta prawdopodobnie ma podłoże wirusowe, jej patogeneza nie została jeszcze ostatecznie ustalona.
• Rozwija się często w następstwie infekcji górnych dróg oddechowych.
• Ból w obszarze tarczycy, któremu towarzyszą trudności w przełykaniu, często promieniujący do uszu, gorączka i wyczerpanie.
• Spektrum objawów jest bardzo szeroki, zazwyczaj jednak występują znacznie pogorszone samopoczucie i silny ból.
• Tkliwa i powiększona tarczyca; mogą wystąpić kliniczne objawy nadczynności tarczycy (uwolnienie wcześniej wytworzonych hormonów z uszkodzonej tarczycy).
• Wysokie wartości OB/CRP, poziom FT4 może być nieznacznie podwyższony, na początku choroby zwykle nie ma podwyższonych przeciwciał autoimmunologicznych (mogą powstać w późniejszym czasie jako odpowiedź immunologiczna na uwalnianie antygenów tarczycy spowodowane stanem zapalnym).
• W badaniu USG widoczne ogniska o obniżonej echogeniczności, częściowo zlewające się; zmienne lokalizacje, cofające się w przebiegu choroby.

Indukowane lekami

• Amiodaron (lek przeciwarytmiczny).
• lit;

Przyjmowanie preparatów zawierających jod

• Nadmierna przyjmowanie jodu w postaci mączki z alg morskich, środków kontrastowych zawierających jod lub suplementów diety może spowodować niedoczynność tarczycy, a w niektórych przypadkach także jej nadczynność (np. w przypadku utajonej nadczynności tarczycy przy występowaniu autonomicznego gruczolaka).

Niedobór jodu

• Patrz artykuł Niedobór jodu
• Powoduje ograniczenie wytwarzania hormonów przez tarczycę, reaktywny wzrost poziomu TSH, tym samym zwiększenie wola poprzez profileracyjny efekt TSH.

Wywiad

Typowe objawy nadczynności tarczycy

• Cały rozdział opiera się na tym odniesieniu.
• kołatanie serca (palpitacje),
• tachykardia,
• uczucie zmęczenia,
• nerwowość,
• drażliwość,
• zmniejszenie masy ciała pomimo prawidłowego apetytu,
• potliwość,
• nietolerancja ciepła,
• Objawy oczne choroby Gravesa-Basedowa (światłowstręt, pieczenie, obrzęk powiek, ból za gałką oczną, podwójne widzenie).
• Patrz też artykuł Nadczynność tarczycy.

Typowe objawy niedoczynności tarczycy

• W przypadku w pełni rozwiniętej niedoczynności tarczycy występują następujące objawy:
• brak sił,
• nietolerancja zimna,
• bóle mięśni;
• zwiększona senność,
• wzrost masy ciała (rzadko >2–3 kg),
• zaparcia,
• zawroty głowy,
• parestezje (zespół cieśni nadgarstka),
• obfite krwawienia miesięczne (u kobiet w wieku rozrodczym),
• wypadanie włosów,
• zmiana barwy głosu (ochrypnięcie).
• Objawy związane z poszczególnymi narządami mogą występować z różnym nasileniem.
• Patrz też artykuł Niedoczynność tarczycy.

Podejrzenie ucisku krtani lub tchawicy

• Duszność spowodowana wysiłkiem fizycznym
• Wdechowy świst krtaniowy (stridor)

Trudności z przełykaniem

• W przypadku wola często pojawia się lekka dysfagia, natomiast znaczne zaburzenia drożności przełyku występują bardzo rzadko.
• W takich przypadkach należy wykluczyć inne przyczyny, wykonując gastroskopię przełyku lub badanie rentgenowskie.
• Pomocny może być również wynik rezonansu magnetycznego lub tomografii komputerowej.

