SIADH (zespół nieadekwatnego wydzielania wazopresyny)

Definicja : Zespół niewłaściwego wydzielania hormonu antydiuretycznego (syndrome of inappropriate antidiuretic hormone hypersecretion — - SIADH): zwiększone wydzielanie wazopresyny (hormon antydiuretyczny, antidiuretic hormone - ADH) prowadzi do zaburzonej osmoregulacji z powodu zmniejszonego wydalania wolnej wody.

Częstość występowania:  SIADH jest najczęstszą przyczyną hiponatremii: Jest przyczyną hiponatremii w ok. 1/3 przypadków, a u starszych pacjentów —- do 60% przypadków.

Objawy:  Osłabienie, senność, bóle głowy, nudności, zaburzenia poznawcze, deficytyi koncentracji, niepewny chód i niestabilnośćzaburzenia postawyrównowagi.

Badanie fizykalne:  Stan kliniczny euwolemii.

Diagnostyka:  Podstawowe kryteria diagnostyczne parametrów laboratoryjnych: hiponatremia, osmolalność surowicy <275 mosm kg, osmolalność moczu>100 <275 mOsm/kg wody, osmolalność moczu >100 mOsm/kg wody, wydalanie sodu w moczu spontanicznym>40 >30 mmol/l.

Terapia Leczenie: Leczenie przyczyn choroby podstawowej. Prosty algorytm obejmuje następujące elementy w zakresie terapii pierwszej, drugiej i trzeciej linii: 1.  Zmiana lub odstawienie leków 2. Ograniczenie płynów 3. TerapiaZwiększenie podaży sodu doustnue lub dożylnie (hipertoniczny roztwór NaCl) oraz terapia lekami (diuretyki pętlowe, tolwaptan).

Informacje ogólne

Definicja

• Zespół niewłaściwego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH):    zwiększone wydzielanie ADH prowadzi do zaburzonej osmoregulacji z powodu zmniejszonego wydalania wolnej wody.
• W rezultacie powstaje
  • euwolemicznanormowolemiczna hiponatremia, której towarzyszą
  • obniżona osmolalnościć surowicy i
  • niedostatecznie rozcieńczony mocz z zachowaną natriurezą

Epidemiologia

• Hiponatremia jest najczęstszym zaburzeniem gospodarki wodnej i najczęstszym zaburzeniem elektrolitowym.
  • Częstość występowania łagodnej, najczęściej niezauważalnejnierozpoznawanej hiponatremii to 1,7–7,7% w populacji ogólnej.
  • W opiece ambulatoryjnej występuje ona na poziomie ok. 7% pacjentów (w szpitalu jeszcze częściej u pacjentów hospitalizowanych).
  • Wzrost chorobowości nastzwiępujeksza się z wiekiem, w grupie geriatrycznej do 17%¹
• Najczęstszą przyczyną hiponatremii jest SIADH.².
  • Jest przyczyną w ok. 1/3 ogółu przypadków.³
    
  • przyczyna do 60% przypadków u pacjentów w podeszłym wieku

Znaczenie dla lekarzy rodzinnych

• W codziennej praktyce klinicznej skutki  hiponatremiihiponatremia bywają  częściowosto niedocenianejest nierozpoznawana.
• Wynika to również z bardzo zmiennego i niespecyficznego obrazu klinicznego.
• Umiarkowana i skąpoobjawowa hiponatremia jest również związana ze zwiększoną zachorowalnością i umieralnością.
• Postaciom przewlekłym często towarzyszą zaburzenia poznawcze i psychiczne.
  • Rozpoznanie otępienia może być ustalone dopiero po wyrównaniu hiponatremii.
• Inne konsekwencje to niepewnośćniepewny choduchód ze skłonnością do upadków i złamaniami kości.
• Z drugiej strony SIADH jest zbytnadrozpoznawane często- rozpoznawanepowinno bezbyć odpowiedniegoto wyjaśnienia; SIADH jest nadal rozpoznaniemrozpoznanie z wykluczenia.

