Informacje ogólne
Jeżeli nie wskazano inaczej, na tych odniesieniach opiera się cały artykuł.
Definicja
Zakażenie wirusem opryszczki zwykłejpospolitej (Herpes simplex — HSV)
- Zakażenie wirusowe wywołane przez
wiruswirusa opryszczkizwykłejpospolitej (HSV) typu 1 lub 2 z - Choroba prowadzi zwykle do powstania miejscowych, bolesnych pę
cherzycherzyków na błonach śluzowych i RazNie ma eradykacji zakażenia;osoby pozostają zakażoneosobydostają się nosicielami wirusa nakońcałeżycieycia.
Opryszczka genitalna
- Zakażenie HSV przenoszone droga płciową: przez stosunek genitalny lub oralny i/lub poprzez zmiany anogenitalne;
zakażeniewirus pozostaje wulegaokresowejmożereaktywacjipowodować nawrót objawów w wyniku aktywacji zakażenia latentnego.1.
Klasyfikacja kliniczna
- Bezobjawowe zakażenie pierwotne
- 75% pacjentek zakażonych HSV-2
- 90% pacjentek zakażonych HSV-1
- Zakażenie pierwotne
- w
- w przypadku egzogennego zakażenie niepierwotnego
- egzogenne zakażenie HSV-1 u
lubegzogenne zakażenie HSV-2 u- Nawroty
- endogenna reaktywacja utajonego zakażenia HSV, niezależna od kontaktów seksualnych
Epidemiologia
- Zapadalność
- Pierwotne zakażenie HSV-1 w
- Do pierwotnego zakażenia HSV-2 rzadko dochodzi przed pierwszym kontaktem seksualnym.
- Pierwotne zakażenie HSV-1 w
- Chorobowość
- Kobiety częściej chorują na opryszczkę genitalną niż mężczyźni.1
. - Pod koniec lat 90. seroprewalencja HSV-1 u
z kolei seroprewalencjanatomiast HSV-2 wynosiła 14–22%. - HSV-1
- bezobjawowe zakażenie pierwotne u
- bezobjawowe zakażenie pierwotne u
- HSV-2
- W
- W
- Tylko w 20–30% przypadków opryszczka genitalna ma
kliniczniejednoznaczny obraz kliniczny.- W
- W
rerychsąetiologiabłędniemożeinterpretowanebyć mylnie rozpoznawana przez chorego lub lekarza prowadzącego.
- W
- Kobiety częściej chorują na opryszczkę genitalną niż mężczyźni.1
- HSV-1 i
- Około 70–80% przypadków opryszczki genitalnej wywołuje wirus HSV-2.
- HSV-1 jest przyczyną dużej części chorób opryszczkowych w
- Odsetek przypadków opryszczki genitalnej związanych z
. PrzypuszczalniePrawdopodobnie istnieje częściowa odporność krzyżowa między HSV-1 i- Częstość nawrotów
- W
- W
- Zakażenie narządów płciowych HSV-1 zwykle jest jednorazowe.
- Pierwotne zakażenie w
Etiologia i patogeneza
- HSV-1 i
- HSV-1 przenosi się drogą płciową, ale do zakażenia dochodzi zwykle przez wargi lub błonę śluzową jamy ustnej, często już w
- HSV-2 przenosi się niemal wyłącznie drogą płciową.
- Do przeniesienia drogą płciową dochodzi częściowo poprzez wydzieliny, częściowo poprzez bezpośredni kontakt z
- Wydalanie wirusa trwa dłużej w
- Oba typy wirusa różnią się tym, że w
- U
- zakażenie
wymazoweod matki? - wykorzystywanie seksualne?
- HSV-1 przenosi się drogą płciową, ale do zakażenia dochodzi zwykle przez wargi lub błonę śluzową jamy ustnej, często już w
- Okres inkubacji obu typów wirusa wynosi ok. 3–7 dni.
- Zakażenie utajone
- Podczas aktywnego zakażenia pierwotnego wirus migruje przez nerwy czuciowe do zwojów grzbietowych korzenia tylnego w
- Utajone zakażenie wirusowe
nie odpowiada na leczenie izwykle utrzymuje się przez całe życie; aktualnie brak możliwości eradykacji wirusa.
- Podczas aktywnego zakażenia pierwotnego wirus migruje przez nerwy czuciowe do zwojów grzbietowych korzenia tylnego w
- Reaktywacja endogenna
RWiele czynników możneeczynniki stresowe mogą reaktywowauaktywnić zakażenie utajonew zakażeniei pwoodować nawrót choroby zaktywnąreplikacją wirusa.- przykłady
istotnychczynników stresogennych: - obciążenie psychiczne (złość, przemęczenie, deprywacja snu)
- urazy, uszkodzenia tkanek
- napromieniowanie światłem UV
odcinka unerwienia śluzówkowo-skórnego - inne zakażenia i
łac.herpes febrilis) - Podczas reaktywacji wirus rozprzestrzenia się ze zwoju rogu tylnego wzdłuż nerwu rdzeniowego i
odnośnymobszarzezaopatrzeniaunerwienianerwowegodanego nerwu. - Subkliniczne wydalanie wirusa
- Wirus opryszczki może być wydalany z
- u
- szczególnie częste w
- Jest to prawdopodobnie najczęstszy sposób przenoszenia zakażenia na partnerów seksualnych.
