Definicja: oty Otyłość to zwiększenie ilości tkanki tłuszczowej w organizmie powyżej prawidłowego poziomu, które jest efektem utrzymującego się przez dłuższy czas dodatniego bilansu energetycznego, tzn. stanu, w którym podaż energii przewyższa wydatek energetyczny. Masa ciała jest klasyfikowana za pomocą wskaźnika masy ciała (Body Mass Index = - BMI). Nadwaga definiowana jest jako BMI >≥25 kg/m2, otyłość jako BMI >≥30 kg/m2.
Częstość występowania: w W Europie około 53% ludności ma nadwagę, w Polsce 38%, wg danych Centrum Badania Opinii Społecznej (2019).
Objawy: zmniejszenie Zmniejszenie wydolności fizycznej, ewentualnie duszności i dolegliwości ze strony układu mięśniowo-szkieletowego. Objawy wynikają z powikłań.
Badanie fizykalne: zwi Zwiększona masa ciała ze zwiększoną ilością tkanki tłuszczowej, szczególnie brzusznej.
Diagnostyka: obliczenie Obliczenie BMI, ewentualnie pomiar obwodu talii.
Leczenie: podstawowe Podstawowe leczenie objemujeobejmuje dietę, ćwiczenia fizyczne i terapiaterapię behawioralnabehawioralną. Ograniczone znaczenie farmakoterapii (tylko u wybranych pacjentów). W indywidualnych przypadkach operacja bariatryczna.
Informacje ogólne
Definicja
Otyłość to zwiększenie ilości tkanki tłuszczowej w organizmie powyżej prawidłowego poziomu, które jest efektem utrzymującego się przez dłuższy czas dodatniego bilansu energetycznego, tzn. stanu, w którym podaż energii przewyższa wydatek energetyczny.1-2
Ocenia się wskaźnik masy ciała (Body Mass Index = - BMI)
BMI = iloraz masy ciała i kwadratu wzrostu (kg/m2)
Nadwaga występuje przy BMI >≥25 kg/m2, otyłość przy BMI >≥30 kg/m2
Klasyfikacja masy ciała i otyłości
BMI
BMI jest najważniejszą miarą służącą do klasyfikacji otyłości.
BMI > ≥40 kg/m2: otyłość trzeciego stopnia (otyłość olbrzymia)1-2
Wady wskaźnika BMI
Podwyższone wartości BMI mogą być również spowodowane dużą masą mięśniową.
Zmniejszenie wzrostu związane z wiekiem, przy stałej masie ciała, może prowadzić do przeszacowania procentowej zawartości tłuszczu w organizmie.
Wzrost masy tłuszczowej przy jednoczesnym spadku masy mięśniowej może prowadzić do niedoszacowania procentowej zawartości tłuszczu w organizmie przez BMI.
Ogólnie nie jest to szczególnie dobry parametr prognostyczny, niewiele jest wysokiej jakości badań dotyczących tego, czy utrata masy ciała prowadzi do zmniejszenia śmiertelności ani zachorowalności.13.
W przypadku dzieci stosuje się centylowe siatki BMI zależne od wieku i płci.
Prostym sposobem oceny tłuszczu trzewnego jest pomiar obwodu talii (koreluje silniej niż BMI z ryzykiem sercowo-naczyniowym).
Przy ocenie ryzyka sercowo-naczyniowego obowiązują następujące wartości graniczne:
podwyższone: kobiety ≥80 cm, mężczyźni ≥94 cm
znacznie podwyższone: kobiety ≥88 cm, mężczyźni ≥102 cm
W podstawowej opiece zdrowotnej ogólny pomiar obwodu talii nie jest jednak zbyt przydatny, a ale wartości progowe są mniej pomocne niż indywidualna ocena pacjenta:
wW Europie około 45% kobiet i 60% mężczyzn ma nadwagę, a otyłość rozkłada się równo pomiędzy płciami.
Wiek
wzrost częstości występowania nadwagi i otyłości z wiekiem zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn
Czynniki społeczne
otyOtyłość występuje częściej u osób z niskim wykształceniem w porównaniu do osób z wyższym wykształceniem.
