Definicja: Złośliwy guz nabłonkowy jajników. Przyczyna jest zwykle nieznana, prawdopodobnie pewną rolę odgrywają zaburzenia hormonalne. W 5–10% przypadków występują nieprawidłowości genetyczne warunkujące zwiększone ryzyko zachorowania.
Epidemiologia: Trzeci co do częstości występowania typ raka ginekologicznego, zapadalność: 11/100 000 kobiet. Średni wiek zachorowania wynosi 68 lat.
Objawy: Często skąpe, ewentualnie nieswoiste objawy we wczesnej fazie. Może wystąpić niecharakterystyczny dyskomfort w jamie brzusznej, zaburzenia miesiączkowania, zwiększenie częstości mikcji, zmiana rytmu wypróżniania, utrata apetytu i uczucie pełności. W przypadku >70% pacjentek w momencie rozpoznania występuje już rozsiew poza miednicę mniejszą.
Wyniki: W zaawansowanych stadiach ewentualnie wyczuwalny guz w obszarze sieci większej.
Diagnostyka: Badanie ginekologiczne z kolposkopią i ultrasonografią przezpochwową wykazuje masę. Potwierdzenie histologiczne w ramach operacyjnej oceny stopnia zaawansowania.
Terapia: Głównym sposobem leczenia jest operacja. W większości przypadków cytostatyki są wskazane w formie leczenia adjuwantowego. W zaawansowanych stadiach ewentualnie dodatkowe leczenie bewacyzumabem lub inhibitorem PARP.
Informacje ogólne
Definicja
Guzy jajnika są klasyfikowane w zależności od tkanki, z której się wywodzą: nabłonek, zrąb, komórki rozrodcze.
Rak: złośliwy guz nabłonkowy
Pięć częstych typów histologicznych nowotworu jajnika:
surowiczy o wysokim stopniu złośliwości, niskozróżnicowany (high grade serous carcinoma — HGSC)
jasnokomórkowy (clear cell carcinoma — CCC)
endometrioidalny (endometrial carcinoma — EC)
surowiczy o niskim stopniu złośliwości, wysokozróżnicowany (low-grade serous carcinoma — LGSC)
śluzowy (mucinous carcinoma — MC)
Mięsakorak: złośliwy guz mieszany z przewodów Müllera z komponentami nabłonkowymi i mezenchymalnymi (rzadki)
Klasyfikacja stadiów
Ocena stopnia zaawansowania (Międzynarodowa Federacja Ginekologii i Położnictwa (Fédération International de Gynécologie et d'Obstétrique — FIGO))1
Stadium I: guz ograniczony do jajników
IA: guz ograniczony do jednego jajnika
IB: guz z zajęciem obu jajników
IC: guz w jednym jajniku lub obu jajnikach z:
IC1 śródoperacyjne rozerwanie torebki guza („Surgical Spill“): pęknięcie guza podczas operacji, uwolnienie komórek nowotworowych do jamy brzusznej lub miednicy
IC2: pęknięcie torebki przed operacją lub guz na powierzchni jajnika
IC3: komórki nowotworowe w wodobrzuszu lub popłuczynach z otrzewnej
Stadium II: rozsiew ograniczony do miednicy mniejszej
IIA: zajęcie i/lub wszczepy na powierzchni macicy i/lub jajowodów
IIB: zajęcie innych struktur wewnątrzotrzewnowych w miednicy
Stadium III: zajęcie jednego lub obu jajników oraz potwierdzony cytologicznie lub histologicznie rozsiew do otrzewnej poza miednicę mniejszą i/lub zajęcie węzłów chłonnych zaotrzewnowych
IIIA1: obecność tylko w węzłach chłonnych zaotrzewnowych (potwierdzone cytologicznie lub histologicznie)
IIIA1(i): największa średnica przerzutu do 10 mm
IIIA1(ii): największa średnica przerzutu >10 mm
IIIA2: rozsiew mikroprzerzutów do otrzewnej poza miednicę mniejszą
IIIB: makroprzerzuty ≤2 cm z rozsiewem do otrzewnej poza miednicę mniejszą
IIIC: makroprzerzuty >2 cm z rozsiewem do otrzewnej poza miednicę mniejszą
Stadium IV: przerzuty odległe (w tym przerzuty zlokalizowane poza jamą otrzewnową)
IVA: wysięk opłucnowy z nowotworem potwierdzonym cytologicznie
IVB: przerzuty miąższowe i przerzuty do narządów poza jamą brzuszną (w tym węzłów chłonnych pachwinowych i zlokalizowanych poza jamą brzuszną)
Grading
Nowotwór jajnika nie jest jednolitą jednostką histopatologiczną, zatem klasyfikacja na guzy o niskim i wysokim stopniu złośliwości przebiega według różnych kryteriów w zależności od typu histologicznego.
