Document version compare

Informacje ogólne

Definicja

Zmiany zapalne błony śluzowej nosa i błony śluzowej zatok przynosowych trwające dłużej niż 12 tygodni

Zwykle zajęte są łącznie błony śluzowe nosa i zatok.

Występowanie 2 lub więcej uporczywych objawów głównych (wymagane *):¹

niedrożność nosa (zatkanie)*
wydzielina z jam nosa (katar przedni lub tylny)*
ból/ uczucie rozpierania twarzy
upośledzenie (hiposmia)/ utrata węchu (anosmia)

Powyższe objawy kliniczne w połączeniu z badaniami obrazowymi (wykonywane w AOS):¹
- w badaniu endoskopowym: polipy w jamach nosa, śluzowo-ropna wydzielina w przewodzie nosowym środkowym i/lub obrzęk błony śluzowej nosa/ niedrożność nosa w przewodzie nosowym środkowym I/LUB
- w TK zatok przynosowych: zmiany w błonie śluzowej w obrębie kompleksu ujściowo-przewodowego i/lub w zatokach przynosowych
Przewlekłe zapalenie błony śluzowej nosa i zatok (PZZP, ang. chronic rhinosinusitis – CRS) należy różnicować z:¹

Ostre zapalenie zatok przynosowych: dolegliwości <12 tygodni
Nawracające ostre zapalenie błony śluzowej nosa i zatok: Nawracające epizody ostrego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok (acute rhinosinusitis – ARS) występujące co najmniej 4 razy w ciągu 12 miesięcy, ale całkowicie wyleczone w okresie pomiędzy nimi.

Klasyfikacja na przewlekłe zapalenie błony śluzowej nosa i zatok z polipami nosa lub bez polipów nosa

Epidemiologia

Częsta choroba: roczna częstość występowania w Europie 3–10,9%²
PZZP występuje częściej u palaczy niż u osób niepalących³
Częstość występowania wzrasta wraz z wiekiem i jest wyższa u osób z astmą, POChP, alergiami oraz u kobiet.
- szacuje się, że 25% chorych z PZZP ma astmę (w porównaniu z 5% osób w populacji ogólnej)³

Etiologia i patogeneza

Zaburzenia kształtu nosa, takie jak skrzywienie przegrody, przerost małżowin nosowych, polipy nosa czy guzy, mogą prowadzić do przewlekłego nieżytu nosa.
Przewlekłe zapalenie błony śluzowej nosa i zatok wiąże się ze stopniową niedrożnością i wzmożonym tworzeniem się tkanki w kompleksie ujściowo-przewodowym (obszar środkowego przewodu nosowego, do którego uchodzą ujścia trzech przednich zatok przynosowych).
W takich przypadkach przemieszczenie kompleksu ujściowo-przewodowego w przewodzie środkowym prowadzi do zaburzeń wentylacji i drenażu i może dodatkowo utrwalać proces chorobowy.
Patofizjologia przewlekłej choroby błony śluzowej dla różnych postaci PZZP nie jest jeszcze w pełni poznana.
Obecnie omawiane są różne mechanizmy patofizjologiczne:

zaburzenia miejscowej obrony immunologicznej
kolonizacja Staphylococcus aureus (gronkowca złocistego) lub ekspresja odpowiednich enterotoksyn.
alergiczne grzybicze zapalenie zatok.

Klasyfikacja

Podstawowa klasyfikacja PZZP na przewlekłe zapalenie błony śluzowej nosa i zatok^3-4
- z polipami (PZZPzP) LUB
- bez polipów (PZZPbP)
Przewlekły nieżyt nosa dzieli się dalej na różne podtypy w zależności od przyczyn.

Alergiczny nieżyt nosa (ANN)

Choroba atopowa z reakcją zapalną w błonie śluzowej nosa, wywołaną przez specyficzne alergeny.

Zanikowy nieżyt nosa (ang. atrophic rhinitis)

Zanikowy nieżyt nosa charakteryzuje się tworzeniem strupów, niedrożnością, halitozą (nieprzyjemny zapach), ropną wydzieliną, suchością i krwawieniem z nosa.
Podział na:⁴

pierwotny zanikowy nieżyt nosa – zanik błony śluzowej i gruczołów nosa, przyczyna nie jest jasna
wtórny zanikowy nieżyt nosa – spowodowany chirurgicznym usunięciem błony śluzowej nosa, urazem lub chorobą ziarniniakową.