Znaczenie dla lekarzy rodzinnych
Wzrost liczby sesji doradczych dotyczących nadwagi/otyłości, także ze względu na doświadczaną stygmatyzację/dyskryminację oraz aktualne przyjęte ideałykanony urody
Lekarze pierwszego kontaktu pełnią gGłówną rolę jakow stalidiagnostyce towarzyszei leczeniu osób otyłych.
Koordynacj odgrywają diagnostyki i leczenia zajmują się głównie lekarze pierwszego kontakturodzinni.
Pacjenci postrzegają lekarzy pierwszego kontakturodzinnych jako partnerów do rozmowy w kwestiach profilaktyki i leczenia oraz jako osoby, które najlepiej potrafią zrozumieć ich konkretną sytuację.
Na postępowanie z otyłymi pacjentami wpływa również rolapostawa i samoocena własnych kompetencji lekarzy pierwszego(zróżnicowane kontaktuwzorce (postaw: lekarze kierujący się "„prewencją"” oferują poradnictwo żywieniowe i działania w zakresie wczesnego wykrywania; „lekarze-trenerzy” skupiają się na treningu fizycznym i motywacji, lekarze "„społeczni"” oferują wsparcie psychospołeczne, "„sfrustrowani"” lekarze mają niską motywację terapeutyczną z powodu wieloletniejwieloletnich frustracjiniepowodzeń w leczeniu osób z otyłością).
Choroba czy czynnik ryzyka?
Choroba
Kwestia, czy otyłość sama w sobie jest chorobą, jest od dłuższego czasu przedmiotem intensywnej debatydyskusji. Oprócz aspektów czysto medycznych brane są pod uwagę także aspekty psychologiczne, społeczno-etyczne, prawne i ekonomiczne.
WHO i wiele wytycznych klasyfikuje otyłość jako chorobę przewlekłą bez tendencji do samoistnego ustępowania.
Jednak nieNie każda otyłość powinna być automatycznie klasyfikowana jako choroba, lecz należy ją oceniać na tle wieku, chorób towarzyszących i innych czynników.
Czynnik ryzyka
Zachorowalność
Otyłość jest niezaprzeczalniepotwierdzonym czynnikiem ryzyka wielu chorób.
Zależności patofizjologiczne są tylko częściowo poznane, a związek z chorobami jest mniej lub bardziej udowodniony; ogólnie znane choroby współistniejące to:
zwiększone ryzyko powikłań przy zabiegach chirurgicznych i znieczuleniu
Śmiertelność
JeżeliMniej chodzi o śmiertelność,wyraźna korelacja z otyłością jest mniej wyraźna.13.
Krzywa zależności między masą ciała a śmiertelnością w zasadzie maprzyjmuje kształt litery J, przy czym najmniejsza śmiertelność występuje przy BMI wynoszącym ok. 22–25.
Niektóre badania wykazują związek między rosnącą otyłością a śmiertelnością, ale związek ten wydaje się maleć z wiekiem.13.
Należy również wziąuwzględnić pod uwagę tak zwany „paradoks otyłości”: starsi pacjenci kardiologiczni z otyłością wydają się mieć lepsze rokowanie.24.
W innych badaniach „paradoks otyłości” nie został potwierdzony i wynika prawdopodobnie z nieuwzględnienia zmiennych, jak również z błędu statystycznego.
Etiologia i patogeneza
Otyłość rozwija się jako konsekwencja długotrwałego dodatniego bilansu energetycznego, przy czym można założyć wieloczynnikową genezę.35.
w szczególności zwiększona kaloryczność żywności przetworzonej
nawyki żywieniowe (np. jedzenie typu fast-food, duże porcje)
brak aktywności fizycznej
czynniki genetyczne (współdziałające z czynnikami środowiskowymi)
Przy wzroście otyłości wzrasta również dysfunkcja tkanki tłuszczowej; w rozwoju chorób towarzyszących związanych z otyłością bierze udział w szczególności biała tkanka tłuszczowa.
rozwój stanów zapalnych
indukcja insulinooporności
wydzielanie aterogennych adipocytokin
ICPC-2
T82 Adipositas (BMI > 30)
T83 Übergewicht (BMI 25–30)
ICD-10
E65 Otyłość miejscowa
E66 Otyłość
E66.0 Otyłość spowodowana nadmierną podażą energii
E66.1 Otyłość polekowa
E66.2 Ciężka otyłość z hipowentylacją pęcherzykową
E66.8 Inne postacie otyłości
E66.9 Otyłość, nieokreślona
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
Formalnie nadwagNadwagę i otyłość diagnozuje się poprzez określenie wskaźnika BMI
Poza formalną klasyfikacją, określenie nadwagi/otyłości nie jest jednoznaczne.
