Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Nowotwór szyjki macicy

Streszczenie

  • Definicja: Rak szyjki macicy, nowotwór szyjki macicy, występuje jako rak płaskonabłonkowy (około 80%) lub jako gruczolakorak. Zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV) jest zwykle warunkiem koniecznym do rozwoju raka.
  • Epidemiologia: Zapadalność 11/100  000 kobiet rocznie.
  • Objawy: Krwawienia kontaktowe, nieregularne krwawienia, wydzielina z  pochwy; często bezobjawowy.
  • WynikiBadanie fizyklane: We wczesnej fazie badanie przedmiotowe często nie ujawnia żadnychbez nieprawidłowości.
  • Diagnostyka: Badania przesiewowe za pomocą cytologii (wymaz PAP) i  testu na obecność HPV. Diagnoza na podstawie biopsji szyjki macicy i  badania histologii; w  razie potrzeby badania w  kierunku oceny stopnia zaawansowania.
  • TerapiaLeczenie: We wczesnych stadiach operacja pierwotna z  adjuwantową radio(chemochemio)terapią lub bez niej. W  zaawansowanych stadiach pierwotna radio(chemochemio)terapia.

Informacje ogólne

Definicja

  • Rak szyjki macicy, nowotwór szyjki macicy
  • Nowotwór wywodzący się z  błony śluzowej w  błonie śluzowej kanału szyjki macicy (endocervix) lub błonie śluzowej zewnętrznej powierzchni szyjki macicy (ectocervix).
  • Zobacz też artykuł  Zmiany przedrakowe szyjki macicy.

Epidemiologia

  • W  2008 roku rak szyjki macicy był trzecim co do częstości występowania nowotworem u  kobiet w skali całegona światawiecie. Obecnie zajmuje 4. pozycję.1.
  • W  2020 roku na całym świecie nowotwór szyjki macicy zdiagnozowano u  około 600  000 kobiet.1.
  • Liczba zgonów przypisywanych temu rodzajowi guza złośliwego wyniosła w  2020 roku 25  989 w  Europie i  341  831 na świecie.1.
  • Występowanie jest bardzo zróżnicowane geograficznie. Zapadalność i  śmiertelność są najwyższe na kontynencie afrykańskim (zapadalność do 60/100  000/rok rocznie).2.
  • Zapadalność w  Europie Środkowej: ok. 10–11 nowych przypadków na 100  000 kobiet rocznie.
  • Szósty pod względem zachorowalności nowotwór złośliwy w Polsce.3
  • Standaryzowana zachorowalność na nowotwór szyjki macicy w Polsce w roku 2020 wynosiła 12 przypadków na 100 000 kobiet.4
  • Najwyższa zachorowalność w  przedziale wiekowym 40–59 lat. Średni wiek zachorowania wynosi 55 lat; w  przypadku raków in situ — 34 lata.
  • Cechą szczególną nowotworu szyjki macicy w  porównaniu z  wieloma innymi typami nowotworów jest wzrost zapadalności już u  pacjentek po 30. roku życia do poziomu zbliżonego do zachorowań u  kobiet w  starszym wieku.

Etiologia i  patogeneza

Ogólne

  • Rak szyjki macicy rozwija się z  dysplastycznych zmian poprzedzających (śródnabłonkowy nowotwor szyjki macicy, cervical intraepithelial neoplasia — CIN).
    • CIN  1: łagodna dysplazja
    • CIN  2: umiarkowana dysplazja
    • CIN  3: dysplazja o  wysokim stopniu zaawansowania i  rak in situ
  • Zmiany poprzedzające mogą samoistnie ustępować, utrzymywać się lub postępować do postaci raka.
  • Prawdopodobieństwo progresji w  kierunku złośliwości wzrasta wraz ze stopniem dysplazji. Samoistnej regresji ulega około 60% zmian CIN  1 i  tylko około 1/3 zmian CIN  3.

Wirus brodawczaka ludzkiego (HPV)

  • Ogólne
    • Zakażenie HPV jest najważniejszą przyczyną i  prawdopodobnie warunkiem koniecznym rozwoju raka szyjki macicy.
    • Zakażenie HPV leży u  podstaw nawet 99,8% przypadków raka szyjki macicy.
    • Typy HPV 16 i  18 wysokiego ryzyka są odpowiedzialne za chorobę w  około 70% przypadków.35.
    • Za wirusy wysokiego ryzyka uznaje się też co najmniej 13 innych typów HPV.
    • HPV uznaje się za jeden z  najsilniejszych czynników rakotwórczych u  ludzi.35.
    • HPV jest również odpowiedzialny za raki pochwy, prącia, gardła oraz odbytu.
  • zakaZakażenie
    • Do przeniesienia dochodzi niemal wyłącznie poprzez stosunek seksualny. W  pojedynczych przypadkach wirus może być również przenoszony poprzez zakażenie wymazem.

