Definicja: Rak w gruczole piersiowym. W 90% przypadków przyczyna jest nieznana. Może wynikać z wad genetycznych lub różnych czynników predysponujących, takich jak niezdrowa dieta, brak ruchu, alkohol i nikotyna.
Epidemiologia: Najczęstsza forma raka u kobiet. Około 30% wszystkich przypadków raka u kobiet.
Objawy: Nowotwór piersi jest wykrywany najczęściej przypadkowo jako guzek w piersi. Objawami mogą być również wydzielina, wyprysk na brodawkach sutkowych lub trudno gojące się rany na piersi, miejscowy ból lub tkliwość niezależna od miesiączki. Wiele przypadków jest wykrywanych w trakcie przesiewowych badań mammograficznych.
Wyniki: W badaniu palpacyjnym guz jest zwykle twardy, guzkowaty bez wyraźnego odgraniczenia w głębi; może występować również zgrubienie lub opór w otoczce brodawki sutkowej. Ewentualnie Zmiany skórne na piersi lub brodawce sutkowej, należy szukać zmian skórnych i ewentualnych guzków pachowych.
Diagnostyka: Rozpoznanie stawia się na podstawie badania palpacyjnego, mammografii, ewentualnie badania ultrasomograficznego lub RM, a w przypadku wykrycia guzka – na podstawie biopsji.
Terapia: Terapia zależy indywidualnie od stadium guza, cech molekularnych guza oraz sytuacji życiowej pacjentki (wiek, choroby współistniejące), a także jej preferencji. Głównym sposobem leczenia jest chirurgiczne usunięcie guza. W zależności od właściwości guza i stopnia zaawansowania choroby stosuje się leczenie adjuwantowe radioterapią, chemioterapią, terapią antyhormonalną, trastuzumabem lub inhibitorami PD-L1.
Informacje ogólne
Definicja
Guz złośliwy w tkance piersi
Dominującą formą nowotworów są raki, ale zdarzają się również mięsaki (<1%).>
Początkowe stadia nowotworu piersi
rak przewodowy in situ (ductal carcinoma in situ – DCIS)
rak zrazikowy in situ (lobular carcinoma in situ – LCIS); bardziej nowoczesna nazwa: zrazikowa neoplazja wewnątrznabłonkowa (lobular intraepithelial neoplasia – LIN)
Klasyfikacja TNM (Tumour - Node - Metastasis)
T – guz pierwotny
Opisuje wielkość i rozprzestrzenianie się guza pierwotnego.
klasyfikacja TX–T4
N – węzeł (chłonny)
Opisuje rozsiew do węzłów chłonnych.
klasyfikacja NX–N4
M – przerzuty
MX – nie można ocenić
M0 – brak przerzutów odległych
M1 – występują przerzuty odległe
Ponadto guz klasyfikuje się również według wyników badania anatomicznego podczas operacji: pTNM.
Zdecydowanie najczęstsza postać raka u kobiet. Stanowi około 30% wszystkich nowotworów u kobiet.
Zapadalność
rocznie ok. 90–110 kobiet i 1 mężczyzna na 100 000 mieszkańców
Ryzyko przez całe życie
Skumulowane ryzyko zachorowania na nowotwór piersi w wieku 75 lat wynosi około 5%.
Wiek
Mediana wieku zachorowania wynosi 64 lata.
W momencie pierwszego rozpoznania prawie 30% chorych ma mniej niż 55 lat, około 10% ma mniej niż 45 lat, a poniżej 1% ma mniej niż 35 lat.
Etiologia i patogeneza
W 90% przypadków przyczyna choroby nie jest znana, ale bardzo prawdopodobne, że jest ona wieloczynnikowa.
W 5–10% przypadków czynniki genetyczne mają zasadnicze znaczenie.
W 80-90% przypadków nowotwór piersi rozwija się w nabłonku przewodów mlecznych jako tzw. rak przewodowy.
Ekspozycja na estrogeny jest uważana za istotny czynnik ryzyka nowotworu piersi.
70–80% przypadków raków inwazyjnych to raki przewodowe naciekające.
10–20% stanowi typ zrazikowy naciekający.
Do rzadszych typów należą np. rak cewkowaty, śluzowy, gruczołowo-torbielowaty, mikrobrodawkowaty, wydzielniczy i apokrynowy.
Histologia
Stany przedrakowe
hiperplazja nabłonka zrazikowa i przewodowa bez atypii
hiperplazja nabłonka zrazikowa i przewodowa z atypią
zrazikowa neoplazja wewnątrznabłonkowa (LIN)
rak przewodowy in situ (DCIS), stopień 1–3 (skala Van Nuys)
guzy inwazyjne
rak przewodowy
inwazyjny rak zrazikowy
raki cewkowate, śluzowe i rdzeniaste
guzy sarkomatoidalne (<1%)>
Podtypy molekularne
luminalny A
luminalny B
HER2 dodatnie
podstawnokomórkowe
Czynniki predysponujące
wiek
Średni wiek zachorowania wynosi 64 lata. Prawie 30% wszystkich kobiet dotkniętych chorobą w momencie rozpoznania ma mniej niż 55 lat.
zmiany przedrakowe
atypowa hiperplazja (wewnątrz)przewodowa (ADH): 4 do 5 razy podwyższone ryzyko wystąpienia raka
rak przewodowy in situ (DCIS): 19-procentowy wzrost ryzyka rozwoju raka inwazyjnego w ciągu 20 lat
nowotwor zrazikowy (LIN, dawniej atypowa hiperplazja zrazikowa i rak zrazikowy in situ): około 3-krotnie podwyższone ryzyko wystąpienia raka inwazyjnego
często wieloośrodkowa (46–85%) i obustronna (30 67%)
Nowotwór piersi w wywiadzie rodzinnym
Jeśli nowotwór wystąpił u krewnej pierwszego stopnia, ryzyko wzrasta dwukrotnie. Jeśli ta krewna zachorowała przed 50 rokiem życia, ryzyko wzrasta jeszcze bardziej
ryzyko względne (relative risk – RR) według liczby krewnych pierwszego stopnia z nowotworem piersi:
1 – RR 2,14 (<50 lat), 1,65 (>50 lat)
2 – RR 3,84 (<50 lat), 2,61 (>50 lat)
3 – RR 12,05 (<50 lat), 2,65 (>50 lat)
ryzyko względne według wieku dotkniętych chorobą krewnych pierwszego stopnia:
<50 lat w momencie pierwszego rozpoznania – rr 2,17>
>50 lat w momencie pierwszego rozpoznania – RR 1,68
Czynniki genetyczne
W niektórych przypadkach zachorowań na raka w rodzinie pewną rolę odgrywają wady genetyczne.
