Informacje ogólne
Definicja
- Owrzodzenie podudzi definiowane jest
ogólnie rozumianejako ubytek skóry i tkanki podskórnej podudzi, który może sięgać do kości. W szczególności tTętnicze owrzodzenie podudzi jest konsekwencją zaawansowanej choroby tętnic obwodowych (PAD).
Częstość występowania
- Współczynnik chorobowości
- Tętnicze owrzodzenie podudzi stanowi ok. 15% przypadków owrzodzeń podudzi.
- Współczynnik chorobowości przewlekłego owrzodzenia podudzi wynosi ok. 0,5–1,0
- Wiek
WzrastaCzęstość występowania wzrasta wraz z wiekiem, zwłaszczaodpo 65.–70.r.roku życia.śŚredni wiek chorych mieści się między 75. a 80. rokiem życia
- Płeć
- Mężczyźni chorują nieco częściej niż kobiety.
Etiologia i patogeneza
Etiologia
- Przyczyną choroby jest choroba tętnic obwodowych (PAD).
Z koleiPAD wok.około 95% ma podłoże miażdżycowe, pozostałe 5%wynikapowodowanezjestrzadszychrzadszymiprzyczynprzyczynami,takichtakimi jak np. zapalenie naczyń.- Najważniejszymi czynnikami ryzyka rozwoju PAD są: palenie tytoniu i cukrzyca.
Patogeneza
- Niedokrwienie tętnicze skóry
ażprowadzące do powstania owrzodzenia może być spowodowane przez:- postępującą miażdżycę
- zatorowość tętniczą
- Szczególnie u osób w
starszymwiekuwiekupodeszłym skóra łatwiej ulega uszkodzeniom, a rany gorzej się goją, między innymi z powodu:- zmniejszonej zdolności antyoksydacyjnej
- pogorszenia właściwości mechanicznych tkanki łącznej skóry
- zmniejszenia gęstości i światła naczyń krwionośnych skóry
.
- Owrzodzenie tętnicze jest końcowym etapem przewlekłej PAD.
- U niektórych pacjentów z PAD występuje cukrzyca z tendencją do owrzodzeń neuropatycznych, w związku z czym może również występować owrzodzenie mieszane („owrzodzenie nerwowo-niedokrwienne”).
Obraz kliniczny
- W
kontekścieprzebiegu PAD często występuje chromanie przestankowe, a ostatecznie ból spoczynkowy. NasilenieCharakterystyczne jest nasilenie dolegliwościgłównie po ułożeniu nógwpozycjiczasiepodwyleższonejenia z uniesionymi nogami.- Tętno na tętnicach kończyn dolnych osłabione
albolub niewyczuwalne SmukZaniki mięśniowe - smukłe stopy i podudzia- Dystalne części podudzi często blade i chłodne w dotyku
SuchaZmiany troficzne - sucha, błyszcząca, częściowo pozbawiona włosów skóra („łysina piszczelowa”)- z powodu zmniejszonego natlenienia
prawdopodobnieewent. równieżsiniczasina
- z powodu zmniejszonego natlenienia
- Kruche, przerostowe paznokcie
- Częste cechy tętniczych owrzodzeń:
- głównie martwicze i głębokie
bezwątłagranulacjii słaba ziarnina lub jej brak- mała skłonność do krwawień
- bolesność
- Tendencja do towarzyszących zakażeń tkanek miękkich
Miejsca predysponowane
- Miejscami predysponowanymi dla owrzodzeń są tkanki odżywiane przez końce gałęzi tętniczych lub miejsca zwiększonego ucisku miejscowego.
- Owrzodzenia tętnicze
leżumiejscowione są bardziej dystalne niż owrzodzenia żylne.
- Owrzodzenia tętnicze
- Często w okolicy skrajnych części ciała (
palce stóp,pięta),lubopuszki palców, grzbietowa strona palców, okolica między palcamiŚciśle mówiąc, termin owrzodzenie podudzi nie jest tutaj poprawny.
- Przy lokalizacji na podudziach często
chorezajęte są także (szczególnie po minimalnym urazie):- obszar wokół kostki
zewnętrznejbocznej - krawędź piszczeli
.
