Ropowica

Streszczenie

• Definicja: bakteryjna Bakteryjna infekcja skóry i  znajdującej się pod nią tkanki łącznej. Klasyfikacja w  zależności od potrzeby leczenia chirurgicznego (nie = ograniczona postać ropowicy vs. tak = ciężka postać ropowicy).
• Częstość występowania: zapadalno Zapadalność (łącznie z  różą) 180/ przypadków na 100  000 osób. Częstość występowania znacząco wzrasta z  wiekiem.
• Objawy: pocz Początek często po (niewielkim) urazie, zwykle kończyny dolnej lub twarzy. Miejscowy stan zapalny z  zaczerwienieniem i  bolesnością.
• WynikiBadanie badaniafizykalne: Wzmożone ciepły,ucieplenie skóry i lekko bolesny rumień wokół miejsca wnikaniawniknięcia patogenu, np. drobnej rany lub owrzodzenia. Zmiany bardziejWiększy obrzękowek niż w  róży, bardziej ciemnoczerwone i o  mniej ostro odgraniczonychodgranicazonych krawędziach. W  ciężkiej postaci ropowicy możliwe jest wystąpienie objawów ogólnych, takich jak gorączka i  ogólne złe samopoczucie.
• Diagnostyka: Na diagnozapodstawie klinicznacech klinicznych. W  przypadku (przejścia do) ciężkiej postaci ropowicy należy pozyskać próbki tkanek docelem identyfikacji patogenu.
• Leczenie: antybiotykoterapia Antybiotykoterapia oraz utrzymywanieelewacja dotknizajętej części ciała podniesionej do góry. W  przypadku ciężkiej postaci ropowicy leczenie stacjonarnehospitalizacja z  leczeniem chirurgicznym i  antybiotykami podawanymi dożylnie.

Informacje ogólne

Definicja

• Ograniczona postać ropowicy
  • Częściowo ropna infekcja skóry właściwej i  tkanki podskórnej, która nie jest ani różą (związaną z  paciorkowcami), ani ropną infekcją martwiczą sięgającą powięzi (ciężka postać ropowicy).
• Ciężka postać ropowicy
  • Inwazyjna, nieograniczona, zwykle ropna infekcja wymagająca pilnego wdrożenia leczenia chirurgicznego lub wykazująca objawy reakcji ogólnoustrojowej

Częstość występowania

• Zapadalność na(łącznie z różęą ) łącznie 180 na 100  000 osób¹
• różnicowane dane liczbowe niedostępne
• znaczący wzrost zapadalności wraz z  wiekiem pacjentów

Etiologia i  patogeneza

• Patogeny przedostają się do skóry i  tkanki podskórnej przez zmianyuszkodzona w naskskórku, w których sirę namnażają.
  • możliwe miejsca wnikania, np.: niewielkie zmiany skórne, grzybice międzypalcowe lub przewlekłe rany
• Najczęstszestszym patogenypatogenem u  pacjentów immunokompetentnych tojest Staphylococcus aureus.

Czynniki predysponujące

• Informacje ogOgólne²
  • Podeszpodeszły wiek
  • Nadwaganadwaga
  • Bezdomnobezdomność
• Miejscowe
  • Zaburzeniazaburzenia bariery skórnej (rany, owrzodzenia)
  • Infekcjeinfekcje palców stóp (np. grzybica stóp)
  • Obrzobrzęki
  • Przebytaprzebyta ropowica
  • Suchasuchość skórary
  • Niewydolnoniewydolność żylna
  • Stanstan po flebektomii żyły odpiszczelowej/odstrzałkowej

ICPC-2

• S76 Infekcje skóry, inne

ICD-10

• L03 RopowicaZapalenie tkanki łącznej
  • L03.0 RopowicaZapalenie palctkanki podskówrnej dłonipalca ręki i  stópy
  • L03.1 RopowicaZapalenie tkanki łącznej innych części kończynczyny
  • L03.2 Zapalenie Ropowicatkanki łącznej twarzy
  • L03.3 Zapalenie Ropowicatkanki łącznej tułowia
  • L03.8 Zapalenie Ropowicatkanki łącznej o innej innym lokalizacjiumiejscowieniu
  • L03.9 Zapalenie tkanki łącznej, nieokreślone

