Zapalenie błędnika

Streszczenie

• Definicja: Zapalenie błędnika w uchu wewnętrznym z dysfunkcją przedsionkową i słuchową.
• Epidemiologia: Rzadka choroba, ale prawdopodobnie niedodiagnozowanaczęsto nie jest zdiagnozowana.
• Objawy: Zaburzenie układu przedsionkowego i słuchowego z wiodącymi objawami w postaci (obrotowych) zawrotów głowy i utraty słuchu. Ponadto szumszumy usznyuszne, nudności, wymioty, gorączka
• WynikiBadanie fizykalne: Ubytek słuchu w audiogramie, test pchnięcia głową z sakkadami nastawczymi, (skokowymi ruchami gałek ocznych), tendencja do upadania na stronę zajętą, oczopląs spontaniczny, obniżona pobudliwość kaloryczna.
• Diagnostyka: Laryngologiczna diagnostyka funkcjonalna , obrazowanie i wyjaśnianie przyczyn (np. diagnostyka patogenów). Przy podejrzeniu zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych należy wykonać nakłucie lędźwiowe z diagnostyką płynu mózgowo-rdzeniowego.
• TerapiaLeczenie: W zależności od etiologii antybiotykoterapia, terapia przeciwwirusowa i/lub przeciwzapalna. ŚrodkiLeczenie chirurgiczne w indywidualnych przypadkach. Wczesna mobilizacja i fizjoterapia.

Informacje ogólne

Definicja

• Zapalenie błędnika oznacza zapalenia ucha wewnętrznego z zaburzeniami układu słuchowego i przedsionkowego.¹
• wiodące objawy: zawroty głowy i utrata słuchu
• PostaciePostaci ostrego zapalenia błędnika
• tympanogenne zapalenie błędnika
• przeniesienie zakażenia ucha środkowego do ucha wewnętrznego
• ropne: przenikanie bakterii
• toksyczne lub nieropne: przenikanie toksyn (np. grypa)
• meningogenne zapalenie błędnika
• powikłanie zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych
• hematogennekrwiopochodne zapalenie błędnika
• • Rozprzestrzenianie
    • krwiopochodne rozprzestrzenianie się w kontekście różnych zakażeń (np. świnka, odra, cytomegalia, HIV, kiła, borreliaborelioza)

Epidemiologia

• Ogólnie rzadka choroba, ale prawdopodobnie niedodiagnozowanaczęsto nie jest diagnozowana
• Dokładna częstość występowania nie jest znana.

Etiologia i patogeneza

Anatomia

• Struktury ucha wewnętrznego znajdują się w kości skroniowej (pars petrosa ossis temporalis).
• Budowa ucha wewnętrznego:¹
1. Narząd równowagi (aparat przedsionkowy)
• 3 kanały półkoliste
• przedsionek z woreczkiem (sacculus) i łagiewką (utriculus)
2. Narząd słuchu (ślimak)
• schody przedsionka (scala vestibuli)
• scala media (= przewód ślimakowy (scala media), zawiera narząd Cortiego)
• schody bębenka (scala tympani)
• Nerw przedsionkowo-ślimakowy (VIII. nerw czaszkowy) przenosi informacje o równowadze (nerw przedsionkowy) i słuchu (nerw ślimakowy).

Etiologia

• Etiologia zapalenia błędnika
• drogi zakażenia¹
• tympanogenne (częste, najczęściej jednostronne w ostrym zapaleniu ucha środkowego)
• meningogenne (często obustronne w zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych)
• hematogennekrwiopochodne (rzadkie)
• patogeny lub przyczyny^2-4
• wirusowe zakażenia układu oddechowego (np. adenowirusy, grypa)
• odra, świnka, ospa wietrzna, cytomegalia lub grypa
• kiłowe zapalenie błędnika w kile  (możliwe we wszystkich stadiach)
• pneumokoki lub haemophilusHaemophilus influenzae w zapaleniu ucha środkowego
• pneumokoki lub meningokoki w zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych
• borreliaborelioza
• HIV
• rzadkie choroby autoimmunologiczne (np. ziarniniakoweziarniniakowatość zapaleniez zapaleniem naczyń)