Kofaktory

  • Palenie tytoniu (>powyżej 15 papierosów dziennie)46
  • Pacjentki z  obniżoną odpornością (HIV, leki)
  • Wczesne rozpoczęcie aktywności seksualnej (<14. roku życia)> 
  • Częsta zmiana partnerów seksualnych (>powyżej 4 w  ciągu 10 lat)
  • Inne zakażenia (np. opryszczka genitalna, chlamydie, dwoinki rzeżączki)57
  • Niski status społecznoekonomiczny
  • Nieodpowiednia higiena intymna
  • Długotrwałe (powyżej 5 lat) stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych >5 lat  (ewentualnie zmienna zakłócająca)
  • Liczba porodów
  • Genetyczne czynniki ryzyka

Kancerogeneza

  • Rozwój choroby wymaga czterech zasadniczych etapów35:
    1. zakaZakażenie strefy transformacji w  szyjce macicy wirusem HPV
    2. utrzymanieUtrzymanie się wirusa
    3. rozwRozwój zmian przednowotworowych (dysplazja)
    4. przebiciePrzebicie błony podstawnej

Patologie

  • Klasyfikacja histologiczna jest zgodna z  klasyfikacją WHO.
    • rak płaskonabłonkowy (około 80%) strefy transformacji
    • gruczolakorak (<20%) nabłonka walcowatego szyjki macicy><20%) nabłonka walcowatego szyjki macicy
    • inne rzadsze formy to rak gruczolakowaty i rak drobnokomórkowy, chłoniak i mięsak

ICPC-2

  • X75 Zervixkarzinom

ICD-10

  • C53 Nowotwór złośliwy szyjki macicy
    • C53.0 Błona śluzowa kanału szyjki macicy
    • C53.1 Błona śluzowa zewnętrznej powierzchni szyjki macicy
    • C53.8 Zmiana przekraczająca granice jednego umiejscowienia w  obrębie szyjki macicy
    • C53.9 Szyjka macicy, umiejscowienie nieokreślone

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

  • Rozpoznanie stawia się na podstawie wyników badań histologicznych.
  • Więcej szczegółów na temat postępowania diagnostycznego można znaleźć w  artykule Zmiany przedrakowe szyjki macicy.
  • Dalsze badania zależą od stadium. U  wszystkich pacjentek zaleca się badanie ginekologiczne oraz USG miednicy (pochwy) i  nerek.

Diagnostyka różnicowa

Wywiad lekarski

  • Rak szyjki macicy we wczesnym stadium jest zwykle bezobjawowy. Jeśli występują objawy, choroba może być już zaawansowana, co podkreśla znaczenie badań przesiewowych.
  • Nieprawidłowe krwawienia
    • między miesiączkami
    • podczas stosunku płciowego lub po stosunku
    • po menopauzie
  • Zauważalna wydzielina: wodnista, ropna, krwawa lub o  nieprzyjemnej woni
  • Ból w  podbrzuszu lub jamie brzusznej pojawiający się samoistnie lub podczas stosunku płciowego
  • W  przypadku zaawansowanej choroby
    • ból miednicy i  pleców
    • objawy brzuszne lub ze strony układu moczowego
    • promieniowanie bólu do nóg
    • zakrzepica żył głębokich nogi lub tworzenie się obrzęku
    • przetoka między pęcherzem a  pochwą lub między pochwą a  odbytnicą
    • pogorszenie stanu ogólnego stanu fizycznego: utrata apetytu, wychudzenie, niedokrwistość, mocznica

Badanie przedmiotowe

  • Ogólny stan narządów, który zazwyczaj jest prawidłowy, z  wyjątkiem bardzo zaawansowanych przypadków.
    • W  tym przypadku mogą być wykrywalne patologicznepowiększone węzły chłonne pachwinowe lub nadobojczykowe, obrzęki kończyn dolnych, wodobrzusze, płyn w  opłucnej i  hepatomegalia.

Diagnostyka specjalistyczna

Badanie ginekologiczne

  • Z  oglądaniem i  palpacją szyjki macicy
  • We wczesnej fazie często nie stwierdza się żadnych patologicznych objawów klinicznych, zwłaszcza jeśli guzzmiana występuje w  błonie śluzowej kanału szyjki macicy.
  • Krwawienia kontaktowe
  • Wydzielina surowicza, ropna lub krwawa
  • Palpacja może dać obraz miejscowej ekspansji.

