Diagnostyka: Rozpoznanie na podstawie wyników badania przedmiotowego i wywiadu lekarskiego.
Leczenie: Najważniejszym działaniem jest jak najszybsze podanie adrenaliny domięśniowo, a jeśli jest to konieczne także podanie tlenu i płynów. Po ustabilizowaniu — dodatkowo leki przeciwhistaminowe i glikokortykosteroidy. Podawanie leków po przeszkoleniu, także w ramach samoleczenia.
Informacje ogólne
Definicja
Ostra reakcja ogólnoustrojowa z objawami natychmiastowej reakcji alergicznej obejmująca cały organizm i potencjalnie zagrażająca życiu.
Objawy przedmiotowe w jednym lub kilku z następujących obszarów:
skóra
oddychanie
układ sercowo-naczyniowy
jama brzuszna
Częstość występowania
Chorobowość i zapadalność
Ok. 0,3–3% osób z anafilaksją w wywiadzie w populacji ogólnej
roczna zapadalność 2–50 przypadków/100 000 mieszkańców
W dzieciństwie u chłopców występuje częściej niż u dziewcząt (częstsze występowanie alergii pokarmowych u chłopców), równowaga płci wraca po okresie dojrzewania.
T78.0 Wstrząs anafilaktyczny wskutek reakcji na pożywienie
T78.2 Wstrząs anafilaktyczny, nie określony
T80 Powikłania po wlewie, transfuzji i wstrzyknięciu
T80.5 Wstrząs anafilaktyczny wywołany surowicą
T88 Inne powikłania opieki chirurgicznej i medycznej niesklasyfikowane gdzie indziej
T88.6 Wstrząs anafilaktyczny wskutek niekorzystnego efektu leczniczego leku prawidłowo podanego
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
Rozpoznanie stawia się na podstawie obrazu klinicznego oraz wywiadu z uwzględnieniem czynników wyzwalających i czynników ryzyka.
Anafilaksja jest bardzo prawdopodobna, jeśli wystąpi któryś z dwóch poniższych scenariuszy:
ostry początek obejmujący skórę, błony śluzowe lub oba te elementy i co najmniej jeden z następujących objawów:
niestabilność oddechowa, np. duszność, skurcz oskrzeli, stridor (świst krtaniowy), hipoksemia aż do niewydolności oddechowej
spadek ciśnienia tętniczego lub związane z tym objawy dysfunkcji narządów końcowych ("end-organ dysfunction"), np. zapaść, omdlenie, wstrząs
ciężkie objawy żołądkowo-jelitowe, szczególnie w przypadku narażenia na alergeny niepochodzące z pokarmów (non-food allergen)
ostry początek niedociśnienia, skurczu oskrzeli lub zajęcia krtani po ekspozycji na znany lub prawdopodobny alergen, nawet bez typowych objawów skórnych
Diagnostyka różnicowa
Ze względu na niekiedy niecharakterystyczne objawy, odróżnienie od innych rozpoznań różnicowych może być trudne.
Histaminoza, np. w przebiegu zatrucia rybami: zatrucie rybami
Opiaty (morfina)
Wywiad lekarski i badanie
Szybka ocena według schematu ABCDE
A — (airway) drogi oddechowe: mowa kluskowata, spuchnięty język
B — (breathing) oddychanie: ocena oddychania (duszności przy mówieniu, stridor, świsty, opcjonalnie: osłuchanie, pulsoksymetria)
C — (circulation) krążenie: tętno (siła, częstość, regularność), ciśnienie tętnicze, ocena czasu nawrotu kapilarnego- CRT (najlepiej na czole lub mostku)
D — (disability) ocena zaburzeń świadomości: świadomość, pomiar glukozy we krwi
E — (exposure) ekspozycja: obserwacja łatwo dostępnych obszarów skóry i błon śluzowych, zapytanie o inne dolegliwości (np. nudności, mdłości, ból głowy, uczucie ucisku w klatce piersiowej, zaburzenia widzenia, świąd)
szybki wywiad według schematu AMPLE
A — (allergy) alergie, czynniki ryzyka (astma, inne przebyte choroby)
M — (medication): przyjmowane leki
P — (past medical history): wywiad lekarski
L — (last meal): ostatni posiłek
E — (event/enviroment): okoliczności zdarzenia Co spowodowało to zdarzenie?
W przypadku wystąpienia reakcji anafilaktycznej — jak najszybsza hospitalizacja
Leczenie
Cele terapii
Zapewnienie fukcji życiowych
Leczenie reakcji anafilaktycznej i zapobieganie powikłaniom
Postępowanie w stanach nagłych
Wezwać pomoc.