Czynniki predysponujące

• Zapalenie ucha środkowego
• zapalenieZapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
• Infekcje wirusowe (odra, świnka, ospa wietrzna, grypa)
• Uraz z urazem głowy (np. złamanie kości skroniowej)
• Operacje laryngologiczne

ICPC-2

• H02 Hörstörung
• H82 Schwindelsyndrom

ICD-10

• H83 Inne choroby ucha wewnętrznego
• H83.0 Zapalenie błędnika

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Typowe dolegliwości i patologiczne badania funkcji przedsionkowej i słuchowej^1-2
• najczęstszy obraz kliniczny: ostre zawroty głowy oraz utrata słuchu związana z infekcją (np. ostre zapalenie ucha środkowego) 
• Dalsza diagnostyka w celu potwierdzenia lub diagnostyka różnicowa
• np. mikroskopiabadania mikroskopowe ucha w przypadku tympanogennego zapalenia błędnika (badanie niedostępne w POZ)
• Patrz też Diagnostyka wiodących objawów zawrotów głowy i utraty słuchu.

Diagnostyka różnicowa

• Zapalenie nerwu przedsionkowego
• Wpływa na błędnik przedsionkowy i część przedsionkową nerwu przedsionkowo-ślimakowego, ale nie na funkcje słuchowe.²
• Czuciowo-nerwowy ubytek słuchu (zanik słuchu)
• Powoduje głównie dolegliwości słuchowe (utrata słuchu).²
• Łagodne napadowe pozycyjnepołożeniowe zawroty głowy
• Choroba Meniere'a
• Migrena przedsionkowa
• Centralne zawrotyZawroty głowy pochodzenia centralnego (np. udar i TIA)
• Nerwiak osłonkowy nerwu przedsionkowego (nerwiak nerwu słuchowego)
• Masa w obrębie ślimaka

Wywiad lekarski

• Przebieg w czasie
• zazwyczaj ostry początek z utrzymującymi się przez kilka dni dolegliwościami
• potem powolna poprawa
• często po ostrym zapaleniu ucha środkowego lub w jego trakcie
• Typowe dolegliwości^1-2
• silne (obrotowe) zawroty głowy
• szybko postępujący ubytek słuchu (zwykle jednostronny)
• ból ucha (zwłaszcza w tympanogennym zapaleniu błędnika) i ucisk w uchu
• szum uszny
• nudności i wymioty
• niestabilność chodu i zaburzenia równowagi
• gorączka

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny

• Badanie fizycznefizykalne z uwzględnieniem parametrów życiowych
• Badanie pod kątem odczynu oponowego
• Badanie pod kątem objawów klinicznych ostrego zapalenia wyrostka sutkowatego
• Test chodu i równowagi, w tym próba Romberga
• tendencja do upadaniaupadków na stronę zajętą

Badanie laryngologiczne

• Badanie słuchu
• orientacyjne, np. za pomocą mowy szeptanejszeptu
• najczęściej jednostronny ubytek słuchu po stronie zajętej
• próba Rinnego i Webera
• otoskopiaOtoskopia
• objawy infekcji (np. zapalenie ucha zewnętrznego, ostre zapalenie ucha środkowego lub przewlekłe zapalenie ucha środkowego)
• Badanie oczopląsu
• oczopląs spontaniczny
• początkowo głównie ipsilateralny (zbieżny z kierunkiem patrzenia), z czasem kontralateralny (przeciwny do kierunku patrzenia)
• oczopląs prowokowany
• Test pchnięcia głową
• Dowody na centralne pochodzenie zawrotów głowy (patrz HINTS)^,
  
• Specjalne oznaki diagnostyczne
• efekt Tullio: zawroty głowy i oczopląs wywołane głośnym dźwiękiem i oczopląs, np. w kiłowym zapaleniu błędnika
• objaw przetoki: (jatrogenny) wzrost ciśnienia w przewodzie słuchowym zewnętrznym prowadzi do obrotowych zawrotów głowy z oczopląsem prowokowanym.

