Zakażenie układu moczowego (ZUM) jest klasyfikowane jako niepowikłane ZUM, jeśli nie występują istotne nieprawidłowości czynnościowe lub anatomiczne w układzie moczowym, istotne zaburzenia czynności nerek ani istotne choroby współistniejące, które sprzyjają wystąpieniu ZUM lub ciężkich powikłań.
Zgodnie z tą definicją, większość pacjentów przebywających w placówkach opiekuńczych ma powikłane zakażenie układu moczowego i jest narażona na zwiększone ryzyko dalszych powikłań.
Zakażenie dolnych dróg moczowych (zapalenie pęcherza moczowego)
Rozpoznanie takie przyjmujestawia się, jeśli ostre objawy ograniczają się tylko do dolnych dróg moczowych, np. pojawienie się bólul podczas oddawania moczu (alguria), naglące parcie na mocz, częstomocz, ból powyżej spojenia łonowego.
NaleRozpoznanie to należy przyjąpostawić takie rozpoznanie, jeśli ostre objawy obejmują również np. ból w bokuokolicy lędźwiowej, ból przy opukiwaniu łożaokolicy nerek (objaw Goldflama) i/lub gorączkę (>>38°C).
Występuje w przypadku wykrycia w posiewie moczu co najmniej 105 jednostek tworzących kolonie (colony forming units - CFU)/ml w posiewie moczuu pacjentów bezobjawowych. Ponieważ nie ma to żadnych konsekwencji terapeutycznych ani prognostycznych, badanienie zaleca się wykonywania badania moczu nie jest zwykle zalecane u pacjentów bezobjawowych w placówkach opiekuńczych.
Nawracające zapalenie pęcherza moczowego
Nawracające zakażenie (dolnej części) układu moczowego zakładarozpoznaje się, jeśli częstość nawrotów wynosi ≥2 epizody objawowe na sześć miesięcy lub ≥3 epizody objawowe na rok.
Częstość występowania
Częstość występowania objawowej lubbezobjawowej bakteriurii wzrasta wraz z wiekiem i zachorowalnością.
W 5% przypadków bezobjawowej bakteriurii z czasem rozwija się zakażenie objawowe.
W domach opieki bakteriuria występuje u 25-50% kobiet i 15-40% mężczyzn.
U większości pacjentów z założonymi cewnikami przezcewkowymi po 30 dniach rozwija się bakteriuria, często z florą polimikrobiologiczną.
Etiologia i patogeneza
Powszechne patogeny niepowikłanych ZUM
Escherichia coli (75-95%)
Enterokoki
Proteus
Powszechne patogeny ZUM związanego z cewnikiem
Escherichia coli (43,6%)
Enterokoki (23,0%)
Pseudomonas aeruginosa (10,7%)
Klebsiella (10,3%)
Proteus (9,6%)
Oporność
odsetek opornych szczepów E. coli w sektorzeopiece ambulatoryjnymambulatoryjnej
na ampicylinę 42%
na kotrimoksazol 30%
na cyprofloksacynę 20%
na nitrofurantoinę 0,8%
Enterokoki mają naturalną oporność na wszystkie cefalosporyny.
PozytywnyDodatni wynik diagnostyki moczu nie ma znaczenia u pacjentów bezobjawowych. Dotyczy to w szczególności pacjentów z cewnikami założonymi na stałe!1
dodatni objaw Goldflama i/lub temperatura >ciała powyżej 38°C
Konkretne objawy mogą być całkowicie nieobecne lub trudne do zinterpretowania, szczególnie u starszych pacjentów.
Wywiad zebrany od samego pacjenta jest często możliwy tylko w ograniczonym zakresie; ważnych informacji dostarcza wywiad zebrany przez personel pielęgniarski i od innych osób z otoczenia pacjenta dostarcza ważnych informacji.