Etiologia i  patogeneza

Etiologia

• Niewłaściwe wydzielanie ADH może być wywołane przez:
  • leki, zwłaszcza trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (TCA), SSRI, neuroleptyki, niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) (zobacz również czynniki predysponujące)
    • Zespół podobny do SIADH spowodowany tiazydami to częsta przyczyna hiponatremii.
  • choroby płuc (zapalenie płuc, astma, POChP)
  • nowotwory złośliwe (np. rak płuca)
  • choroby mózgu (uraz czaszkowo-mózgowy, stan po operacji mózgu, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych/zapalenie mózgu, udar)⁴
  • stres,silny ból, nudności, wymioty (np. pooperacyjne)
  • mutację genetyczną
  • idiopatyczny (klasyfikacja jako idiopatyczny tylko po wykluczeniu choroby nowotworowej)

Patogeneza

• Normalnie wydzielanieWydzielanie ADH (wazopresyny) przez tylny płat przysadki jest regulowane osmotycznie (stężenie sodu w osoczu) lub tonicznie (wypełnienie układu naczyniowego). 
• W warunkach patologicznych produkcja ADH w przysadcejądrach podwzgórza lub w innych typach komórekrkach jest niezależna od osmolalności i wolemii. 
• Hiponatremia euwolemicznanormowolemiczna wynika ze względnego nadmiaru wody przy prawidłowym całkowitym stężeniu sodu w organizmie.
• Rozwój (euwolemicznejnormowolemicznej) hiponatremii tylko  wtedy, gdy spożycie płynów przekracza wydalanie wolnej wody; spożycie i wydalanie wody decydują o stopniu hiponatremii.

Czynniki predysponujące — leki

• Leki jako możliwe czynniki wyzwalające SIADH (wybrane):
  • leki przeciwdepresyjne
  • leki przeciwpsychotyczne
  • leki przeciwpadaczkowe
  • cytostatyki
  • leki antyretrowirusowe i interferonyinterferon
  • NLPZ i opioidy
  • inhibitory pompy protonowej
• Diuretyki tiazydowe wywołują zespół podobny do SIADH, ale nie SIADH w ścisłym znaczeniu.
  
  • Tiazydy zmniejszają klirens wolnej wody, (który i tak jest zmniejszony u osób starszych) poprzez blokowanie kotransportera sodowo-chlorkowego w kanalikach dystalnych nerek — zwiększa się wydalanie sodu.

ICPC-2

• N99 Neurologiczna choroba, inna

ICD-10

• E22.- Nadczynność przysadki

Rozpoznanie

Kryteria diagnostyczne

• SIADH jest ostatecznie rozpoznaniem z wykluczenia, tzn.:
  • Spełnienie zasadniczych kryteriów diagnostycznych jest konieczne, ale samo w sobie niewystarczające do ustalenia rozpoznania.
  • Przed rozpoznaniem należy wykluczyć alternatywneinne przyczyny hiponatremii (w tym niedobór glikokortykosteroidów, ciężką niedoczynność tarczycy, stosowanie diuretyków oraz zaawansowaną niewydolność nerek).

NiezbędnePodstawowe kryteria diagnostyczne

• Hiponatremia <130 mmol/l
• Osmolalność surowicy <275 mosm kg ><275 mOsm/kg wody
• Osmolalność moczu >>100  mOsm/kg  wody
• Wydalanie sodu w moczu spontanicznym >30 >40 mmol/l
• EuwolemiaKliniczne klinicznacechy normowolemii
• Wykluczenie zaawansowanej niewydolności nerek wyższego stopnia  (eGFR <30 ml min) oraz zaburzeń endokrynologicznych (przede wszystkim>niewydolnoniedoczynności nadnerczy, niewydolnoniedoczynności przysadki i niedoczynności tarczycy)

Kryteria uzupełniające

• Kwas moczowy w surowicy <0,24 mmol l (><4 mg dl)>
• Mocznik w surowicy <3,6 mmol l (><21,6 mg dl)>
• Frakcyjne wydalanie sodu >0,5%
• Frakcyjne wydalanie mocznika >55%
• Frakcyjne wydalanie kwasu moczowego >12%
• Korekta hiponatremii poprzez ograniczenie ilości płynów
• Brak wzrostu stężenia Na⁺ w surowicy po wlewie 0,9% roztworu NaCl

Diagnostyka różnicowa

• Diagnostyka różnicowa hiponatremii euwolemicznejnormowolemicznej:
• niedoczynnościć tarczycy
• niedobór glikokortykosteroidów
• diuretyki
• Dalsza diagnostyka różnicowa hiponatremii hipowolemicznej lub hiperwolemicznej — zobacz artykuł Hiponatremia.