Diagnostyka

  • Badanie cytologiczne
  • Kolposkopia z  biopsją
    • metoda z  wyboru w  przypadku podejrzenia nowotworu szyjki macicy
    • ewentualnie w  znieczuleniu ogólnym
  • Konizacja
    • Może być wykonana w  ramach kolposkopii.
    • Może pomóc w  ocenie głębokości penetracji (diagnostycznie).
    • Może być stosowana w  leczeniu dysplastycznych zmian poprzedzających (terapeutycznie).
  • Test na obecność HPV
    • pomocny w  ocenie prawdopodobieństwa progresji zmian przednowotworowych

Ocena stopnia zaawansowania

Badanie ultrasonograficzne

  • PrzezpochwowaPrzezpochwowe z oceną nerek i nerkowa narządów miednicy mniejszej
    • do oceny lokoregionalnego rozprzestrzeniania się guza
    • wskazanawskazane w  każdym stadium
  • Badanie ultrasonograficzne mięśni pochyłych
    • w  celu wykluczenia przerzutów do węzłów chłonnych
    • zastosowanie tylko w  przypadku klinicznego podejrzenia i  od stadium IB2

TK lub RM

  • Miednica
    • w  celu wyjaśnienia statusuoceny węzłów chłonnych i oceny miejscowego rozsiewu
    • w  przypadku niejasności po badaniu USG oraz u  pacjentek z  zaawansowaną chorobą (stadium FIGO IB2–IVA)
    • RM jest preferowaną metodą badania. TK powinna być wykonana, jeśli nie można wykonać RM.
  • Jama brzuszna/ klatka piersiowa
    • w  przypadku pacjentek z  chorobą miejscowo zaawansowaną (od stadium FIGO IB2)
    • w  celu wykluczenia przerzutów do narządów i  węzłów chłonnych (rozsiew guza poza miednicę)
      • w  tym przypadku preferowane zastosowanie TK

Rektoskopia,cystoskopia i cystoskopia, urografia

  • Tylko w  wyjątkowych przypadkach w  zaawansowanej chorobie i  podejrzeniu ekspansji guza na sąsiednie narządy

Operacyjna ocena stopnia zaawansowania

  • Umożliwia ocenę węzłów chłonnych, otrzewnej i  miejscowego rozsiewu guza.

RTG klatki piersiowej

  • W  celu wykluczenia przerzutów do płucauc
  • Obecnie w  dużej mierze zastąpione przez TK

PET/PET-TK/PET-RM

  • Tylko w  wyjątkowych przypadkach, zwłaszcza w  chorobie z  przerzutami i  nawrotach

markerMarkery nowotworowynowotworowe

Stadia

  • Do klasyfikacji stadiów stosuje się różne systemy, przy czym decydujące znaczenie dla terapii ma status FIGO i  TNM.
    • FIGO (Fédération Internationale de Gynécologie et d'Obstétrique): kliniczna ocena stopnia zaawansowania, która nie uwzględnia ewentualnych przerzutów do węzłów chłonnych lub narządów, co ma istotne znaczenie prognostyczne.
    • TNM: zawiera informacje o  miejscowej ekspansji guza (T), zajęciu węzłów chłonnych (N), przerzutach do narządów (M) i  ewentualnych innych parametrach.
    • UICC (Union Internationale Contre le Cancer): podsumowuje różne stadia TNM i  umożliwia wnioskowanie na temat rokowania.

Ocena stopnia zaawansowania: Międzynarodowa Federacja Ginekologii i  Położnictwa (International Federation of Gynecology and Obstetrics — FIGO), 201868

  • Stadium I: guz ograniczony do szyjki macicy (rozsiew do macicy jest ignorowany)
    • stadium IA: rak inwazyjny rozpoznawany wyłącznie na podstawie mikroskopiimikroskopowo; inwazja zrębu do maksymalnej głębokości 5  mm mierzonej od podstawy nabłonka
    • stadium IA1: inwazja zrębupodścieliska o  głębokości ≤3  mm
    • stadium IA2: inwazja zrębupodścieliska 3–5  mm
    • stadium IB: makroskopowo/klinicznie widoczna zmiana ograniczona do
       szyjki macicy lub zmiana mikroskopowa >>T1a2/IA2
    • stadium IB1: makroskopowo widoczna zmiana o  średnicy ≤2  cm w  największym wymiarze
    • stadium IB2: makroskopowo widoczna zmiana o  średnicy >>2  cm, ale ≤4  cm w  największym wymiarze
    • stadium IB3: makroskopowo widoczna zmiana o  średnicy >>4,0  cm w
       największym wymiarze
  • Stadium II: guz nacieka poza macicszyjkę, ale nie do ściany miednicy i  nie do dolnej trzeciej części pochwy
    • stadium IIA: bez nacieku na przymacicze
    • stadium IIA1: klinicznie widoczna zmiana o  średnicy ≤4,0  cm w  największym wymiarze
    • stadium IIA2: klinicznie widoczna zmiana o  największej średnicy >>4  cm
    • stadium IIB: guz z  naciekiem na przymacicze, ale nie do ściany miednicy
  • Stadium III: guz rozprzestrzenia się do ściany miednicy i/lub obejmuje dolną trzecią część pochwy i/lub powoduje wodonercze lub niewydolność nerek
    • stadium IIIA: guz nacieka dolną trzecią część pochwy, brak rozsiewu do ściany miednicy
    • stadium IIIB: guz rozprzestrzenia się na ścianę miednicy i/lub powoduje wodonercze lub niewydolność nerek
    • stadium IIIC (dawniej IVA): przerzuty w  węzłach chłonnych miedniczychmiednicznych i/lub paraaortalnychokołoaortalnych
  • Stadium IV: guz nacieka błonę śluzową pęcherza lub odbytnicy albo przekracza granicę miednicy mniejszej (potwierdzone histologicznie)
    • stadium IVA: rozsiew do narządów miednicy mniejszej
    • stadium IVB: Przerzutyprzerzuty odległe