Ocenę należy również rozpatrywać na tle obecnych ideałkanonów piękna i ewentualnej stygmatyzacji/dyskryminacji.
Odchylenie od wartości prawidłowych nie jest wystarczające do wydania zaleceń terapeutycznych.
powszechny pomiarPomiar obwodu talii w podstawowej opiece zdrowotnej nie jest zalecany, i przeprowadza się go tylkoszczególnie po uwzględnieniu indywidualnej sytuacji.
Zaleca się, by pacjenci z nadwagą/otyłością uczestniczyli w podejmowaniu decyzji dotyczących ustalania i realizacji celów, gdy zgłoszą się po wsparcie u lekarza rodzinnego.
JednakW zwłaszczaprzypadku pacjencipacjentów z wielomachorobamiwielochorobowością, mogąnależy czuuwzględnić sięich bardziejpotencjalne uczucie dodatkowego obciążenienia związanego ze wspólnym podejmowaniem decyzji.
Punktem wyjścia nie powinny być wartości parametrów, ale cała sytuacja życiowa, zdrowotna i lecznicza pacjenta.
Wywiadwywiad uwzględniający życiorys, pochodzenie rodzinne i środowisko społeczne
Należy wspólnie sformułować i zapisać cele do osiągnięcia, i je zapisać.
Leczenie zachowawcze
PodstawąPodstawa leczenia pacjentów są, (w połączeniu lub osobno)46:
leczenie żywieniowe
leczenie ćwiczeniami ruchowymifizycznymi
psychoterapia behawioralna.
Istnieje jednak niewiele dowodów naukowych na długoterminową skuteczność poszczególnych środkówmetod.
DlategoNajbardziej teżskuteczne wydaje się indywidualne podejście uwzględniające kilka podstawowych zasad wydaje się być najbardziej skuteczne.
Leczenie żywieniowe
Celem leczenia żywieniowego jest osiągnięcie deficytu energetycznego na poziomie ok. 500 kcal/d na dobę.
Przykładowo ograniczenie spożycia tłuszczu do ok. 60 g/d na dobę, spadek masy ciała o ok. 3–4 kg w ciągu ok. sześciu miesięcy.
PrzypuszczalniePrawdopodobnie redukcja masy ciała na diecie o obniżonej zawartości węglowodanów jest nieco większa niż na diecie o obniżonej zawartości tłuszczu w pierwszych 6 miesiącach, ale nie mabrak istotnej różnicy po 12 miesiącach.
Ogólnie rzecz biorąc, nie maBrak klinicznie istotnych różnic pomiędzy różnymi dietami hipokalorycznyminiskokalorycznymi w odniesieniu do następujących efektów:
Należy zalecać zmianę nawyków żywieniowych, a nie samej diety (ważna jest ilość i rozkład posiłków).2
Tabele z danymi dżul (J)/kcal stosowane w medycynie żywieniowej odnoszą się do właściwości czystowyłącznie fizycznych,alei nie douwzględniają skomplikowanych procesów zachodzących w organizmie człowieka.
Reakcje organizmu na deficyt energii, takie jak „efekt jojo”, zmieniają obliczoną ogólną równowagę.
Nie udowodniono korzyści ze stosowania konkretnych zaleceń żywieniowych („diet” zgodnie z językiem pacjentów) w zakresie trwałej redukcji masy ciała czy korzystnego wpływu na ryzyko sercowo-naczyniowe.
Diety w postaci gotowych napojów, zupek w proszku, koktajli, ocenia się w tym kontekście również krytycznie (wysoki odsetek rezygnacji, ponowny przyrost masy ciała).