- Transmisja jest możliwa również podczas pettingu.
- Nie przeprowadzono żadnych
systematycznychrandomizowanych badańodnoskutecznośniecitego,prezerwatywczywprezerwatywyzapobiegajniuskutecznieprzenoszeniazapobiegają przenoszeniu chorobyHSV na partnerów seksualnych. Jednak pośrednie dowody znegatywnychnad szczepionkamiprzeciwko HSVwskazują, że konsekwentne stosowanie prezerwatyw jest wysoce wskazane. Należy jednak liczyć się z
Czynniki predysponujące
- Kontakt seksualny
- Ryzyko zakażenia koreluje z
- Ryzyko zakażenia koreluje z
immunosupresjaImmunosupresja- Wiek (skumulowane ryzyko):
Seroprewalencjaseroprewalencja jest najwyższa u - Płeć: częściej u
- Możliwe, że obserwacja ta wynika z
- Możliwe, że obserwacja ta wynika z
- Niski status społeczno-ekonomiczny
ICPC-2
X90 Herpes genitalis, Frau
ICD-10
- A60 Opryszczkowe [herpes simplex] zakażenie
okolicynarządówanogenitalnejpłciowych i ukladu moczowo-płciowego
- A60.0 Opryszczkowe zakażenie narządów płciowych i
- A60.1 Opryszczkowe zakażenie skóry okolicy odbytowej oraz odbytnicy
- A60.9 Opryszczkowe zakażenie okolicy odbytowej i
- A60.0 Opryszczkowe zakażenie narządów płciowych i
- N77 Owrzodzenia i
- N77.0 Owrzodzenie sromu w
- N77.1 Zapalenie pochwy, zapalenie sromu oraz zapalenie sromu i
- N77.0 Owrzodzenie sromu w
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
- Klasyczną opryszczkę narządów płciowych można rozpoznać na podstawie typowych zmian skórnych lub śluzówkowych oraz zapalenia węzłów chłonnych.
- W
- Jednak u
- Wygląd opryszczkowych zmian na skórze lub błonie śluzowej jest często bardzo zbliżony do wyglądu innych dermatoz narządów płciowych.
W przypadkuNieobjawów atypowych należy w miaręma możliwościunikaćrozpoznaniadiagnozy opartejchoroby jedynienawobjawachoparciuklinicznycho objawy kliniczne wobec ich atypowego obrazu.
WeWakzanaewszystkich podejrzanych przypadkach należy dążyć dojest potwierdzenia rozpoznania poprzez wykrycie materiału genetycznego wirusa (RtPCR).
Diagnostyka różnicowa
- Zapalenie szyjki macicy
- Zapalenie pochwy wywołane przez grzyby z
- Rzęsistkowica
- Waginoza bakteryjna
- Nowotwór pochwy
- Choroba Behçeta
- Kiła
- Wrzód miękki (miękki wrzód weneryczny)
- Półpasiec
- Pęcherzyca
- Mięczak zakaźny
- Liszajec zakaźny
- Zapalenie cewki moczowej o
sistkasistek - Dyzuria
- Zapalenie odbytnicy o
- Rak płaskonabłonkowy skóry
- Urazy, podrażnienia skóry powstałe podczas aktywności seksualnej
- Wyprysk kontaktowy, spowodowany np. produktami do pielęgnacji, lubrykantami, środkami plemnikobójczymi
- Następstwa drapania w
- Bóle neuropatyczne
- Zaburzenia bólowe pod postacią somatyczną
Wywiad lekarski
Egzogenna choroba pierwotna
- Wczesne stadium
- Dolegliwości często występują w
miejscowego lub regionalnego,kłującego lub piekącego bólu w - Opryszczka genitalna jest na tym etapie często mylona z
- Dolegliwości często występują w
- Objawy ogólne
- w
- bóle głowy
- ogólne złe samopoczucie
- gorączka
- bóle mięśni, często bóle pleców
- Objawy te są bardziej nasilone u
- w
- Objawy miejscowe
- Typowy obraz:
.
Opryszczka genitalna- wysiew pęcherzyków na większe obszary narządów płciowych i
- symetrycznie rozmieszczone wykwity
- długie utrzymywanie się objawów skórnych, do 3 tygodni
- wysiew pęcherzyków na większe obszary narządów płciowych i
- Pęcherzyki pękają i
wrzodynadżerki i owrzodzenia.Te czCzęsto ulegająponownemuonezakanadkażeniu, ale; zgoją i nie pozostawiająbez pozostawiania blizn. - możliwy silny ból sromu z
wyraźnąwranadwrażliwością na dotyk - Bolesne miejscowe zapalenie węzłów chłonnych: wskazuje na zakażenie pierwotne.
