Definicja: Obniżone TSH, przy prawidłowym fT3 i fT4 w zakresie normy.
Epidemiologia: Współczynnik chorobowości u osób bezobjawowych wynosi ok. 2%.
Objawy: Mogą wystąpić typowe objawy nadczynności tarczycy.
Badanie fizykalne: Zazwyczaj Wynikibrak badaniaodchyleń sąw zazwyczajbadaniu prawidłoweprzedmiotowym, ale należy zwrócić szczególną uwagę na wole.
Diagnostyka: Oznaczenie TSH, fT4; przeciwciał przeciwtarczycowych; USG tarczycy.
Rokowanie: Jawna nadczynność tarczycy rozwija się tylko u niewielkiego odsetka pacjentów. Subkliniczną nadczynność tarczycy uznaje się jednak za czynnik ryzyka rozwoju osteoporozy i migotania przedsionków.
TerapiaLeczenie: Większość pacjentów nie wymaga terapiileczenia. Należy jednak uważnie rozważyć wskazanie do terapiileczenia, jeśli poziom TSH jest niższy niż 0,1 mIU/l, ponieważ w tej grupie pacjentów uzyskano najwięcej danych wskazujących na niekorzystne skutki zdrowotne.
obniżony poziom TSH i podwyższony poziom fT4 i/lub fT3
UtajonaSubkliniczna nadczynność tarczycy
obniżony poziom TSH przy fT3 i fT4 w zakresie normy
Klasyfikacjaklasyfikacja według stopnia ciężkości1
stopniastopień 1: niski, ale wciąż wykrywalny poziom TSH (TSH 0,1–0,39 mIU/l)
stopniastopień 2: obniżenie TSH poniżej poziomu wykrywalności (<0,1 miu l)><0,1 mIU/l)
Rozpoznanie subklinicznej nadczynności tarczycy opiera się głównie na wynikach testówbadań laboratoryjnych, ale ich znaczenie jest kontrowersyjne. Choroba tarczycy nie musi występować u wszystkich pacjentów zez wskazanyminieprawidłowymi wynikami testówbadań laboratoryjnych2, a klinicznie jawna nadczynność tarczycy rozwija się tylko u niewielkiego odsetka tych pacjentów.
Epidemiologia
Dane dotyczące populacji w Europie pochodzące z metaanalizy (obejmującej przypadki subklinicznej i jawnej nadczynności tarczycy)3:
zapadalność w skali rokuroczna: 51 przypadków na 100 000 osób
częstość występowania: 0,75–1,72%
daneDane z populacji 3941 osób bezobjawowych w Niemczech4:
Przebieg (subklinicznej) nadczynności tarczycy w chorobie Gravesa-Basedowa lubzapaleniu tarczycy jest często ostry lub podostry; w przypadku gruczolaka autonomicznego choroba rozwija się wolniej i zwykle przebiega łagodniej.
Subkliniczna nadczynność tarczycy jest stanem fizjologicznym w 1. I trymestrze ciąży.
HCG (ludzka gonadotropina kosmówkowa) wykazuje słabe działanie podobne do TSH na tarczycę, co prowadzi do zwiększonego wytwarzania T4 i obniżenia wytwarzania TSH.
Z powodu tego działania HCGpowodu poziom TSH uznawany za prawidłowy jest w pierwszym trymestrze niższy niż w dalszym przebiegu ciąży.
Fazy subklinicznej nadczynności tarczycy mogą również wystąpić w przebiegu zapalenia tarczycy.
Przyczyny egzogenne
Najczęstszą przyczyną subklinicznej nadczynności tarczycy jest przyjmowanie zbyt wysokich dawek suplementacji hormonów tarczycy.
Przyjmowanie dużych dawek jodu wraz z dietą, suplementów diety lub leków zawierających jod, takich jak amiodaron
ICPC-2
T85 Hipertyreoza / Przełom tyreotoksyczny
ICD-10
E05.8 Inne tyreotoksykozy
E05.9 Tyreotoksykoza, nieokreślona
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
Rozpoznanie stawiane jest w przypadku niskiego lub niewykrywalnego TSH i jednocześnie prawidłowych wartości wolnych hormonów tarczycy: wolnej trójjodotyroniny (fT3) i wolnej tyroksyny (fT4)
Najczęstszą przyczyną jest przedawkowanie hormonów tarczycy,zatem- istotne znaczenie ma wywiadwywiadu dotyczącycego przyjmowania leków.