Wskazania do skierowania do specjalisty

  • W  przypadku każdego klinicznego podejrzenia nowotworu szyjki macicy
  • Jeśli profilaktyczne badania ginekologiczne nie były wykonywane przez długi czas.

TerapiaLeczenie

Cele terapiileczenia

  • Wyleczenie
  • ZapobiegaćZapobieganie progresji choroby
  • Poprawa jakości życia

Ogólne informacje o terapii leczeniu

  • Leczenie pacjentek z  nowotworem szyjki macicy odbywa się zwykle w  sposób interdyscyplinarny w  poradni onkologii ginekologicznej lub centrum onkologii.
  • Pacjentka powinna być zaangażowana w  leczenie na zasadzie partycypacyjnegowspólnego podejmowania decyzji. Aby umożliwić podjęcie świadomej decyzji, opracowano wytyczne dla pacjentów (patrz poniżej).
  • W  wyborze terapii należy uwzględnić następujące czynniki:
    • ogólny stan fizyczny
    • sytuacja życiowa pacjentki
    • stadium choroby
    • status menopauzalny
    • potencjalna chęć zachowania płodności
    • działania niepożądane (krótko- i  długoterminowe)
    • czynniki ryzyka (zwłaszcza histopatologiczne)
  • Leczenie odbywa się w  zależności od stadium choroby. W zależności od tegoi obejmuje — w  różnej kolejności — co najmniej jedną z  następujących metod:
    • Operacjazabieg operacyjny
    • radioterapiiradioterapia
    • chemoterapiachemioterapia
  • Orientacyjna klasyfikacja
    • we wczesnych stadiach (choroba miejscowa): pierwotne leczenie chirurgiczne
    • w  zaawansowanych stadiach (przerzuty do węzłów chłonnych lub histopatologiczne czynniki ryzyka): pierwotna radio(chemochemio)terapia
    • w  przypadku dużego prawdopodobieństwa nawrotów: adjuwantowa radio(chemochemio)terapia

TerapiaLeczenie według stadium FIGO (w  uproszczeniu)

  • Stadium IA1 (mikrorak)
    • histerektomia prosta
    • w  przypadku chęci zajścia w ciążę ewentualnie Konizacjakonizacja
    • nacieki naczyń limfatycznych: dodatkowe usunięcie węzłów wartowniczych po obu stronach (limfadenektomia węzła wartowniczego)
  • Stadium IA2   
    • histerektomia (w  razie potrzeby z  obustronnym wycięciem przydatków) bez resekcji przymacicza
    • w  przypadku chęci zajścia w ciążę ewentualnie konizacja z  łyżeczkowaniem szyjki macicy lub radykalna trachelektomia z  profilaktycznym założeniem stałego szwu okrężnego (po chirurgicznej ocenie stopnia zaawansowania)
    • w  przypadku histologicznych dowodów na występowanie przerzutów do węzłów chłonnych: tylko chirurgiczna ocena stopnia zaawansowania i  limfadenektomia, a  następnie pierwotna radio(chemochemio)terapia
  • Stadium IB1 i  IIA1
    • brak przerzutów do węzłów chłonnych: radykalna histerektomia
    • w  przypadku chęci zachowania płodności chirurgiczna ocena stopnia zaawansowania i  radykalna trachelektomia z  profilaktycznym założeniem stałego szwu okrężnego, jeśli guz <2 cm>
    • w  przypadku histologicznych dowodów na występowanie przerzutów do węzłów chłonnych: tylko chirurgiczna ocena stopnia zaawansowania i  limfadenektomia, a  następnie pierwotna radio(chemochemio)terapia
  • Stadium IB2, IIA2 i  IIB
    • brak przerzutów do węzłów chłonnych: radykalna histerektomia z  usunięciem węzłów chłonnych miednicy
    • w  przypadku histologicznych dowodów na występowanie przerzutów do węzłów chłonnych: tylko chirurgiczna ocena stopnia zaawansowania i  limfadenektomia, a  następnie pierwotna radio(chemochemio)terapia
    • W  stadium IIB preferowana jest pierwotna radio(chemochemio)terapia.
  • Stadium III
    • chirurgiczna ocena stopnia zaawansowania lub interwencyjna diagnostyka rozsiewu
    • pierwotna radio(chemochemio)terapia
    • Napromieniowanie jest połączeniem promieniowania wiązkami zewnętrznymi i  brachyterapii.
  • Stadium  IVA
    • pierwotna radio(chemochemio)terapia
    • Napromieniowanie jest połączeniem promieniowania wiązkami zewnętrznymi i  brachyterapii.
  • Stadium IVB
    • paliatywna terapia ogólnoustrojowa
    • najlepsze leczenie wspomagające
    • wczesna interwencja paliatywna
    • w  zależności od objawów ewentualnie operacja lub radio(chemo)terapia