- uczucie pieczenia przy oddawaniu moczu
- opryszczkowe zapalenie cewki moczowej z
- ewentualnie ciężka dyzuria, a
- pęcherzyki opryszczki w
? - możliwość zajęcia nerwów
- opryszczkowe zapalenie cewki moczowej z
- Typowy obraz:
- Egzogenna choroba pierwotna może trwać od 2 do 4 tygodni. W
Choroba pierwotna w przypadku zakażenia innego niż pierwotne
- Egzogenne zakażenie HSV-1 u
- Może prowadzić do takich samych objawów jak choroba pierwotna bez wcześniejszego zakażenia; jednak objawy są
częstozwykle mniej nasilone.- Rzadziej występuje gorączka, obrzęk węzłów chłonnych, objawy ogólne i
- Miejscowe zajęcie skóry i
- Rzadziej występuje gorączka, obrzęk węzłów chłonnych, objawy ogólne i
Nawrót
- Po chorobie pierwotnej HSV-2 częsta jest endogenna reaktywacja
z maksymalnieaż do 12nawrotaminawrotów rocznie. - Raczej rzadko po zakażeniu genitalnym HSV-1
- Objawy prodromalne
- hiperestezja i
- ogólne złe samopoczucie
- hiperestezja i
- Zwykle tylko kilka
zgrupowanychwykwitów pęcherzykówcherzykowych iw obwódkach- Drobne nadżerki często można
namierzyćdostrzec jedynie za pomocą lupy, kierując się lokalizacją bólu. Następuje regresja do zmian wielopierścieniowych.
- Drobne nadżerki często można
- Nawracająca opryszczka może stanowić duże obciążenie fizyczne i
- Może to wyzwalać lub nasilać konflikty
w parachii dysfunkcjeprowadzićseksualnedo zaburzeń seksualnych.
- Może to wyzwalać lub nasilać konflikty
Czynniki ryzyka?
- Czynniki stresowe, które sprzyjają endogennej reaktywacji HSV.
Badania uzupełniające
- Wykrywanie patogenów w
zpęcherzykówcherzykach, nadżerekerkach lubowrzodzeńowrzodzeniach jest najbardziej wiarygodnym sposobem potwierdzenia rozpoznania (badania niedostępne w POZ). - Jeśli rozpoznanie jest niepewne, można zbadać wymazy z
- Pobranie materiału zwykle przez wymaz z
- Do wirusów należy stosować podłoże transportowe.
- Ujemny wynik testu nie wyklucza zakażenia.
- Dodatni wynik testu uznaje się za definitywne potwierdzenie choroby.
- Pobranie materiału zwykle przez wymaz z
Wykrywanie wirusów
- We wszystkich podejrzanych przypadkach zalecane jest bezpośrednie wykrywanie wirusa w
. - Bezobjawowe osoby zakażone wydzielają wirusy HSV tylko okresowo, nie zaleca się więc u
- Określanie typu HSV 1 i
- istotne dla poradnictwa i
- istotne dla poradnictwa i
- Wykrywanie DNA HSV uznaje się obecnie za złoty standard diagnostyczny. Test ten jest bardziej czuły i
- Wykrywanie
- Hodowle komórkowe mogą być czasami potrzebne do określenia wrażliwości na terapie przeciwwirusowe lub do wytworzenia wystarczającej liczby kopii wirusa do badań nad przenoszeniem wirusa.
- Próbka do oznaczeń metodą
PCR w czasie rzeczywistymRtPCR jest bardziej odporna na warunki przechowywania i - Metody wykrywania antygenu wirusowego, takie jak bezpośrednia immunofluorescencja (IFA), test immunoenzymatyczny (EIA) lub barwienie metodą Tzancka i
, chyba że w warunkach skrajnie ograniczonych zasobów.
Test serologiczny swoisty dla typu HSV
- Niestosowany rutynowo u
- Może być przydatny w
- nawrotowy przebieg lub atypowa opryszczka genitalna i
- pierwsze zakażenie opryszczką genitalną, jeżeli rozróżnienie między zakażeniem pierwszym a
- Partnerzy seksualni pacjentek z
- nawrotowy przebieg lub atypowa opryszczka genitalna i
Wskazania do skierowania do specjalisty
ZwyklePotweirdzenienierozpoznaniama(brakkumożliwościtemuwykrywaniawskazań.wirusa w POZ)- Przeciwciała powstają 2–3 tygodnie po zakażeniu pierwotnym; badanie w
- Może być konieczne, aby stwierdzić ewentualne zakażenie partnerów.
- Przy wskazaniu do
- Aby wyjaśnić, czy
- Aby wyjaśnić, czy
Wskazania do hospitalizacji
- Leczenie szpitalne może być konieczne w
- epizodu opryszczki w
- silnych bó
lilów immunosupresjaimmunosupresji- szczególnie ciężkich i
- powikłań
silnie osłabionego ogólnego stanu fizycznegowyniszczenia- zatrzymania moczu
- odczynu oponowego
- niekorzystnej sytuacji psychospołecznej (np. bezdomność, uzależnienie)
- epizodu opryszczki w
TerapiaLeczenie
Cele terapiileczenia
- Złagodzenie dolegliwości
- Skrócenie czasu trwania choroby przy
pierwszejpierwszychmanifestacjiobjawach - Zmniejszenie częstości nawrotów
- Zmniejszenie ryzyka zakażenia
Ogólne informacje o terapii leczeniu
- W
- Leczenie doustnymi lekami przeciwwirusowymi jest zalecane w
Nie jest dostępna żadna terapia, która zmienia naturalny przebieg zakażenia wirusowego.