Czynniki predykcyjne ZUM u mieszkańców domu opieki
W badaniu przeprowadzonym nawśród mieszkańcachcow domu opieki - bez chorych z cewnikami - stwierdzono następujące czynniki predykcyjne ZUM:2:
dyzuria (wskaźnik ryzyka 1,49; CI: 1,07-1,90)
zmiana wyglądu moczu (wskaźnik ryzyka 1,46; CI: 1,14-1,79)
rozwój zaburzeń psychicznych (wskaźnik ryzyka 1,38; CI: 1,03-1,74)
inne czynniki prognostyczne u pacjentów geriatrycznych
aktywność seksualna, wcześniejsze stosunki seksualne
Często brak objawów miejscowych lub jest ich niewiele.
ewent. tkliwość w okolicy pęcherza moczowego
ewent. tkliwość nadbrzuszaw nadbrzuszu lub lożyokolicy nerki
Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego
Diagnostyka moczu
Wskazania
nierutynowe (beznie wykonuje się przesiewowych badań przesiewowychbakteriologicznych - posiewów w kierunku bakteriurii)
tylko w przypadku klinicznego podejrzenia zakażenia
ewent. w celu monitorowania leczenia
w gorączce o nieustalonej etiologii
Ocena
Ponieważ bezobjawowa bakteriuria jest bardzo powszechna u pacjentów geriatrycznych, ani dodatni wynik testu paskowego, ani dodatni wynik posiewu moczu nie są wystarczające do zdiagnozowania zakażenia układu moczowego.
Pobieranie moczu do badania
W przypadku orientacyjnego badania moczu (np. z użyciem testów paskowych) można zrezygnować z pobierania moczu ze środkowego strumienia (na rzecz moczu spontanicznego) oraz z oczyszczania ujścia pochwycewki moczowej lub żołędziadzi prącia.
Jednak dalsze badania laboratoryjne i/lub mikrobiologiczne wymagają dokładnegostarannego pobrania i przetworzeniaprzechowywania moczu,; najczęściej pobieranie porannego moczu ze środkowego strumienia. Zanieczyszczenie przez florę cewki moczowej i/lub otoczenia powinnonależy przy tym byograniczyć ograniczone do minimum.
Test paskowy moczu
Jeśli azotynywynik testu w kierunku azotynów i esterazaesterazy leukocytów sąjest ujemneujemny, istnieje wysokie prawdopodobieństwo, że bakteriuria nie występuje bakteriuria (ujemna wartość predykcyjna 88%).3
Dzięki badaniu moczu pod mikroskopem można przy odpowiednim doświadczeniu wz dużym stopniuprawdopodobieństwem wykluczyć zakażenie układu moczowego.
Posiew moczu
złoty standard w diagnostyce zakażenia układu moczowego
Wśród wskazań do wykonania posiewu moczu można wymienić np.:
nawracające zakażenia układu moczowego
pewniejszepotrzebę wykluczeniepewności w wykluczeniu zakażenia układu moczowego
zakażenia układu moczowego w grupach ryzyka oraz powikłane zakażenia układu moczowego
W przypadku wskazania do antybiotykoterapii u mężczyzn z zakażeniem układu moczowego, przed rozpoczęciem terapiileczenia należy wykonać posiew moczu i dostosowa leczyć leczeniezgodnie doz opornościantybiogramem.
Jeśli to możliwe, należy pobrać próbkę ze środkowego strumienia moczu.
Jednorazowe cewnikowanie, jeśli pobranie próbki ze środkowego strumienia nie jest możliwe.
Próbkę moczu należy niezwłocznie poddać badaniu.
W przypadku późnego pobrania próbki (po południu lub w nocy) lub braku transportu, próbkę należy przechowywać w temperaturze 2–8°C.
Normy wykrywania uropatogenów wynoszą:
103 jtk( CFU)/ml do rozpoznania ostrego zakażenia układu moczowego u kobiet (mocz ze środkowego strumienia)
badanie bakteriologiczne tylko w przypadku objawów klinicznych lub przed zabiegiem chirurgicznym na drogach moczowych lub ze względów epidemiologicznych
Nie należy rozłączać cewnika od systemu odprowadzania z wyjątkiem szczególnych wskazań.
pobranie próbki poprzez nakłucie i aspirację wyłącznie w wyznaczonymspecjalnym miejscu poboru(tzw. w pobliżu pacjentaport) w zamkniętym systemie systemu odprowadzania moczu
higieniczna dezynfekcja rąk przed i po każdej manipulacji przy założonym na stałe cewnikiemcewniku urologicznym lub systememsystemie odprowadzania moczu
gromadzenie moczu poprzez odłączenie rurki odprowadzającej 3-5 cm dystalnie od miejsca pobrania
dezynfekcja przez przetarcie odpowiednim preparatem alkoholowym w wyznaczonymspecjalnym miejscu pobrania
Pozostałości środka dezynfekującego należy usunąć sterylnym gazikiem.
