Definicja: Nowotwór złośliwy wywodzący się z nabłonka krtani. Dzieli się na raki nad- i podgłośniowe oraz raki głośni. Histologicznie jest to prawie zawsze rak płaskonabłonkowy.
Epidemiologia: Roczna częstość występowania ok. 1/100 000 kobiet i 4/100 000 mężczyzn.
TerapiaLeczenie: W zależności od lokalizacji i stadium guza: Minimalnie inwazyjna chirurgia laserowa, zabiegi oszczędzające krtań, wycięcie krtani, radiochemioterapia, terapie celowane. Zazwyczaj kombinacja zabiegów jako podejście do terapii multimodalnej
Informacje ogólne
Definicja
Nowotwór złośliwy wywodzący się z nabłonka krtani lub fałdów głosowych
Histologicznie prawie zawsze (>powyżej 90%) jest to rak płaskonabłonkowy.13
Podział na stadia zaawansowania według klasyfikacji TNM4
Informacje ogólne
Przy podziale na stadia zaawansowania raków krtani klasyfikacja TNM opiera się na lokalizacji guza.
Istnieje odrębna klasyfikacja T dla raków nadgłośni, podgłośni i głośni, z wyjątkiem stadiów T0, Tis, T4.
Klasyfikacje N i M są identyczne dla wszystkich lokalizacji.
Klasyfikacja T opisuje rozległość guza, klasyfikacja N – zajęcie węzłów chłonnych, a klasyfikacja M – obecność przerzutów odległych.
Klasyfikacja T - wspólna dla wszystkich lokalizacji
Tx: guz pierwotny nie może być oceniony
T0: brak klinicznych cech guza pierwotnego
Tis: rak in situ
Klasyfikacja T – okolica nadgłośniowani
T1: Guzguz ograniczony do okolicy nadgłośni, z prawidłową ruchomością fałdudów głosowegoosowych
T2: Guzguz nacieka błonę śluzową więcej niż jednej sąsiedniej okolicy nadgłośni lub głośni albo obszaru poza nagłośnią (np. błonaonę śluzowaluzową podstawy języka, zastawkidołek zajęzykowy, przyśrodkowejrodkową ścianycianę zatokizachyłka klinowejgruszkowatego), bez umocowaniaunieruchomienia fałdudów głosowegoosowych
T3: Guzguz ograniczony do krtani, z unieruchomieniem fałdu głosowego i/lub guz z naciekiem nanaciekający okolicę zapierścienną, tkankętkanki przednagpołożone przed nagłośnią, przestrzeń okołogłośniową i/lub niewielkpowierzchownie, w ograniczonym zakresie naciekają erozjący chrząstkistkę tarczowatejtarczowatą (koranp. warstwę wewnętrznatrzną)
Klasyfikacja T – okolica głośni
T1: Guzguz ograniczony do fałdu głosowegojednego lub doobu fałdów głosowych. (może naciekać spoidło przednie bądź tylne), z zachowaniem prawidłowej ruchomości fałdu głosowego
T1a: Guzguz ograniczony do jednego fałdu głosowego
T2: Guzguz rozprzestrzenia się nanacieka nadgłośnię i/lub podgłośnię i/lub guz z ograniczonąupośledza ruchomościąć fałdów głosowych
T3: Guzguz ograniczony do krtani,zpowodujący unieruchomieniemunieruchomienie fałdudów głosowegoosowych i/lub z naciekiem na okolicę zapierściennnaciekają i/lub tkankę przednagłośniową i/lubcy przestrzeń okołogłośniową, zale niewielkpłytko, ogniskowo naciekający erozjchrzastkę tarczowatą chrząstki tarczowatej (kora wewnętrzna).
Klasyfikacja T – okolica podgłośniowa
T1: Guzguz ograniczony do okolicy podgłośniniowej
T2: Guzguz rozprzestrzenia się nanacieka jeden lub oba fałdy głosowe z normalną lub ograniczoną ruchomością.
T3: Guzguz ograniczony do krtani z unieruchomieniem fałdów głosowych
Klasyfikacja T – stadium wspólne T4
T4a: Guzguz nacieka przez chrząstkę pierścieniowatą lub tarczowatą i/lub rozprzestrzenia się poza krtań, np. na tchawicę, tkanki miękkie szyi, w tym głębokie zewnętrzne mięśnie zewnętrzne języka (genioglossusbródkowo-językowy, hyoglossusgnykowo-językowy, palatoglossuspodniebienno-językowy, i styloglossusrylcowo-językowy), mięśnie proste szyipodgnykowe, tarczycę, przełyk.
