Diagnostyka: Zwiększone Podwystęższone wartościenie TSH (w zależności od trymestru ciąży obowiązują inne wartości progowe), stężenie ft4 w zależnościodnormie trymestru)lub zmniejszone.
TerapiaLeczenie: Leki z lewotyroksyną (L-tyroksyna). W subklinicznej niedoczynności tarczycy konieczność substytucji zależy od poziomu TSH i ewentualnego wykrycia przeciwciał anty-TPO.
Informacje ogólne
Definicja
Niedoczynność tarczycy to zespół objawów klinicznych wynikających z niedoboru hormonów tarczycy.
Najczęściej (ok. 99%) jest to niedoczynność pierwotna spowodowana uszkodzeniem tarczycy. (Uwaga: zasady rozpoznawania i leczenia niedoczynności tarczycy u kobiet ciężarnych omówione poniżej dotyczą tej postaci niedoczynności tarczycy)
Centralna (wtórna) niedoczynność tarczycy spowodowana uszkodzeniem przysadki lub podwzgórza występuje u ciężarnych bardzo rzadko.
Niedoczynność tarczycy (hipotyreoza) może występować przed ciążą lub rozwinąć się podczas ciąży.
Jawna niedoczynność tarczycy u matki w czasie ciąży może upośledzić rozwój umysłowy dziecka, dlatego niedoczynność tarczycy powinna być jak najwcześniej zdiagnozowana i leczona.
Ludzka gonadotropina kosmówkowa (HCG) działa stymulująco na receptor TSH i hamuje uwalnianieTSH, co prowadzi do fizjologicznie obniżonego poziomu TSH, którego najniższy poziom przypada na 8.–12. tydzień ciąży. Dlatego w czasie ciąży obowiązuje niższy zakres referencyjny TSH .
W wytycznych europejskich zaleca się następujące wartości referencyjne1:
1. trymestr: 0,1–2,5 mU/l
2. trymestr: 0,2–3,0 mU/l
3. trymestr: 0,3–3,5 mU/l
Amerykańskie wytyczne zalecają, aby tam, gdzie to możliwe, ustalać i stosować konkretnychkonkretne wartości referencyjnychreferencyjne dla poszczególnych trymestrów na podstawie danych dotyczących lokalnej populacji.1
W wytycznych polskich zaleca się następujące wartości referencyjne stężenia TSH2:
I. trymestr: 0,009-3,18 mU/l
II. trymestr: 0,05-3,44 mU/l
III. trymestr: 0,11-3.53 mU/l
W okresie ciąży wzrasta zapotrzebowanie na jod. Wynika to z jednej strony ze zwiększonej produkcji hormonów tarczycy (nienarodzone dziecko potrzebuje jodu, by wytwarzać własne hormony tarczycy), a z drugiej strony ze zwiększonego wydalania jodu przez nerki.
Dieta uboga w jod może prowadzić do wola zarówno u matki, jak i dziecka.
W okresie ciąży produkcja T4T3 i T3 T4 wzrasta o około 50%. Przyczyny to m.in. zwiększone stężenie estrogenów, a tym samym globuliny wiążącej tyroksynę (TBG), a także skuteczny rozkład T4T3 i T3 T4, który ma miejsce w łożysku.
Dziecko jest zależne od T4 matki do 5. miesiąca ciąży, ponieważ do tego czasu tarczyca nie jest w pełni rozwinięta.
U kobiet wcześniej leczonych lewotyroksyną, w okresie ciąży zapotrzebowanie może wzrosnąć nawet o 50%.
ICPC-2
T86 Niedoczynność tarczycy/obrzęk śluzowaty
W84 Ciąża wysokiego ryzyka
ICD-10
O99.2 Zaburzenia wydzielania wewnętrznego, stanu odżywienia i przemian metabolicznych, wikłające ciążę, poród i połóg
E03.2 Niedoczynność tarczycy wywołana leczeniem lub innymi egzogennymi substancjami
E03.8 Inne określone postaci niedoczynności tarczycy
E03.9 Niedoczynność tarczycy, nieokreślona
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
Wywiad lekarski i badanie fizykalne
Badania laboratoryjne (TSH, ft4, anty-TPO)
Subkliniczna niedoczynność tarczycy (pierwotna): brak rozpoznawalnych objawów klinicznych, TSH nieznacznie podwyzwiększone powyższoneej wartości referencyjnych dla odpowiedniego trymestru ciąży ifT4 w normie
Jawna niedoczynność tarczycy (pierwotna): kliniczne objawy, zwiększone stężenie TSH powyżej wartości referencyjnych dla odpowiedniego trymestru ciąży oraz zmniejszone stężenie ft4 w surowicy
oznaczanie przeciwciał przeciwko receptorowi TSH (TRAb) w I i III trymestrze
Badania przesiewowe
Nie zalecaZaleca się ogólnychbadanie badań przesiewowychprzesiewowe w kierunku niedoczynności tarczycy u kobiet w ciąży.