Prawdopodobieństwo bycia nosicielką wad genetycznych predysponujących do zachorowania na nowotwór piersi wzrasta tym bardziej, im więcej członków rodziny zachoruje na nowotwór piersi.
Jeśli nowotwór piersi ma krewny płci męskiej, kobiety są bardziej narażone na zachorowanie.
najczęstsze mutacje: mutacja genu BRCA1 lub BRCA2
Choroba występuje średnio 20 lat wcześniej niż u kobiet bez tej mutacji.
Dożywotnie ryzyko zachorowania na nowotwór piersi wynosi 50–80%, a na raka jajnika – 10–40%.
Skumulowane ryzyko w wieku 70 lat z mutacją BRCA1 wynosi 65% dla nowotworu piersi i 39% dla raka jajnika. W przypadku mutacji BRCA2 odpowiednio 45% i 11%.
Parzystość
Nierodzące lub te, które urodziły pierwsze dziecko po 35 roku życia, mają 1,5-krotne ryzyko w porównaniu z wielorodzącymi.
karmienie piersią
Ryzyko wystąpienia nowotworu piersi zmniejsza się wraz z upływem czasu karmienia piersią.
Karmienie piersią przez ponad rok wydaje się zmniejszać ryzyko wystąpienia nowotworu piersi u kobiet z mutacją BRCA1 (OR = 0,55; 95% KI = 0,38–0,80; p = 0,001), natomiast karmienie piersią przez ponad rok nie ma istotnego wpływu na ryzyko u kobiet z mutacją BRCA2 (OR = 0,95; 95% KI = 0,56–1,59; p = 0,83).
Wczesna pierwsza miesiączka i późna menopauza podwyższają ryzyko.
Wywiad lekarski
Nowotwór w jednej piersi podwyższa ryzyko rozwoju nowotworu w drugiej piersi.
Leczenie hormonalne
Długotrwałe leczenie Hormonalną Terapią Zastępczą po menopauzie >5 lat zwiększa śmiertelność z powodu nowotworu piersi około 1,5-krotnie.
Istnieją sprzeczne dane na temat ryzyka związanego z leczeniem naturalnymi estrogenami.
Ryzyko jest tak samo wysokie w przypadku tibolonu, jak w przypadku estrogenów.
brak wzrostu ryzyka z powodu stosowania wkładki hormonalnej (lewonorgestrel)
brak wzrostu ryzyka w przypadku stosowania leków zwiększających płodność1-3 Wydaje się, że w przypadku leczenia przed 30 rokiem życia ryzyko może wzrosnąć
Starsze środki antykoncepcyjne prowadzą do 14% wzrostu ryzyka na każde 10 lat stosowania. Powszechnie stosowane obecnie preparaty łączące estrogeny i gestageny nie mają wpływu na to ryzyko
Inne czynniki
Spożywanie alkoholu prowadzi do wzrostu ryzyka wystąpienia raków wykazujących obecność receptorów hormonalnych. Wraz ze wzrostem spożywania alkoholu od 10 g dziennie ryzyko wzrasta o 7–15%, przy dużym spożywaniu nawet o 40–50%
nadwaga prowadzi do wzrostu ryzyka u kobiet po menopauzie, ale nie u kobiet przed menopauzą, gdy jest to jedyny czynnik.
palenie tytoniu jest związane ze zwiększonym ryzykiem zachorowania na nowotwór piersi, a ryzyko to wzrasta wraz z czasem trwania i intensywnością palenia.
Bierne palenie przez długi czas również zwiększa to ryzyko.
Ftalany
W dużym duńskim badaniu kohortowym wykazano, że stosowanie leków zawierających ftalany nie prowadziło do ogólnego podwyższonego ryzyka nowotworu piersi. Jednak w przypadku przyjmowania wysokich dawek ftalanu dibutylu (od dawki skumulowanej 10 000 mg) stwierdzono wzrost ryzyka wystąpienia nowotworu piersi (HR 1,9)
Praca w nocy może być związana z podwyższonym ryzykiem nowotworu piersi, ale dane są sprzeczne
Radioterapia w obrębie klatki piersiowej w przebiegu choroby nowotworowej w okresie dorastania
Ryzyko zmienia się w zależności od dawki i napromienianych objętości.
Ryzyko rozwoju nowotworu piersi wzrasta stale począwszy od 8. roku po terapii radiacyjnej.
Zachorowalność na nowotwór piersi po 20–30 latach od wcześniejszej terapii radiacyjnej sięga około 12–26%.
U kobiet, które były poddawane naświetlaniu przed 20 rokiem życia, nowotwór piersi rozwijał się średnio w wieku 35 lat. Jeśli naświetlanie miało miejsce po 20 roku życia, średni wiek zachorowania wynosi 40–45 lat.
Obustronne raki występują często po wcześniejszym naświetlaniu
Indywidualne monitorowanie stanu zdrowia jest zasadne w przypadku tej grupy pacjentek.
ICPC-2
X19 guzek, wynik badania palpacyjnego piersi
X76 Nowotwór złośliwy piersi
ICD-10
C50 Nowotwór złośliwy gruczołu sutkowego [sutka]
C50.0 Brodawka i otoczka brodawki sutkowej
C50.1 Centralna część piersi
C50.2 Ćwiartka górna wewnętrzna piersi
C50.3 Ćwiartka dolna wewnętrzna piersi
C50.4 Ćwiartka górne zewnętrzna piersi
C50.5 Ćwiartka dolna zewnętrzna piersi
C50.6 Część pachowa piersi
C50.8 Zmiana przekraczająca granice piersi
C50.9 Pierś, nie określony
D05.- Rak piersi in situ [sutka]
D05.0 Rak zrazikowy in situ
D05.1 Rak wewnątrzprzewodowy in situ
D05.7 Inny rak sutka in situ
D05.9 Rak in situ sutka, nie określony
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
Stwierdzenie guzka w piersi z podejrzeniem charakteru złośliwego
Mammografia potwierdzająca podejrzenie
Biopsja i badania histopatologiczne potwierdzające rozpoznanie
Nowotwór piersi jest coraz częściej wykrywany w stadium bezobjawowym podczas badania mammograficznego.