Nieżyt nosa wywołany lekami (m.in. uzależnienie od kropli do nosa)

Miejscowe leki zmniejszające przekrwienie lub leki ogólnoustrojowe, np. alfa-blokery, inhibitory ACE, blokery kanału wapniowego, tiazydy, leki na zaburzenia erekcji, leki przeciwdepresyjne, benzodiazepiny, leki przeciwpadaczkowe, NLPZ i leki hormonalne

Naczynioruchowy nieżyt nosa (ang. vasomotor rhinitis)

Zespół objawów przekrwienia błony śluzowej nosa i/lub zwiększonego wydzielania płynów niezwiązanych z określonymi antygenami lub infekcjami

Naczynioruchowy nieżyt nosa jest związany z dysregulacją współczulnych, przywspółczulnych i nocyceptywnych włókien nerwowych w błonie śluzowej nosa.

Za czynniki wyzwalające można uznać liczne niespecyficzne bodźce, np. ciepło, zimno, kurz, zmęczenie czy stres.
Naczynioruchowy nieżyt nosa jest rozpoznaniem z wykluczenia.

Specyficzny nieżyt nosa

Niektórym chorobom, takim jak ziarniniakowatość Wegenera, gruźlica, sarkoidoza czy kiła może towarzyszyć przewlekły nieżyt nosa.

Zakażenia

Różne zakażenia mogą prowadzić do przewlekłego, uporczywego nieżytu nosa:

pałeczki Klebsiella

Zakażenie Klebsiella rhinoscleromatis może prowadzić do początkowego stadium nieżytu nosa z cuchnącą wydzieliną z nosa, strupami oraz suchą błoną śluzową nosa i gardła. W późniejszym okresie zakażenie prowadzi do powstania ziarniny i stwardnienia (twardziel nosa).

Promienica (Actinomycosis) może również prowadzić do zajęcia błony śluzowej nosa.
Nosacizna (Pseudomonas mallei), właściwie choroba koni, po bezpośrednim kontakcie z chorym zwierzęciem może dotknąć także ludzi i prowadzić do przewlekłych zmian w błonie śluzowej.
Zakażenia grzybicze błony śluzowej nosa mogą prowadzić do przewlekłego nieżytu nosa.

Inne przyczyny

Zmiany hormonalne
Refluks żołądkowo-przełykowy
Idiopatyczna postać przewlekłego nieżytu nosa
Związek PZZP oraz astmy jest powszechny; zwłaszcza przy nadwrażliwości na kwas acetylosalicylowy.
- tzn. "triada aspirynowa" lub "triada Samtera":
  - astma oskrzelowa,
  - przewlekły eozynofilowy nieżyt nosa i zatok (często też z polipami nosa) oraz
  - nieprawidłowa reakcja na aspirynę i pokrewne leki

Czynniki predysponujące

Może być obecna wrodzona predyspozycja anatomiczna.
Istniejące wcześniej schorzenia z astmą, POChP lub alergią

Diagnostyka różnicowa

Ciało obce
Przerost migdałków u dzieci
Guzy

ICD-10

J31.0 Przewlekłe zapalenie błony śluzowej nosa
J32.8 Inne przewlekłe zapalenie zatok
J32.9 Nieokreślone przewlekłe zapalenie zatok

Diagnostyka

Wywiad lekarski

Zatkany nos, a tym samym utrudnione oddychanie przez nos
Częste kichanie
Wydzielina z nosa; wydzielina może być bezbarwna lub śluzowata.

Może pojawić się cuchnąca wydzielina (pałeczka Klebsiella).

Częste oczyszczanie gardła
Ograniczenie zdolności odczuwania zapachów i smaków
Ból twarzy
W ciężkich przypadkach mogą wystąpić objawy ogólne, takie jak zmęczenie, bezsenność czy bóle głowy.
Jakość życia może być obniżona.
Należy zapytać o przebieg dolegliwości w czasie.
Istotne wcześniejsze choroby

alergiczny nieżyt nosa
wcześniejsze operacje w okolicy nosa lub zatok przynosowych
przyjmowanie leków i nietolerancje
zabiegi chirurgii stomatologicznej i szczękowej, jak również
wcześniejsze próby terapii i ich skuteczność