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Diagnostyka kliniczna
  • ciepły,wzmożone ucieplenie skóry i lekko bolesny rumień wokół miejsca wnikaniawnikanięcia patogenu, np. dorobnego zranienia lub owrzodzenia
  • Zmiany bardziejWiększy obrzękowek niż w  róży, bardziej ciemnoczerwone i o mniej ostronieostro odgraniczonych krawędziachograniczony

Diagnoza różnicująca

• Róża
  • nadmiernie ciepły, lekko bolesny jasnoczerwony rumień o  wzmozonym uciepleniu, błyszczącej powierzchni, ostro zarysowanych krawędziach i  języczkowych odgałęzieniach
  • Najczęstszym patogenem jest paciorkowiec beta-hemolizujący Streptococcus pyogenes.
  • zazwyczaj objawy ogólnoustrojowalne: reakcja zapalna z gorączkączka lub co najmniej dreszczamidreszcze
  • Istotne jest prawidłowe różnicowanie kliniczne, gdyżze sposobywzględu na inny sposób leczenia są różne.
• Martwicze zapalenie powięzi
  • Dramatyczny obraz kliniczny, w  którym dochodzi do ostrego i  szybkiego rozprzestrzeniania się infekcji poza głębiej położone powięzi.
    • Charakteryzuje się szybko postępującą i  zagrażającą życiu martwicą, jak również wstrząsem spowodowanym toksynami bakteryjnymi.
  • W  obrazie klinicznym na pierwszy plan wysuwajdominują się silne dolegliwości bólowe.
  • Wymaga natychmiastowego leczenia chirurgicznego.
• Rumień wędrujący
  • lekko czerwony, okrągły rumień koncentrycznie rozszerzający się ku obwodowi, który powstaje po ukąszeniu przez kleszcza
• Półpasiec
  • czCzęsto ból/, pieczenie lub świąd przed pojawieniem się choroby, polimorficzna wysypka skórna z (pojedynczymi) wykwitami pęcherzykamicherzykowymi, które goją się pozostawiając strupy.
• Zgorzel gazowa
  • szybkoW postmiejscu zranienia pojawia siępująca nagły, toksycznaostry infekcjaból w uszkodzonymo wczedużym natężeniu. Początkowo stwierdza się blady obrzęk i miejscową tkliwośniejć. Następnie dochodzi do obrzęku mięśniuni, powstają pęcherze krwotoczne z brązową zawartością o słodkawym zapachu i odma podskórna; zajęte okolice mają karmazynowe lub brązowe zabarwienie.³
  • KrepitacjeInfekcji spowodowanetowarzyszy tworzeniem się gazugorączka.
• Ostry wyprysk kontaktowy
  • Charakterystyczny jest świąd zamiast bólu oraz powierzchowny obrzęk i  rumień.
• Odczyn poszczepienny
  • Rumień i  stwardnienie w  miejscu wstrzyknięcia
• Ostry napad dny moczanowej
• Zakrzepica żył głębokich
• Piodermia zgorzelinowa w  przewlekłym nieswoistym zapaleniu jelit lub innych ogólnoustrojowych chorobach podstawowych

Wywiad lekarski

• Czynnik wyzwalający – zwykle po zranieniu lub drobnym urazie
• Ugryzieniepogryzienie przez zwierzę
• Przewlekprzewlekłe owrzodzenie
• Obrzobrzęk limfatyczny
• Grzybicagrzybica stóp
• Miejscowe objawy infekcji (patrz poniżej); typowe lokalizacje:
  • nogi,kończyny dolne
  • okolice oczodołów,
  • okolice odbytu, zwłaszcza u  małych dzieci,
  • na kończynach górnych często w  przypadku dożylnego przyjmowania substancji psychoaktywnych.narkotyków
• OgW ograniczonej postaci ropowicy ogólnoustrojowe objawy infekcji (np. gorączka) w ograniczonej postaci ropowicywystępują rzadziej niż w  przypadku róży lub ciężkiej postaci ropowicy . 