- Leczenie doustnymi lekami przeciwwirusowymi jest zalecane w
- W
- Zazwyczaj farmakoterapia nie jest konieczna,
alemoże jednak skrócić czas trwania rzutu choroby i
- Zazwyczaj farmakoterapia nie jest konieczna,
- Leczenie supresyjne (leczenie długotrwałe)
- Może być wskazane w
- Może być wskazane w
- Utajone zakażenie wirusowe
- Nie ma skutecznego leczenia utajonego zakażenia wirusowego, nie można też wpłynąć
- Długotrwałe leczenie osób z
- Ryzyko zakażenia jest co prawda niższe, ale ani standardowa terapia, ani wysokodawkowa terapia lekami przeciwwirusowymi nie powoduje całkowitej eliminacji wirusa 9eradykacji zakażenia).4
.
- Długotrwałe leczenie osób z
- Nie ma skutecznego leczenia utajonego zakażenia wirusowego, nie można też wpłynąć
Zalecenia dla pacjentek
- Pielęgnacja ran: zmienione chorobowo obszary/owrzodzenia można przepłukiwać bieżącą wodą
wodociągowąo- Nie zaleca się stosowania wody z
- Jeśli jakość wody jest niska, można zastosować izotoniczny roztwór soli.
- Nie zaleca się stosowania wody z
- Nie należy nosić obcisłych spodni. Korzystne jest noszenie luźnych ubrań.
- W
- Ból można łagodzić środkami znieczulenia miejscowego, np. lidokainą.
- Unikać dotykania zmian chorobowych i
- Abstynencja seksualna podczas ostrego epizodu
- Prezerwatywy zmniejszają ryzyko przeniesienia HSV u
Farmakoterapia
- Leczenie analogami nukleozydów o
Nie jest dostępna żadna terapia, która wpływałaby na naturalny przebieg choroby.- Leczenie supresyjne u
- Może zmniejszać wydalanie wirusów zarówno w
- Zmniejsza ryzyko przeniesienia zakażenia na seronegatywnych partnerów seksualnych.
- Może zmniejszać wydalanie wirusów zarówno w
Zakażenie pierwotne3
- Pacjentki, które zgłoszą się do lekarza w
- Nie zaleca się stosowania leków przeciwwirusowych podawanych miejscowo, ponieważ są one mniej skuteczne niż doustne, a
takżedlatego, żeponadto istnieje większeprawdopodobieństworyzyko rozwoju oporności. PacjentkiZakażeniesą często obciążonestanowi dużymystresemstrespsychicznympsychiczny, który może się zmniejszyć pod wpływem terapii przeciwwirusowej.- Analogi nukleozydów podawane doustnie nie później niż 5 dni od wystąpienia pierwszych objawów
- skrócenie epizodu o
- skrócenie epizodu o
- Zalecane schematy5
- acyklowir 400
xrazy na dobę lub - acyklowir 200
xrazy na dobę lub - famcyklowir 250
xrazy na dobę lub - walacyklowir 500
xrazy na dobę
- acyklowir 400
- Leczenie trwa od 7 do 10 dni, w
- Leczenie dożylne jest wskazane tylko wtedy, gdy podanie doustne nie jest możliwe z
Nawroty3
- Farmakoterapia zwykle nie jest konieczna. Jeśli leczenie zostanie wdrożone odpowiednio wcześnie, najlepiej w
- Doustny acyklowir,
acyklowirwalacyklowir lub famcyklowir skraca czas trwania i - Wczesne wdrożenie leczenia może zapobiec rozwojowi opryszczkowych zmian skórnych.
- Szanse na szybkie zakończenie epizodu są największe, jeśli leczenie zostanie podjęte w
- Dlatego pacjentki z
- Dlatego pacjentki z
- Doustny acyklowir,
- Jeśli stosuje się farmakoterapię, w
- acyklowir 800 mg 3
x800 mgrazy na dobę przez 2 dni lub - famcyklowir 1000 mg 2
x1000 mgrazy na dobę przezjeden1 dzień lub - walacyklowir 500 mg 2
x500 mgrazy na dobę przez 3 dni
- acyklowir 800 mg 3
- Alternatywnie można podać kurację trwającą 5 dni, stosując:
- acyklowir 400 mg 3
x400 mgrazy na dobę (przez 3–5 dni) - acyklowir 800 mg 2
x800 mgrazy na dobę lub - walacyklowir 1000 mg 1
x1000 mgraz na dobę lub - famcyklowir 125 mg 2
x125 mgrazy na dobę
- acyklowir 400 mg 3
Terapia supresyjna (leczenie długotrwałe)3
- Długotrwałe leczenie lekami przeciwwirusowymi zmniejsza częstość nawrotów i
- W
- U
- W
- Acyklowir jest najlepiej przebadaną substancją w
- Możliwe schematy
- acyklowir 200 mg 4
x 200razy na dobę lub 400 mglub22 x 400 mgrazy na dobę- Schemat 200 mg 4
x 200 mgrazy na dobę wydaje się być nieznacznie lepszy od schematu 400 mg 2x 400 mg. Niemniej jednak wybór takiego schematu leczenia powinno zależeć od tego, czy pacjent jest w stanie rzetelnie przyjmować lek 4razy na dobę. Na wybór schematu ma wpływ ocena potencjalnej adherencji do terapii.