Przed nakłuciem miejsca pobrania próbki sterylną strzykawką o pojemności 10-20 ml, należy założyć jednorazowe rękawiczki.
Diagnostyka obrazowa
U pacjentów z nawracającymi zakażeniami układu moczowego należy wykonać posiew moczu i jednorazowe badanie USG. DalszaNie diagnostykanależy inwazyjna nie powinna byprzeprowadzać wykonywanadalszej diagnostyki inwazyjnej.
W diagnostyce ostrego niepowikłanegoodmiedniczkowego zapalenia nerek u kobiet bez innych istotnych chorób towarzyszących należy wykonać dalsze badania (np. USG) w celu wykluczenia czynników powodujących powikłania.
DiagnostykaBadania specjalistycznadiagnostyczne w poradni specjalistycznej lub szpitalu
Ponieważ u mieszkańców domów opieki zwyklezazwyczaj występują czynniki powodujące powikłania, zwykle w przypadku pojawienia się objawów zwykle wskazana jest antybiotykoterapia.
Przy wyborze leku należy zwrócić uwagę na lokalnąlokalne sytuację w zakresiewskaźniki oporności, interakcje z innymi lekami, choroby współistniejące oraz, w razie potrzeby, dostosowanie dawki w przypadku niewydolności nerek.
Zalecenia dla pacjentów
Praktyczne zalecenia, dla których w dużej mierze brakuje wiarygodnych dowodów napotwierdzających bezposkutecznośredni efektć:
picie wystarczającacej ilość wypijanychci płynów (co najmniej 2 l/d na dobę; należy wziąuwzględnić pod uwagę przeciwwskazania, np. niewydolność serca).
całkowite i regularne opróżnianie pęcherza moczowego
stosowanie ciepła w przypadku dolegliwości bólowych
kierunek wycierania po wypróżnieniu od przodu do tyłu
Leczenie farmakologiczne
Kryteria antybiotykoterapii zakażeń układu moczowego u pacjentów geriatrycznych
Pacjenci bez cewnika
Sama ostra dyzuria lub gorączka (37,9°C lub wzrost o 1,5°C powyżej indywidualnej temperatury wyjściowej) i i którykolwiek z poniższych objawów:
nowa lub zwiększona potrzeba oddania moczu
częstomocz
ból w okolicy nadłonowyonowej
krwiomocz makroskopowy
objaw Goldflama
nietrzymanie moczu
Pacjenci z cewnikami urologicznymi (przezcewkowymi lub nadłonowymi)
Sama ostra dyzuria lub gorączka (37,9°C lub wzrost o 1,5°C powyżej indywidualnej temperatury wyjściowej) lub którykolwiek z poniższych objawów:
nowo powstanowopowstały ból lożyw okolicy nerki
dreszcze z możliwą do zidentyfikowania przyczyną lub bez niej
pogorszenie stanu psychicznego, np. nowepojawienie wystąpieniesię majaczenia
Ograniczenia
Jako ograniczenie tych kryteriów należy wziąć pod uwagę następujące kwestie:
Ciężkim infekcjom w starszym wieku często nie towarzyszy gorączka. U nawet 30% pacjentów geriatrycznych gorączka nie występuje jako objaw ciężkiej infekcji.
Nietrzymanie moczu jako kryterium jest tylko słabym czynnikiem prognostycznym. Nie wprowadzono ograniczenia, np. w odniesieniu do pacjentów z nowym nietrzymaniem moczu.
Pacjenci z założonymi cewnikami do pęcherza moczowego zwykle mają bakteriurię, którarą jestnależy leczonaleczyć tylko wtedy, gdy występują objawy kliniczne infekcji klinicznej.
Dotyczy to również wykrywania enterokoków opornych na wankomycynę (VRE) lub bakterii Gram-ujemnych wytwarzających ESBL.
Cuchnący lub mętny mocz nie jest wskazaniem do terapiileczenia.
Niepowikłane zakażenie dolnego odcinka układu moczowego
U pacjentów z łagodnymi/umiarkowanymi objawami jako alternatywę dla antybiotykoterapii można rozważyć samo leczenie objawowe.
Konieczne jest partycypacyjnewspólne podejmowanie decyzji z udziałem pacjentów/pacjentek.
W przypadku często nawracającego zapalenia pęcherza moczowego u kobiet można zalecać mannozę. Alternatywnie można rozważyć różne fitoterapeutyki (np. preparaty z liści mącznicy lekarskiej [maks. 1 miesiąc], ziele nasturcji, korzeń chrzanu).