Badanie przedmiotowe

• Ograniczona postać ropowicy
  • Objawyobjawy miejscowe:
    

    Ropowica
    • Obrzobrzęk
    • Zwizwiększona ciepłota
    • Matowomatowo-blade zaczerwienienie o nieostrych granicach
    • Bból
    • Poszukać miejsca wnikania patogenów!
    • Ppęcherze
    • niewyraźne odgraniczenie od zdrowej skóry
  • Bolesnybolesny obrzęk węzłów chłonnych
  • brak lub nieznaczne objawy ogólne
• Ciężka postać ropowicy
  • Postpostępowaniep choroby do głębiej położonych struktur (powięzi lub mięśni)
  • Ropawyciek treści ropnej
  • Gorobjawy ogólne, w tym gorączka i objawy grypopodobne

Dalsza diagnostyka

• Określenie parametrów stanówstanu zapalnychzapalnego (CRP, OB, leukocyty) może być pomocne w ustaleniu rozpoznaniadiagnostyce różnicowegonicowej.
  • W  przypadku ograniczonej postaci ropowicy zwykle brak lub tylko nieznacznie podwyższone
  • W  przebiegu róży i  ropowicy ciężkiej często znacznie podwyższone

Diagnostyka przeprowadzana przez specjalistę / w  szpitalu

Potwierdzenie obecności patogenu

• Pobranie próbek tkanek w  celu wykonania posiewu na obecność patogenów
  • Wskazaniawskazania
    • Ciciężka postać ropowicy
    • Ograniczona postać ropowicy, która w  ciągu 2–3 dni nie odpowiada na antybiotyk działający na Staphylococcus aureus.
  • Procedura
    • Z zainfekowanej tkanki w odległości 1–2 cm od brzegu rany pobrać sięgającą tkanki podskórnej próbkę o długości około 1 cm.
    • Zapewnić wcześniejszą redukcję mikrobiomu skóry poprzez dokładną jej dezynfekcję w miejscu pobrania próbki.
    • Po sterylnym pobraniu próbki tkanki zaleca się oddzielenie jej górnej, naskórkowej części od dolnej skóry właściwej i tkanki podskórnej za pomocą kolejnego sterylnego skalpela, aby móc zidentyfikować wyłącznie patogeny znajdujące się w tkankach miękkich.
• W  przypadku gorączki przed rozpoczęciem leczenia antybiotykami należy wykonać posiew krwi.

Diagnostyka obrazowa

• Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego
  • Rozpoznanie różnicowe w  przypadku podejrzenia martwiczego zapalenia powięzi, zgorzeli gazowej lub zapalenia kości i  szpiku
  • do diagnostyki rozprzestrzeniania sięinfekcji przed leczeniem chirurgicznym

Wskazania do skierowania do specjalisty/szpitala

• Skierowanie do szpitala:
  • W razie wystąpieniapienie ropowicy twarzy
  • U pacjentówpacjenci o  obniżonej odporności, np. cierpiących na cukrzycę
  • W przypadku jednoczesnegojednoczesne wystąpieniapienie objawów ogólnych, takich jak: gorączka, pogorszenie stanu ogólnego stanuwskazujące zdrowiana ciężką ropowicę
  • Przy szybkimszybki postępiep zmian miejscowych
  • W raziebardzo nadzwyczajnie silnychsilne dolegliwości bólowychlowe (podejrzenie zapalenia powięzi)
  • Przy brakubrak odpowiedzi na standardową antybiotykoterapię stosowaną doustnie

Leczenie

Cele leczenia

• Wyleczenie zakażenia.
• Łagodzenie dolegliwości bólowych i  objawów.
• Zapobieganie powikłaniom.
• Zmniejszenie ryzyka nawrotu.

Ogólne informacje o  leczeniu

• Ograniczona postać ropowicy zwykle wymaga antybiotykoterapii. Leczenie chirurgiczne zwykle nie wymagajest leczenia chirurgicznego, ale leczenia przeciwbakteryjnego już takkonieczne. 
• Ciężka postać ropowicy zawsze wymaga wdrożenia dożylnego leczenia antybiotykami oraz leczenia chirurgicznego.
• Dodatkowe działania obejmują leczenie miejsca wnikaniawnikanięcia patogenu (np. rany lub owrzodzenia), czynników predysponujących (np. obrzęku) i  chorób współistniejących, uniesienieelewację choregozajętej obszaruczęści ciała i  ewentualnie profilaktykę zakrzepicy.