Leczenie chirurgiczne

Ogólne

  • TerapiaLeczenie pierwotnapierwotne z  wyboru we wczesnych stadiach, gdy możliwe jest całkowite chirurgiczne usunięcie tkanki guza.
  • W przypadku przypadkach niejednoznacznościwątpliwych należy dokonać chirurgicznej oceny stopnia zaawansowania, prowadzącej do podjęcia decyzji o  pierwotnej formie terapii (operacja lub radio(chemochemio)terapia).
  • Jeśli podczas oceny stopnia zaawansowania zostaną wykryte histologiczne dowody na przerzuty do węzłów chłonnych, usuwa się tylko te węzły. Podstawową formą leczenia w  tych przypadkach jest radio(chemochemio)terapia.
    • Wcześniejsza radykalna histerektomia nie daje w  tych przypadkach przewagi nad pierwotną radiochemoterapiradiochemioterapią.

Konizacja

  • Usunięcie stożka tkanki (konusa) szyjki macicy
  • Wycięcie chirurgiczne odbywa się najczęściej przy użyciu pętli elektrycznej.
  • Alternatywą jest konizacja laserowa i  nożowaem chirurgicznym.
  • Może być wykonywana w  trybie ambulatoryjnym.
  • Zachowanie płodności
  • Wskazania
    • w  przypadku zmian przednowotworowych (zwłaszcza CIN  3)
    • we wczesnych, miejscowych stadiach nowotworu szyjki macicy (IA1–IB1) w  przypadku chęci zachowania płodności

histerektomięHisterektomia

  • Operacja otwarta wiąże się z  wyższymi wskaźnikami przeżycia i  dlatego powinna być preferowana w  stosunku do podejścia laparoskopowego.
  • Całkowita/prosta histerektomia
    • usunięcie macicy (w  tym szyjki macicy)
    • Można ją rozważyć w  stadium IA1.
  • Radykalna histerektomia („operacja sposobem Wertheima”)
    • Obejmuje usunięcie macicy, szyjki macicy i  górnej części pochwy oraz przymacicza.
    • W  razie potrzeby resekcji poddaje się również przydatki i  węzły chłonne.
    • Rak płaskonabłonkowy rzadko rozprzestrzenia się na jajniki, w  przeciwieństwie do gruczolakoraka, i -  w  tych przypadkach często możliwe jest zachowanie jajników.
    • w  większości przypadków terapia z  wyboru we wczesnych stadiach

Opcje chirurgiichirurgiczne pozwalające zachować płodność

  • Konizacja, w  razie potrzeby z  łyżeczkowaniem szyjki macicy
  • Radykalna trachelektomia (usunięcie szyjki macicy)
    • Po wykonaniu trachelektomii wokół cieśni macicy zakłada się szew. Szew jest ukryty pod błoną śluzową.
    • Późniejsze porody powinny odbywać się przez cesarskie cięcie.

Inne opcje chirurgiczne

  • Chirurgiczne umocowanie jajnika
    • przemieszczenie jajników do ściany miednicy
    • Dzięki temu jajniki nie znajdują się w  polu późniejszego napromieniania.
    • w  celu zachowania samoistnej funkcji jajników u  pacjentek przed menopauzą
  • Eksenteracja (usunięcie niektórych lub wszystkich narządów miednicy)
    • w  zależności od rozległości, z  wytworzeniem sztucznego odbytu, pęcherza i  pochwy
    • Może być rozważana w  przypadku rozległego miejscowego rozsiania guza (FIGO IVA) lub nawrotów miejscowych.
    • Ponieważ zachorowalnośćodsetek operacyjnapowikłań pooperacyjnych jest znacznaznaczny, ten zabieg należy stosować w  miarę możliwości tylko z  zamiarem wyleczenia.