Wywiad lekarski  

• Często subtelne objawy i wyniki badań, które nierzadko przypisywane są procesowi starzenia, zwłaszcza u osób starszych:
  
  • osłabienie, senność
  • ból głowy
  • nudności
  • upośledzenie funkcji poznawczych
  • deficytyzaburzenia koncentracji
  • niepewny chód i niestabilnośćzawroty postawygłowy

Badanie przedmiotowe

• Ocena objętości płynów ustrojowych jako euwolemiinormowolemia
  • Jednak ocenaOcena kliniczna często nie jest zbyt dokładna (zwłaszcza rozróżnienie między euwoleminormowolemią a hipowolemią).
• Wykluczenie hiperwolemii (obrzęki/puchlina, poszerzenie żył szyjnych, przyrost masy ciała, wysięki opłucnowe, widoczna w USG poszerzona żyła główna dolna)
• Wykluczenie hipowolemii (zmniejszenie turgorunapięcia skóry, suchość błon śluzowych, zmniejszenie ilości oddawanego moczu, hipotonia, widoczna w USG zapadnięta żyła główna dolna)

Badania uzupełniające w  praktyce lekarza rodzinnego

Badania laboratoryjne

• Krew
  • sód
  • osmolalność surowicy (tylko w warunkach AOS)
  • eGFR, kreatynina
  • TSH (wykluczenie niedoczynności tarczycy)
  • kortyzol (wykluczenie niewydolnoniedoczynności nadnerczy)
  • oznaczanie ADH nie jest zalecane (trudne technicznie, nie jest swoiste dla SIADH)⁵
• Mocz (mocz spontaniczny)
  • sód
  • osmolalność (tylko w warunkach AOS)

USG

• Uzupełniająca ocena wolemii (żyła główna dolna)

Wskazania do skierowania do hospitalizacji

• Objawy ciężkiej hiponatremii (zaburzenia świadomości, napady drgawkowe, omdleniautrata przytomności)

TerapiaLeczenie

Cel terapiileczenia

• Wyrównanie gospodarki wodnej i elektrolitowej

Ogólne informacje o terapiileczeniu

• Po zdiagnozowaniu SIADH wybór adekwatnej terapii również jest wyzwaniem.⁶.
• Oprócz leczenia przyczyn choroby podstawowej prosty algorytm obejmuje następujące elementy w zakresie terapii pierwszej, drugiej i trzeciej linii:
  1. włączanie lub odstawianie leków
  2. ograniczenie płynów
  3. zwiększenie podaży sodu doustnie lub ewentualnie dożylnie (hipertoniczny roztwór NaCl) oraz farmakoterapia

Szczegółowe leczenie

Odstawienie leków

• Należy przeprowadzić ukierunkowane poszukiwanie leków, które mogą wyzwalabyć chorobęprzyczyną hiponatremii.
• Możliwe zmiany to odstawienie, zmniejszenie dawek, wstrzymanie lub zmiana leku.

ograniczenieOgraniczenie płynów

• W przypadku procesu, który nie może być wyleczony przyczynowo, celem jest zmniejszenie względnego nadmiaru wody.
• Ograniczenie płynów jest uważane za leczenie z wyboru (mimo braku jednoznacznych dowodów).
• Najczęściej stosuje się reżim z ograniczeniem ilości wypijanych płynów do 0,8–1,5 l/dobę.
• W praktyce jednak problemy z przestrzeganiem zaleceń nie są rzadkoczęste.