Zalecenia dla pacjentów

• Oszczędzaniedzający siętryb orazżycia utrzymywaniei dotkniętejelewacja części ciała podniesionejobjętej do góryzakażeniem.

Farmakoterapia

• Wskazania do pozajelitowego, co najwyżejlub sekwencyjnego (leczenie antybiotykami podawanymi doustnie po uzyskaniu poprawy klinicznej) podawania antybiotyków:
• ogólnoustrojowe objawy zapalenia (leukocytoza z  neutrofilią, gorączka, wzrost OB lub CRP);
• ograniczona perfuzja tkanek lub resorpcja;nasilony obrzęk
• powierzchowne infekcje rozległe; infekcje
• przejście w  głębszą, cięższą postać ropowicy;
• lokalizacja przy ścięgnach zginaczy lub na twarzy.

Niepowikłanaane (ograniczona)zapalenie postaćskóry ropowicyi tkanki łącznej o lekkim przebiegu⁴

• Zalecany czas trwania leczenia to zazwyczaj 5 dni; leczenie dłużej trwające zaleca się wyłącznie w przypadku braku poprawy.
• Leki pierwszegoI. wyborurzutu
  • Cefazolinacefadroksyl 4 x 1,0,5 g lub 2 x 1 g na dobę dożylniew –dawkach lubpodzielonych –co 12-24 godzin
  • Flukloksacylina 3 xcefaleksyna 1 g-4,0 lub 4 x 1 g na dobę doustnie/dożylniew dawkach podzielonych co 6 godzin
  • kloksacylina 0,25-0,5 g co 6 godzin
• Leki drugiegoII. wyborurzutu
  • Klindamycynaklarytromycyna 3 x 500 mg co 12 godzin lub 500 mg (do 1,0,9  g) naco dobę24 doustnie/dożylniegodziny
  • Jeśliazytromycyna obszar500 wokółmg miejscaco wnikania24 zostałgodzin silnie(przez zanieczyszczony3 kolejne dni) lub skolonizowany500 mg w pierwszym dniu, a nastepnie 250 mg co 24 godziny (przez patogenykolejne gram-ujemne:4 Cefuroksym 3 x 1,5 g na dobę dożylniedni) 
• W przypadkuLeki uczuleniaIII. na penicylinęrzutu
  • 1.klindamycyna Wybór:150-300 Klindamycynamg 3 x 0,9 gco na6 dobę doustnie/dożylniegodzin
  • 2trimetoprim/sulfametoksazol 160/800 mg co 12 godzin
  • W przypadku zakażeń wywołanych MRSA (methicyllin-resistant Staphylococcus aureus) preferowanymi lekami są trimetoprim/sulfametoksazol, klindamycyna i doksycyklina. Wybór: Klarytromycyna 2 x 0,5 g na dobę doustnie przez 7–10 dni

PowikZapalenia skóry i tkanki łanaącznej (o ciężka)zkim postaćprzebiegu ropowicyoraz z umiejscowieniem na twarzy

• LeczenieWymagają pierwszegoskierowania wyborudo jakoszpitala uzupełnienie leczenia chirurgicznegocelem w przypadkach wcześniej nieleczonego ciężkiej postaci ropowicy (np. późne rozpoczęcie leczenia poczłątkowo ograniczonej postaci ropowicy) i bez ciężkich istotnych chorób współistniejących².
  • Cefazolina 4 x 0,5 g lub 2 x 1 g na dobęczenia dożylnie,ylnej w przypadku podejrzenia obecności patogenów gram-ujemnych do 2 x 2 g na dobę dożylnie – lub –
  • Flukloksacylina 3 x 1 g lub 4 x 1 g na dobę dożylnie, w przypadkach infekcji zagrażających życiu do 12 g dawki dziennej – lub –
  • Cefuroksym 3 x 1,5 g do 3 x 3 g na dobę dożylnie
• W przypadku braku odpowiedzi, uczulenia na penicylinę lub nieleczonych, ale głębszych postaci ropowicy
  • Klindamycyna 3 x 0,9 g, 4 x 0,6 g lub 3 x 1,2 g dożylnie
  antybiotykoterapii.
• Przed rozpoczęciem leczenia pozyskanie próbek tkanek, patrz rozdział Próbki tkanejtkanek w  części Diagnostyka.
• W  razie potrzeby leczenie bólu, np. ibuprofenem
  • Według badania na niewielkiej grupie podawaniePodawanie ibuprofenu obokjednocześnie leczeniaz leczeniem antybiotykami może przyspieszyć proces gojenialeczenia.².