Bóle

• Występują rzadko i mogą wskazywać na proces zapalny, np. w przypadku podostrej choroby de Quervaina.
• Krwawienie do wola może wywoływać ból i spowodować szybki wzrost wymiarów poszczególnych guzków.
• Duże, rosnące powoli wole nie wywołuje zazwyczaj bólu, lecz może powodować rozlany dyskomfort i miejscowe uczucie ucisku.

Formy powiększenia wola

• Wola guzkowe i zróżnicowane nowotwory często rosną powoli.
• Torbiele, krwawienia z torbieli i krwawienia w dużym wolu mogą zwiększać rozmiar bardzo szybko.
• Anaplastyczny rak tarczycy i chłoniak mogą rosnąć bardzo szybko. Pacjentów, u których one występują, należy niezwłocznie poddać dodatkowym badaniom i wdrożyć stosowne leczenie.

Podejrzenie złośliwości zmiany?

• Szybko rosnący guzek/szybko rosnące guzki
• Cechy podejrzane guzka/ guzków w badaniu USG
• (Wykryte podczas badania USG) podejrzane węzły chłonne szyjne
• Zmienione brzmienie głosu (dysfonia)
• Dysfagia
• Przypadki raka rdzeniastego tarczycy w wywiadzie rodzinnym
• Radioterapia w obrębie szyi (w dzieciństwie)

Inne czynniki mogące powodować rozwój wola

• Choroby tarczycy w wywiadzie rodzinnym
• Stosowane leki
• Przyjmowanie jodu
• Niedawno przebyta infekcja wirusowa
• Palenie tytoniu
• Ekspozycja na promieniowanie jonizujące
• Ciąża

Badanie przedmiotowe

Ogólne

• Eutyreoza, nadczynność tarczycy lub niedoczynność tarczycy?
• Wymiary tarczycy
• Mała, powiększona 1- lub 2-krotnie w stosunku do prawidłowego rozmiaru
• Duża, powiększona ponad 2-krotnie w stosunku do prawidłowego rozmiaru
• Kształt i konsystencja
• Ruchomość tarczycy podczas przełykania
• Ból podczas palpacji
• Szyjne węzły chłonne?
• W miarę możliwości należy zidentyfikować podczas przełykania dolną krawędź tarczycy.
• Jeżeli nie uda się jej wyczuć nawet po pochyleniu głowy do tyłu lub przełykaniu, świadczy to o występowaniu wola śródpiersiowego (zamostkowego).
• U większości pacjentów z wolem śródpiersiowym (zamostkowym) występuje również powiększenie tarczycy w obszarze szyi.

Szczególne uwarunkowania

Podejrzenie złośliwego charakteru zmiany?

• Twarde guzki
• Zrośnięcie z otaczającą tkanką (brak możliwości przesunięcia)
• Podejrzane cechy guzka w badaniu USG (obniżona echogeniczność, duża średnica, nieregularne brzegi, brak objawu „halo”, mikrozwapnienia, zwiększony przepływ krwi w węzłach chłonnych)
• Powiększone węzły chłonne, podejrzane cechy w badaniu USG
• Ogólnie rzecz biorąc, pozytywna wartość predykcyjna (ultrasonograficznych) kryteriów złośliwości jest niska, tzn. większość „podejrzanych” guzków nie jest guzkami złośliwymi.
• Z drugiej strony występuje wysokie ryzyko nadwykrywalności i niepotrzebnego leczenia (rozpoznanie i leczenie niewielkich,  zróżnicowanych nowotworów tarczycy, które podczas życia pacjenta nie spowodowałyby problemów).
• W żadnym wypadku nie należy wykonywać (ultrasonograficznego) badania przesiewowego tarczycy. Państwowy program badań przesiewowych w Korei Południowej spowodował masową nadwykrywalność raka tarczycy, przez co został wstrzymany⁹.

Podejrzenie zapalenia tarczycy?

• Ból przy palpacji

Powikłania mechaniczne?