BadaniaBadanie przesiewowe z oznaczeniem stężeniem TSH iFT4 są w surowicy jest zalecane u kobiet w przypadkustwierdzenia4-8. tygodniu ciąży u pacjentek z następującymi czynnikami ryzyka:.
Oznaczenie przeciwciał anty-TPO (i ewentualnie antyTg) należy rozważyć:
u wszystkich kobiet z niedoczynnością tarczycy w ciąży, u których nie rozpoznano choroby Hashimoto przed ciążą (jeżeli choroba Hashimoto była rozpoznana przed ciążą, nie ma konieczności monitorowania stężenia anty-TPO w ciąży)
jeżeli stężenie TSH w surowicy wynosi 2,5–4 -3,18 mU/l
jeżeli występują choroby autoimmunologiczne (zwłaszcza cukrzyca typu 1) u pacjentki lub w rodzinie
u kobiet z zespołem policystycznych jajników (PCOS), po przebytych poronieniach lub porodach przedwczesnych lub poporodowym zapaleniu tarczycy
jeżeli w USG taczycy stwierdzono cechy sugerujące AITD
USG
WykonanieUSG USGtarczycy jest zbędnezalecane u pacjentek z podwyższonymiwartoniedoczynnościamicią TSHtarczycy, poniewajeżeli badanie nie wpbyływao onowykonane naprzed decyzję o terapii u pacjentek z podwyciąższonym TSHą.
Kobietom w ciąży zaleca się suplementację 100150–150 200 mcg jodu dziennie. .
W przypadku choroby tarczycy należy przed rozpoczęciem suplementacji skonsultować się z lekarzem endokrynologiem.
Farmakoterapia
Produkty lecznicze
U pacjentek ciężarnych zniedoczynnością tarczycywymagającąw leczenialeczeniu należy stosować substytucjewyłącznie preparaty lewotyroksyny (L-T4).
Nie należy przepisywać leków zawierających liotyroninę (L-T3), skojarzenia L-T3/L-T4 ani naturalnych hormonpreparatów suszonej tarczycy zwierzęcej.
Przyjmowanie leczenialeków
Na wchłanianie lewotyroksyny wpływa pokarm (np. soja, mleko) i inne leki (np. estrogeny, salicylany, fenytoina).
Popijapopijać wodą.
Zachowazachować odstęp co najmniej 30 minut do posiłku
zachować lubodpowiedni odstęp do przyjęcia innego leku - np. co najmniej 2 godziny w przypadku preparatów zawierających sole wapnia, magnezu lub żelaza
Przyjmowaprzyjmować regularnie co najmniej 30 minut przed śniadaniem lub wieczorem przed2-3 spoczynkiem.godziny po kolacji
Jawna niedoczynność tarczycy
W I. trymestrze zapotrzebowanie na tyroksynę wzrasta o ok. 30%, w II. trymestrze zwykle wymagane jest dalsze zwiększenie dawki o 40–50% w porównaniu z dawką wyjściową sprzed ciąży. .
Zaleca się dostosowanie dawki po określeniubadaniu indywidualnychstężenia wartościTSH.
Kontrola parametrów tarczycy (TSH, fT4) jest zalecana co około 4–8tygodnitygodnie do połowy ciąży, a następnie co najmniej raz (ok. 30 tyg. ciąży) oraz 3-4 tygodnie po zmianie dawki.
Cel leczenia (: wartośćstężenie TSH w granicach dolnej połowie przedziału wartości referencyjnej dla danego trymestru ciąży (a gdy nie są one dostępne: <2,5 mU/l). zgodnieZgodnie z polskimi wytycznymi europejskimi:wartości referencyjne TSH dla kobiet w ciąży wynoszą12:
1I. trymestr: 0,1009–23,5 18 mU/l
2II. trymestr: 0,205–3,0 44 mU/l
3III. trymestr: 0,311–3,5 53 mU/l
Amerykańskie wytyczne zalecają, aby tam, gdzie to możliwe, ustalać i stosować konkretnychkonkretne wartości referencyjnychreferencyjne dla poszczególnych trymestrów na podstawie danych dotyczących lokalnej populacji.21.
Farmakologiczną terapię substytucyjną L-T4 należy stosować w przypadku:
stwierdzenia przeciwciał anty-TPO i TSH powyżej zakresuwartości normyreferencyjnej dla danego trymestru
TSH>10 mU/l nawet bez wykrycia przeciwciał anty-TPOciąży
Farmakologiczną terapię substytucyjną można stosować w przypadku:
stwierdzenia przeciwciał anty-TPO i TSH powyżej >2,5 mU/l, ale poniżej górnej granicy normywartości referencyjnej dla danego trymestru
TSHpowyciążej górnej granicy normy dla danego trymestruy, alejeżeli <10 mu l, nawet bez wykrycia przeciwciał anty-tpo>stwierdza się przeciwciała anty-TPO i/lub antyTg lub dodatni wywiad w kierunku chorób autoimmunologicznych u pacjentki lub w wywiadzie rodzinnym
U kobiet z nawracającymi poronieniami samoistnymi i utajoną niedoczynnością tarczycy, substytucję hormonów tarczycy można stosować wyłącznie w celu zapobiegania poronień.