Częstość poradnictwa żywieniowego
Odpowiednią okazją jest badaniewizyta zdrowiakontrolna u lekarza rodzinnego,ktz powodu choróreb jest adekwatne do sytuacjiprzewlekłych.2
Omawianie kwestii nadwagi/ otyłości przy każdej wizycie nie jest możliwe w gabinecie lekarza rodzinnego, a tak dodatkowo może niewywoływać mastres sensu, ponieważ dodatkowo stresujeu osoby dotkniętetej chorobą.
W Porady żywieniowe są konieczne w przypadku szczególnych problemów żywieniowych (np. nietolerancja pokarmowa)
Wywiad
Czy pacjent był w stanie dotrzymać obranychustalonych celów dotyczących zachowań żywieniowych, aktywności fizycznej i spadku masy ciała?
Czy przyjmowana ilość energiikalorii, skład diety i aktywność fizyczna są odpowiednie do osiągnięcia lub utrzymania docelowej masy ciała?
Zalecenia praktyczne
Unikanie dużych porcji i częstego spożywania pokarmów wysokotłuszczowych, np. bogatych w tłuszcz mięsa, wędlin, serów, pieczywa, dań gotowych i dań typu fast-food, a także śmietany, czekolady, chipsów, itp.
Zmniejszenie ilość spożywanych tłuszczów i wybieranie tłuszczy roślinnych (np. oleje, orzechy, nasiona).
Częste spożywanie pokarmów bogatych w błonnik, np. warzywa, świeże owoce, pełnoziarniste produkty zbożowe.
Spożywanie z umiarem wysokoenergetycznewysokoenergetycznych napojenapojów bezalkoholowebezalkoholowych (np. napoje orzeźwiające, soki, nektary, napoje owocowe, herbaty mrożone)., Wybieraniewybieranie bezkalorycznych zamienników (np. wodęwody).
Zwróćcenie uwagęuwagi na wartość energetyczną gotowych posiłków.
Ograniczenie spożywania alkoholu. Nie należy spożywać więcej niż 1–2 małych kieliszkówporcji napojów alkoholowychalkoholu dziennie.
Zaleca się wybór rzróżnorodnegonicowanych jedzenia, by się nim cieszyćposiłków.
Regularne sprawdzanie masy ciała.
ZmniejszyćZmniejszenie podaży energii o 500–800 kcal/d na dobę, głównie poprzez zmniejszenie wielkości porcji i wybieranie pokarmów o niższej wartości energetycznej.
SpisywaniePisemne monitorowanie spożytych produktów i napojów oraz regularny rytm posiłków ułatwiają przestrzeganie wyżej wymienionych zaleceń.
Leczenie ćwiczeniami ruchowymifizycznymi
Trwały spadek masy ciała można osiągnąć zwłaszcza wtedy, gdy terapia obejmuje również elementy aktywności fizycznej.
negatywny wpływ na bilans energetyczny ze względu na zwiększone zużycie energii
I odwrotnie, sukces maleje, gdy zrezygnuje sięRezygnacja z terapii ruchowej zmniejsza szanse powodzenia utraty masy ciała.
DalszeInne pozytywne efekty
korzystny wpływ na szeregprzebieg chorób związanych z otyłością
poprawa jakości życia
Zaleca się następujące ćwiczenia ruchowe:
umiarkowana intensywność (częstość oddechów lub tętno zauważalnie wzrastają, uczucie ciepła/obecność potu bez uczucia wyczerpania).
w miarę możliwości pięć dni w tygodniu
każdorazowo co najmniej 30 minut
Poza ćwiczeniami tlenowymi wskazane są 1-2 razy w tygodniu ćwiczenia oporowe wzmacniające mięśnie.2
DotyczyZnaczenie to również: liczy sięma każda regularna sesja umiarkowanych ćwiczeń fizycznych > trwających ponad 10 min.; efektów ćwiczeń o umiarkowanej intensywności można oczekiwać poprzy wykonywaniu ich 15 min/. dziennie lub 90 min/. tygodniowo.