Nowotwory jajnika o niskim stopniu złośliwości są dobrze zróżnicowane i zwykle posiadają mutacje w genach KRAS, BRAF, PIK3CA lub CTNNB1.
Nowotwory jajnika o wysokim stopniu złośliwości są nisko zróżnicowane i często posiadają inne mutacje, takie jak TP53 lub BRCA.
Zapadalność w Europie Środkowej około 11/100 000 kobiet
Na nowotwór jajnika w ciągu swojego życia zapada około 1,3% kobiet.
Wiek
średni wiek zachorowania: 69 lat
Choroba może dotyczyć kobiet w każdym wieku (rzadko także dzieci i młodzieży).
Czynniki genetyczne
W przypadku kobiet bez predyspozycji rodzinnych ryzyko w ciągu całego życia wynosi nieco poniżej 2% w porównaniu do 5% w przypadku kobiet, których siostry lub matki chorowały na nowotwór jajnika. W przypadku kobiet z predyspozycjami rodzinnymi guzy pojawiają się zwykle w młodszym wieku.
Tendencja
W ciągu ostatnich dwóch dekad w Europie Północnej i Zachodniej odnotowano niewielki spadek zapadalności i śmiertelności.
Nowotwór jajnika jest piątą (po nowotworze piersi, płuca, jelita i trzustki) najczęstszą przyczyną zgonów z powodu nowotworu u kobiet.
Etiologia i patogeneza
W 90% przypadków przyczyna nie jest znana.
Czynniki dziedziczne stanowią około 5–10% przypadków1.
Mutacje genów BRCA1 i BRCA2 są związane z rozwojem nabłonkowego nowotworu jajnika.
a także zmiany w genach ATM, CHEK2, BRIP1 i PALB2 oraz FGFR2, TOX3, LSP1
Czynniki endokrynne
Nowotwory jajnika występują częściej u kobiet, które nie rodziły dzieci lub rodziły rzadko (nieliczne przerwy w owulacji). Karmienie piersią również wydaje się mieć działanie ochronne.
Ryzyko wydaje się wzrastać wraz z całkowitą liczbą przebytych owulacji.
Doustne środki antykoncepcyjne zmniejszają ryzyko rozwoju nowotworu jajnika, natomiast hormonalna terapia zastępcza wiąże się z niewielkim wzrostem częstości występowania tego nowotworu.
Zwiększoną częstość występowania zaobserwowano u kobiet z nadwagą, a zwłaszcza z otyłością.
Histopatologia
Nowotwory nabłonka powierzchniowego stanowią 90% wszystkich złośliwych guzów jajnika, najczęstsze są postacie surowicze i śluzowe (patrz punkt Definicja).
Schemat rozsiewu
Wewnątrzotrzewnowo — często pierwsza droga rozsiewu
Limfogennie do węzłów chłonnych miednicy i/lub paraaortalnie i/lub pachwinowo
Hematogennie do wątroby lub płuc
Rozsiew do jamy opłucnej
Patologia i obraz kliniczny
Objawy pojawiają się zwykle dopiero wtedy, gdy guz przebije się przez powierzchnię jajnika i przedostanie do jamy brzusznej lub rozprzestrzeni na inne narządy.
Nie ma metody przesiewowej, która pozwoliłaby wykryć wczesne stadium nowotworu.
W rezultacie u około 3/4 kobiet z nowotworem jajnika choroba jest już zaawansowana w momencie rozpoznania (stadium III/IV) i tylko około 42% żyje dłużej niż 5 lat.
Istnieją rodziny, w których nawet 80% wszystkich kobiet choruje na nowotwór jajnika lub piersi.
Oprócz predyspozycji genetycznych współczesna często długa żywotność prawdopodobnie również przyczynia się do zwiększonej liczby przypadków w tych rodzinach.
Owulacje, płodność i liczba ciąż
Zwiększone ryzyko w przypadku:
wielu owulacji
niskiej płodności
niskiej liczby ciąż
Preparaty do pielęgnacji okolic intymnych?