• Ucisk tchawicy może spowodować dusznoścć oraz towarzyszący wdechowy świst krtaniowy (stridor)
• Duszność spoczynkowa oraz wdechowy świst krtaniowy (stridor) mogą być objawami znacznego ucisku tchawicy.
• Wielkość wola nie musi być związany z zaburzeniami oddychania ocenionymi w spirometrii¹⁰.
• W niektórych przypadkach spirometria pomaga rozróżnić niedrożność dróg oddechowych spowodowaną wolem od choroby płuc.
• Duszności i zastój żylny mogą się nasilać wskutek podniesienia ramion i odchylenia głowy do tyłu lub kichnięcia (objaw Pembertona)¹¹.
• Alternatywne przyczyny duszności
• Choroby układu krążeniowo-oddechowego, zwłaszcza u starszych pacjentów
• POChP/astma
• Nadczynność tarczycy
• ostre schorzenie lub zaostrzenie chorób współistniejących, np. nasilenie objawów niewydolności serca lub infekcja dróg oddechowych
• Porażenie fałdów głosowych w przypadku zaburzenia nerwu wstecznego

Badanie okulistyczne

• Pozwala wykryć orbitopatię tarczycową, która często występuje w przebiegu choroby Gravesa-Basedowa.
• Zespół Hornera (jednostronne ptosis- opadanie powieki, miosis- zwężenie źrenicy oka, enophthalmus - zapadnięcie gałki ocznej do oczodołu) oraz porażenie nerwu przeponowego lub wstecznego mogą występować w przypadku łagodnego wola, lecz powinny także budzić podejrzenie nowotworu złośliwego ¹².

Badania uzupełniające

W ramach podstawowej opieki zdrowotnej

Badania laboratoryjne

• TSH (i FT4)
• w przypadku widocznego wola lub klinicznego podejrzenia
• Subkliniczna lub jawna nadczynność tarczycy może występować w przypadku dużego wola wieloguzkowego z powodu obecności autonomicznego gruczolaka/rozlanej autonomii.
• U pacjentów zautoimmunologicznym zapaleniem tarczycy 4w początkowej fazie często występujenadczynność tarczycy.
• W przypadku większego wola rzadko występuje niedoczynność tarczycy.
• TRAb (przeciwciała przeciwko receptorom TSH)
• W przypadku nadczynności tarczycy, gdy autoimmunologiczna choroba tarczycy może stanowić rozpoznanie różnicujące.
• Diagnostyka w kierunku choroby Gravesa-Basedowa.
• Przeciwciała przeciwko peroksydazie tarczycowej (anty-TPO)
• Diagnostyka w kierunku choroby Hashimoto (przewlekłego limfocytarnego zapalenia tarczycy)
• W przypadku wola guzkowego poziom często podwyższony w niewielkim lub umiarkowanym stopniu i nie ma sam w sobie wartości diagnostycznej.
• Wysoki poziom przeciwciał anty-TPO może rónież występować w przypadku choroby Gravesa-Basedowa.
• Podwyższony poziom przeciwciał anty-TPO wskazuje na wyższe ryzyko zapalenia tarczycy, niedoczynności tarczycy oraz  choroby Gravesa-Basedowa po leczeniu jodem radioaktywnym¹³.
• Kalcytonina?
• Zazwyczaj nie jest wymagana w diagnostyce wola
• Tylko w przypadku podejrzenia uwarunkowanego genetycznie raka tarczycy, np. z powodu występowania choroby w rodzinie (bardzo rzadki nowotwór z komórek C wytwarzających kalcytoninę, słabe rokowania) lub w przypadku współistnienia innych chorób (np. guz chromochłonny/zespół MEN).
• Badanie stężenia jodu w moczu
• Zasadniczo istotne tylko z naukowego punktu widzenia, np. w przypadku grup ryzyka (pacjenci zamieszkujący obszary geograficzne, na których występuje niedobór jodu lub u pacjentów z bardzo niezrównoważoną dietą) jako wskaźnik stanowiącego ewentualną przyczynę niedoboru jodu