- Schemat 200 mg 4
- walacyklowir 500 mg 1
x500 mgraz na dobę - famcyklowir 250 mg 2
x250 mgrazy na dobę
- acyklowir 200 mg 4
- Podwójna dawka walacyklowiru lub famcyklowiru
- u
- ewentualnie w
- u
- Cykl leczenia należy przerwać najpóźniej po 6 miesiącach w
- Należy wtedy odczekać do wystąpienia co najmniej dwóch nawrotów, aby móc ocenić ich częstość i
- U
- W
- Należy wtedy odczekać do wystąpienia co najmniej dwóch nawrotów, aby móc ocenić ich częstość i
- Pacjentka może też mieć lek przeciwwirusowy „w
- Lekooporność rozwija się rzadko.
Bezpieczeństwo i tolerancja analogów nukleozydów
- Acyklowir jest analogiem nukleozydu, którego tolerancja i
- Acyklowir, famcyklowir i
- zawroty głowy
- bóle głowy
- nudności i
- biegunka
- bóle w
- świąd
- wysypka skórna (w
- zwiększenie aktywności transaminaz wątrobowych (famcyklowir)
ZmianyOdchylenia wmorfologiibadaniu morfologicznym krwi- szczególnie u
- w
cić - w
- szczególnie u
- Interakcje leków
- Dotychczas nie zaobserwowano żadnych istotnych klinicznie interakcji z
- U
- Należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania walacyklowiru wraz
- aminoglikozydów
- organicznych związków platyny
- środków kontrastowych zawierających jod
- metotreksatu
- pentamidyny
- foskarnetu
- cyklosporyny
- takrolimusu
- Dotychczas nie zaobserwowano żadnych istotnych klinicznie interakcji z
- Ciąża
NicNienie wskazuje na towykazano,abyiżacyklowirstosowanie acyklowiru,famcyklowirfamcyklowiru lubwalacyklowirwalacyklowiru zwiększałyo częstość występowania wad rozwojowych zarodka lub płodu.
Leczenie miejscowe
- Nie zaleca się miejscowego stosowania analogów nukleozydów
podawanych miejscowo, ponieważ są one mniej skuteczne niż doustne, a także dlatego, iżeistnieje większe prawdopodobieństwo rozwoju oporności. - Kąpiele
solnez dodatkiem soli kuchennej (NaCl) mogą przynieść ulgę i - Do łagodzenia świądu, ochrony przed
oparciamiotarciami i
Leczenie bólu
- Zalecana jest odpowiednia analgezja. Chociaż środki znieczulenia miejscowego niosą ze sobą ryzyko uczulenia kontaktowego, w
- Miejscowe stosowanie żeli lub maści zawierających lidokainę
- łagodzenie bólu
Momożna stosować profilaktycznie, aby przeciwdziałać dolegliwościom bólowym podczas oddawania moczu i
- W
komponentemkomponentąneuropatycznymneuropatyczną (patrz artykuł Leczenie bólu, zasady)
W przypadku immunosupresji i zakażenia HIV63,36
- U
wirusemHIV, występuje zwiększone ryzyko powikłań związanych z. Leczenie wymaga więc specjalnej procedury.- Osoby zakażone wirusem HIV mają zwiększone ryzyko zakażenia HSV i
- Zakażenia HSV nasilają replikację HIV i
- Możliwe, że terapia supresyjna HSV przeciwdziała temu zjawisku.
- Ryzyko nawrotu HSV koreluje z
- W
wysokiego stopniachoroba opryszczkowa może mieć charakter przewlekle postępujący.
- W
- Osoby zakażone wirusem HIV mają zwiększone ryzyko zakażenia HSV i
- Zakażenie pierwotne
Zgodnie z konsensusemZdaniem ekspertów, w- U
- U
- U
- zalecane schematy postępowania w
- acyklowir 400 mg 5
x400 mgrazy na dobę przez 7–10 dni - walacyklowir
2 x500–1000 - famcyklowir
3 x250–500
- acyklowir 400 mg 5
- w
- acyklowir 5–10
masy ciałam.c. dożylnie co 8 godzin przez 2–7 dni - przejście na leki doustne w
Leczyćleczenie łącznie przez co najmniej 10 dni.
- acyklowir 5–10
- Nawroty
- U
- U
odpowiednio wysokąliczbą limfocytów T CD4(>>500 komórek/mm3)krótsze schematy również wydają się być wystarczające. - Dla osób zakażonych wirusem HIV bez przesłanek wskazujących na niedobór odporności standardowe dawki wydają się być wystarczające.
- U
zaawansowanymAIDS może być konieczne podwojenie standardowej dawki i - Terapie o
- U
- Terapia supresyjna
- Wydaje się być mniej skuteczna u
Może obniżać miano HIV, ale nie jest odpowiednia jako jedyna terapia zakażenia HIV.- Terapię supresyjną HSV należy zawsze próbnie przerwać u
- Jeśli epizody opryszczki staną się mniej częste, kontynuowanie terapii supresyjnej może nie być konieczne.