Najczęściej pacjentka szuka porady lekarskiej, ponieważ wyczuła guzek w piersi.
Rzadsze objawy to ból piersi, wyciek z brodawek sutkowych, wydzielina z piersi, zmiany brodawek sutkowych, nieokreślone zmiany piersi, zmiany skórne lub otwarte rany.
Wywiad ginekologiczny
Występowanie nowotworu piersi i/lub raka jajnika u krewnych pierwszego stopnia (matka, siostra, córka)
Stan menstruacyjny: wiek w momencie wystąpienia pierwszej miesiączki, menopauza
Wiek przy pierwszym porodzie, liczba dzieci, okresy karmienia piersią
Wcześniejsze choroby piersi, ewentualnie wynik biopsji
Aktualne guzy/guzki odkryte przez pacjentki lub przypadkowo przez lekarza rodzinnego (tj. podczas mammografii).
Stosowanie preparatów hormonalnych
Badanie przedmiotowe
Systematyczna ocena i badanie palpacyjne piersi, pach oraz dołów nad- i podobojczykowych stanowią podstawę dalszej diagnostyki.
Ocena
Zmiany skórne lub konturu piersi są często widoczne po podniesieniu ramion lub wyciągnięciu rąk nad głowę.
możliwe wyniki: wciągnięcie skóry, retrakcja lub odchylenie brodawek, obrzęk limfatyczny (skórka pomarańczowa, peau d'orange), przebarwienia skóry, owrzodzenia
Palpacja
60% wszystkich guzów jest wyczuwalnych w badaniu palpacyjnym w ćwiartce górnej bocznej.
Guzy o nieregularnym kształcie, twardej i guzowatej konsystencji naciekają tkanki nad/pod, ewentualnie cofniętą brodawkę.
Patologicznie zmienione węzły chłonne są wyczuwalne pod pachami; może występować obrzęk limfatyczny.
Specjalne wyniki
rak Pageta
Jest zlokalizowany na brodawce sutkowej i wyglądem przypomina zapalenie skóry lub zakażenie bakteryjne.
rak zapalny piersi
Występuje u 1–5% pacjentek, wariant agresywny dotyczący głównie młodych kobiet.
Rozproszony, wyglądem przypomina zakażenie bakteryjne.
Cała pierś lub jej fragmenty są zaczerwienione, tkliwe i obrzęknięte jak w przypadku zapalenia sutka.
Objawy zaawansowanego nowotworu piersi
ból pleców lub kości jako objaw przerzutów do kości
duszność jako objaw rozsiewu do płuc
nudności i dyskomfort w jamie brzusznej, ewentualnie żółtaczka jako objaw rozsiewu do wątroby
Kacheksja może wystąpić nawet przed postawieniem rozpoznania.
Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego
Brak danych
Skierowanie do wyjaśnienia w przypadku podejrzenia nowotworu piersi w oparciu o badanie przedmiotowe
Wskazania do skierowania do specjalisty
Jeśli istnieje uzasadnione podejrzenie nowotworu piersi, kobieta jest kierowana do specjalisty lub centrum leczenia chorób piersi.
Co uzasadnia podejrzenie nowotworu piersi?
wyczuwalny podejrzany guz
nowo powstałe wciągnięcie sutka
nowo powstałe wciągnięcie skóry
rany/wyprysk na brodawce sutkowej
podejrzane, wyczuwalne palpacyjnie węzły chłonne pod pachami
podejrzane wyniki diagnostyki obrazowej wykryte w prywatnym gabinecie radiologicznym
przerzuty do pach nieznanego pochodzenia
Diagnostyka specjalistyczna
Podstawowe badania w przypadku podejrzenia nowotworu piersi
Badanie przedmiotowe z oceną i palpacją piersi oraz obszaru drenażu limfatycznego
Mammografia
Standardem jest mammografia cyfrowa, która charakteryzuje się większą skutecznością niż mammografia z detektorem filmowym
U kobiet w wieku 40 lat i starszych z wynikami badań przedmiotowych budzących zastrzeżenia zalecana jest mammografia w celu diagnostyki obrazowej.
U kobiet z dużą gęstością tkanki gruczołu piersiowego i ograniczoną możliwością oceny mammograficznej zaleca się wykonanie dodatkowej ultrasonografii.
Wyniki mammografii są klasyfikowane według systemu BI-RADS. Gęstość miąższu gruczołowego opisywana jest za pomocą klasyfikacji ACR oraz opisowo według BI-RADS. Jak dotąd nie ma obiektywnych kryteriów znormalizowanego pomiaru gęstości. Ogranicza to wiarygodność zaleceń dotyczących stosowania procedur obrazowych oprócz przesiewowych badań mammograficznych.
Badanie ultrasonograficzne
Ultrasonografia jest zalecana jako badanie dodatkowe w przypadku niejasnych i niewyczuwalnych palpacyjnie wyników badań przedmiotowych oraz u kobiet poniżej 40 roku życia z wynikami objawowymi.
Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (RM)
Nie jest zalecany jako rutynowe badanie, częściowo dlatego, że często daje fałszywie dodatnie wyniki.
W pojedynczych przypadkach, jak wymieniono poniżej, RM z kontrastem może poprawić rozpoznanie rozsiewu miejscowego, jak również podjęcie decyzji terapeutycznej.
stan po biopsji przezskórnej z wynikiem łagodnym, ale brak zgodności między wynikami badań radiologicznych i histopatologicznych
budzące zastrzeżenia wyniki badania palpacyjnego bez wystarczającej korelacji mammograficznej i ultrasonograficznej
budzące zastrzeżenia wyniki mammografii lub ultrasonografii, w przypadku których wykonanie biopsji przezskórnej nie jest zasadne
ewentualnie do przedoperacyjnej oceny stopnia zaawansowania guza
Biopsja
Do diagnostyki histopatologicznej w przypadku wyników budzących zastrzeżenia wytyczna S3 zaleca następujące metody badania:
biopsja gruboigłowa
biopsja wspomagana próżniowo
nadaje się również w przypadku występowania osadów mikrowapiennych
otwarta biopsja wycinkowa
tylko w wyjątkowych przypadkach
marker nowotworowy
Nie zaleca się oznaczania markerów nowotworowych w celu dalszej diagnostyki u pacjentek z wynikami budzącymi zastrzeżenia.
