ból w klatce piersiowej to odczucia bólowe w szerszym ujęciu (także uczucie pieczenia, uczucie ucisku, ciągnięcia, kłucia, zaburzenia czucia) w okolicy przedniej i bocznej części klatki piersiowej.
Typowo sercowy (stenokardialny) ból w klatce piersiowej1
Uczucie bólu, ucisku lub ciężkości w okolicy zamostkowej („dławica”)
Promieniowanie w kierunku lewego ramienia (rzadziej obu ramion lub prawego ramienia), szyi lub szczęki
Przerywany (zwykle trwający kilka minut) lub uporczywy
Etiologia
Najczęstsze przyczyny bólu w klatce piersiowej w okolicy serca
Częstość występowania na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej
Ból w klatce piersiowej w okolicy serca jako objaw wiodący różni się częstością w zależności od rodzaju opieki lekarskiej (gabinet lekarza rodzinnego, gabinet kardiologiczny, oddział ratunkowy).
Przyczyny i częstość występowania bólu w klatce piersiowej w okolicy serca na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej (odsetek wszystkich pacjentów z bólem w klatce piersiowej):
dalsze kroki diagnostyczne w miarę możliwości w danej sytuacji
ocena w kierunku ostrego zespołu wieńcowego / choroby wieńcowej
Jeżeli parametry życiowe nie są nieprawidłowe w bezpośredniej ocenie, dokonuje się oceny prawdopodobieństwa wystąpienia OZW/choroby wieńcowej jako najczęstszej przyczyny niebezpiecznego przebiegu, któremu można zapobiec.
Wywiad lekarski przeprowadza się przede wszystkim w kierunku:
Ocena prawdopodobieństwa wystąpienia choroby wieńcowej ze zwężeniem (Marburg Heart Score)
Marburg Heart Score opracowano z myślą o lekarzach rodzinnych.
Zapisuje się 5 kryteriów (po 1 punkcie za każdy wynik dodatni):
wiek/płeć (mężczyźni ≥55 lat i kobiety ≥65 lat)
znana choroba naczyniowa
dolegliwości podczas wysiłku
bóle palpacyjne niemożliwe do odtworzenia
pacjent podejrzewa, że przyczyną jest choroba serca.
Prawdopodobieństwo wystąpienia choroby wieńcowej ze zwężeniem:
0–2 pkt: <2,5%>
3 pkt: ok. 17 %
4–5 pkt: ok. 50 %.
Przy interpretacji wg skali Marburg Heart Score należy zawsze brać pod uwagę również ogólny obraz kliniczny.
Ocena prawdopodobieństwa wystąpienia ostrego zespołu wieńcowego (OZW)
Pacjentów z pośrednim lub wysokim prawdopodobieństwem wystąpienia choroby wieńcowej (Marburg Heart Score >2 punkty) należy ocenić pod kątem prawdopodobieństwa wystąpienia OZW.
Kryteria, które przemawiają za OZW:
niedawne wystąpienie dolegliwości w spoczynku
czas trwania dolegliwości w spoczynku >20 min.
dławica piersiowa narastająca
pacjent czuje się inaczej niż zwykle
zaniepokojenie stanem pacjenta
zimne poty
bladość.
Kryteria, które przemawiają przeciwko ACS:
Ból w klatce piersiowej nie jest faktycznym powodem konsultacji.
Ocena psychospołeczna
Równolegle do oceny somatycznej wywiad lekarski powinien być również podstawą do oceny psychospołecznej.
Przypuszczenia pacjenta na temat przyczyny dolegliwości?
Postępowanie, które można zastosować w praktyce lekarza rodzinnego
W przypadku podejrzenia OZW
Ułożenie pacjenta w pozycji z górną częścią ciała uniesioną o 30 stopni
Dostęp dożylny
Po przyjeździe karetki pogotowia: Monitorowanie rytmu serca i podawanie tlenu (2–4 l/min) w przypadku duszności lub innych objawów niewydolności serca
ASA 500 mg dożylnie lub doustnie, jeśli pacjent nie przyjmuje tego leku na stałe
Nitrogliceryna (wziewnie lub kapsułki pod język), jeśli RR skurczowe >100 mm Hg
W przypadku silnego bólu morfina 5 mg dożylnie; w razie potrzeby powtarzać aż do ustąpienia bólu.
W przypadku nudności (wywołanych opiatami) 10 mg metoklopramidu dożylnie lub 62 mg dimenhydrynatu dożylnie
Heparyna 5000 j.m. dożylnie lub enoksaparyna-Na, 1 mg/kg mc. podskórnie w obecności zmian EKG związanych z niedokrwieniem lub podwyższonych markerów enzymatycznych
W przypadku bradykardii <45 min 1 amp. atropiny 0,5 mg dożylnie>
Skierowanie do oddziału kardiologii z założonym cewnikiem dożylnym
W przypadku podejrzenia choroby wieńcowej
Koordynacja przez lekarzy rodzinnych w zależności od praktyki lokalnej
skierowanie do kardiologii w celu dalszej oceny lub
koordynacja dalszej diagnostyki ambulatoryjnej i/lub
samodzielna realizacja części diagnostyki ambulatoryjnej (EKG wysiłkowe).
Funkcja doradcza lekarzy rodzinnych: wyjaśnienie różnych możliwości diagnostycznych
Funkcja kontrolna lekarzy rodzinnych: wybór konkretnej procedury diagnostycznej i w razie potrzeby skierowanie do odpowiedniego specjalisty
Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne. Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation (Wytyczne dotyczące postępowania z pacjentami z podejrzeniem ostrego zespołu wieńcowego bez przetrwałego uniesienia odcinka ST). Stan z 2020 r. www.escardio.org
Piśmiennictwo
European Society of Cardiology. Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation, Stand 2020. www.escardio.org
Speake D, Terry P. Towards evidence based emergency medicine: best BETs from the Manchester Royal Infirmary. First ECG in chest pain. Emerg Med J 2001; 18: 61-62. doi:10.1136/emj.18.1.61-a DOI
Autorzy
prof. Michael Handke dr n. med., specjalista chorób wewnętrznych, kardiologii i intensywnej terapii, Fryburg Bryzgowijski
Stefan Bösner, prof. dr n. med., specjalista zdrowia publicznego, medycyny i higieny tropikalnej, medycyny ogólnej, Oddział Medycyny Ogólnej, Prewencyjnej i Rehabilitacyjnej, Marburg (recenzja)
ból w klatce piersiowej to odczucia bólowe w szerszym ujęciu (także uczucie pieczenia, uczucie ucisku, ciągnięcia, kłucia, zaburzenia czucia) w okolicy przedniej i bocznej części klatki piersiowej.