Test HINTS

• Test kliniczny składający się z 3 elementów, służący do różnicowania pomiędzy zawrotami głowy o podłożu obwodowym (np. łagodne położeniowe zawroty głowy, zapalenie błędnika) i centralnym (np. udar)
• W przypadku stwierdzenia centralnych zawrotów głowy należy przeprowadzić dalsze badania:

1. Test pchnięcia głową
• badanie odruchu przedsionkowo-ocznego (VOR) poprzez szybkie poruszanie głową w lewo i w prawo przy jednoczesnej fiksacji na obiekcie (np. osobie badającej)
• wskazaniewystępowanie skokowych rychów nastawczych (sakkad) wskazuje na zaburzeniaprzyczynę obwodoweobwodową zawrotów przypadku opóźnienia sakkady nastywczejgłowy
• wskazanie na zaburzenia centralne w przypadku niebudzącegocy zastrzeżeń wynikuwynik testu pchnięcia głową sugeruje etiologię ośrodkową
2. Badanie oczopląsu
• wskazanie na zaburzenia centralne w spontanicznymSpontaniczny oczopląsies, który nie możejest być stłumiony przez fiksację na obiekcie (oczopląs fiksacyjny) sugeruje etiologię ośrodkową.
• wskazanieOczopląs pionowy lub zmieniający kierunek przy zmianie kierunku patrzenia wskazuje na zaburzenia centralne w oczopląsie pionowym lub oczopląsieprzyczynę o kierunku spojrzenia przeciwnym do kierunku ewentualnego oczoplśrodkowąsu spontanicznego.
3. Badanie odchylenia skośnego gałek ocznych
• naprzemienne zakrywanie jednego oka (test zakrywania)
• wskazaniePionowa dywergencja wskazuje na dysfunkcjetiologię centralnośrodkową z(zajęcie pionowąpnia dywergencją oczumózgu)

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

• Diagnostyka laboratoryjna
• rutynowe badania laboratoryjne wskazujące na zakażenie (leukocytoza, CRP)
• serologia wirusowaw kierunku infekcji wirusowych zwykle nie jest rozstrzygająca (badanie niedostępne w POZ)
• w razie potrzeby diagnostyka mikrobiologiczna (wymaz) - niedostępne w POZ

Diagnostyka specjalistyczna

Diagnostyka laryngologiczna (wykonywana w ramach AOS)

• Audiogram tonalny^2,5
• obowiązkowa część diagnostyki
• zazwyczaj mieszany lub odbiorczy ubytek słuchu
• Wideonystagmografia (rejestracja oczopląsu)^2,5
• za pomocą elektronystagmografii (ENG) lub wideokulografii (VOG)
• Wideotest pchnięcia głową
• Badanie kaloryczne (badanie termiczne)
• obniżona pobudliwość zajętej strony
• uwaga: bolesne dla cierpiącychchorych na zapalenie błędnika!
• Subiektywne postrzeganie pionu (SVV)
• Miogenne przedsionkowe potencjały wywołane (VEMP)
• Mikroskopia ucha

Diagnostyka obrazowa (dostępne w AOS)

• Tomografia komputerowa kości skroniowej wysokiej rozdzielczości
• W szczególności pokazuje zakres możliwej destrukcji kostnej.
• Rezonans magnetyczny błędnika (w indywidualnych przypadkach)^1-2,6
• Pokazuje przede wszystkim zajęcie błędnika i jego zapalenie.
• Umożliwia przeprowadzenie diagnostyki różnicowej (np. nerwiak osłonkowy nerwu przedsionkowego, ropień mózgu, udar).

Nakłucie lędźwiowe (wykonywane w lecznictwie zamkniętym)

• Wykonywane zawsze przy podejrzeniu zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych

Wskazania do skierowania do hospitalizacji/skierowania do specjalisty

• DoraźneOstre leczenie szpitalne z powodu dysfunkcji ucha wewnętrznego (słuchu lub równowagi) w kontekście ostrego zapaleniazapalenie błędnika związane z niedosłuchem lub nasilonymi zawrotami głowy wymaga diagnostyki i leczenia w warunkach szpitalnych.
• Szybka decyzja o skierowaniu do specjalisty przy podejrzeniu zapaleniaZapalenie błędnika wymaga zawsze konsultacji specjalisty laryngologa

TerapiaLeczenie

Cele terapiileczenia

• PoprawaRedukcja nasilenia objawów słuchowych i przedsionkowych
• Leczenie przyczyny
• Jak najwcześniejsza mobilizacja