Wskazania, że stosowanie pudrów, np. z talku, w okolicy kobiecych narządów płciowych zwiększa ryzyko nowotworu jajnika, nie udało się potwierdzić w zbiorczej analizie czterech badań amerykańskich z udziałem łącznie 252 745 kobiet. Badanie mogło nie mieć wystarczającej mocy, aby wykluczyć nieznacznie zwiększone ryzyko. Nie można też całkowicie wykluczyć ewentualnego związku z pozostałościami azbestu w stosowanych preparatach2-3.
Sterylizacja przez ligację jajowodów prowadzi do zmniejszenia ryzyka o ponad 30%.
Stymulacja jajników
Wydaje się, że stosowanie preparatów hormonalnych w ramach wspomaganego rozrodu nie prowadzi do zwiększenia ryzyka wystąpienia nowotworu jajnika. Jedynym wyjątkiem są kobiety z endometriozą5.
Predyspozycje genetyczne
Mutacje w następujących genach:
BRCA1, BRCA2, RAD51C
wysokie ryzyko: ryzyko w ciągu całego życia zwiększone 5–20-krotnie
dziedziczenie dominujące z ograniczoną, ale wysoką penetracją
ATM, CHEK2, BRIP1, PALB2
umiarkowane ryzyko: ryzyko w ciągu całego życia zwiększone 1,5–5-krotnie
FGFR2, TOX3, LSP1
niskie ryzyko: ryzyko w ciągu całego życia zwiększone 0,7–1,5-krotnie
Najskuteczniejsza metoda zmniejszenia ryzyka zachorowania i śmiertelności w przypadku dziedzicznego nowotworu jajnika: obustronne wycięcie przydatków
Propozycja profilaktycznego obustronnego wycięcia przydatków u pacjentek z potwierdzoną mutacją BRCA1/2
po wykluczeniu planów ciąży w przyszłości
ale po 40. roku życia lub 5 lat przed osiągnięciem wieku rozpoznania nowotworu jajnika u najmłodszej osoby w rodzinie
ICPC-2
X77 Bösartige Neubild. in den weiblichen Geschlechtsorganen IKA
ICD-10
C56 Nowotwór złośliwy jajnika
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
Podejrzenie rozpoznania podczas badania ginekologicznego z kolposkopią i ultrasonografią przezpochwową
We wczesnym stadium choroba jest zwykle skąpoobjawowa.
Należy rozpocząć dalsze badania, jeśli następujące objawy występują wielokrotnie i uporczywie, zwłaszcza u kobiet w wieku powyżej 50 lat:
uczucie pełności
wzdęcia
ból brzucha lub dyskomfort w jamie brzusznej niejasnego pochodzenia
zwiększenie częstotliwości mikcji
Objawy takie jak wzdęcia, dyskomfort menstruacyjny, utrata apetytu, częste oddawanie moczu, ból brzucha i krwawienie odbytnicze są często związane z nowotworem jajnika, ale wartość predykcyjna poszczególnych objawów jest niska.
Choroba jest często wykrywana przypadkowo podczas rutynowego badania.
90% kobiet z nowotworem jajnika we wczesnym stadium i 100% kobiet z nowotworem jajnika w zaawansowanym stadium zgłasza co najmniej jeden z następujących objawów:
nieswoisty dyskomfort w jamie brzusznej
uczucie ucisku i pełności
zwiększenie obwodu brzucha
zmieniona częstotliwość defekacji lub mikcji (biegunka, zaparcia, częstomocz)
utrata lub przyrost masy ciała
brak apetytu
objawy ogólne (zmęczenie, uczucie osłabienia)
skrócenie oddechu
zaburzenia miesiączkowania
ostre bóle: może wystąpić w wyniku skrętu jajnika lub pęknięcia/krwotoku
guz w miednicy mniejszej występujący przed pierwszą miesiączką
guz jajnika w okresie ciąży
Badanie przedmiotowe przez ginekologa
W przypadku podejrzenia masy w jajniku: ginekologiczne badanie przy użyciu lustra i badanie palpacyjne oraz ultrasonografia przezpochwowa
Na późnym etapie przebiegu choroby może być wyczuwalny guz w górnej części jamy brzusznej (w przypadku zajęcia sieci większej) i/lub może występować wodobrzusze.
Badania uzupełniające
marker nowotworowy
Tylko jako parametr kontrolny przebiegu; oznaczenie CA 125 jest standardem.
Podwyższone wartości (>35 jednostek) wskazują na złośliwy charakter, ale we wczesnej fazie choroby badanie nie jest ani czułe, ani swoiste.
podwyższony u 90% kobiet z bardzo zaawansowanym nowotworem jajnika, ale tylko u 50% z guzem miejscowym
CA 125 jest wykrywany we wszystkich tkankach wywodzących się z celomy (endometrium, szyjka macicy, jajowody, otrzewna, opłucna i osierdzie).