Ocena stopnia zaawansowania
U pacjentek bez objawów przerzutów od II stopnia według UICC ze zwiększonym ryzykiem oraz III i IV należy ocenić stopień zaawansowania choroby (płuca, wątroba, szkielet).
W przypadku podejrzenia przerzutów w oparciu o badanie przedmiotowe należy dokonać obrazowej oceny stopnia zaawansowania.
Badanie klasyfikacyjne służy do określenia rozsiewu guza. We wczesnych stadiach guza (UICC
Ocena stopnia zaawansowania w całym ciele (tj. TK klatki piersiowej/ jamy brzusznej + scyntygrafia kości) – tylko u pacjentek z:
podwyższonym ryzykiem przerzutów (N+, >T2) – lub –
agresywną biologią guza (np. HER2+, potrójnie ujemny) – lub –
klinicznym podejrzeniem przerzutów – lub –
planowaną decyzją dotyczącą terapii systemowej
W razie potrzeby, w celu dalszego wyjaśnienia niejasnych wyników: badania PET lub PET-CT
Ze względu na stosunkowo niską czułość i swoistość RTG klatki piersiowej i USG jamy brzusznej nie są już brane pod uwagę jako podstawowe badania klasyfikacyjne.
Podczas operacji badanie anatomiczne
Biopsja
lokalizacja, wielkość i rozprzestrzenienie guza
typ histologiczny i stopień złośliwości histologicznej
Operacja
margines resekcji (w przypadku raków inwazyjnych i DCIS), odległość od guza w mm
naciekanie naczyń okołoguzowych
analiza receptorów hormonalnych
stan ER lub PgR (w przypadku DCIS i raków inwazyjnych)
stan HER2
w razie potrzeby analiza Ki-67 (marker proliferacji) w przypadku raków inwazyjnych
Mikrozwapnienia
Terapia
Cele terapii
Terapia lecznicza
Jeżeli nie jest możliwa: Leczenie paliatywne z przedłużeniem życia i/lub
Poprawa jakości życia
Optymalizacja efektu kosmetycznego i minimalizacja stresu psychospołecznego
Ogólne informacje o terapii
Planowanie terapii
W zależności od stadium i cech molekularnych guza w ramach interdyscyplinarnego konsylium onkologicznego jest opracowywany indywidualny plan terapii. Inne czynniki:
wiek, choroby współistniejące
cele i preferencje pacjentki dotyczące podejmowanych działań
Możliwości terapeutyczne – w zależności od stadium:
Operacja
radioterapia
farmakoterapia
Terapia lecznicza
Leczenie DCIS
Mastektomia
Wskaźnik 10-letniego przeżycia bez nawrotów po zabiegu wynosi prawie 100%.
Operacja oszczędzająca pierś
W ok. Od 10–do 15% leczonych doświadcza nawrotu choroby w ciągu 10 lat.
według badań długofalowych brak zwiększonej śmiertelności z powodu raka
Z radioterapią adjuwantową?
Zmniejsza ryzyko nawrotu miejscowego nawet o 50% (Ia).
tylko niewielka korzyść w porównaniu z samą operacją oszczędzającą piersi
decyzja według indywidualnego profilu ryzyka (B)
Ewentualnie terapia endokrynna
Miejscowy inwazyjny nowotwór piersi
Definiowany jest jako:
do T2N1M0: wielkość guza >2 cm i ≤5 cm, przerzuty do ruchomych ipsilateralnych węzłów chłonnych pachowych, brak przerzutów odległych
do T3N0M0: wielkość guza >5 cm, brak zajęcia węzłów chłonnych, brak przerzutów odległych
Leczenie: chirurgiczne usunięcie guza
Możliwa są zarówno terapia oszczędzająca pierś (breast conservin therapy BCT), jak i zmodyfikowana radykalna mastektomia (modified radical mastectomy - MRM).
Połączenie BCT i radioterapii adjuwantowej jest równoważne z MRM pod względem śmiertelności.
ewentualnie chemoterapia adjuwantowa
ewentualnie w połączeniu z trastuzumabem
adjuwantowa terapia radiacyjna
adjuwantowa terapia endokrynna
w przypadku kobiet przed menopauzą: tamoksyfen
w przypadku kobiet po okresie menopauzy: tamoksyfen i/lub inhibitor aromatazy
Nowotwór piersi miejscowo zaawansowany
Nowotwór piersi miejscowo zaawansowany definiowany jest jako:
T3 guz pierwotny o wielkości >5 cm w badaniu przedmiotowym, ultrasonograficznym lub mammograficznym
T4 rozrosty w skórze, brodawce lub mięśniach albo występuje rak zapalny
N2–3 przerzuty do węzłów chłonnych w pachach, przedmiotowo lub obrazowo wykrywalne przerzuty do węzłów chłonnych wewnątrzobojczykowych, nadobojczykowych lub w okolicy przymostkowej
Wykluczenie przerzutów odległych
Leczenie
pierwotne leczenie systemowe (neoadjuwantowe) po dokładnej diagnostyce i określeniu stopnia zaawansowania choroby
różne kombinacje leków cytostatycznych
w przypadku HER2-dodatnich guzów w połączeniu z trastuzumabem
U starszych pacjentek i w przypadku guzów wolno proliferujących możliwe jest zastosowanie neoadjuwantowej terapii endokrynnej.
potem operacja, jeśli możliwa jest resekcja R0 lub radioterapia
następnie, w razie potrzeby, farmakoterapia adjuwantowa zgodnie z powyższym opisem
następnie radioterapia adjuwantowa, jeśli jest to wskazane
Immunoterapia ogólnoustrojowa
inhibitor immunologicznych punktów kontrolnych + ewentualnie Chemoterapia
blokada PD-L1 za pomocą pembrolizumabu lub atezolizumabu
w razie potrzeby + chemoterapia z zastosowaniem paklitakselu lub nab-paklitakselu lub karboplatyny/gemcytabiny
wybór inhibitora PD-L1 i, jeśli to konieczne, równoczesnej chemoterapii w zależności od dodatniego statusu PD-L1 IC (ekspresja PD-L1 na komórkach odpornościowych naciekających guz)
Operacja
Najważniejszy sposób leczenia w odniesieniu do wyleczenia i przeżycia
jest uzupełniany leczeniem adjuwantowym według określonych kryteriów (klasyfikacja TNM i klasyfikacja stadiów).