Badanie przedmiotowe

Badanie może ujawnić zaczerwienioną błonę śluzową nosa.

ewentualnie zaburzenia kształtu nosa

Oddychanie przez nos prawie niemożliwe
Ból uciskowy/pulsujący nad zatoką szczękową lub czołową
- nasilony przy palpacji lub pochyleniu głowy do przodu
W razie potrzeby badanie gardła

Diagnostyka specjalistyczna

W zależności od wywiadu lekarskiego i podejrzewanego rozpoznania

rinoskopia i endoskopia nosa
testy alergiczne głównie w przypadku alergicznego nieżytu nosa
bakteriologia/mykologia (posiewy) do badania patogenów i oporności ze środkowego odcinka nosa
histologia i cytologia błony śluzowej nosa
TK, w razie potrzeby MRI do oceny nosogardzieli i zatok
w przypadku podejrzenia refluksu żołądkowo-przełykowego gastroskopia

W przypadku podejrzenia niektórych chorób uogólnionych należy przeprowadzić dalsze badania w poradniach specjalistycznych:

mukowiscydoza (test potowy, w razie potrzeby test genetyczny)
niedobory odporności (np. immunoglobuliny, limfocyty T/B i ich podklasy)
NERD ang. NSAID-exacerbated respiratory disease= zespół nadwrażliwości na NLPZ (parametry metabolizmu kwasu arachidonowego, specjalistyczne badania do wykrywania zaburzeń metabolicznych)
sarkoidoza (oznaczanie enzymów konwertujących angiotensynę, Angiotensin Converting Enzyme – ACE)
HIV (serologia HIV)
granulomatoza z zapaleniem naczyń (np. przeciwciała przeciw cytoplazmie neutrofili, ANCA)
zespół nieruchomych rzęsek (metody wykrywania klirensu śluzowo-rzęskowego, aktywność rzęsek)

Wskazania do skierowania do specjalisty

Sekcja jest oparta na tym odnośniku.
W przypadku podejrzenia przewlekłego zapalenia zatok z polipami lub bez nich.
W przypadku podejrzenia zębopochodnego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok
Pacjent z immunosupresją
W przypadku podejrzenia nowotworu złośliwego lub zakażenia grzybiczego
Przy wystąpieniu objawów wymienionych poniżej (mogą wskazywać na niebezpieczny przebieg), skierowanie do szpitala:

obrzęk okołooczodołowy
obrzęk powiek, rumień powiek
zaburzenia widzenia, podwójne widzenie
objawy oponowe, objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego

Leczenie

Cele terapii

Łagodzenie objawów i leczenie

Ogólne informacje o terapii

Odstawienie leków w przypadku polekowego nieżytu nosa
Należy wyeliminować przyczyny wyzwalające.
Jeśli istnieje choroba podstawowa, należy ją leczyć.
W przypadku wyraźnych i długotrwałych dolegliwości, szczególnie w jednostronnej postaci PZZP, można rozważyć interwencje chirurgiczne.

Zalecenia dla pacjentów

Płukanki do nosa

W leczeniu objawowym PZZP należy stosować donosową aplikację roztworów soli fizjologicznej, np. w postaci wysokoobjętościowej (≥ 150 ml) irygacji izo- do lekko hipertonicznej.

Woda morska w aerozolu do nosa
Zaprzestanie/ograniczenie palenia tytoniu.

Farmakoterapia

W PZZP nie powinno się stosować leków wykrztuśnych ze względu na ryzyko rozwoju polekowego nieżytu nosa.
W leczeniu PZZP, zwłaszcza w obecności polipów, należy stosować miejscowe glikokortykosteroidy.
W indywidualnych przypadkach można rozważyć terapię glikokortykosteroidami systemowymi.
Wybrane leki biologiczne mogą być stosowane w indywidualnych przypadkach PZZP z polipami, jeśli zawiodą ustalone formy terapii.
Steroidy donosowe

leczenie pierwszego wyboru w przewlekłym zapaleniu błony śluzowej nosa i zatok, zwłaszcza z towarzyszącymi polipami nosa
poprawa objawów subiektywnych, zwłaszcza oddychania przez nos, kataru, zaburzeń węchu i bólu głowy/twarzy^3,5
Jednoznaczne zalecenia dotyczące przewlekłego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok z polipami nosa. W przypadku PZZP bez polipów efekt jest mniej wyraźny, ale nadal zaleca się stosowanie miejscowych glikokortykoidów.
skutek uboczny stosowania sterydów: zwiększone krwawienie z nosa
przykładowa dawka: flutikazon 400 mcg 2 x/d po 1 rozpyleniu do każdego otworu nosowego