Badanie USG

• Złoty standard w pierwotnej diagnostyce.
• Pozwala określić, czy jest to pojedyncza torbiel czy lity guz^2,14.
• Dostępne są ultrasonograficzne kryteria dotyczące łagodnych i złośliwych guzów, jednoznaczne rozróżnienie nie jest jednak możliwe¹⁵.
• Patrz też Wole guzkowe.
• W przypadku wola prostego lub wieloguzkowego badanie ultradźwiękowe pomaga wykryć wole zamostkowe.

Diagnostyka specjalistyczna

• Tradycyjne badanie rentgenowskie, scyntygrafia, tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny nie są konieczne w przypadku niepowikłanego, małego wola lub guzków znajdujących się na tle zdrowej tarczycy w stanie eutyreozy.
• Klinicznie rozległe wole, nie zwiększające się lub wolno rosnące, u pacjentów w stanie eutyreozy, zazwyczaj nie wymaga przeprowadzenia rozszerzonej diagnostyki obrazowej.
• Przypadkowo wykryty jeden mały guzek lub kilka niewielkich guzków w badaniach USG, tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego zazwyczaj nie wymagają dalszych badań. Wyjątek stanowi sytuacja, w której podejrzewa się raka tarczycy.

Badanie USG

• Możliwość aspiracji pod kontrolą USG do analizy cytologicznej lub biopsji do oceny histologicznej
• Nowsze techniki, takie jak elastografia, możliwe, że poprawią możliwości diagnostyczne USG.

Tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, badanie rentgenowskie

• Badanie metodą tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego
• niewymagane w przypadku wola niebudzącego podejrzeń
• Tomografia komputerowa/rezonans magnetyczny szyi lub klatki piersiowej
• ewentualnie wskazane w przypadku oznak obstrukcji oraz wola śródpiersiowego (zamostkowego)
• Najbardziej precyzyjne wyniki daje rezonans magnetyczny.
• Należy unikać stosowania środków kontrastowych zawierających jod, ponieważ może to uniemożliwiać diagnostykę ani leczenie w zakresie medycyny nuklearnej przez kilka tygodni lub miesięcy¹⁶.
• Rentgen krtani/tchawicy/klatki piersiowej
• w przypadku podejrzenia ucisku
• nie wymagane w przypadku standardowego wola

W przypadku podejrzenia nowotworu złośliwego 

• Cytologia cienkoigłowa^6,17
• Guzki tarczycy mogą być badane pod kątem ewentualnej złośliwości za pomocą cytologii cienkoigłowej.
• Ta metoda zapewnia stosunkowo wysoką czułość i swoistość w przypadku nowotworów złośliwych.
• Czułość i swoistość zależą od osoby wykonującej badanie.
• Należy zwrócić także uwagę na kwestię nadwykrywalności: wykrywanie nieistotnych pod względem klinicznym niewielkich zmian nowotworowych!
• Badanie powinien przeprowadzić lekarz doświadczony w zakresie diagnostyki tarczycy.
• Metoda jest mało inwazyjna i nie powoduje ryzyka ciężkich powikłań.
• Biopsja cienkoigłowa
• Cytologia punkcyjna ma pewne ograniczenia, zwłaszcza w zakresie diagnostyki hiperplastycznych guzków wola, gruczolaka pęcherzykowego, raka pęcherzykowego i wariantu pęcherzykowego raka brodawkowatego¹⁸.
• W przypadku takiego obrazu klinicznego może być wymagane badanie histologiczne (biopsja).