W celu zapobiegania powikłaniom miejscowym operacja może być zasadna także w stadium przerzutowym.
W przypadku terapii leczniczej celem jest resekcja R0.
Rodzaje operacji
ablacja lub operacja oszczędzająca pierś (BCT) w zależności od guza pierwotnego i preferencji pacjentki
Może być rozważany do supresji jajników jako zachowująca płodność alternatywa dla wycięcia jajnika u kobiet przed menopauzą chorych na raka z obecnym receptorem estrogenowym (ER), które nie mogą lub nie chcą przyjmować tamoksyfenu (Ib/C).
Uwaga: Po chemoterapii pacjentka może być przejściowo w stanie pomenopauzalnym, w razie potrzeby przeprowadzić analizę i kontrolę stanu hormonalnego podczas badania ginekologicznego!
możliwe schematy leczenia pacjentek po menopauzie
pierwotne podawanie inhibitorów aromatazy przez 5 lat
pierwotne podawanie tamoksyfenu przez 2–3 lata, następnie przejście na inhibitory aromatazy
podawanie tylko tamoksyfenu (strategia mniej skuteczna pod względem częstości nawrotów)
Poszczególne substancje różnią się profilem działań niepożądanych, w razie potrzeby dostosować je do współistniejących chorób i preferencji pacjentki, a jeśli dolegliwości utrzymują się pomimo dobrej terapii wspomagającej – zmienić.
cytostatyki
zwykle terapia skojarzona z różnymi cytostatykami przez około 3 miesiące
trastuzumab
przeciwciało monoklonalne, dodatek do leczenia cytostatycznego w przypadku guzów HER2-dodatnich
Wapń/ witamina D
1000 mg/800 j.m. na dobę u wszystkich pacjentek przyjmujących inhibitory aromatazy
Bisfosfoniany
Przedłużenie przeżycia bez przerzutów do kości i przeżycia całkowitego u pacjentek z nowotworem piersi po menopauzie oraz u pacjentek przed menopauzą poddanych supresji jajników (pozarejestracyjnie).
W przypadku osteoporozy, zwiększonego ryzyka osteoporozy
W celu zapobiegania zdarzeniom związanym z kośćmi w przypadku nowotworów z przerzutami do kości
denosumab
W celu zmniejszenia ryzyka złamań w ramach terapii endokrynnej
radioterapii
Wskazania
po operacji oszczędzającej pierś
w ciągu 6–8 tygodni po operacji lub w ciągu 3–4 tygodni po zakończeniu chemoterapii
Dotyczy również pacjentek, które przeszły pierwotną rekonstrukcję z wstawieniem protezy.
w przypadku dużego guza pierwotnego (T>50 mm)
w przypadku chorób N+
w przypadku DCIS w zależności od indywidualnego profilu ryzyka
ewentualnie po mastektomii w celu zmniejszenia nawrotu miejscowego i poprawy przeżycia całkowitego u chorych z wysokim ryzykiem tego nawrotu
Działania niepożądane
zapalenie skóry (pielęgnacja skóry w porozumieniu z radioonkologiem)
popromienne zapalenie płuc
toksyczność sercowa, ewentualnie z długotrwałymi konsekwencjami (choroba wieńcowa itp.)
prawdopodobieństwo i skala znacznie zmniejszone dzięki bardziej nowoczesnym protokołom radioterapii
Leczenie nawrotu miejscowego
Jeśli nie wykryto przerzutów, celem jest wyleczenie lub długoterminowa kontrola choroby.
Decyzje o leczeniu podejmuje zespół składający się z onkologów, chirurgów, radiologów i ewentualnie chirurgów plastycznych.
Leczenie i rokowanie zależą od leczenia pierwotnego, lokalizacji nawrotu, odstępu czasu między leczeniem pierwotnym, a nawrotem oraz charakterystyki molekularnej nawrotu.
Przerzuty odległe
Indywidualne plany leczenia uwzględniające preferencje pacjenta
Operację wykonuje się tylko w celu utrzymania miejscowej kontroli choroby.
W przypadku nawrotu w miarę możliwości powtórzenie biopsji w celu określenia cech guza (status receptora, obecność HER2; możliwa zmiana w stosunku do guza pierwotnego)
Metody leczenia endokrynnego w przypadku guzów wykazujących obecność receptorów hormonalnych
inhibitor aromatazy jako lek pierwszego wyboru w przypadku kobiet po menopauzie
tamoksyfen
fulwestrant
ewentualnie gestageny w dużych dawkach
w zależności od progresji pod wpływem niesteroidowego inhibitora aromatazy – ewentualnie terapia skojarzona:
letrozol + palbocyklib (inhibitor CDK4/6)
fulwestrant + palbocyklib
eksemestan + ewerolimus (inhibitor mTOR)
Leczenie cytostatyczne może być pierwszym wyborem w indywidualnych sytuacjach, np. gdy choroba rozwija się szczególnie szybko lub gdy istotnym zagrożeniem są przerzuty.
Rak HER2-dodatni
terapia pierwszego rzutu: trastuzumab lub pertuzumab i taksan (Ib/B) (uwaga: brak bezpośredniego skojarzenia z antracyklinami ze względu na kardiotoksyczność)!
terapia drugiego rzutu: T-DM1 (koniugat przeciwciało-lek trastuzumab emtanzyna)
Bisfosfoniany
w przypadku przerzutów osteolitycznych podawane dodatkowo do leczenia hormonalnego lub cytostatyków
Celem jest zapobieganie progresji przerzutów do kości, zmniejszenie bólu, poprawa jakości życia i ograniczenie zdarzeń związanych z układem kostnym.