- Jeśli bez terapii supresyjnej nawroty są równie częste jak przed leczeniem, konieczne może być jej wznowienie.
- zalecane schematy
- acyklowir 400 mg 2
–-3x400 mgrazy na dobę - walacyklowir 500 mg 2
x500 mgrazy na dobę
- acyklowir 400 mg 2
- W
- W
x500 mgrazy na dobę.
- Wydaje się być mniej skuteczna u
Poradnictwo i wsparcie psychosocjalne
- Otwarta rozmowa
- ryzyku przenoszenia chorób drogą płciową
- Osoby zakażone bezobjawowo mogą zarażać seronegatywnych partnerów nawet po kilku latach; dotyczy to również osób niezgodnych serologicznie będących w
- Osoby zakażone bezobjawowo mogą zarażać seronegatywnych partnerów nawet po kilku latach; dotyczy to również osób niezgodnych serologicznie będących w
- przebiegu choroby, w
- możliwościach leczenia
- możliwościach i
- ograniczona ochrona przed wirusem HSV za pomocą prezerwatyw i terapii przeciwwirusowej
- ryzyku przenoszenia chorób drogą płciową
- Pytanie, czy i kogo pacjentka powinna poinformować o swoim statusie zakażenia, wymaga pragmatycznego doradztwa dostosowanego do indywidualnej sytuacji.
Należy przy tym podkreślić niewielkie ograniczenie sprawności fizycznej spowodowane zakażeniem subklinicznym i jego duże rozpowszechnienie w populacji.
- Bardzo ważne jest dokładne poinformowanie pacjentki o ryzyku, jakie stwarza zakażenie opryszczką genitalną w czasie ciąży i porodu, w tym o ryzyku przeniesienia choroby na noworodka.
- Ma to również szczególne znaczenie dla położniczego personelu medycznego; objawy opryszczki w terminie porodu są wskazaniem do cięcia cesarskiego.8
- Większości pacjentek wystarczają 1—2 konsultacje.
- Jednak trudno przewidzieć, ile czasu dana osoba będzie potrzebowała na pogodzenie się z zaistniałymi okolicznościami.
- Ważne jest
dalsze uważnedługofalowe wsparcie. - Pacjentki, które po 3 — 6 miesiącach nadal mają trudności w radzeniu sobie z chorobą, wymagają intensywniejszego wsparcia psychospołecznego.
Zapobieganie przenoszeniu wirusa
- Abstynencja seksualna
- jedyny sposób skutecznego zapobiegania przenoszeniu wirusa
- Powinna być przestrzegana przynajmniej podczas każdego ostrego epizodu.
- Podczas seksu oralnego może dojść do zakażenia wirusem HSV-1 przez usta do narządów płciowych.
- Transmisja jest możliwa również podczas pettingu.
ZWirusybezobjawowychmogą być wydalane również z niezmienionych chorobowo okolic błony śluzowej/skóry narządów płciowychi błony śluzowej również mogą wydzielać się wirusy.- Ryzyko zakażenia opryszczką noworodków jest zwiększone w przypadku, gdy zakażenie pierwotne występuje w ostatnich 5 tygodniach przed porodem.
- duże ryzyko w przypadku kobiet ciężarnych seronegatywnych względem HSV-2 i partnerów/partnerek seropozytywnych względem HSV-2
- małe ryzyko u kobiet, które przeszły już zakażenie, nawet w razie nawrotu w okresie ciąży
- do transmisji może dojść również po urodzeniu poprzez zmiany w jamie ustnej
- Prezerwatywy zmniejszają ryzyko transmisji, ale nie wykluczają jej całkowicie.
- Ewentualnie terapia supresyjna
- Przy początkowych objawach oraz w przypadku nawracających epizodów z poważnymi dolegliwościami zalecane jest leczenie przeciwwirusowe.
- Leki przeciwwirusowe skracają czas wydalania wirusa i występowania ryzyka zakażenia.
- Aby uniknąć zakażenia noworodków, personel medyczny z ostrą opryszczką nie powinien pracować na sali porodowej ani oddziale noworodkowym.
- Należy bezwzględnie unikać zakażenia pierwotnego w okresie ciąży (patrz sekcja W okresie ciąży).
W okresie ciąży
- Ryzyko przeniesienia zakażenia na dziecko jest niewielkie, jeśli nie jest to zakażenie pierwotne.
- Profilaktyczne leczenie lekami przeciwwirusowymi zmniejsza ryzyko wystąpienia zakażenia przy urodzeniu; ryzyko to jest jednak niewielkie i dlatego ma wątpliwe znaczenie kliniczne.
- Należy bezwzględnie unikać zakażenia pierwotnego w okresie ciąży.
- Zmiany w kanale rodnym mogą prowadzić do wiremii, zapalenia wątroby i zapalenia mózgu u zakażonego noworodka. W takich przypadkach śmiertelność jest wysoka.
- Ryzyko przeniesienia zakażenia z matki na dziecko jest szczególnie wysokie w przypadku zakażenia pierwotnego w III. trymestrze.