Tylko w ramach badań klinicznych: zmiany w gęstości dawki lub intensywności
Brak terapii podtrzymujących/konsolidacyjnych z chemoterapią lub radioterapią po zakończeniu terapii pierwotnej
W odniesieniu do skuteczności terapii konsolidacyjnej lub podtrzymującej w zakresie przeżycia bez progresji dostępne są dane dotyczące jedynie inhibitorów angiogenezy i inhibitorów PARP.
Terapia nawrotowa
Nowotwór jajnika platynowrażliwy
Definicja: choroba reaguje przede wszystkim na chemoterapię pierwszego rzutu opartą na platynie. Nawrót nie wcześniej niż 6 miesięcy po zakończeniu chemoterapii platyną.
Podgrupa: nawroty nowotworu jajnika częściowo platynowrażliwe
Definicja: choroba reaguje przede wszystkim na chemoterapię pierwszego rzutu opartą na platynie. Nawrót między 6 a 12 miesiącem po zakończeniu chemoterapii opartej na platynie.
Terapia
Terapia skojarzona zawierająca platynę, jeśli chemoterapia jest wskazana.
Można rozważyć następujące skojarzenia:
karboplatyna / gemcytabina
karboplatyna / paklitaksel
karboplatyna / pegylowana liposomalna doksorubicyna (stosowanie poza wskazaniami rejestracyjnymi)
w przypadku pacjentek z pierwszym nawrotem i bez wcześniejszej terapii ukierunkowanej na VEGF:
karboplatyna / gemcytabina / bewacyzumab
karboplatyna / paklitaksel / bewacyzumab
Nowotwór jajnika oporny na platynę
Definicja: nawrót w ciągu pierwszych 6 miesięcy po zakończeniu wstępnej chemoterapii opartej na platynie
Podgrupa: nawroty nowotworu jajnika oporne na platynę
Definicja: brak odpowiedzi na chemoterapię zawierającą platynę lub progresja w ciągu 4 tygodni od zakończenia terapii
Terapia
Monoterapia inna niż platyną — można rozważyć zastosowanie następujących leków cytostatycznych:
pegylowana liposomalna doksorubicyna
topotekan
gemcytabina
paklitaksel raz w tygodniu
Połączenie kilku leków cytostatycznych nie daje przewagi nad monoterapią.
Monochemoterapia jest lepsza od terapii endokrynnych.
w razie potrzeby połączenie bewacyzumabu z paklitakselem, topotekanem lub pegylowaną liposomalną doksorubicyną
Operacyjna terapia nawrotów
W tym zakresie brak jest danych z badań prospektywnych o wysokim poziomie dowodów.
Dane retrospektywne sugerują możliwą korzyść kliniczną.
Cel operacji nawrotu: resekcja makroskopowo całkowita
Proponowana jako terapia podtrzymująca w przypadku pacjentek z nawrotem nowotworu jajnika o wysokim stopniu złośliwości po odpowiedzi na terapię nawrotu zawierającą platynę.
radioterapii
W wybranych przypadkach i po wskazaniach interdyscyplinarnych można rozważyć napromienianie miejscowe w celu kontroli objawów.
Psychoonkologia
Interwencje psychospołeczne mają pozytywny wpływ na:
jakość życia
stan psychiczny
radzenie sobie z chorobą
Opieka psychoonkologiczna
Jest integralną częścią diagnostyki onkologicznej, terapii i opieki po zakończeniu leczenia.
Stanowi zadanie interdyscyplinarne.
Poradnictwo/wsparcie psychoonkologiczne należy proponować wszystkim pacjentkom i ich bliskim w zależności od potrzeb.
Należy zawsze poruszać temat seksualności; może być potrzebne dalsze wsparcie w tym zakresie.
Opieka paliatywna
Opieka w ramach medycyny paliatywnej obejmuje:
łagodzenie dyskomfortu
opiekę paliatywną
wsparcie psychospołeczne aż do śmierci
Czas rozpoczęcia opieki paliatywnej zależy od potrzeb pacjentki, jej aktualnego stanu zdrowia i rokowania; wszystkie działania są ukierunkowane na indywidualne cele terapeutyczne i życiowe pacjentki.
Wydaje się, że zapobiegają nowotworowi jajnika, przypuszczalnie poprzez zmniejszenie liczby owulacji.