Jeżeli jest to możliwe, zatrzymać czynnik wyzwalający.
Ułożenie pacjenta
podstawową strategią jest ułożenie pacjenta w pozycji płaskiej i unikanie gwałtownych ruchów, dostosowanie ułożenia w zależności od sytuacji
Pozycja Trendelenburga (nogi uniesione) w celu poprawy hemodynamiki
pozycja półsiedząca w przypadkach z dominującą dusznością
pozycja boczna ustalona w przypadku utraty przytomności / zagrożenia wymiotami
Natychmiastowe podanie adrenaliny domięśniowo (w zewnętrzną część uda)
Najważniejszym działaniem terapeutycznym jest podanie adrenaliny stabilizującej mastocyty i zwężającej naczynia krwionośne!
Adrenalina 1:1000 (1 mg/ml), do podania domięśniowo Do iniekcji stosuje się nierozcieńczony roztwór podstawowy:
dorośli: 0,3–0,6 ml
dzieci >30 kg: 0,3–0,6 ml
dzieci 15–30 kg: 0,15–0,3 ml
dzieci <15 kg: 0,05–0,1 ml>
W przypadku braku poprawy, podanie można powtarzać co 5–10 min
Dotlenienie/Oddychanie
W przypadku wystąpienia reakcji sercowo-naczyniowej lub płucnej należy natychmiast podać O2
w miarę możliwości przez maskę oddechową z workiem rezerwuarowym
W przypadku skurczu oskrzeli / obrzęku krtani
Adrenalina przez nebulizator (nierozcieńczony roztwór, np. 3–5 ml po 1 mg/ml)
Wziewne podanie adrenaliny nie może zastępować podania pozajelitowego!
Można też podać salbutamol (2 wdechy, w razie braku działania 4–8 wdechów) lub terbutalinę podskórnie.
Ewentualnie utrzymanie drożności dróg oddechowych za pomocą rurki Guedela; ta rzadko konieczna intubacja jest zwykle wykonywana tylko w ramach pomocy medycznej w nagłych wypadkach.
Podanie płynów / stabilizacja krążenia
Założenie dostępu żylnego o możliwie dużej objętości (w razie potrzeby także kilku dostępów).
Płyn do infuzji — roztwór krystaloidów (NaCl 0,9% lub płyn wieloelektrolitowy)
Szybkie podanie 10–20 ml/kg masy ciała, w razie potrzeby dalsze podawanie płynów aż do czasu stabilizacji krążenia.
W ciężkim wstrząsie miareczkowane dożylne (lub doszpikowe) podanie adrenaliny (0,01 ml/kg masy ciała)
W przypadku podawania dożylnego/doszpikowego stosuje się 1 ml dopuszczonego do obrotu roztworu 1:1000 (= roztwór 1 mg/ml) rozcieńcza się 9 ml NaCl 0,9% (stężenie końcowe 1:10 000 = 0,1 mg/ml) lub stosuje się gotową do użycia ampułko-strzykawkę z adrenaliną (1 mg/10 ml).
W przypadku zatrzymania krążenia, resuscytacji krążeniowo-oddechowej (RKO), patrz także:
Powinny być stosowane w celu antagonizowania efektu histaminy po wstępnym ustabilizowaniu funkcji życiowych.
Antagonista H1, np. dimetinden dożylnie (1 mg/ml)
dorośli >60 kg masy ciała: 1–2 ampułki = 4–8 ml
30–60 kg masy ciała: 1 ampułka = 4 ml
7,5–30 kg masy ciała: 1 ml/10 kg masy ciała
<7,5kg masy ciała: 1 ml>
Glikokortykosteroidy
Działanie przeciwastmatyczne i niespecyficzne działanie stabilizujące błonę komórkową
Działanie opóźnione, podanie dopiero po ustabilizowaniu funkcji życiowych
Na przykład prednizolon
dorośli >60 kg masy ciała: 500–1000 mg
30–60 kg masy ciała: 250 mg
7,5–30 kg masy ciała: 100 mg
<7,5kg masy ciała: 50 mg>
Wyposażenie ratunkowe do leczenia reakcji anafilaktycznych w gabinecie lekarskim
stetoskop
ciśnieniomierz
pulsoksymetr, ewentualnie glukometr
staza, wenflony (w różnych rozmiarach), strzykawki, zestawy do infuzji, plaster do mocowania wenflonów
tlen i nebulizator z maską tlenową (różne rozmiary)
worek samorozprężalny z maskami (różne rozmiary)
Urządzenie odsysające, ew. rurka Guedela
Podaż płynów (np. zrównoważony płyn wieloelektrolitowy)
Leki do iniekcji: adrenalina, glikokortykosteroid, antagonista receptora H1
Krótko działający agonista beta-2-adrenoceptora, beta-2-mimetyk, np. salbutamol do podania wziewnego (najlepiej w postaci roztworu do inhalacji do stosowania przez nebulizator z maską, alternatywnie przez inhalator z dozownikiem z urządzeniem wspomagającym inhalację/komorą/maską, autohaler lub podobny)
Automatyczny defibrylator zewnętrzny (AED)
Dalsza opieka po ostrej fazie leczenia
Po zakończeniu ostrej fazy leczenia należy poinstruować pacjenta i podjąć działania mające na celu zmniejszenie ryzyka nawrotu anafilaksji oraz zapewnienie szybkiego leczenia w razie potrzeby.