- Ponieważ podczas porodu często są wydalane duże ilości wirusa, u tych pacjentek należy rozważyć wykonanie cięcia cesarskiego. szczególnie, gdy objawy ustępują w okresie 6 tygodni przed porodem.
79.8 - Należy rozważyć terapię supresyjną acyklowirem w dawce 400
podawanym3 razy na dobę do czasu porodu.
- Jeśli nie można przerwać porodu pochwowego przy istniejącej zmianie HSV, worek owodniowy powinien pozostać nienaruszony tak długo, jak to możliwe. Unikać elektrod na skórze głowy. Zastosować uzupełniające leczenie pediatryczne.
- Należy również unikać pobierania próbek krwi płodu (MB), np. do badania gazometrycznego.
- Wydaje się, że leki stosowane przeciwko wirusowi HSV nie prowadzą do zwiększenia częstości występowania wad rozwojowych zarodka ani płodu.
- Ewentualnie leczenie miejscowe
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
Zakażenie pierwotne
- Okres inkubacji wynosi zwykle 3–7 dni.
- Przy egzogennej chorobie pierwotnej objawy mogą utrzymywać się 2–4 tygodni
, aż do wyzdrowienia. - U wielu pacjentek zakażenie przebiega bezobjawowo, ale nadal mogą one zarażać inne osoby.
- U osób, które zachorowały na opryszczkę jamy ustnej (HSV-1), zakażenie opryszczką narządów płciowych (HSV-2) może mieć łagodniejszy przebieg.
- Podczas seksu oralnego może dojść do zakażenia
wirusem HSV-1 przez usta donarządów płciowych wirusem HSV-1.
Późniejsze zakażenia
- Nawroty powodują zwykle tylko łagodny ból, trwają krócej (1–2 tygodni) i
skutkujpowodują mniejszą liczbą owrzodzeń. - Ponadto dochodzi do wydalania wirusa z błony śluzowej narządów płciowych, objawy subiektywne są natomiast atypowe lub nie występują wcale.
- U osób seropozytywnych względem HSV-1, u których dochodzi do zakażenia genitalnego wirusem HSV-2 (choroba pierwotna w zakażeniu niepierwotnym), przebieg choroby jest stosunkowo łagodny.
Objawy prodromalne
- Objawy prodromalne wskazują na nawrót choroby spowodowany reaktywacją utajonego zakażenia.
Powikłania
- Poważne lub zagrażające życiu powikłania występują rzadko i dotyczą głównie pacjentek z obniżoną odpornością, np. zakażonych wirusem HIV.
- Pozagenitalne zmiany chorobowe, zwykle w wyniku autoinokulacji z narządów płciowych, np. w obszarze:
- pośladków i odbytu
- odbytnicy (opryszczkowe zapalenie odbytnicy)
- palców (zanokcica opryszczkowa)
- oka (opryszczkowe zapalenie spojówki i rogówki)
- gardła
- pośladków i odbytu
- Zakażenia oportunistyczne, często
grzybamigrzybicze zatrzymaniaZatrzymania moczu- z powodu zmian w cewce moczowej
- neurogenne: porażenie pęcherza moczowego
spontaniczneSpontaniczne łagodne- u 36% kobiet z opryszczką genitalną
opryszczkoweOpryszczkowe zapalenie mózgu- Gorączka?
- Bóle głowy?
- Problemy behawioralne?
- Napad drgawek?
radikulomielopatiaRadikulomielopatia krzyżowa- infestacja nerwów czuciowych i autonomicznych
- zwykle w przebiegu opryszczkowego zapalenia odbytnicy
- poważne powikłanie o korzystnym rokowaniu
- wyleczenie w ciągu 2–4 tygodni
- Konsekwencje psychospołeczne
810 wypryskWyprysk opryszczkowy- Rozsiana infestacja wirusowa
- Zakażenie wątroby z piorunującym zapaleniem wątroby
zapalenieZapalenie płuc- Zakażenie wirusem HSV u noworodka (patrz sekcja W okresie ciąży)
- Zakażenie wirusem HSV-2 wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zakażenia wirusem HIV (patrz sekcja
Rokowanie
- U większości zakażonych osób nie występują żadne objawy,
alemogą one jednak okresowo wydalać wirusa. - Nawroty w przypadku zakażenia wirusem HSV-1
- Jeśli pierwotny epizod opryszczki genitalnej został wywołany egzogennie przez wirus HSV-1, nawroty występują rzadko.
- Następny epizod występuje średnio po około roku.
- Nawroty w przypadku zakażenia wirusem HSV-2
- Jeśli pierwotny epizod opryszczki genitalnej został wywołany egzogennie przez wirus HSV-2, prawdopodobieństwo nawrotu wynosi 80–90%.
- Średnia liczba nawrotów wynosi 4 na rok, pierwszy nawrót występuje średnio po 50 dniach.
- Częstość rzutów chorobowych zmniejsza się niejednokrotnie wraz z upływem lat.
- Przebieg choroby
- Objawy kliniczne są takie same w obu typach, ale przy zakażeniu wirusem HSV-2 nawroty są znacznie częstsze.