W przypadku niepowikłanego zapalenia pęcherza moczowego najlepiej zastosować jeden z następujących antybiotyków (w kolejności alfabetycznej):
fosfomycyna z trometamolem, 3000 mg 1 xw jednorazowej dawce
kotrimoksazol (przy wskaźnikach oporności <20%), 960 mg 2 razy dziennie przez 13 dzieńdni4
nitrofurantoina, 50 mg 4 x razy dziennie przez 7 dni (w Polsce niedostępna, w zamian furazydyna)
nitrofurantoina w postaci o przedłużonym uwalnianiu, 100 mg 2 x razy dziennie przez 5 dni
nitroksolina, 250 mg 3 x razy dziennie przez 5 dni
piwmecylinam, 400 mg 2–3 x razy dziennie przez 3 dni (w Polsce ograniczona dostępność)
trimetoprim (przy wskaźnikach oporności <20%), 200 mg 2 x dziennie przez 3 dni><20%), 200 mg 2 razy dziennie przez 3 dni
Fluorochinolony i cefalosporyny nie powinny być stosowane jako antybiotyki pierwszego rzutu w niepowikłanym zapaleniu pęcherza moczowego.
Europejska Agencja Leków zaleca następujące ograniczenia w stosowania fluorochinolonów:
szczególna ostrożność u osób w podeszłym wieku oraz u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek;
nie łączyć z glukokortykosteroidami;glikokortykosteroidami
niezalecane jako lek pierwszego wyboru w łagodnych i umiarkowanych zakażeniach.
Zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Urologicznego, cztery antybiotyki są zalecane do ewentualnego leczenia pierwszego rzutu niepowikłanego zakażenia dróg moczowych u kobiet.
Fosfomycyna w skojarzeniu z trometamolem, dawka jednorazowa 3 g
Należy zwrócić uwagę na wysokie koszty leczenia i względne przeciwwskazania w przypadku niewydolności nerek (GFR <80 ml min).><80 ml/min)
Przyjmowanieprzyjmowanie na czczo (ok. 2 godziny przed lub po posiłku)
Nitrofurantoina: 50 mg 4 x razy dziennie przez 7 dni lub postać o przedłużonym uwalnianiu (2 x razy 100 mg przez 5 dni) - w Polsce niedostępna, w zamian furazydyna)
Może być stosowana jako alternatywa dla fosfomycyny w skojarzeniu z trometamolem w empirycznej terapii niepowikłanego zapalenia pęcherza moczowego ze względu na niski wskaźnik oporności i działań niepożądanych.
Nitrofurantoina może powodować śródmiąższowe zapalenia płuc i zwłóknienie płuc oraz neuropatie i jest przeciwwskazana w przypadku niewydolności nerek.
Jest niedroga.
Nitroksolina: 250 mg 3 x razy dziennie przez 5 dni
piwmecilinamPiwmecilinam: 400 mg 2 do 3 razy/ dziennie przez 3 dni (w Polsce ograniczona dostępność)
antybiotyk beta-laktamowy dopuszczony wyłącznie do leczenia zapalenia pęcherza moczowego
Dodatkowo można zastosować trimetoprim (200 mg 2 razy dziennie przez 3 dni), jeśli miejscowe wskaźniki oporności wynoszą poniżej 20%. lub kotrimoksazol (960 mg 3 razy dziennie przez 3 dni)
Łagodne do umiarkowanego odmiedniczkowe zapalenie nerek u zdrowych dorosłych (bez czynników ryzyka)
Leczenie doustne
CyprofloksacynaCiprofloksacyna 500–750 mg 2 x razy dziennie przez 7–10 dni
Proksetyl cefpodoksymu 200 mg 2 x razy dziennie przez 10 dni (w Polsce niedostępny)
Cefpodoksym jest wymieniony w wytycznych DEGAM jako równoważna opcja leczenia.
Jeśli po 72 godzinach nastąpi poprawa kliniczna, kontynuować leczenie; jeśli nie nastąpi poprawa, przejść na terapię pozajelitową innymi antybiotykami, jeśli to możliwe, zgodnie z antybiogramem (patrz poniżej).
Posiew moczu w 4. dniu terapiileczenia i ok. 10 dni po zakończeniu terapii
BezwzglStosować siędnewskazaniedo bezwzględnych wskazań do założenia cewnika na stałe
Czas trwania terapiileczenia: przez 7 dni
Inne terapie
Leczenie zaparć, jeśli występują.