T4b: Guzguz nacieka przestrzeń przedkręgową, struktury górnego śródpiersia lub obejmuje tętnicę szyjną wewnętrzną.
Klasyfikacja N
N1Nx: Przerzut(y) w pojedynczych ipsilateralnychregionalne węzłachy chłonne nie mogą być ocenione
N0: brak przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych
N1: przerzut w pojedynczym ipsilateralnym węźle chłonnym, o największym wymiarze ≤równym lub mniejszym niż 3 cm
N2
N2a: Przerzut(y)przerzut w pojedynczychpojedynczym ipsilateralnychipsilateralnym węzłachźle chłonnychonnym, o największym wymiarze > powyżej 3 cm i ≤ równym lub mniejszym niż 6 cm
N2b: Przerzutyprzerzuty w wielu ipsilateralnych węzłach chłonnych, wszystkie o największym wymiarze ≤równym lub mniejszym niż 6 cm
N2c: Przerzutyprzerzuty w obustronnych lub kontralateralnych węzłach chłonnych, wszystkie o największym wymiarze ≤równym lub mniejszym niż 6 cm
N3: przerzut(y) w węzłach chłonnych, o największym wymiarze > 6 cm
N3: Przerzut(y) w węzłach chłonnych, o największym wymiarze >powyżej 6 cm
Klasyfikacja M
Mx: przerzuty odległe nie mogą być ocenione
M0: Brakbrak dowodów na istnienie przerzutów odległych
M1: Obecnoobecność przerzutów odległych
Podział na stadia zaawansowania według UICC
Stopień 0: Tis, N0, M0
Stopień I: T1, N0, M0
Stopień II: T2, N0, M0
Stopień III: T1/T2, N1, M0 lub T3, N0/N1, M0
Stopień IVA: T1/T2/T3, N2, M0 lub T4a, N0/N1/N2, M0
Stopień IVB: T4b, każde N, M0 lub każde T, N3, M0
Stopień IVC: każde T, N3, M0 lub każde T, każde N, M0M1
W zależności od lokalizacji guza różne metody terapii multimodalnej, ustalenie indywidualnego postępowania przez interdyscyplinarne konsylium nowotworowe
Omówienie z pacjentami możliwości przeprowadzenia laryngektomii lub ewentualnego programu terapeutycznego oszczędzającego krtań1115-1216
Bez pierwotnego wycięcia węzłów chłonnych szyi w przypadku planowanego neoadjuwantowego napromieniania układu chłonnego
TerapiaLeczenie w przypadku nawrotu/nowotworu resztkowego
W przypadku nawrotówwznowy lokoregionalnychlokoregionalnej, wznowienieponownie radiochemioterapiiradiochemioterapia/chirurgiichirurgia, jeśli to możliwe
W przypadku guzów resztkowych po radiochemioterapii, w miarę możliwości należy wykonać zabieg ratujący (tj. chirurgiczne usunięcie guza resztkowego).
Ww zależności od wielkości i lokalizacji guza może być konieczne wycięcie krtani i węzłów chłonnych szyi.
Warunek: dobry stan ogólny, wyczerpanie metod terapii lokoregionalnej, istniejące życzenie terapii ze strony pacjentów pacjenta
substancje zawierające platynę
możliwa monoterapia
Stosowanie inhibitorów PD-1 (immunoterapia) jako terapiileczenie drugiego rzutu
TerapiaLeczenie wspomagającace
Cała sekcja, z wyjątkiem pierwszego akapitu, odnosi się do tego źródła.
Chirurgia
Po interwencjach chirurgicznych naw obrębie krtani zawsze należy spodziewać się upośledzenia czynnościowego.
W zależności od zabiegu konsekwencje mogą być różne – od łagodnej dysfonii do całkowitej utraty głosu.