Diagnostyka różnicowa
Leki, które mogą obniżyć wydzielanie TSH (przy początkowo prawidłowym stężeniu hormonów obwodowych) i w ten sposób wywoływać pozorną nadczynność tarczycy, to m.in.:
dopamina i agoniści dopaminy
antagoniści serotoniny
somatostatyna, oktreotyd
morfina i pochodne morfiny
glikokortykosteroidy
heparyna
U pacjentów leczonychprzyjmujących lekamileki tyreostatycznymityreostatyczne z powodu nadczynności tarczycy, nadal może występować obniżony lub wyhamowany poziom TSH.5.
W szczególności w chorobie Gravesa-Basedowa wartości TSH są znacznie obniżone przez długi czas. W tym przypadku terapię monitoruje się, poprzez oznaczanie fT4 iTRAb.
Wywiad lekarski
U niektórych pacjentów objawynadczynności tarczycy mogą występować nawet jeżeli oznaczeniawartości hormonów tarczycy mieszczą się w zakresie normy.
Momożliwe objawy to: kołatanie serca, przyspieszone tętno, wzmożone pocenie się, nerwowość i nietolerancja ciepła.
Szczegółowy wywiad lekowy z pytaniami o przyjmowanie:
leków zawierających jod, np. amiodaronu lub środków kontrastowych
podejrzenie autonomii ogniskowej lub rozproszonej w nadczynności tarczycy
diagnostycznie niejasne przypadki w podejrzeniu choroby Gravesa-Basedowa (diagnostyka różnicowa limfocytowego zapalenia tarczycy lub zespołu Marine-Lenharta: choroba Gravesa-Basedowa i współwystępowanie gruczolaka autonomicznego)
szczególnie pomocne przyTRAb-ujemnej chorobie Gravesa-Basedowa
celem potwierdzenia skuteczności terapii definitywnejradykalnej (operacjatyreoidektomia, leczenie jodem radioaktywnym)
W przypadku nadmiernej substytucji tyroksyny zmniejsza się dawkę (wyjątek: stan po zróżnicowanym raku tarczycy, - wówczas należy hamować wszelką aktywność resztkowej tkanki tarczycy).
U pacjentów ze zróżnicowanym rakiem tarczycy i leczeniem supresyjnym lewotyroksyną z objawową subkliniczną nadczynnością tarczycy, można zastosować leczenie beta-blokerami.6
Przy podejrzeniu podstawowej przyczyny endogennej, ale bez objawów ani oznak jawnej nadczynności tarczycy, leczenie jest zalecane tylko po rozważeniu indywidualnej sytuacji pacjenta.
Należy jednak uważnie rozważyć wskazanie do terapiileczenia, jeśli poziom TSH jest niższy niż 0,1 mIU/l, ponieważ w tej grupie pacjentów uzyskano najwięcej danych wskazujących na niekorzystne skutki zdrowotne.
Nie należy leczyć subklinicznej nadczynności tarczycy u kobiet w ciąży, szczególnie do 20. tygodnia, należy ją natomiast monitorować.6
Zalecenia wg amerykańskich wytycznych (ATA/AACE Guidelines)67
W przypadku terapii tyreostatycznej wskaźnik NNT wynosi 4,2, czyli aby zapobiec rozwojowi migotania przedsionków u 1 pacjenta w okresie 10 lat, leczenie musiałoby przyjmować 4,2 pacjentów z subkliniczną nadczynnością tarczycy.
Subkliniczna nadczynność tarczycy przechodzi w jawną nadczynność tarczycy u 1–5% pacjentów rocznie.
Ryzyko wystąpienia jawnej nadczynności tarczycy w dalszym przebiegu tej choroby zwiększa się szczególnie w przypadku starszych pacjentów i chorych z wolem wieloguzkowym.