Identyfikacja czynnika wyzwalającego
Pacjenci po anafilaksji powinni być przebadani pod kątem alergii.
wywiad dotyczący alergii
testy skórne, oznaczenie swoistych IgE
Wydanie Paszportu Alergika
Unikanie ponownej anafilaksji
W przypadku alergii pokarmowej należy wdrożyć indywidualnie dopasowaną terapeutyczną dietę eliminacyjną.
W przypadku niektórych alergii IgE-zależnych istnieje możliwość zastosowania immunoterapii odczulającej (np. jady owadów).
Zestaw ratunkowy, Paszport Anafilaksji
W przypadku czynnika wyzwalającego, którego nie można uniknąć (użądlenia owadów, pokarmy) lub innego zwiększonego ryzyka anafilaksji, należy zalecić stałe noszenie przy sobie zestawu ratunkowego, zawierającego:
Typowy dla anafilaksji jest ostry początek objawów po kontakcie z antygenem.
W pojedynczych przypadkach możliwe są jednak reakcje opóźnione do kilku godzin po ekspozycji.
Przebieg indywidualny jest nieprzewidywalny: Anafilaksja może ustąpić samoistnie, ale może też postępować pomimo odpowiedniego leczenia.
W 5–20% przypadków obserwuje się przedłużający się lub dwufazowy przebieg (nawet po skutecznej terapii wstępnej) z ponownym wystąpieniem objawów zwykle po 6–24 godzinach.
Wskaźnik śmiertelności wynosi:
0,1% w razie konsultacji związanych z anafilaksją w warunkach ostro-dyżurowych
Beyer K, Eckermann O, Hompes S, et al. Anaphylaxis in an emergency setting - elicitors, therapy and incidence of severe allergic reactions. Allergy 2012; 67: 1451-1456. doi:10.1111/all.12012 DOI
Ben-Shoshan M, Clark AE. Anaphylaxis: past, present and future. Allergy 2011; 66: 1-14. DOI:10.1111/j1398-9995.210.02422.x. DOI
Pflipsen M, Vega Kolon K. Anaphylaxis: Recognition and Management. Am Fam Physician 2020;102:355-362. www.aafp.org
Worm M, Eckermann O, Dölle S, et al. Triggers and treatment of anaphylaxis: an analysis of 4000 cases from Germany, Austria and Switzerland. Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 367-375. doi:10.3238/arztebl.2014.0367 DOI
Decker W, Campbell R, Manivannan V. The etiology and incidence of anaphylaxis in Rochester, Minnesota: a report from the Rochester Epidemiology Project. J Allergy Clin Immunol 2008; 122: 1161-1165. doi:10.1016/j.jaci.2008.09.043 DOI
Yu J, Lin R. The Epidemiology of Anaphylaxis. Clinic Rev Allerg Immunol 2018; 54: 366-374. doi:10.1007/s12016-015-8503-x DOI
Reber L, Hernandez J, Galli S. The pathophysiology of anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol 2017; 140: 335-348. doi:10.1016/j.jaci.2017.06.003 DOI
Autorzy
prof. Michael Handke dr n. med., specjalista chorób wewnętrznych, kardiologii i intensywnej terapii, Fryburg Bryzgowijski
Definicja: Ostra reakcja ogólnoustrojowa z objawami natychmiastowej reakcji alergicznej obejmującej cały organizm i potencjalnie zagrażającej życiu. Częstość występowania:Roczna zapadalność ok. 2–50/100 000 i wzrosła w ostatnich dekadach.