Ponadto zmienia się fizjologiczny proces połykania i znacznie wzrasta ryzyko aspiracji.
intensywny trening głosu i połykania towarzyszący terapiileczeniu
logopedia
szkolenie pacjentów i ich bliskich w zakresie obsługi i pielęgnacji tracheostomytracheostomii (pielęgnacja skóry, nawilżanie powietrza oddechowego, wymiana kaniuli)
kremglikokortykosteroidy zmiejscowo sulfadiazynw celu zmniejszenia świą srebradu
kremkremy ochronne lub oliwa na napromieniany obszar skóry (nie przed sesją radioterapii)
leczenie
stopień 1 (słaby rumień i/lub suche złuszczanie) nagietka- postępowanie j.w. plus
dbanie o czystość
steroidynawilżanie miejscowe
terapia
stopień 2 (rumień umiarkowany lub silny, wilgotne złuszczanie w fałdach i zagięciach skóry) - wymaga konsultacji onkologicznej
wilgotneleczenie okładymiejscowe: sól srebrowa sulfatiazolu, deksapentol, kwas hialuronowy, glikokortykosteroidy - początkowo kilka razy dziennie, potem 2-3 razy w tygodniu
steroidyw miejscowerazie nadkażenia - antybiotyki miejscowo (klindamycyna lub neomycyna)
odpowiedniastopień piel3 (złuszczanie wilgotne w miejscach innych niż fałdy i zagięgnacjacia skóry, tworzenie się płytkich nadżerek i owrzodzeń)
postępowanie jak w stopniu 2 (z wyłączeniem glikokortykosteroidów) plus specjalistyczne opatrunki ochronne
stopień 4 (martwica skóry lub owrzodzenie całej jej grubości)
leczenie w specjalistycznym ośrodku leczenia ran
modyfikacja dawki radioterapii
RadiogennePopromienne zapalenie błony śluzowej i kserostomia
Zaburzenia hematopoezy, którym towarzyszy anemia, zwiększone ryzyko krwawień i zwiększona podatność na infekcje
środki stymulujące erytropoezę, uzupełnienie żelaza, przetaczanie koncentratów krwinek czerwonych
w razie potrzeby substytucja płytek krwi
w razie konieczności podanie G-CSF (czynników stymulujących tworzenie kolonii granulocytów) przy spodziewanej ciężkiej/gorączkowej neutropenii lub gorączce neutropenicznej
zgodne z wytycznymi stosowanie antybiotyków/wirusostatykleków przeciwwirusowych/leków przeciwgrzybicznych w zakażeniach
TerapieLeczenie celowane
TerapieTo celowanerodzaj to terapieleczenia, którery celująnakierowany wjest na określone cechy komórek nowotworowych na poziomie komórkowym.
Należą do nich np. inhibitory wielu kinaz, które wywierają hamujący wpływ na różne kinazy w komórce nowotworowej, m.in:
KinazyInhibitory kinaz (kinazy, np. tyrozynowe, to grupa białek odgrywających ważną rolę w aktywacji wewnątrzkomórkowych szlaków sygnalizacyjnych), wywierające hamujący wpływ na różne procesy przebiegające w komórce nowotworowej.
Selektywne inhibitory kinaz są skierowane przeciwko konkretnemu rodzajowi kinazy, np. inhibitory EGFR np.- przeciwko czynnikowi wzrostu śródbłonka.
Immunoterapeutyki, takie jak przeciwciała, są skierowane przeciwko specyficznym antygenom na komórkach nowotworowych.
TerapiePowyższe teterapie powodują przede wszystkim działania niepożądane dotyczące skóry (rumieńosutka trądzikowydzikopodobna, grudki/krostkisuchość skóry, świąd, zespółnadkażenia rwirusowe, zanokcica). Zalecenia dotyczące postęka-stopa)powania w razie ich wystąpienia to22:
ogólnielne: ochrona przed słońcem, łagodne oczyszczanie, noszenie przepuszczającecych powietrze, luźnenych ubranie ubrań oraz luźnego obuwia
w zależności od objawów skórnych: podstawowa pielęgnacja kremami zawierającymi mocznik, w przypadku zmian trądzikopodobnych - krem z hydrokortyzonem lub krem z metronidazolem i klindamycyną
w razie potrzeby: leki przeciwhistaminowe
w razie potrzeby: miejscowe antybiotyki/steroidysilniej działające glikokortykosteroidy
w razie potrzeby: ogólnoustrojowe antybiotyki/steroidy
Opieka paliatywna
Informacje ogólne
Pacjenci z nowotworami w okolicy głowy i szyi są narażeni na dużą presję psychospołeczną z powodu choroby nowotworowej.