Napromienianie

  • PierwotnaPierwotne terapialeczenie z  wyboru w  przypadku miejscowo zaawansowanego nowotworu szyjki macicy i  histologicznych dowodów na występowanie przerzutów do węzłów chłonnych
  • Guzy w  szyjce macicy i  macicy są patogenne, ponieważ wrażliwaliwe na promieniowanie, tkankaale guza jest otoczonaotoczone przez stosunkowo odporną na promieniowanie tkankę.
  • Pierwotna radioterapia, wskazania
    • stadium FIGO III–IV
    • stadium FIGO IIB2 — preferowana względem histerektomii
    • w  każdym przypadku wykrycia przerzutów do węzłów chłonnych lub przerzutów odległych
    • ewentualnie w  przypadku obecności histopatologicznych czynników ryzyka
    • życzenie pacjentki
    • nieoperacyjność
  • Radioterapia adjuwantowa po pierwotnym leczeniu chirurgicznym
    • w  przypadku niepełnej resekcji (R1)
    • w  przypadku wystąpienia przerzutów do węzłów chłonnych lub przerzutów odległych przy obecności czynników ryzyka
    • w  przypadku terapii paliatywnej
    • zazwyczaj w  połączeniu z  chemoterapią cisplatyną
    • zwykle połączenie promieniowania wiązkami zewnętrznymi i  brachyterapii
  • Brachyterapia (promieniowanie do jam ciaławewnątrzjamowe)
    • Służy przede wszystkim do leczenia pierwotnego guza lub zapobiegania miejscowym nawrotom.
    • Planowanie i  kontrola odbywają się poprzez RM.
    • Przed rozpoczęciem często najpierw zakłada się rurkę szyjkową, aby umożliwić późniejsze wprowadzenie źródła promieniowania do kanału szyjki macicy bez dodatkowego znieczulenia.
    • Samo źródło promieniowania jest wprowadzane przez aplikator (technika bezpromiennego ładowania źródeł — „afterloading”) na czas trwania poszczególnych sesji.
  • Promieniowanie wiązkami zewnętrznymi, zwykle promieniami gamma
    • Służy przede wszystkim leczeniu i  zapobieganiu przerzutom do węzłów chłonnych i  przerzutom odległym.

Farmakoterapia

  • Zobacz też artykuł  Terapie onkologiczne, leki.
  • Nowotwory szyjki macicy są stosunkowo oporne na działanie leków cytostatycznych.
  • Chemoterapię stosuje się przede wszystkim w  skojarzeniu z  napromieniowaniem.
    • Zwiększa to efekt działania promieniowania („radiosensybilizator”).
    • Stosuje się głównie terapie leczenie cisplatyną.
  • Skojarzenie cisplatyny/paklitakselu i bewacyzumabu bewacizumabu
    • terapialeczenie pierwszego rzutu w  przypadku choroby przetrwałej, nawrotowej lub z  przerzutami
  • Inhibitor punktu kontrolnego
    • Pembrolizumab jest zatwierdzony w USA od 2019 roku do leczenia nowotworu szyjki macicy wykazującego ekspresję PD-L1 po niepowodzeniu terapii pierwszego rzutu.
  • Stosowanie w  formie leczenia pierwotnego lub adjuwantowego (patrz punkt Radioterapia)
    • W  ramach badań testowane są zarówno neoadjuwantowe koncepcje terapeutyczne, jak i  opcje konsolidacyjne (po zakończeniu radio(chemochemio)terapii). Ich wartość jest wciąż niejasna.

Leczenie wspomagające

  • Niedokrwistość
    • często w  wyniku radio(chemochemio)terapii
    • Należy monitorować poziom hemoglobiny.
    • Wartości poniżej 10  g/dl (6,2  mmol/l) należy skorygować przez transfuzję.
  • Konsekwentne leczenie przeciwwymiotne podczas radio(chemochemio)terapii
  • Opieka psychoonkologiczna
  • Aktywne podejmowanie kwestii seksualności
  • Fizjoterapia, np. przy wysiłkowym nietrzymaniu moczu lub obrzęku limfatycznym
  • Rehabilitacja medyczno-onkologiczna

Leczenie paliatywne

  • Cele
    • poprawa jakości życia
    • kontrola objawów
    • przedłużenie życia
  • Paliatywna radio(chemochemio)terapia
    • Radioterapię paliatywną ukierunkowaną na objawy można stosować w  przypadku guzów/przerzutów, np. w  razie bólu, krwawienia, zwężenia jelit lub dróg moczowych.