Radioterapia i operacja w przypadku wskazania do objęcia opieką paliatywną
Radioterapia paliatywna jest często wskazana w przypadku:
przerzutów do kośćca
przerzutów do mózgu
Szczególne sytuacje terapeutyczne
Starsze pacjentki
Powinny być zasadniczo leczone w taki sam sposób, jak wskazano powyżej, ale z uwzględnieniem chorób współistniejących i ograniczonej oczekiwanej dalszej długości życia.
Liczy się wiek biologiczny, a nie chronologiczny.
Kobiety w ciąży
Ścisła współpraca chirurgów, ginekologów, onkologów i pediatrów
Operacja w okresie ciąży jest możliwa, chemoterapia ogólnoustrojowa w miarę możliwości dopiero po zakończeniu ciąży.
Terapia antyhormonalna jest przeciwwskazana w okresie ciąży.
W indywidualnych przypadkach można rozważyć leczenie adjuwantowe w II. i III. trymestrze.
Ewentualnie poród poprzez cięcie cesarskie przed leczeniem adjuwantowym
Mężczyźni z nowotworem piersi
Co do zasady leczenie takie samo jak u kobiet; zabiegiem chirurgicznym jest mastektomia.
Towarzyszące środki terapeutyczne
Fizjoterapia i ćwiczenia fizyczne
Najczęstsze powikłania po leczeniu nowotworu piersi to:
Zasadniczo trening fizyczny dostosowany do indywidualnych potrzeb może mieć pozytywny wpływ na ból i ruchomość ramion, obrzęk limfatyczny i problem zmęczenia.
Ewentualnie zalecenie działań rehabilitacyjnych (stacjonarnie i/lub sport rehabilitacyjny)
Jest ważne i prowadzi do znacznego złagodzenia dyskomfortu i poprawy jakości życia.
trening siłowy i bandaż kompresyjny
W przypadku kobiet z obrzękiem limfatycznym zastosowany po operacji program umiarkowanie intensywnego treningu siłowego w połączeniu z bandażem kompresyjnym miał korzystny wpływ na dolegliwości związane z obrzękiem limfatycznym.
Dolegliwości z powodu niedoboru hormonów
Uderzenia gorąca, pocenie się, niepokój, zanik i suchość błon śluzowych, zwłaszcza w pochwie, to typowe objawy menopauzy
Objawy częściowo ustępują po około 12 miesiącach.
Ogólnoustrojowa suplementacja estrogenów nie jest na ogół zalecana pacjentkom z nowotworem piersi, ponieważ zwiększa to ryzyko nawrotu nowotworu piersi.
Dotyczy to monoterapii estrogenowej lub terapii łączonej estrogenowo-progesteronowej (HTZ) oraz estrogenów syntetycznych (tibolon).
Nie wiadomo, czy dotyczy to również fitoestrogenów (występujących np. w soi, siemieniu lnianym czy czerwonej koniczynie).
Monoterapia progestagenem nie jest zalecana.
Leczenie miejscowe (dopochwowe) w przypadku atrofii śluzówki
Estrogen podawany miejscowo jest wchłaniany ogólnoustrojowo. Nie należy go stosować w szczególności w przypadku choroby z obecnością receptorów hormonalnych, gdyż nie można wykluczyć zwiększonej częstości nawrotów.
Alternatywne metody leczenia w przypadku uderzeń gorąca
Aktywność fizyczna może zmniejszyć dyskomfort.
trening relaksacyjny i/lub metody tzw. medycyny umysłu i ciała,
metody uświadamiające (ubiór, radzenie sobie z uderzeniami gorąca)
Farmakoterapia,
dawkowanie gabapentyny
dawka wzrastająca do 900 mg na dobę
SSRI/SNRI
np. wenlafaksyna 37,5 mg na dobę, po tygodniu zwiększenie do 75 mg na dobę (nie łączyć z tamoksyfenem)
Na podstawie dotychczasowych badań (stan na grudzień 2022 r.) możliwe jest zastosowanie następujących leków:
tamoksyfen u kobiet w wieku >35 lat
raloksyfen lub inhibitor aromatazy u kobiet po menopauzie
Profilaktyka wtórna
W przypadku kobiet z nowotworem piersi z obecnością receptorów hormonalnych terapia antyhormonalna może zmniejszyć ryzyko wystąpienia kontralateralnego drugiego raka. Zostało to udowodnione w przypadku następujących leków:
tamoksyfen
Inhibitor aromatazy
analogi GnRH + tamoksyfen
Środki wczesnego wykrywania
Samobadanie
Samobadanie piersi: nie ma pewności, czy jest istotne. Regularne samobadanie wydaje się
nie poprawiać rokowania w przypadku nowotworu piersi
zwiększać liczbę wizyt u lekarza z powodu łagodnych zmian
zwiększać liczbę biopsji z wynikiem wskazującym na łagodny charakter guza
Przesiewowe badanie mammograficzne
Kontrowersyjny temat, co do którego nie ma zgody wśród badaczy (patrz niżej).
Kobietom z dziedzicznym nowotworem piersi należy zaproponować bliższą i dokładniejszą obserwację niż ta, która wchodzi w zakres regularnego programu badań mammograficznych (patrz punkt Kobiety ze zwiększonym ryzykiem nowotworu piersi).
Kobiety, które przeszły operację nowotworu piersi, są monitorowane corocznie zgodnie z wytycznymi przez okres 10 lat (patrz rozdział Dalsze postępowanie).
USG piersi jest zalecane jako uzupełnienie mammografii w przypadku:
gęstego miąższu
zwiększonego ryzyka
zmiany mammograficznej
prób wyjaśnienia podejrzanych zmian w RM
Badanie RM w porównaniu z mammografią
Wydaje się, że RM ma większą czułość niż mammografia w badaniu przesiewowym kobiet o szczególnie wysokim ryzyku zachorowania na nowotwór piersi, ale swoistość jest niższa.
RM jako ogólne badanie przesiewowe nie jest zalecany.
Może być korzystny w przypadku ujemnego wyniku badania mammograficznego i wyjątkowo gęstej tkanki gruczołu piersiowego.