Ponadto, ryzyko jest większe u pacjentów z całkowicie wyhamowanym (niewykrywalnym) TSH niż u pacjentów, u których TSH jest nadal wykrywalne.78.
Konstelacja ta wystWystępuje to częściej wchorobie Gravesa-Basedowa niż przy gruczolakach autonomicznych.
W szkockim badaniu, w którym przez 7 lat obserwowano 2024 pacjentów z subkliniczną nadczynnością tarczycy (TSH poniżej zakresu referencyjnego) obserwowanych przez siedem lat89.:
U większości pacjentów (63%) subkliniczna nadczynność tarczycy pozostawała stabilna bez leczenia, u niektórych czynność tarczycy wróciła do normy (36%), a jawna postać nadczynności tarczycy rozwinęła się u bardzo niewielu (0,7%) z tychpacjentównich.
U pacjentów powyżej 60. roku życia z subkliniczną nadczynnością tarczycy stwierdzono trzykrotnie zwiększone ryzyko rozwoju migotania przedsionków w okresie 10 lat.
Skumulowana częstość występowania migotania przedsionków po 10 latach wynosiła 28% u pacjentów z obniżonym TSH i 11% w grupie z prawidłowym poziomem TSH.910.
W metaanalizie prospektywnych badań kohortowych stwierdzono związek pomiędzy subkliniczną nadczynnością tarczycy a zwiększonym ryzykiem złamań stawu biodrowego i innych złamań (w porównaniu z pacjentami z eutyreozą ryzyko względne (hazard ratio — HR) wynosi 1,6 dla złamań stawu biodrowego).1011.
KorelacjaZwiązek taten była najbardziej znamiennaznamienny u pacjentów z niewykrywalnymTSH.
Śmiertelność
Dotychczasowe badania wykazały niejednoznaczne wnioski dotyczące zwiększonej śmiertelności w subklinicznej nadczynności tarczycy.
W największym dotychczas przeprowadzonym badaniu z udziałem ponad 50 000 osób wykazano zwiększoną śmiertelność (HR 1,24), zwłaszcza z powodu zdarzeń sercowo-naczyniowych.1112.
Rokowanie
U niewielkiego odsetka osób dotkniętychz chorobsubkliniczną nadczynnością rozwija się jawnanadczynność tarczycy, wymagająca leczenia.
W porównaniu z kontrol kontrolną grupą pacjentów z eutyreozą, pacjenci z subkliniczną nadczynnością tarczycy są narażeni na zwiększone ryzyko chorób sercowo-naczyniowych iosteoporozy.
Dalsze postępowanie
Przy normalizacjipoziomu TSH nie podejmuje się żadnych dalszych działań.
Jeśli subkliniczna nadczynność tarczycy utrzymuje się w badaniach kontrolnych, w zależności od dolegliwości pacjenta, chorób współistniejących, oraz stopnia obniżenia TSH, stosuje się próbę leczenia lub podejście wyczekujące z monitorowaniem laboratoryjnym.
European Thyroid Association (Europejskie Towarzystwo Tyreologiczne). Guideline for the Management of Graves' Hyperthyroidism (Wytyczne dotyczące postępowania w nadczynności tarczycy Gravesa). Stan z 2018 r.www.pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis: Management Guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists (Nadczynność tarczycy i inne przyczyny tyreotoksykozy: Wytyczne postępowania Amerykańskiego Towarzystwa Tyreologicznego i Amerykańskiego Towarzystwa Endokrynologów Klinicznych). Stan z 2011 r. www.aace.com
Sawin CT, Geller A, Wolf PA, et al. Low serum thyrotropin concentrations as a risk factor for atrial fibrillation in older patients. N Engl J Med 1994; 331: 1249-52. New England Journal of Medicine
Blum MR, Bauer DC, Collet T-H, et al. Subclinical thyroid dysfunction and fracture risk. A meta-analysis. JAMA 2015; 313: 2055-65. doi:10.1001/jama.2015.5161 DOI
Definicja: Obniżone TSH, przy prawidłowym fT3 i fT4 w zakresie normy. Epidemiologia: Współczynnik chorobowości u osób bezobjawowych wynosi ok. 2%. Objawy: Mogą wystąpić typowe objawy nadczynności tarczycy.