Zapobieganie

Profilaktyka szczepień- szczepienia przeciwko nowotworom związanym z  HPV

Badania przesiewowe

  • Nie ma dowodów na wyższość przesiewowych badań cytologicznych wykonywanych w  odstępie 1 roku nad badaniami wykonywanymi w  odstępie 2 lat.
  • Kobiety po 65. roku życia należy motywować do dalszego uczestnictwa w  badaniach przesiewowych w  kierunku wczesnego wykrywania nowotworów. W  przypadku kobiet po 65. roku życia z  wielokrotnym ujemnym wynikiem cytologii z  HPV można rozważyć zakończenie badań przesiewowych w  kierunku nowotworu szyjki macicy.
  • U  kobiet po całkowitej histerektomii nie udowodniono korzyści z  badań przesiewowych, niezależnie od tego, czy są one oparte na cytologii, czy teście w  kierunku HPV.
    • Kobiety z  dodatnim wynikiem testu w  kierunku HPV po całkowitej histerektomii powinny nadal uczestniczyć w  badaniach przesiewowych.
    • Kobiety po histerektomii nadszyjkowej powinny nadal uczestniczyć w  badaniach przesiewowych.

Dalsze środki zapobiegawcze

Przebieg, powikłania i  rokowanie

Przebieg

  • Rozwój nowotworu trwa długo; od zakażenia do rozwoju dysplazji, a  następnie raka inwazyjnego mijają zwykle lata lub dekady.
  • Objawy nowotworu szyjki macicy mogą pojawić się dopiero w  zaawansowanych stadiach, zwłaszcza jeśli rośnie on wewnątrz szyjki.
  • Początkowo dochodzi do miejscowo inwazyjnego rozsiewu do sąsiednich narządów.
  • Przerzuty pojawiają się późno. Rozprzestrzenianie się jest przede wszystkim limfogenne. Przerzuty drogą hematogenną do płuc, wątroby, układu kostnego i  mózgu występują rzadko.

Powikłania

W  przypadku radykalnej histerektomii

  • Obrzęk limfatyczny w  10–15% przypadków
  • Utrzymujące się dolegliwości układu moczowego (zatrzymanie moczu, nawracające zakażenia układu moczowego, nietrzymanie moczu) —: około 10  %
  • Przetoki pęcherzowo-pochwowe lub moczowodowo-pochwowe: w 1–2% przypadków
  • Napromienianie jako uzupełnienie radykalnej histerektomii zwiększa częstość powikłań.
    • obrzęk limfatyczny: w 20–30% przypadków
    • utrzymujące się objawy jelitowe (biegunka, nagłe parcie na stolec) —: około 20  %
    • utrzymująca się dysfunkcja seksualna (dyspareunia, krwawienie podczas stosunku, suchość błony śluzowej) —: około 20  %

W  przypadku napromieniania

  • Szczegóły, patrz również artykuł Radioterapia.
  • Ostre działania niepożądane są częste, ale zwykle umiarkowane i  przemijające (2–4 tygodnie).
    • przede wszystkim dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego i  urologiczne, takie jak: biegunka, nudności i  wymioty, a  także ból podczas oddawania moczu
    • Dolegliwości stopniowo ustępują po zakończeniu napromieniania, ale u  niektórych pacjentek mogą utrzymywać się przez wiele miesięcy.
  • Późne następstwa radioterapii mogą wystąpić kilka miesięcy lub lat po leczeniu i  są zazwyczaj przewlekłe.
    • Częstość ich występowania wzrasta wraz ze stadium zaawansowania choroby.
    • późne powikłania w  co najmniej 1/4 przypadków
    • wtórne nowotwory złośliwe79-810?
      • Nie ustalono jednoznacznie, czy po napromienianiu miednicy występuje zwiększone ryzyko wystąpienia wtórnych nowotworów złośliwych.
      • Jeśli tak jest, efekt ten jest nieznaczny i  w  żadnym wypadku nie uzasadnia rezygnacji z  radioterapii zgodnie z  wytycznymi.

Rokowanie

  • Wskaźnik przeżycia 5-letniego w  przypadku nowotworu szyjki macicy wynosi około 65–70 %.
  • Raki drobnokomórkowe z  różnicowaniem neuroendokrynnym wiążą się ze złym rokowaniem.
  • Rokowanie jest bezpośrednio związane z  wielkością guza i  rozsiewem w  chwili rozpoczęcia leczenia.
  • Względny wskaźnik przeżycia 5-letniego według stadium UICC
    • 0: 100 %
    • I: 95 %
    • II: 75 %
    • III: 58 %
    • IV: 21 %

Dalsze postępowanie

  • Opieką po zakończeniu leczenia zajmują się specjaliści.
  • Obowiązkowo
    • wywiad lekarski
    • badanie odbytniczo-pochwowe
    • badanie wziernikiem
    • cytologia
  • Opcjonalnie
    • kolposkopia
    • Testtest na obecność HPV
    • ultrasonografia przezpochwowa miednicy mniejszej
    • ultrasonografia układu moczowego
  • Rutynowe monitorowanie markerów nowotworowych nie jest obecnie zalecane.
  • W  ciągu pierwszych 3 lat: kontrola co 3 miesiące
  • W  ciągu kolejnych 2 lat: kontrola co 6 miesięcy