Argumenty za i przeciw przesiewowemu badaniu mammograficznemu
Za
Badania przesiewowe kobiet w wieku 50–69 lat
Poddawanie się badaniom przesiewowym w okresie 10 lat zapobiega śmierci 1–2 kobiet na 1000 z powodu nowotworu piersi.
Badania przesiewowe kobiet w wieku poniżej 50 lat: w większości krajów zachodnich nie zaleca się rutynowych badań przesiewowych kobiet poniżej 50. roku życia.
Badania przesiewowe w grupie wiekowej 70–79 lat: brakuje dobrej dokumentacji, która wskazywałaby korzyści dla tej grupy wiekowej.
Przeciw
skumulowane ryzyko diagnozy fałszywie dodatniej
Badania przesiewowe ujawniają nieprawidłowe wyniki u około 30 na 1000 kobiet. U 24 z tych 30 kobiet podejrzenie nie znajduje potwierdzenia.
nadmiar badań diagnostycznych (nie fałszywie dodatnich)
Obliczono, że w krajach uprzemysłowionych, w których funkcjonuje krajowy program badań przesiewowych, u około 5–7 na 1000 kobiet z prawidłowo zdiagnozowanym nowotworem piersi choroba nowotworowa mogła przebiegać bez wystąpienia istotnych objawów.
W duńskim badaniu (2017 r.) oceniono wyniki przesiewowych badań mammograficznych kobiet w latach 1980–20108. W badaniu stwierdzono, że 48,3% wzrostu zapadalności wynikało z nadwykrywalności w tym okresie.
Inne duże holenderskie badanie populacyjne (2017 r.) wykazało ten sam wniosek, wskazując, że przesiewowe badania mammograficzne mają niewielki wpływ na śmiertelność z powodu nowotworu piersi9.
Badanie genetyczne w przypadku predyspozycji rodzinnych
Badanie genetyczne należy proponować, jeśli istnieją rodzinne lub indywidualne predyspozycje, które wiążą się z co najmniej 10% prawdopodobieństwem wykrycia mutacji.
W przypadku pacjentek z patogenną mutacją BRCA1/2 oraz pacjentek z ryzykiem w ciągu pozostałego życia wynoszącym ≥30% zintensyfikowane wczesne wykrywanie metodą RM należy realizować wyłącznie w ramach przejrzystego zapewnienia jakości i odpowiedniej oceny.
Dodatkowa mammografia od 40. roku życia powinna odbywać się w ramach przejrzystego zapewnienia jakości i odpowiedniej oceny.
Procedura
Kobietom, które spełniają powyższe kryteria, zaleca się skorzystanie z poradnictwa genetycznego.
Wszystkie pozostałe pacjentki otrzymują informacje od swoich lekarzy prowadzących. Przed wykonaniem predykcyjnych badań genetycznych u zdrowych kobiet zasadniczo konieczne jest skorzystanie z poradnictwa.
W razie rozpoznania pacjentka można skorzystać z poradnictwa i leczenia psychoonkologicznego.
Kryteria dotyczące testu genetycznego BRCA1/BRCA2
Prawdopodobieństwo wystąpienia mutacji genetycznej w genie BRCA-1 lub BRCA2 wynosi ponad 10%, jeżeli w wywiadzie rodzinnym są:
co najmniej 2 kobiety z nowotworem piersi, przy czym u co najmniej 1 z nich chorobę rozpoznano po raz pierwszy przed 51. rokiem życia
co najmniej 1 kobieta z nowotworem piersi i co najmniej 1 kobieta z nowotworem jajnika lub 1 kobieta z nowotworem piersi i jajnika
co najmniej 2 kobiety z nowotworem jajnika
co najmniej 1 kobieta z obustronnym nowotworem piersi, który rozpoznano po raz pierwszy przed 51. rokiem życia
co najmniej 1 kobieta z nowotworem piersi rozpoznanym przed 36. rokiem życia
co najmniej 1 mężczyzna z nowotworem piersi i dodatkowo 1 osoba z nowotworem piersi lub jajnika
co najmniej 1 mężczyzna z nowotworem piersi i dodatkowo 1 osoba z nowotworem piersi lub jajnika
co najmniej 3 kobiety z nowotworem piersi, niezależnie od wieku pierwszego zachorowania
Wywiad rodzinny: inny dziedziczny nowotwór piersi
W przypadku podejrzenia zespołu Li-Fraumeni, zespołu Cowden lub zespołu Peutza-Jeghersa pacjentki kierowane są do poradni genetycznej.
Zmiany wskazujące na ryzyko
Kobiety z atypową hiperplazją przewodową (atypical ductal hyperplasia — ADH) lub nowotwor zrazikowy (lobular neoplasia — LN) są narażone na zwiększone ryzyko wystąpienia nowotworu inwazyjnego.
Operacja profilaktyczna w celu zmniejszenia ryzyka w przypadku rozpoznania mutacji BRCA1/2
W przypadku występowania mutacji BRCA1 lub BRCA2 kobietom proponuje się obustronną profilaktyczną mastektomię, jak również profilaktyczne obustronne laparaskopowe wycięcie jajowodów i jajników. Decyzję należy podjąć indywidualnie i tylko po uzyskaniu przez pacjentkę szczegółowych informacji i interdyscyplinarnego doradztwa na temat korzyści i wad takiego zabiegu.
Profilaktyczna obustronna mastektomia zmniejsza ryzyko wystąpienia nowotworu piersi u tych pacjentek o ponad 95%.
Wpływ na śmiertelność całkowitą nie został jeszcze jednoznacznie udowodniony.
Profilaktyczne obustronne wycięcie jajowodów i jajników zmniejsza ryzyko nowotworu jajnika o 97% i śmiertelność całkowitą o 75%.
To, czy profilaktyczne obustronne wycięcie jajowodów i jajników może również zmniejszyć ryzyko wystąpienia nowotworu piersi, nie zostało jeszcze jednoznacznie wyjaśnione (stan na grudzień 2022 r.).
W retrospektywnych kohortach uzyskano dowody na zmniejszenie ryzyka o 50% w przypadku pierwszego raka i 30–50% w przypadku kontralateralnego drugiego raka.
Kobietom po 40. roku życia, u których występuje mutacja BRCA i które nie chcą już zajść w ciążę, zaleca się obustronne wycięcie jajowodów i jajników.