- U pacjentek z ciężką chorobą pierwotną, np. trwającą dłużej niż 35 dni, dochodzi częściej do nawrotów, a odstępy między nawrotami są krótsze.
- U kobiet nawroty występują rzadziej niż u mężczyzn.
Dalsze postępowanie
- Po terapii ostrego epizodu
- aż do ustąpienia objawów
- dopóki pacjentka potrzebuje poradnictwa (patrz sekcja
- ewentualnie dalsze badania kontrolne, jeżeli należy wykluczyć inne przyczyny owrzodzeń narządów płciowych lub funkcjonują one jako współistniejące
. - należy wyraźnie zachęcić pacjentkę do ponownej wizyty w dowolnym momencie, jeśli pojawią się problemy z nawrotami
- W ramach terapii supresyjnej
- Cykl terapeutyczny trwający maksymalnie 6 miesięcy
- Po tym czasie należy odstawić preparat i ponownie ocenić, jaka jest częstotliwość nawrotów bez przyjmowania leków.
- Należy odczekać co najmniej do wystąpienia 2 nawrotów, aby móc zorientować się w częstości i nasileniu nawrotów.
- Niewiele pacjentek po odstawieniu leków osiągnie niższą częstość nawrotów niż przed rozpoczęciem leczenia supresyjnego.
Informacje dla pacjentów
O czym należy poinformować pacjentki?
- o przyczynie, leczeniu, rokowaniu i środkach zapobiegawczych (patrz rozdział
Informacje dla pacjentów w Deximed
Ilustracje
Opryszczka genitalna
Źródła
Piśmiennictwo
- Groves MJ. Genital herpes: a review. Am Fam Physician 2016; 93: 928-34. PMID:27281837
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Search&db=PubMed&term=27281837[uid]" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Search&db=PubMed&term=27281837[uid]" target="_blank">PubMed - Bernstein DI, Bellamy AR, Hook EW III, et al. Epidemiology, clinical presentation, and antibody response to primary infection with herpes simplex virus type 1 and type 2 in young women. Clin Infect Dis. 2013; 56(3): 344–351. pmid:23087395
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Search&db=PubMed&term=23087395[uid]" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Search&db=PubMed&term=23087395[uid]" target="_blank">PubMed - International Union against Sexually Transmitted Infections. 2017 European guidelines for the management of genital herpes.
https://iusti.org/treatment-guidelines/" href="https://iusti.org/treatment-guidelines/" target="_blank">iusti.org - Johnston C, Saracino M, Kuntz S, et al. Standard-dose and high-dose daily antiviral therapy for short episodes of genital HSV-2 reactivation: three randomised, open-label, cross-over trials. Lancet 2012; doi:10.1016/S0140-6736(11)61750-9. DOI
- Patel R, Kennedy O, Clarke E et al. European guideline for the management of genital herpes. IUSTI / WHO European STD guidelines Editorial Board. 201724. Stephenson-Famy A, Gardella C. Herpes simplex virus infection during pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am 2014; 41(4): 601–614.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28836892/" href="https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28836892/" target="_blank">pubmed.ncbi.nlm.nih.gov - Centers for Disease Control and Prevention. 2015 sexually transmitted diseases treatment guidelines: genital HSV infections. Accessed February 14, 2022
https://www.cdc.gov/std/Herpes/default.htm" href="https://www.cdc.gov/std/Herpes/default.htm" target="_blank">www.cdc.gov - Podlasin RB. Zakażenia wirusowe. Wirus opryszczki typu 1 i 2 (HSV1 i HSV2). W: Zasady opieki nad osobami zakażonymi HIV. Zalecenia PTN AIDS. 193-195.
- Szenborn J. Zakażenia wywołane wirusami opryszczki pospolitej. W: Choroby zakaźne i pasożytnicze. Red. Boroń-Kaczmarska A, Wiercińska-Drapało A. PZWL tWarszawa 2022, 660-668.
- Stephenson-Famy A, Gardella C.. Herpes simplex virus infection during pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am 2014; 41(4): 601–614.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25454993/" href="https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25454993/" target="_blank">pubmed.ncbi.nlm.nih.gov - Dunphy K. Herpes genitalis and the philosopher's stance. J Med Ethics 2014; 40(12): 793–797.
http://jme.bmj.com/content/40/12/793" href="http://jme.bmj.com/content/40/12/793" target="_blank">jme.bmj.com - Sauerbrei A. Optimal management of genital herpes: current perspectives. Infect Drug Resist 2016; 9: 129-41. PMID: 27358569
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Search&db=PubMed&term=27358569[uid]" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Search&db=PubMed&term=27358569[uid]" target="_blank">PubMed - Lorenz BD. Herpes simplex virus infection. BMJ Best Practice. Last reviewed: 14 Jan 2022; last updated: 27 Jan 2022.
https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/53" href="https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/53" target="_blank">bestpractice.bmj.com
Autorzy
- Anna Grzeszczuk, Prof. Dr hab. n. med., specjalista chorób zakaźnych, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku (recenzent)
- Sławomir Chlabicz, Prof. dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku (redaktor)
- Thomas M. Heim, Dr n. med.
Thomas M. Heim, dziennikarz naukowy, Freiburg