Mukolityki

Nie zmniejszają istotnie objawów PZZP (ograniczone dane), ale mogą być stosowane jako opcja leczenia w pewnych podgrupach.
np. acetylocysteina

dorośli i młodzież od 14 roku życia: 1 x dziennie 600 mg lub 3 x na dobę 200 mg doustnie

- np. karbocysteina³
- np. ambroksol
Leki przeciwhistaminowe

Ograniczone dane, stosowanie jest możliwe w przypadku komponentu alergicznego.
np. azelastyna

miejscowo (donosowo)
przykład: azelastyna aerozol do nosa
zastosowanie azelastyny 1 mg/ml spray do nosa
2 x dziennie 1 rozpylenie do każdego otworu nosowego
efekt w ciągu 15 min
dla dzieci od 6 lat
maks. 6 tygodni

Leki obkurczające naczynia błony śluzowej nosa
- w przypadku znacznego obrzęku nosa, można rozważyć jako dodatek do leczenia donosowym steroidem³
- np. ksylometazolina
Leki biologiczne

w przypadku PZZP z polipami przeciwciała anty-IgE (omalizumab) lub przeciwciała anty-IL-5 (mepolizumab, reslizumab)
Skuteczność tej formy terapii została udowodniona w niektórych badaniach, ale wymaga dalszej analizy.^3,6
zastosowanie w indywidualnych przypadkach niepowodzenia leczenia ustalonymi terapiami

Miejscowe leczenie przeciwgrzybicze

niezalecane ze względu na brak skuteczności³

Antybiotyki

Powinny być zapisywane w przypadku PZZP tylko w określonych wskazaniach/niepowodzeniach terapeutycznych innych opcji.

wg europejskich wytycznych EPOS z 2020r. nie stwierdzono istotnej poprawy objawów przy stosowaniu antybiotykoterapii w porównaniu z placebo³

Lizaty bakteryjne
- jedno badanie z 1989r. wykazało znaczne zmniejszenie ropnej wydzieliny z nosa i bólu głowy podczas trwania terapii
- z uwagi na ograniczoną ilość badań, jednak eksperci europejscy stwierdzili, że dane są niewystarczające aby zalecać stosowanie tych preparatów u pacjentów z PZZP³
W przypadku alergicznego nieżytu nosa

unikanie alergenów
różne formy farmakoterapii: leki przeciwhistaminowe, steroidy, sympatykomimetyki, antagoniści receptorów leukotrienowych, donosowe stabilizatory komórek tucznych (kromony).
dozowanie patrz artykuł ANN
immunoterapia swoista dla alergenów (alergen-specific immunotherapy – ASIT; odczulanie)

Inne terapie

Akupunktura

Skuteczność akupunktury i homeopatii nie może być jednoznacznie oceniona ze względu na ograniczoną ilość dostępnych danych.
Nie są zalecane wg wytycznych europejskich EPS 2020.³

Fitoterapia

Nie ma wystarczających dowodów, aby wydać rekomendację za fitoterapią lub przeciw niej w PZZP.

Desensytyzacja na kwas acetylosalicylowy (terapia ATAD, ang. aspirin-therapy after desensitization)

PZZP z polipami nosa może być spowodowany NERD (ang. NSAID-exacerbated respiratory disease, NSAID= nonsteroidal antiinflammatory drug, po polsku "zespół nadwrażliwości na NLPZ"), szczególnie jeśli jest związane z astmą oskrzelową i reakcją nadwrażliwości na kwas acetylosalicylowy (ASA) lub na inne leki przeciwzapalne (= triada astmy aspirynowej).
Uważa się, że wielokrotne stosowanie kwasu acetylosalicylowego wywołuje tolerancję na leki przeciwbólowe, zwłaszcza inhibitory COX-1.
Powinna być wykonana przez specjalistę u pacjentów z potwierdzonym zespołem NERD i nawracającą polipowatością.