W przypadku objawów niewydolności hormonalnej możliwa jest substytucja bez zwiększenia ryzyka wystąpienia raka.
Profilaktyczną kontralateralną mastektomię u kobiet bez mutacji BRCA uznaje się za mało skuteczną. W dotychczasowych badaniach stwierdzono jedynie niewielki wpływ na przeżycie całkowite. Wynosiło ono 0,08–0,59 roku10.
Rokowanie
Ryzyko wystąpienia przerzutów lub nawrotów w znacznej mierze zależy od stadium pierwotnego.
Ryzyko nawrotu jest największe w ciągu pierwszych 5 lat.
Nawroty miejscowe lub przerzuty mogą wystąpić jeszcze po ponad 10 latach.
Ryzyko nawrotu można zmniejszyć dzięki optymalnemu leczeniu pierwotnemu.
Względne wskaźniki przeżycia
po 5 latach około 88%
po 10 latach około 83%
Czynniki prognostyczne
Stadium nowotworu piersi w momencie wykrycia jest najważniejszym czynnikiem prognostycznym.
Rokowanie jest najlepsze u osób z guzem miejscowym.
Innymi czynnikami prognostycznymi są:
wiek (mniej korzystna prognoza u osób młodszych)
wielkość guza
liczba zajętych węzłów chłonnych
status receptora estrogenowego, status HER2/neu i
stopień zróżnicowania komórek (niski stopień zróżnicowania = złe rokowanie)
Dalsze postępowanie
Opieka po zakończeniu leczenia
Czas trwania
Kontynuować przez co najmniej 10 lat po wystąpieniu choroby.
Częstotliwość
W pierwszych 3 latach po zachorowaniu kontrola kwartalna, w czwartym i piątym roku półroczna, a od szóstego roku roczna.
W przypadku kobiet z niskim ryzykiem nawrotu kontrolne badania mammograficzne można następnie wykonywać co 2 lata.
W przypadku pacjentek z neutralnym lub wysokim ryzykiem nawrotu kontynuowane są coroczne badania kontrolne, w tym mammografia.
Storeng R, et al. Infertility treatment and the risk of cancer. Tidsskr Nor Laegeforen. 2012; 132: 2494-99 PubMed
Li LL, et al. Meta-analysis on the possible association between in vitro fertilization and cancer risk. Int J Gynecol Cancer. 2013; 23: 16-24. PubMed
Sergentanis TN, et al. IVF and breast cancer: A systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update 2014; 20: 106-23 PubMed
Lei J, Yang P, Zhang L, Wang Y, Yang K. Diagnostic accuracy of digital breast tomosynthesis versus digital mammography for benign and malignant lesions in breasts: A meta-analysis. Eur Radiol 2014; 24: 595-602. www.ncbi.nlm.nih.gov
Cuzick J, Sestak I, Cawthorn S, et al. Tamoxifen for prevention of breast cancer: extended long-term follow-up of the IBIS-I breast cancer prevention trial. Lancet Oncology 2014. dx.doi.org
Cuzick J, Sestak I, Cawthorn S, et al. Tamoxifen for prevention of breast cancer: extended long-term follow-up of the IBIS-I breast cancer prevention trial. Lancet Oncology 2014. doi:10.1016/S1470-2045(14)71171-4 www.thelancet.com
Cuzick J, Sestak I, Forbes JF, et al. Anastrazole for prevention of brast cancer in high-risk postmenopausal women (IBIS-II): an international, double-blind, randomised placebo-controlled trial. Lancet 2013. doi:10.1016/S0140-6736(13)62292-8 DOI
Jørgensen KJ, Gøtzsche PC, Kalager M, Zahl PH. Breast Cancer Screening in Denmark: A Cohort Study of Tumor Size and Overdiagnosis. Ann Intern Med 2017; 166: 313-23. pmid:28114661 PubMed
Autier P, Boniol M, Koechlin A, et al. Effectiveness of and overdiagnosis from mammography screening in the Netherlands: population based study. BMJ 2017; 359: j5224. pmid:29208760 PubMed
Portschy PR, Kuntz KM, Tuttle TM. Survival Outcomes After Contralateral Prophylactic Mastectomy: A Decision Analysis. J Natl Cancer Inst 2014. www.ncbi.nlm.nih.gov
Nelson HD, et al. Risk factors for breast cancer for women aged 40 to 49 years: a systematic review and meta-analysis.. Ann Intern Med 2012; 156: 635-48. PubMed
Hang Zhu, Xun Lei, Jing Feng, and Yang Wang. Oral contraceptive use and risk of breast cancer: A meta-analysis of prospective cohort studies. Eur J Contracept Reprod Health Care 2012; 17: 402-14. www.ncbi.nlm.nih.gov
Bagnardi V, et al. Light alcohol drinking and cancer: A meta-analysis. Annals of Oncology 2013; 24: 301-8. PubMed
Ahern TP, Broe A, Lash TL et al. Phthalate Exposure and Breast Cancer Incidence: A Danish Nationwide Cohort Study. J Clin Oncol 2019; 17: 1802202. pmid:30995175. www.ncbi.nlm.nih.gov
International Agency for Research on Cancer. Volume 124: Night shift work. IARC Working Group. Lyon, France; June 4–11, 2019. IARC Monogr Eval Carcinog Risk Chem Hum (in press). www.iarc.who.int
Berrington de Gonzalez A, et al. Second solid cancers after radiation therapy: A systematic review of the epidemiologic studies of the radiation dose-response relationship. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2013; 86: 224-33. PubMed
Ibrahim EM, et al. Risk of second breast cancer in female Hodgkin's lymphoma survivors: a meta-analysis. BMC Cancer 2012; 12: 197 PubMed
Souza FH, Wendland EM, Rosa MI, Polanczyk CA. Is full-field digital mammography more accurate than screen-film mammography in overall population screening? A systematic review and meta-analysis. Breast 2013; 22: 217-24. www.ncbi.nlm.nih.gov
Autor
Thomas M. Heim, dr n. med. dziennikarz naukowy, Fryburg
Definicja: Rak w gruczole piersiowym. W 90% przypadków przyczyna jest nieznana. Może wynikać z wad genetycznych lub różnych czynników predysponujących, takich jak niezdrowa dieta, brak ruchu, alkohol i nikotyna.