Aktywność fizyczną lub sportową należy wybierać w oparciu o preferencje/zdolnomożliwości danej osoby.
szkolenie w zakresie rozwiązywania problemów/konfliktów
trening umiejętności społecznych/trening samooceny
strategie wzmacniania (np. nagradzanie zmian)
zapobieganie nawrotom
strategie radzenia sobie przed powrotem do dawnej masy ciała
wsparcie społeczne
Programy utraty masy ciała
Programy utraty masy ciała zawierają w różnym stopniu elementy podstawowego programu żywienia, ćwiczeń i terapii behawioralnej.
oferty w różnych formach (np. przez Narodowy Fundusz Zdrowia, w powiązaniu z praktyką lekarską, przez internet)
Trudno jest wystawiustalić ogólne zalecenia ze względu na częsty brak dowodów naukowych; należy zalecać pozytywnie ocenione programy odchudzaniaredukcji masy ciała z ukierunkowaniem na indywidualną sytuację i cele leczenia.
Farmakoterapia
Stosowanie leków nie jest podstawową formą leczenia i powinno – jeśli w ogóle – być prowadzone tylko w połączeniu z programem podstawowym (leczenie żywieniowe, leczenie ćwiczeniami, terapia behawioralna):
pacjenci z BMI ≥28 kg/m2 i dodatkowymi czynnikami ryzyka lub chorobami współistniejącymi
pacjenci z BMI ≥30 kg/m2 oraz
utratautratą masy ciała o <5% masywartości wyjściowej w ciągu sześciu6 miesięcy przy leczeniu podstawowym
przyrostprzyrostem masy ciała o >5% masywartości wyjściowej w ciągu sześciu6 miesięcy po fazie zmniejszenia masy ciała.
zmniejszone wchłanianie tłuszczów w wyniku zahamowania działania lipaz (częste działania uboczne: miękkie stolce, zwiększona częstość oddawania stolca, biegunka tłuszczowa i wzdęcia)
u U pacjentów z cukrzycą stosowanie agonistów receptora GLP-1 i inhibitorów SGLT-2 jest opcją, która oprócz działania antyhiperglikemicznego korzystnie wpływa na masę ciała.
Do leczenia otyłości u pacjentów bez cukrzycy zatwierdzone są również liraglutyd (GLP-1-RA) i semaglutyd.
Preparat łączony chlorowodorku naltreksonu i chlorowodorku bupropionu
Połączenie bupropionu i naltreksonu stymuluje i wydłuża odczuwanie sytości, działa na ośrodek głodu i nagrody w OUN; szczególnie pomocny u pacjentów z zaburzeniami odżywiania.2
Leczenie chirurgiczne (operacja bariatryczna)
Ogólne
Chirurgia bariatryczna prowadzi do większej redukcji masy ciała niż inne formy leczenia.57.
Interwencję chirurgiczną należy rozważyć u pacjentów z otyłością olbrzymią.
Ogólnie rzecz biorąc, wskazaniemWskazaniem może być otyłość trzeciegoIII stopnia (BMI ≥40 kg/m2) lub II stopnia (BMI 35-39,9 kg/m2) z występującymi powikłaniami otyłości (np. cukrzyca typu 2, nadciśnienie tętnicze, choroba zwyrodnieniowa stawów), których przebieg mógłby ulec poprawie w wyniku zmniejszenia masy ciała.2
jeśli BMI ≥50 kg/m2, pierwotne leczenie chirurgiczne w indywidualnych przypadkach (brak perspektyw powodzenia leczenia zachowawczego, ciężkie choroby wtórnetowarzyszące)
IstniejeZe jednakwzględu niewielena brak wystarczającej ilości długoterminowych badań, dlategodecyzję należy podjąpodejmować indywidualną decyzjęindywidualnie, rozważając stosunek ewentualnych korzyści do ryzyka.
inneInne poważnie ograniczające schorzenia, które mogą ulec zaostrzeniu w wyniku katabolizmu pooperacyjnego.
Wybór zabiegu chirurgicznego jest decyzją indywidualną, nie mabrak ogólnie zalecanego sposobu postępowania.
Można zaproponować wiele różnych zabiegów chirurgicznych, najwięcej dowodów na działanieskuteczności dotyczy rękawowego wycięcia i wyłączenia żołądka na pętli Roux-en-Y.