Spazmolityki nie mają działania przyczynowego przeciwko czynnikom zakaźnym. Nie udowodniono ich korzystnego wpływu na kontrolę objawów.
W razie potrzeby leczenie przeciwbólowe z uwzględnieniem przeciwwskazań/chorób współistniejących/interakcji lekowych
Profilaktyka nawracających ZUM
Najlepszą profilaktyką jest restrykcyjne wskazanieprzestrzeganie wskazań do założenia cewnika do pęcherza moczowego.
Jeśli cewnik jest założony, wskazania powinny być stale weryfikowane.
Przy nawracających zakażeniach (co najmniej 3 zakażenia w ciągu roku lub co najmniej 2 zakażenia w ciągu 6 miesięcy) należy rozważyć zastosowanie środków profilaktycznych.
U starszych kobiet przed rozpoczęciem profilaktyki antybiotykowej należy zastosować dopochwową terapię estrogenową (0,5 mg estriolu/ dziennie).
U pacjentów z wyrównaną cukrzycą i stabilnym metabolizmem strategia terapeutyczna zależy od objawów klinicznych i czynników predysponujących (dodatkowe zakażenia grzybicze, interakcje lekowe).
Przed rozpoczęciem profilaktyki antybiotykowej należy zastosować immunoprofilaktykę w postaci liofilizatu OM-89 przyjmowanego doustnie przez 3 miesiące.
Zawiera ekstrakt ze ściany komórkowej 18 uropatogennych szczepów E. coli.
Można również zastosować immunoprofilaktykę za pomocą środka podawanego pozajelitowo.
Można zalecić przyjmowanie mannozy. Ponadto można wypróbować stosowanie fitofarmaceutykówfitofarmaceutyki (np. preparatówpreparaty z liści mącznicy lekarskiej [maks. 1 miesiąc], ziela nasturcji, korzenia chrzanu).
Nie udało się udowodnićudowodniono wyraźnych korzyści profilaktycznych podawania preparatów żurawinowych u pacjentów geriatrycznych.
Innymi środkami zapobiegawczymi w profilaktyce ZUM mogą być m.in:
regularne picie dużej ilości płynów (np. 2–3 l/ dziennie)
W przypadku często nawracającego zapalenia pęcherza moczowego u kobiet należy stosować ciągłą, długotrwałą profilaktykę antybiotykową przez 3-6 miesięcy po zmianie nawyków i niepowodzeniu nieantybiotykowych środków zapobiegawczych, a także jeśliw pacjentkaprzypadku jestniepokoju bardzo zestresowanapacjentki.
Fosfomycynafosfomycyna z trometamolem 3 g co 10 dni
W przypadku wszystkich preparatpacjentów należy rozważyć korzyści wynikające ze stosowania profilaktycznego leku w stosunku do możliwych skutków ubocznych.
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
Zwykle poprawa następuje po 1–3 dniach antybiotykoterapii.
Hryniewicz W, Holecki M. (Red.) Rekomendacje diagnostyki, terapii i profilaktyki zakażeń układu moczowego u dorosłych. Narodowy Instytut Leków, Warszawa,2015.
Autor*innenAutorzy
Katarzyna Kosiek, Dr n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Poradnia Lekarzy Rodzinnych w Łodzi (recenzent)
Tomasz Tomasik, Dr hab. n. med., Prof. UJ, specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (redaktor)
Franziska Jorda, Dr. med., Fachärztin für Viszeralchirurgie, Ärztin in Weiterbildung Allgemeinmedizin, Kaufbeuren
Niepowikłane zakażenie układu moczowego
Zakażenie układu moczowego (ZUM) jest klasyfikowane jako niepowikłane ZUM, jeśli nie występują istotne nieprawidłowości czynnościowe lub anatomiczne w układzie moczowym, istotne zaburzenia czynności nerek ani istotne choroby współistniejące, które sprzyjają wystąpieniu ZUM lub ciężkich powikłań.
Zgodnie z tą definicją, większość pacjentów przebywających w placówkach opiekuńczych ma powikłane zakażenie układu moczowego i jest narażona na zwiększone ryzyko dalszych powikłań.
Medibas Polska (staging)
Zakażenia układu moczowego u pacjentów w placówkach opiekuńczych