Ryzyko zmniejsza się z 12 na 1000 kobiet do 8 na 1000 kobiet po 10 latach przyjmowania doustnych środków antykoncepcyjnych.
Obustronne wycięcie jajowodów i jajników
Najskuteczniejsza metoda zmniejszenia ryzyka zachorowania i śmiertelności w przypadku dziedzicznego nowotworu jajnika
Kobiety z potwierdzoną groźną mutacją germinalną w jednym z genów wysokiego ryzyka (np. BRCA1/2 lub RAD 51C) należy poinformować o możliwości profilaktycznego obustronnego wycięcia jajowodów i jajników.
cytogenetyka: np. nieprawidłowości liczby chromosomów
zaawansowana choroba (stadia IIB–IV)
guz resztkowy: duża objętość pozostałego guza
niski ogólny wynik jakości życia
Dalsze postępowanie
Kontrola u ginekologa
Zakres przedmiotowy
Dokładny wywiad
Badanie fizykalne, w tym badanie przy użyciu lustra ginekologicznego i badanie palpacyjne
Badanie per rectum
Ultrasonografia pochwy
Brak rutynowej diagnostyki instrumentalnej i oznaczania markerów nowotworowych podczas kontroli pacjentek bez objawów
Rutynowe stosowanie oznaczenia CA 125 nie prowadzi do wydłużenia przeżycia.
Poinformowanie pacjentki o możliwościach działań rehabilitacyjnych i poradnictwa socjalnego
Odstępy
Po zakończeniu terapii pierwszego rzutu
1.–3. rok: co 3 miesiące
4.–5. rok: co 6 miesięcy
po 5 latach: co 6–12 miesięcy
Po terapii nawrotowej
co 3 miesiące
Dodatkowe monitorowanie w terapii podtrzymującej
co 3 miesiące
Hormonalna terapia zastępcza po leczeniu chirurgicznym?
Do leczenia dolegliwości związanych z menopauzą naturalną lub spowodowaną terapią
Może być rozważana po odpowiednim objaśnieniu.
Nie można sformułować wiarygodnego stwierdzenia na temat bezpieczeństwa stosowania terapii hormonalnej po leczeniu nowotworu jajnika.
Informacje dla pacjentów
O czym należy poinformować pacjentki?
Jeśli w rodzinie występują liczne przypadki nowotworu jajnika lub piersi: zalecić skorzystanie z poradnictwa genetycznego i w razie potrzeby objaśnić genetyczne ryzyko nowotworu jajnika i piersi.
Kobiety z grupy wysokiego ryzyka: częstsze badania po konsultacji wielodyscyplinarnej (ginekologia i genetyka)
Prat J; FIGO Committee on Gynecologic Oncology. Staging classification for cancer of the ovary, fallopian tube, and peritoneum. Int J Gynaecol Obstet 2014; 124: 1-5. PMID: 24219974 PubMed
O'Brien KM, Tworoger SS, Harris HR, et al. Association of Powder Use in the Genital Area With Risk of Ovarian Cancer. JAMA 2020; 323: 49-59. PMID: 31910280 PubMed
Slomovitz B, de Haydu C, Taub M, et al. Asbestos and ovarian cancer: examining the historical evidence. Int J Gynecol Cancer 2021; 31: 122-8. PMID: 33037108 PubMed
Collaborative Group on Epidemiological Studies of Ovarian Cancer. Menopausal hormone use and ovarian cancer risk: individual participant meta-analysis of 52 epidemiological studies. Lancet 2015. doi:10.1016/S0140-6736(14)62458-2 DOI
Vassard D, Schmidt L, Glazer CH, et al. Assisted reproductive technology treatment and risk of ovarian cancer-a nationwide population-based cohort study. Hum Reprod 2019; 34: 2290-96. PMID: 31600391 PubMed
Lawrie TA, Winter-Roach BA, Heus P, Kitchener HC. Adjuvant (post-surgery) chemotherapy for early stage epithelial ovarian cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015; Issue 12: Art. No.: CD004706. doi:10.1002/14651858.CD004706.pub5 DOI
Autor
Dr n. med. Thomas M. Heim, dziennikarz naukowy, Freiburg
Definicja: Złośliwy guz nabłonkowy jajników. Przyczyna jest zwykle nieznana, prawdopodobnie pewną rolę odgrywają zaburzenia hormonalne. W 5–10% przypadków występują nieprawidłowości genetyczne warunkujące zwiększone ryzyko zachorowania.