Ogólne informacje o terapii leczeniu

• Konkretne leczenieLeczenie zależy od etiologii zapalenia.
• Leczenie powinno być prowadzone przez specjalistów.
• Ze względu na powikłania i niekiedy nasilone objawy często konieczne jest leczenie szpitalne.¹
• Opcje terapiileczenia przyczynowejprzyczynowego^1-2,7
• terapieleki przeciwwirusowe lub antybiotykoterapieantybiotykoterapia
• terapialeki przeciwzapalnaprzeciwzapalne z użyciem glikokortykoidów(glikokortykosteroidy)
• w pojedynczych przypadkach konieczne leczenie chirurgiczne
• TerapiaLeczenie objawowaobjawowe (np. leki przeciwwymiotne na nudności i wymioty) 
• W ostrej fazie, jeśli to konieczne, tymczasowy odpoczynek w łóżku w celu supresji przedsionków²
• dążenie do wczesnej mobilizacji (3-5 dni) i powrotu do aktywności

Farmakoterapia

SpecyficznaSpecyficzne terapialeczenie

• Ostre ropne zapalenie błędnika
• antybiotyki
• bezpośrednie podanie dożylne antybiotyków^1-2
• głównie empirycznie aminopenicylina z inhibitorem beta-laktamazy
• najczęstszy patogen: pneumokoki i haemophilusHaemophilus influenzae (analogicznie do ostrego zapalenia ucha środkowego)
• Wirusowe i toksyczne zapalenie błędnika
• kortykosteroidyglikokortykosteroidy
• prawdopodobnie przydatne, ale brak wystarczających dowodów²
• możliwe podanie ogólnoustrojowe lub śródtkankowe
• Badania z częściowo niejednoznacznymi wynikami dotyczącymi skuteczności są w większości ograniczone do zapalenia nerwu przedsionkowego.^7-8
• terapia przeciwwirusowa
• w przypadku dowodów na istnienie uleczalnej infekcji wirusowej, np. półpaśca

Terapia objawowa

• Leki przeciwwymiotne i przeciwzawrotowełagodzące zawroty głowy
• na zawroty głowy z nasilonymi nudnościami i wymiotami
• np. 50-100 mg dimenhydrynatu 3-4 razy dziennie (maks. 400 mg dziennie)
• jak najkrótsze podawanie w celu uniknięcia supresji przedsionków
• Środki przeciwbólowe
• na ból ucha (np. ibuprofen, paracetamol)

Leczenie chirurgiczne

• Leczenie chirurgiczne prowadzone przez laryngologa lub neurochirurga^1-2
• zwłaszcza w zapaleniu błędnika będącego konsekwencją/powikłaniem zapalenia ucha środkowego lub zapalenia wyrostka sutkowatego
• Paracenteza z nacięciem błony bębenkowej w przypadku wypełnionegoropnego płynemwysięku ucha środkowego
• Mastoidektomia zw powoduprzypadku zapalenia wyrostka sutkowatego z erozjosteolizą kości

Inne terapie

• Fizjoterapia
• Strategie radzenia sobie z chorobą
• Środki rehabilitacji przedsionkowej⁹
• Zastosowanie implantu ślimakowego w przypadku trwałej utraty słuchu

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Zazwyczaj szybkie wystąpienie objawów
• W większości przypadków spontaniczna poprawa w ciągu dni lub tygodni^1-2

Powikłania

• Trwały ubytek słuchu z głuchotą²
• Rozprzestrzenianie się infekcji, zwłaszcza o genezieetiologii bakteryjnej^1-2
• perprzez continuitatemciągłość, np. zapalenie wyrostka sutkowatego, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
• hematogennykrwiopochodny rozsiew aż do sepsy
• Tworzenietworzenie się ropnia
• Kostniejące zapalenie błędnika (labyrinthitis ossificans)²
• roces kostnienia ślimaka z upośledzeniem funkcji
• związane z zapaleniem, urazem i innymi patologiami
• ryzyko zwłaszcza w przypadku ropnego zapalenia błędnika

Rokowanie

• Ogólnie dobre rokowanie^1-3,7
• w większości przypadków całkowita restytucja funkcji przedsionkowej i słuchowej
• Zaburzenia równowagi i zawroty głowy mogą trwać tygodniami.
• Wyższy odsetek powikłań w przypadku bakteryjnego (ropnego) niż toksycznego (surowiczego) zapalenia błędnika²