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w  Deximed

Źródła

Piśmiennictwo

  1. World Health Organization. International Agency for Research on Cancer. Global Cancer Observatory (GLOBOCAN) 2020. Accessed April 11, 2022.  https://gco.iarc.fr/" href="https://gco.iarc.fr/" target="_blank">gco.iarc.fr
  2. Ferlay J, Soerjomataram I et al: GLOBOCAN 2012 v1.0, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 11. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer; 2013.  https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25220842/"
  3. Jach href="httpsR. et al. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Ginekologii Onkologicznej dotyczące diagnostyki i leczenia raka szyjki macicy. Curr Gynecol Oncol. 2017; 15 (1)://pubmed 24–33.ncbi cms-pl.nlmbonnierhealthcare.nihno
  4. Narodowy Instytut Onkologii.gov/25220842/" target="_blank">pubmedNowotwory złośliwe w Polsce w 2020r.ncbi (dostęp 13.nlm11.nih2023) onkologia.govorg.pl
  5. Crosbie EJ, Einstein MH, Franceschi S, Kitchener HC. Human papillomavirus and cervical cancer. Lancet. 2013 Sep 7;382(9895):889-99. doi:10.1016/S0140-6736(13)60022-7. Epub 2013 Apr 23. PubMed PMID: 23618600.  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Search&db=PubMed&term=23618600[uid]" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Search&db=PubMed&term=23618600[uid]" target="_blank">PubMed
  6. Kaderli R, Schnüriger B, Brügger LE. The impact of smoking on HPV infection and the development of anogenital warts. Int J Colorectal Dis 2014. pmid:24935346 PubMed
  7. Jensen KE, Thomsen LT, Schmiedel S. Chlamydia trachomatis and risk of cervical intraepithelial neoplasia grade 3 or worse in women with persistent human papillomavirus infection: a cohort study. Sex Transm Infect 2014. doi:10.1136/sextrans-2013-051431 DOI
  8. Bhatla N, Berek JS, Cuello Fredes M, et al. Revised FIGO staging for carcinoma of the cervix uteri. Int J Gynaecol Obstet 2019; 145:129-35. PMID: 30656645  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Search&db=PubMed&term=30656645[uid]" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Search&db=PubMed&term=30656645[uid]" target="_blank">PubMed
  9. Wiltink LM, Nout RA, Fiocco M et al. No Increased Risk of Second Cancer After Radiotherapy in Patients Treated for Rectal or Endometrial Cancer in the Randomized TME, PORTEC-1, and PORTEC-2 Trials. J Clin Oncol 2015;33:1640-6.  https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25534376/" href="https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25534376/" target="_blank">pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  10. Berrington de Gonzalez A, Curtis RE, Kry SF et al. Proportion of second cancers attributable to radiotherapy treatment in adults: a cohort study in the US SEER cancer registries. Lancet Oncol 2011; 12: 353–60.  https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21454129/" href="https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21454129/" target="_blank">pubmed.ncbi.nlm.nih.gov

Autorzy

  • Ewa Rudnicka-Drożak, Dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Medyczny w Lublinie (recenzent)
  • Tomasz Tomasik, Dr hab. n. med., Prof. UJ, specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (redaktor)
  • Thomas M. Heim, drDr n. med., dziennikarz naukowy, Freiburg
  • Erika Baum, profProf. drDr n. med., profesor medycy ogólnej, Biebertal (recenzja)
C53; C530; C531; C538; C539
HPV; Livmorhalskreft
X75
Zervix-Karzinom;Rak Zervix-Carcinom;szyjki Zervixcarcinom; Gebärmutterhalskrebsmacicy; HPV; PapillomvirenWirusy brodawczaka; HumanesWirus Papillomabrodawczaka Virusludzkiego; HumaneWirusy Papillomvirenbrodawczaka ludzkiego; humaneSzyjka Papillomavirenmacicy; Cerviccarcinom; Cervix; Zervix; Gebärmutter; GebärmutterhalsMacica; Wertheim; Dysplazja szyjki macicy; CIN; ZervikaleŚródnabłonkowy intraepithelialenowotwór Neoplasieszyjki macicy; Pap-AbstrichCytologia; CervixSzyjka uterimacicy
Nowotwór szyjki macicy
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definicja: Rak szyjki macicy, nowotwór szyjki macicy, występuje jako rak płaskonabłonkowy (około 80%) lub jako gruczolakorak. Zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV) jest zwykle warunkiem koniecznym do rozwoju raka.
Medibas Polska (staging)
Nowotwór szyjki macicy
/link/e806dbfef6054278b1e0875095d14ad0.aspx
/link/e806dbfef6054278b1e0875095d14ad0.aspx
nowotwor-szyjki-macicy
SiteDisease
Nowotwór szyjki macicy
K.Reinhardt@gesinform.de
Kmail#stina.Reinhardt@gesinformbaranowska@gmail.decom
pl
pl
pl