Scyntygrafia

• Nie jest zazwyczaj wskazana w przypadku diagnostyki pacjentów w stanie eutyrozy mających niewielkie guzki tarczycy o rozmiarze <10 mm lub rozlane wole¹⁹.
• W przypadku dużego wola scyntygrafia często jest przydatna w razie nadczynności tarczycy lub u pacjentów z eutyreozą, gdy jedną z możliwych terapii stanowi leczenie jodem radioaktywnym.
• Scyntygrafia może pomóc rozróżnić różne przyczyny rozwoju wola poprzez pomiar wychwytu i wzoru dystrybucji, nie pozwala jednak na ostateczne zróżnicowanie pomiędzy łagodnymi i złośliwymi zmianami.

Działania i zalecenia

• Wiele dużych woli ma stały rozmiar lub powiększa się w wolnym tempie. W przypadku braku powikłań, pilnego podejrzenia nowotworu złośliwego lub defektu kosmetycznego nie ma potrzeby interwencji. Taki obraz kliniczny występuje głównie u pacjentów w podeszłym wieku.
• Raz w roku należy przeprowadzać u nich badania przedmiotowe oraz w razie potrzeby kontrolować poziom TSH.
• Wole nietoksyczne rozlane
• W celu ograniczenia rozwoju wola, a najlepiej ograniczenia jego rozmiaru, można wypróbować leczenie jodem lub jodem i L-tyroksyną.
• Leczenie ma charakter doraźny i trwa np. przez 12–18 miesięcy, ponieważ długotrwała ekspozycja może spowodować ograniczenie poziomu TSH, co wiąże się ze zwiększonym ryzykiem migotania przedsionków i zwiększoną śmiertelnością z powodu chorób sercowo-naczyniowych. Dodatkowo wieloletnia supresja hormonu TSH podwyższa ryzyko rozwoju osteoporozy.
• Wole w przebiegu choroby Hashimoto
• W przypadku występowania niedoczynności tarczycy w większości przypadków należy je leczyć L-tyroksyną. U pacjentów w stanie eutyreozy, oprócz systematycznych kontroli, nie ma potrzeby podejmowania innych działań.
• Typowe guzki wola
• Niewielka liczba pacjentów mających wole guzkowe wymaga operacji.
• Jest ona konieczna w przypadku ucisku krtani.

Podostre zapalenie tarczycy (choroba de Quervaina)

• Patrz artykuł Podostre ziarniniakowe zapalenie tarczycy.
• Łagodne przypadki można leczyć kwasem acetylosalicylowym lub niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ).
• Jeżeli choroba ma cięższy przebieg, pacjentom można podawać prednizolon.
• Amerykańskie wytyczne zalecają następujący schemat leczenia²⁰:
• 40 mg prednizonu przez 1–2 tygodnie
• następnie stopniowe zmniejszenie dawki przez 2–4 tygodnie, lub w razie potrzeby klinicznej, przez dłuższy czas
• Powolna redukcja dawki steroidów w niskim zakresie dawek (2,5 mg tygodniowo przy dawkowaniu 15–20 mg/d) może zapobiec wystąpieniu  nawrotów choroby.
• W przypadku objawów tyreotoksycznych można stosować propranolol.

Wskazania do skierowania

• W przypadki klinicznego podejrzenia nowotworu pacjentów należy skierować na dalszą diagnostykę i leczenie.
• Pacjenci, u których występuje ucisk krtani lub tchawicy, powinni być skierowani do chirurga.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Wole
• Guzki tarczycy

Ilustracje

Prawidłowy wygląd tarczycy z górną częścią przełyku, obraz z badania USG (dzięki uprzejmości sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg).

Pojedynczy guzek tarczycy po prawej stronie, obraz z badania USG (dzięki uprzejmości sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg).

Wole wieloguzkowe, obraz z badania USG, duży guzek w lewym płacie tarczycy (dzięki uprzejmości sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg).

Rozlane wole, obraz z badania USG (dzięki uprzejmości sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg).

Rak tarczycy, obraz z badania USG: guzek o niskiej echogeniczności, brak objawu „halo”, mikrozwapnienia, niejednorodne (dzięki uprzejmości sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg).

Źródła