Wyrównanie niedoboru sodu

• W leczeniu umiarkowanej i ciężkiej hiponatremii poza ograniczeniem płynów należy zwiększyć podaż sodu doustnie lub ewentualnie (w ciężkiej, objawowej hiponatremii) dożylnie (małe objętościciowo, powolne wlewy hipertonicznego roztworu NaCl, np. 3%, monitorowanie stężenia sodu w surowicy). 
  • Przy wyrównywaniu niedoboru sodu dożylnie należy zachować szczególną ostrożność - maksymalny wzrost stężenia sodu w surowicy to 0,5 mmol/l/godz. w przewlekłej i 1 mmol/l/godz. w ostrej hiponatremii.
  • Górną granicą stężenia sodu do którego należy wyrównywać niedobory jest 125 mmol/l
  • Należy także kontrolować stężenie potasu i wyrównywać jego niedobory.

Leczenie farmakologiczne  

• Diuretyki pętlowe
  • Początkowe działania mogą być wspierane przez terapięleczenie diuretykami pętlowymi, ponieważ dodatkowo wzmagają one wydalanie wody.
• Tolwaptan
  • Tolwaptan jest antagonistąAntagonista receptora wazopresyny, który powoduje zależną od dawki, odwracalną indukcję diurezy samej wody, bez wydalania elektrolitów.
  • StosowanieLek tolwaptanuw Polsce nie jest zarezerwowane dla przypadków opornych na leczenie.
  • Mogą wystąpić nadmierne korekty poziomu soduzarejestrowany w surowicy,leczeniu terapia doustna musi zostać zatem rozpoczęta w warunkach szpitalnych.
  • W przypadku tolwaptanu można i należy unikać jednoczesnego ograniczania płynów (korzystne dla jakości życia i stosowania się do zaleceń)hiponatremii.

Przebieg, powikłania i  rokowanie

Powikłania

• Powikłania ciężkiej hiponatremii
• Osmotyczna demielinizacja w przypadku zbyt szybkiego korygowania hiponatremii⁷

Przebieg i  rokowanie

• Rokowanie zależy przede wszystkim od choroby podstawowej.
• W SIADH wywołanym przez leki po ich odstawieniu można zwykle uzyskać szybki powrót do zdrowia.
• Korekta hiponatremii może przypuszczalniewpływać idzie w parze z poniższymi zmianamina:
• zmniejszenie umieralności
• poprawapoprawę zdolności poznawczych i motorycznych
• zmniejszenie liczby złamań niskoenergetycznych ("fragility fracture")

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w  Deximed

• Hiponatremia

Autor

• Aleksandra Gilis-Januszewska, Dr hab. n. med., Prof. UJ, specjalista chorób wewnętrznych i endokrynologii, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (recenzent)
• Tomasz Tomasik, Dr hab. n. med., Prof. UJ, specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (redaktor)
• Michael Handke, prof. dr hab. n. med., specjalista chorób wewnętrznych, kardiologii i  intensywnej terapii, Fryburg Bryzgowijski

E22-

SIADH; SyndromZespół dernieadekwatnego inadäquatenwydzielania ADH-Sekretionwazopresyny; ADH; AntidiuretischesHormon Hormonantydiuretyczny; HypophysePrzysadka mózgowa; VasopressinWazopresyna; HyponatriämieHiponatremia; SerumosmolalitätOsmolalność surowicy; UrinosmolalitätOsmolalność moczu; ThiazideTiazydy; TrizyklischeTrójpierścieniowe Antidepressivaleki przeciwdepresyjne; SSRI; NeuroleptikaNeuroleptyki; EuvolämieEuwolemia; FlüssigkeitsrestriktionOgraniczenie płynów; TolvaptanTolwaptan

SIADH (zespół nieadekwatnego wydzielania wazopresyny)

document-disease document-nav document-tools document-theme

Definicja : Zespół niewłaściwego wydzielania hormonu antydiuretycznego (syndrome of inappropriate antidiuretic hormone hypersecretion — - SIADH): zwiększone wydzielanie wazopresyny (hormon antydiuretyczny, antidiuretic hormone - ADH) prowadzi do zaburzonej osmoregulacji z powodu zmniejszonego wydalania wolnej wody.

Medibas Polska (staging)

SIAHD

/link/a4c943f0fc2a4c99bc4067c638551c5a.aspx

/link/a4c943f0fc2a4c99bc4067c638551c5a.aspx

siahd

SiteDisease

SIAHD

K.Reinhardt@gesinform.de

Kmail#stina.Reinhardt@gesinformbaranowska@gmail.decom

pl

pl

pl