Profilaktyka

• Regularna pielęgnacja stóp, aby zapobiec powstawaniu miejsc wnikania drobnoustrojów chorobotwórczych, a  tym samym nawrotów choroby.
• Leczenie możliwych chorób skóry, jak np. grzybicagrzybicy stóp.
• Profesjonalne zaopatrzenie przewlekłych ran/owrzodzeń.
• Leczenie możliwego   obrzęku limfatycznego lub żylnego, np. za pomocą rajstopwyrobów uciskowych.

Przebieg, powikłania, rokowanie

Przebieg

• Ropowica może rozprzestrzeniać się w  organizmie miejscowo, za pośrednictwem krwi oraz limfy.
• W  przypadku braku leczenia możliwe jest szybkie rozprzestrzenianie się i  przebieg potencjalnie zagrażający życiu.
• ZmianyChoroba kliniczne mogąmoże mieć bardzodużą szybkidynamikę przebiegkliniczną.
  • Ważną rolę odgrywa dobraskrupulatny komunikacjanadzór nad pacjentem i nieskomplikowany dostępocena doefektów ponownego badanialeczenia.

Powikłania

• Ogólnoustrojowe infekcje włącznie z  sepsą oraz powikłania, takie jak zapalenie wsierdzia²
• Martwica miejscowa i  tworzenie się ropni
• Zapalenie kości i  szpiku
• Zakrzepowe zapalenie żył
• Zapalenie naczyń limfatycznych z  niedrożnością i  uszkodzeniem
  • jako następstwo obrzęk limfatyczny i  podwyższone ryzyko nawrotów²

Rokowanie

• W  przypadku szybkiego wdrożenia leczenia rokowanie jest dobre.
• Śmiertelność związana z  ograniczoną postacią ropowicy jest bardzo niska, także u  pacjentów hospitalizowanych.².
• W  przypadku ciężkiej postaci ropowicy z  infekcją ogólnoustrojową śmiertelność znacząco wzrasta.
• Nawroty są częste i  wynoszą około 45% w  ciągu 3  lat.².

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w  Deximed

• Infekcja skóry (ropowica)

Ilustracje

L03; L030; L031; L032 Zapalenie; L033 Zapalenie; L038 Zapalenie; L039

gas; nekrotiserende fasciitt; Nekrotiserande fasciit; Cellulitt; Phlegmone

PyogeneRopne Unterhautentzündungzapalenie tkanki podskórnej; EntzündungZapalenie dertkanki Unterhautpodskórnej; Staphylococcus aureus; Paciorkowce beta-hämolysierende Streptokokkenhemolizujące; GAS; TierbissUgryzienie przez zwierzę; LymphödemObrzęk limfatyczny; VerletzungZranienie der Hautskóry; HautverletzungSkaleczenie; RissbildungUszkodzenie skóry; ErysipelPekanie skóry; WeichgewebeinfektionRóża; WundroseZakażenie tkanek miękkich; Cellulitis; Zellulitis

Ropowica

document-disease document-nav document-tools document-theme

Definicja: bakteryjna Bakteryjna infekcja skóry i  znajdującej się pod nią tkanki łącznej. Klasyfikacja w  zależności od potrzeby leczenia chirurgicznego (nie = ograniczona postać ropowicy vs. tak = ciężka postać ropowicy).

Medibas Polska (staging)

Ropowica

/link/dc9f657bab3143ef87a2dde710a96fc8.aspx

/link/dc9f657bab3143ef87a2dde710a96fc8.aspx

ropowica

SiteDisease

Ropowica

K.Reinhardt@gesinform.de

Kmail#stina.Reinhardt@gesinformbaranowska@gmail.decom

pl

pl

pl