Leczenie chirurgiczne

Wskazania do operacji

brak poprawy objawów po przeprowadzonej próbie leczenia farmakologicznego z ~~wystarczająco prawdopodobnym~~ obrazem w endoskopii i/lub badaniach obrazowych skorelowanym z dolegliwościami
szczególnie ~~jednostronną~~jednostronna ~~postacią~~postać PZZP słabo reaguje na ~~farmakolterapi~~farmakoterapię, wymaga leczenia chirurgicznego³

W przypadku zaburzeń formy czynnościowej nosa jako przyczyny przewlekłego nieżytu nosa wskazana może być septoplastyka, lub jednoczasowa korekcja wewnętrzna i zewnętrzna (septorynoplastyka), w razie potrzeby z korekcją małżowin nosowych.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg i rokowanie

Jeśli uda się znaleźć i wyeliminować przyczynę podstawową (np. leki, alergeny, zaburzenia kształtu nosa, polipy), rokowanie dobre.
Częśto przedłużający się przebieg i nawroty⁴
Proponowana klasyfikacja do oceny kontroli objawów PZZP wg EPS 2020:
- na podstawie objawów z ostatniego miesiąca: dobrze kontrolowane, częściowo kontrolowane i niekontrolowane PZZP
- patrz Tabela Ocena kontroli objawów PZZP [INSERT]¹

Powikłania

Możliwe są zaburzenia snu, a w konsekwencji wysoki poziom stresu.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

Przewlekły niealergiczny nieżyt nosa

Ilustracje

Zablokowana zatoka szczękowa i zatoka czołowa, zapalenie zatok, TK

Zapalenie zatok czołowych i polipy nosa

Niewyraźne zatoki czołowe, TK

Zatoki szczękowe i zatoki czołowe, TK

Zatoka szczękowa, osiowa, TK

Zatoka czołowa i zatoka klinowa, osiowa, TK

Zatoki, zatoka szczękowa/zatoka czołowa

Nos z małżowinami nosowymi i zatokami

Źródła

Wytyczne

Fokkens W.J., Lund V.J., Hopkins C. i wsp.: Zapalenie zatok przynosowych i polipy nosa. Wytyczne europejskie EPOS 2020 ^1,3

Piśmiennictwo

Fokkens W.J., Lund V.J., Hopkins C. i wsp.: Zapalenie zatok przynosowych i polipy nosa. Wytyczne europejskie EPOS 2020 – cz. 1. Med. Prakt., 2020; 12: 47–62 www.mp.pl
Hastan D, Fokkens WJ, Bachert C, Newson RB, Bislimovska J, Bockelbrink A, et al. Chronic rhinosinusitis in Europe--an underestimated disease. A GA(2)LEN study. Allergy 2011 Sep;66(9):1216–1223. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Fokkens W.J., Lund V.J., Hopkins C. i wsp.: Zapalenie zatok przynosowych i polipy nosa. Wytyczne europejskie EPOS 2020 – cz. 2. Med. Prakt., 2021; 1: 22–41 www.mp.pl
Liva GA, Karatzanis AD, Prokopakis EP. Review of Rhinitis: Classification, Types, Pathophysiology. J Clin Med. 2021 Jul 19;10(14):3183. www.ncbi.nlm.nih.gov
Chong LY, Head K, Hopkins C, Philpott C, Schilder AGM, Burton MJ. Intranasal steroids versus placebo or no intervention for chronic rhinosinusitis. Cochrane Database, Apr 26, 2016. www.cochranelibrary.com
Gevaert P, Calus L, van Zele T, Blomme K, Ruyck N de, Bauters W, Hellings P, Brusselle G, Bacquer D de, van Cau- wenberge P, Bachert C. Omalizumab is effective in allergic and nonallergic patients with nasal polyps and asthma. J Allergy Clin Immunol. 2013 Jan;131(1):110-6. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Gevaert P, van Bruaene N, Cattaert T, van Steen K, van Zele T, Acke F, et al. Mepolizumab, a humanized anti-IL-5 mAb, as a treatment option for severe nasal polyposis. J Allergy Clin Immunol 2011. 128(5):989-95. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov

Autorzy

Sławomir Chlabicz, Prof. dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku (recenzent)
Tomasz Tomasik, Dr hab. n. med., Prof. UJ, specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum(redaktor)
Franziska Jorda, dr n. med., specjalista w dziedzinie chirurgii trzewnej, lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, Kaufbeuren

Przewlekłe zapalenie błony śluzowej nosa i zatok

Streszczenie