częściowo stygmatyzujące konsekwencje terapii (np. utrata głosu, aspekty kosmetyczne po radykalnej operacji)
do tego jeszcze wyraźny dyskomfort wynikający z lokalizacji guza w drogach oddechowych
u wybranych pacjentów razie potrzeby próba terapii metylfenidatemmetylofenidatem, modafinilemdeksmetylofenidatem lub kortykosteroidamiglikokortykosteroidami (te ostatnie przez określony czaskrótkotrwale)
Oparta na wytycznych terapia depresji, lęku i zaburzeń przystosowaniaadaptacyjnych
interwencje psychoterapeutyczne (np. poradnictwo, interwencje indywidualne lub grupowe), a także techniki relaksacyjne, terapia muzyką/sztuką itp.)
uzupełniające stosowanie leków psychotropowych, jeśli to konieczne (np. leki przeciwdepresyjne lub anksjolityki)
Rehabilitacja głosu po laryngektomii
Zastawka głosowa
Stworzenie połączenia między tchawicą a przełykiem (przetoka tchawiczo-przełykowa), do którego wprowadza się jednokierunkową zastawkę jednokierunkową z klapką - umożliwia pacjentowi stosowanie głosu tchawiczo-przełykowego.
Często stosowana procedura
Neoglottis
WytworzenieEndogenne endogennegozabiegi shunturekonstrukcyjne mające na celu przywrócenie głosu po częściowym lub całkowitym usunięciu krtani
Głos przełykowy
Wydalone powietrze z przełyku powoduje drgania błony śluzowej górnego zwieracza przełyku.
Dłuższyugi proces nauki, iefektem jest dźwięk, do którego trzeba się przyzwyczaić,. ale zaletZaletą jest to, że tego głosu przełykowego można używać bez dodatkowej pomocy.
Elektroniczny aparat mowy
Szybka nauka, robotyczna jakość głosu, częste zastosowanie jako uzupełnienie innych metod zastępowania głosu
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
Nawroty najczęściej w ciągu pierwszych dwóch lat od rozpoznania
Powikłania
Konsekwencje napromieniowania
dysfagia i w konsekwencji zwiększone ryzyko aspiracji
zwężenia spowodowane owrzodzeniami błony śluzowej
zwłóknienie mięśni w polu napromieniania
uszkodzenie tarczycy
Konsekwencje leczenia chirurgicznego
przetoki gardłowo-skórne po laryngektomii (zwłaszcza u pacjentów przed napromieniowaniem)
Kawecki A. et al. Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach złośliwych. Nowotwory nabłonkowe narządów głowy i szyi (2014)
Piśmiennictwo
Koroulakis A. et al. Laryngeal Cancer. [Updated 2022 Mar 15]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan www.ncbi.nlm.nih.gov
PDQ Adult Treatment Editorial Board. Laryngeal Cancer Treatment (PDQ®): Health Professional Version. In: PDQ Cancer Information Summaries. Bethesda (MD): National Cancer Institute (US); January 31, 2023 (dostęp 10.11.2023) www.cancer.gov
Steuer CE, El-Deiry M, Parks JR, Higgins KA, Saba NF. An update on larynx cancer. CA Cancer J Clin. 2017 Jan;67(1):31-50. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Kawecki A. et al. Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach złośliwych. Nowotwory nabłonkowe narządów głowy i szyi 2014 onkologia.zalecenia.med.pl
Di Credico G, Polesel J, Dal Maso et al. Alcohol drinking and head and neck cancer risk: the joint effect of intensity and duration. Br J Cancer. 2020 Oct;123(9):1456-1463. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Marziliano A, Teckie S, Diefenbach MA. Alcohol-related head and neck cancer: Summary of the literature. Head Neck. 2020 Apr;42(4):732-738. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Banko B, Djukic V, Milovanovic J, Kovac J, Novakovic Z, Maksimovic R. MRI in evaluation of neoplastic invasion into preepiglottic and paraglottic space. Auris Nasus Larynx. 2014 Oct;41(5):471-4. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Ryu IS, Lee JH, Roh JL, Choi SH, Nam SY, Kim SY, Cho KJ. Clinical implication of computed tomography findings in patients with locally advanced squamous cell carcinoma of the larynx and hypopharynx. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2015 Oct;272(10):2939-45. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Jones TM, De M, Foran B, Harrington K, Mortimore S. Laryngeal cancer: United Kingdom National Multidisciplinary guidelines. J Laryngol Otol. 2016 May;130(S2):S75-S82. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Sheng X, Zhang S, Song X, Chen L, Luo X. [Meta-analysis on the risk factors for stomal recurrence after total laryngectomy]. Lin Chung Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi. 2013 Sep;27(18):995-9. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Basheeth N, O'Leary G, Khan H, Sheahan P. Oncologic outcomes of total laryngectomy: impact of margins and preoperative tracheostomy. Head Neck. 2015 Jun;37(6):862-9. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Esteller E, Agüero A, Martel M, López M, Quer M, León X. Stomal recurrence in head and neck cancer patients with temporary tracheostomy. Auris Nasus Larynx. 2014 Oct;41(5):467-70. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Yoo J, Lacchetti C, Hammond JA, Gilbert RW; Head and Neck Cancer Disease Site Group. Role of endolaryngeal surgery (with or without laser) versus radiotherapy in the management of early (T1) glottic cancer: a systematic review. Head Neck. 2014 Dec;36(12):1807-19. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Forastiere AA, Weber RS, Trotti A. Organ Preservation for Advanced Larynx Cancer: Issues and Outcomes. J Clin Oncol. 2015 Oct 10;33(29):3262-8. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Grover S, Swisher-McClure S, Mitra N, Li J, Cohen RB, Ahn PH, Lukens JN, Chalian AA, Weinstein GS, O'Malley BW Jr, Lin A. Total Laryngectomy Versus Larynx Preservation for T4a Larynx Cancer: Patterns of Care and Survival Outcomes. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2015 Jul 1;92(3):594-601. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Bourhis J, Sire C, Graff P, Grégoire V, Maingon P, Calais G, Gery B, Martin L, Alfonsi M, Desprez P, Pignon T, Bardet E, Rives M, Geoffrois L, Daly-Schveitzer N, Sen S. Concomitant chemoradiotherapy versus acceleration of radiotherapy with or without concomitant chemotherapy in locally advanced head and neck carcinoma (GORTEC 99-02): an open-label phase 3 randomised trial. Lancet Oncol. 2012 Feb;13(2):145-53. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Marta GN, Silva V, de Andrade Carvalho H, de Arruda FF. Intensity-modulated radiation therapy for head and neck cancer: systematic review and meta-analysis. Radiother Oncol. 2014 Jan;110(1):9-15. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Budach W, Bölke E, Kammers K. Induction chemotherapy followed by concurrent radio-chemotherapy versus concurrent radio-chemotherapy alone as treatment of locally advanced squamous cell carcinoma of the head and neck (HNSCC): A meta-analysis of randomized trials. Radiother Oncol. 2016 Feb;118(2):238-43. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Cripps C, Winquist E, Devries MC, Stys-Norman D, Gilbert R; Head and Neck Cancer Disease Site Group. Epidermal growth factor receptor targeted therapy in stages III and IV head and neck cancer. Curr Oncol. 2010 Jun;17(3):37-48. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Ferlito A, Silver CE, Rinaldo A. Selective neck dissection (IIA, III): a rational replacement for complete functional neck dissection in patients with N0 supraglottic and glottic squamous carcinoma. Laryngoscope. 2008 Apr;118(4):676-9. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Krzakowski M. et al. Wybrane skutki niepożądane leczenia przeciwnowotworowego. In: Interna Szczeklika 2023. Medycyna Praktyczna, Kraków 2023; 2372-2384.
Bradford CR. et al. Prognostic factors in laryngeal squamous cell carcinoma. Laryngoscope Investig Otolaryngol. 2020;5(1):74-81 doi:10.1002/lio2.353 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Young RJ, Urban D, Angel C, Corry J, Lyons B, Vallance N, Kleid S, Iseli TA, Solomon B, Rischin D. Frequency and prognostic significance of p16(INK4A) protein overexpression and transcriptionally active human papillomavirus infection in laryngeal squamous cell carcinoma. Br J Cancer. 2015 Mar 17;112(6):1098-104. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Wiatr M.: Obserwacja chorych po leczeniu z powodu wybranych nowotworów złośliwych. Część XI: rak krtani. Med. Prakt., 2018; 2: 56–57 www.mp.pl
Autorzy
Krzysztof Studziński, Dr n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Katedra Medycyny Rodzinnej UJ w Krakowie (recenzent)
Dr hab. n. med. Tomasz Tomasik, Prof. UJ, specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum (redaktor)
Kristin Haavisto, dr med., specjalista chorób wewnętrznych i hematologii/onkologii, Münster
Definicja: Nowotwór złośliwy wywodzący się z nabłonka krtani. Dzieli się na raki nad- i podgłośniowe oraz raki głośni. Histologicznie jest to prawie zawsze rak płaskonabłonkowy.