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Zapalenie błędnika

Ilustracje

Źródła

Piśmiennictwo

1. Szmuilowicz J, Young R. Infections of the Ear. Emerg Med Clin North Am. 2019 Feb;37(1):1-9. doi: 10.1016/j.emc.2018.09.001. Review. PubMed PMID: 30454772 www.ncbi.nlm.nih.gov
2. Pasha R, Golub J. Otolaryngology-Head and Neck Surgery: Clinical Reference Guide, 5th Edition. : Plural Publishing, 2017. www.pluralpublishing.com
3. Wu JF, Jin Z, Yang JM, Liu YH, Duan ML. Extracranial and intracranial complications of otitis media: 22-year clinical experience and analysis. Acta Otolaryngol. 2012 Mar. 132 (3):261-5. www.ncbi.nlm.nih.gov
4. Broughton SS, Meyerhoff WE, Cohen SB. Immune-mediated inner ear disease: 10-year experience. Semin Arthritis Rheum. Oct 2004;34(2):544-8. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
5. Maire R, van Melle G. Diagnostic value of vestibulo-ocular reflex parameters in the detection and characterization of labyrinthine lesions. Otol Neurotol. Jun 2006;27(4):535-41. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
6. Peng R, Chow D, De Seta D, Lalwani AK. Intensity of gadolinium enhancement on MRI is useful in differentiation of intracochlear inflammation from tumor. Otol Neurotol. 2014; 35:905-10. PMID: 24797564 PubMed
7. Strupp M, Zingler VC, Arbusow V, Niklas D, Maag KP, Dieterich M, et al. Methylprednisolone, valacyclovir, or the combination for vestibular neuritis. N Engl J Med. Jul 22 2004;351(4):354-61. www.ncbi.nlm.nih.gov
8. Fishman JM, Burgess C, Waddell A. Corticosteroids for the treatment of idiopathic acute vestibular dysfunction (vestibular neuritis). Cochrane Database Syst Rev. 2011 May 11;(5):CD008607. doi: 10.1002/14651858.CD008607.pub2. Review. PubMed PMID: 21563170 www.ncbi.nlm.nih.gov
9. Cohen HS, Kimball KT. Decreased ataxia and improved balance after vestibular rehabilitation. Otolaryngol Head Neck Surg. Apr 2004;130(4):418-25. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov

Autorzy

• Mateusz Szmidt, lekarz, specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku (recenzent)
• Sławomir Chlabicz, Prof. dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku (redaktor)
• Jonas Klaus, lekarz w trakcie specjalizacji z neurologii, Hamburg

H83; H830

zakażenie błędnika w uchu wewnętrznym; błędnik ucha wewnętrznego; zakażenie błędnika; zawroty głowy; utrata równowagi; utrata równowagi; utrata słuchu; ubytek słuchu; ślimak; aparat przedsionkowy; zapalenie ucha wewnętrznego; wirusowe zapalenie błędnika; surowicze zapalenie błędnika; ropne zapalenie błędnika; tympanogenne zapalenie błędnika; meningogenne zapalenie błędnika; hematogenne zapalenie błędnika; ostre toksyczne zapalenie błędnika; ostre ropne zapalenie błędnika; błędnik; nerw przedsionkowo-ślimakowy; labyrinthine ossificans

Zapalenie błędnika

document-disease document-nav document-tools document-theme

Definicja: Zapalenie błędnika w uchu wewnętrznym z dysfunkcją przedsionkową i słuchową. Epidemiologia: Rzadka choroba, ale prawdopodobnie niedodiagnozowanaczęsto nie jest zdiagnozowana. Objawy:Zaburzenie układu przedsionkowego i słuchowego z wiodącymi objawami w postaci (obrotowych) zawrotów głowy i utraty słuchu. Ponadto szum uszny, nudności, wymioty, gorączka

Medibas Polska (staging)

Zapalenie błędnika

/link/533d948ff09549e0aeecd7790f2f7f72.aspx

/link/533d948ff09549e0aeecd7790f2f7f72.aspx

zapalenie-blednika

SiteDisease

Zapalenie błędnika

K.Reinhardt@gesinform.de

Kmail#stina.Reinhardt@gesinformbaranowska@gmail.decom

pl

pl

pl