Zalecenia dla pacjentek
Oprócz suplementacji jodu zaleca się odpowiednią podaż jodu w diecie poprzez codzienne spożywanie mleka i produktów mlecznych, ryb, zwłaszcza ryb morskich, raz lub dwa razy w tygodniu oraz dodatkowe stosowanie soli jodowanej.
zwiększone ryzyko porodu przedwczesnego i niskiej masy urodzeniowej oraz zwiększonej śmiertelności okołoporodowej
ewentualne opóźnienie rozwoju neurologicznego i obniżenie IQ dziecka43
Rokowanie
Jeśliniedoczynność tarczycy jest leczona, a poziom TSH utrzymywany jest w zalecanym zakresie, rokowanie jest korzystne.
Dalsze postępowanie
Ostrzeżenie dotyczące kobiet, u których już wcześniej rozpoznano niedoczynność tarczycy: 85% kobiet z jawną niedoczynnością tarczycy wymaga zwiększenia dawki tyroksyny w okresie ciąży!
Kontrola parametrów tarczycy (TSH, fT4) jest zalecana co 4–8tygodnitygodnie do połowy ciąży, a następnie co najmniej raz (ok. 30 tyg. ciąży) oraz 3-4 tygodnie po zmianie dawki.
Zapotrzebowanie na lewotyroksynę szybko zmniejsza się po porodzie, ale może być nieco większe niż pierwotne zapotrzebowanie przed ciążą, jeśli wzrosła masa ciała pacjentki.
Po porodzie dawkę tyroksyny należy zmniejszyć do poziomu sprzed ciąży.
4–6 tygodni później należy sprawdzić parametry tarczycy (TSH, fT4).
Dalsze kontrole zalecane są zwykle po 6 miesiącach i 1 roku od porodu.14.
EuropeanHubalewska-Dydejczyk A. et al. Thyroid Associationdiseases Guidelinesin forpregnancy: guidelines of the ManagementPolish Society of Subclinical Hypothyroidism in Pregnancy and in Children (Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Tyreologicznego w zakresie postępowania w subklinicznej niedoczynności tarczycy w okresie ciąży i u dzieci)Endocrinology. StanEndokrynologia z 2014Polska r2021;5: 425-488. DOI:10.5603/EP.a2021.0089 www.pubmed.gov
Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum (Wytyczne Amerykańskiego Towarzystwa Tyreologicznego dotyczące diagnostyki i postępowania w chorobach tarczycy w okresie ciąży i połogu). Stan z 2017 r. www.pubmed.gov
Piśmiennictwo
Lazarus J, Brown RS, Daumerie C et al. 2014 European Thyroid Association Guidelines for the Management of Subclinical Hypothyroidism in Pregnancy and in Children. Eur Thyroid J 2014; 3: 76-94. pmid:25114871 www.ncbi.nlm.nih.gov
Reid SM, Middleton P, Cossich MC, Crowther CA, Bain E. Interventions for clinical and subclinical hypothyroidism pre-pregnancy and during pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, 5: CD007752. DOI: 10.1002/14651858.CD007752.pub3 DOI
Lazarus J, Brown RS, Daumerie C et al. 2014 European Thyroid Association Guidelines for the Management of Subclinical Hypothyroidism in Pregnancy and in Children. Eur Thyroid J 2014; 3: 76-94. pmid:25114871 www.ncbi.nlm.nih.gov
Autorzy
Aleksandra Gilis-Januszewska, Dr hab. n. med., Prof. UJ, specjalista chorób wewnętrznych i endokrynologi, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (recenzent)
Adam Windak, Prof dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (redaktor)
Lino Witte, dr med., lekarz rezydent, medycyna wewnętrzna, Frankfurt
Monika Lenz, lekarz rodzinny, Neustadt am Rübenberge
E032; E038; E039; O992
T86; W84
SchwangerschaftsbedingteNiedoczynność Schilddrüsenunterfunktiontarczycy związana z ciążą; SchwangerschaftskomplikationenPowikłania w ciąży; StrumaWole; SchilddrüsenerkrankungChoroba tarczycy; HypothyreoseHypotyreoza; Poziom TSH-Spiegel; anty-TPO-AK; LevothyroxinLewotyroksyna
Definicja: Niedobór Obniżona czynnośćhormonów tarczycy w u kobiety ciąężyarnej. Epidemiologia: Jawna niedoczynność tarczycy występuje u 0,45% wszystkich kobiet w ciąży. Objawy: Zmęczenie, nietolerancja zimna, senność, zaparcia oraz suche i cienkie włosy.