Rękawowa resekcja żołądka („Sleeve gastrectomy”)
Resekcja dużej krzywizny żołądka skutkuje powstaniem przewodu pokarmowego o małej krzywiźnie.
Pętla Roux-en-Y ("Roux en Y gastric by-pass")
Utworzenie zbiornika z proksymalnej części żołądka (ok. 15–20 ml) na pętli Roux-en-Y
Opaska żołądkowa
Niezalecana jako interwencja pierwotna ze względu na stosunkowo słabeniską wynikiskuteczność (tylko po specjalnym rozpatrzeniu i na specjalne życzenie).
Przebieg, powikłania i rokowanie
Powikłania
Powikłania pojawiają się w kontekście chorób wywołanych lub związanych z nadwagą/otyłością (patrz wyżej).
Przebieg i rokowanie
Nawet jeśli niektórzy pacjenci osiągają trwałą redukcję masy ciała, często nie ma trwałego sukcesu terapeutycznego:
Większość pacjentów ponownie przybiera 30–50% utraconej masy ciała w ciągu 1 roku.
Ponad połowa pacjentów odzyskuje początkową wagę w ciągu 3–5 lat.
Przy braku aktywności fizycznej tylko nielicznym pacjentom udaje się ustabilizować wagę po redukcji masy ciała.
Bąk‑Sosnowska M, Białkowska M, Bogdański P, et al. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na otyłość 2022 – stanowisko Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości. Med. Prakt. wyd. specj.; maj 2022: 1–87 ptlo.org.pl
Olszanecka‑Glinianowicz M, Godycki‑Ćwirko M, Lukas W, et al. Zasady postępowania w nadwadze i otyłości w praktyce lekarza rodzinnego. Wytyczne Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce, Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej oraz Polskiego Towarzystwa Badań nad Otyłością. Medycyna Praktyczna. Lekarz Rodzinny – wyd. specj. 3/2017:1-52 www.mp.pl
Berrigan D, Troiano R, Graubard B: BMI and mortality: the limits of epidemiological evidence. The Lancet 2016;388:734-736. www.thelancet.com
Dorner TE, Rieder A. Obesity paradox in elderly patients with cardiovascular diseases. Int J Cardiol 2012 Feb 23; 155(1): 56-65. www.ncbi.nlm.nih.gov
Maruyama K, Sato S, Ohira T. The joint impact on being overweight of self reported behaviours of eating quickly and eating until full: cross sectional survey. BMJ 2008; 337: a2002. BMJ (DOI)
Wirth A, Wabitsch M, Hauner H. Clinical practice guideline: The prevention and treatment of obesity. Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 705-713. doi:10.3238/arztebl.2014.0705 DOI
Colquitt JL, Pickett K, Loveman E, et al. Surgery for weight loss in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2014 ;8:CD003641. DOI: 10.1002/14651858.CD003641.pub4 DOI
Ludwig J, Sanbonmatsu L et al. Neighborhoods, Obesity, and Diabetes – A Randomized Social Experiment. N Engl J Med 2011; 365: 1509-1519. www.nejm.org
Autorzy
Elżbieta Tomiak, Dr n. med., specjalista medycyny rodzinnej, VITA Zespół Lekarza Rodzinnego w Otyniu (recenzent)
Adam Windak, Prof. dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (redaktor)
Michael Handke, profProf. dr med., specjalista chorób wewnętrznych, kardiologii i intensywnej terapii, Fryburg Bryzgowijski
Til Uebel, drDr med., specjalista medycyny ogólnej, Neckargemünd (recenzjarecenzent)
Definicja: oty Otyłość to zwiększenie ilości tkanki tłuszczowej w organizmie powyżej prawidłowego poziomu, które jest efektem utrzymującego się przez dłuższy czas dodatniego bilansu energetycznego, tzn. stanu, w którym podaż energii przewyższa wydatek energetyczny. Masa ciała jest klasyfikowana za pomocą wskaźnika masy ciała (Body Mass Index = - BMI). Nadwaga definiowana jest jako BMI >≥25 kg/m2, otyłość jako BMI >≥30 kg/m2.