- obszar wokół kostki
Czynniki predysponujące
- Palenie tytoniu
- Cukrzyca
- Hipercholesterolemia
- Nadciśnienie tętnicze
- Wiek
- Niewłaściwa pielęgnacja skóry i stóp
ICPC-2
S97 Przewlekłe owrzodzenia skóry
ICD-10
- I70 Miażdżyca
- L97 Owrzodzenie kończyny dolnej, niesklasyfikowane gdzie indziej
- L98 Inne choroby skóry i tkanki podskórnej, niesklasyfikowane gdzie indziej
- L98.4 Przewlekły wrzód skóry, niesklasyfikowany gdzie indziej
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
- Obraz kliniczny
- Potwierdzenie PAD
Diagnostyka różnicowa
- Owrzodzenie podudzi żylne (przewlekła niewydolność żylna)
WrzNeuropatia cukrzycowa i zespódłneuropatycznystopy cukrzycowej (cukrzyca)WrzódOwrzodzeniemieszanymieszane (żylno-tętniczytniczo-żylne)- Owrzodzenie uciskowe (odleżyna)
- Zapalenie naczyń
WrzódOwrzodzenieurazowypourazoweZłośliwyChorobawrzódnowotworowa- Piodermia zgorzelinowa
- Wrzodziejący obrzęk limfatyczny
- Owrzodzenie Martorellego
- Wrzodziejące obumieranie tłuszczowate
- Kalcyfilaksja (przewlekła choroba nerek)
Wywiad lekarski
- Owrzodzenie
- umiejscowienie
- rozmiar
- pierwsze wystąpienie, nawrót
- progresja
- ból
- Objawy PAD
- chromanie przestankowe
- ból spoczynkowy
- ból zależny od pozycji (nasilający się przy uniesieniu nóg)
- Choroby współistniejące, czynniki ryzyka
stwierdzonyrozpoznanie PAD- palenie tytoniu
- cukrzyca
- hipercholesterolemia
- nadciśnienie tętnicze
- unieruchomienie
- Wcześniejsze występowanie w
- diagnostyka
podwkątemkierunku PAD - leczenie, w tym interwencje/
operacjezabiegi chirurgiczne dotyczące PAD - wcześniejsze leczenie ran
- diagnostyka
Badanie przedmiotowe
Stan naczyń
- Szczegółowe informacje na temat oceny stanu naczyń krwionośnych można znaleźć w artykule PAD.
- badanie skóry
- badanie palpacyjne tętna
- osłuchiwanie (aorta, tętnice biodrowe)
- próba Ratschowa
- Patrz tabela
Wrzód Owrzodzenie
Owrzodzenia tętnictnicze
- Najczęstsze lokalizacje to stopy lub dolna jedna trzecia podudzia.
- Na stopie, głównie nad stawami palców,
obszarokolica pięty - W przypadku podudzia zwykle dotyczy
toprzedniej części podudzia (krawędzi kości piszczelowej) lub kostki bocznej. - Często wyraźnie
ograniczoneodgraniczone, jakby „wybite“, stosunkowo głębokie - Dno owrzodzenia zwykle nie krwawi.
- Powierzchnia żółtawo-brązowawa do szaro-
czarnaczarnej,częstoobecnanekrotycznasucha martwica Z regułyZwykle braktkanki ziarninowejziarniny
?
Owrzodzenia tętnicMożliweMogą być widoczne odsłonięte ścięgna, mięśnie, kości- Otaczająca skóra zimna i blada
- W owrzodzeniach czysto tętniczych
bezbrak obrzęku
Badania uzupełniające
Wskaźnik kostka-ramię (ABI)
- Określenie wskaźnika kostka-ramię (
ABI =ankle-brachial index - ABI) - Patrz tabela
KategorieInterpretacjaABI do szacowania ciężkowartościPADABI.
TestyBadania laboratoryjne
Diagnostyka specjalistyczna
KolorowaUSG ultrasonografiatętnic dopplerowskaz kolorowym dopplerem
- Metoda z wyboru w diagnostyce
naczyniowejzaburzeń przepływu w obrębie tętnic miednicy i kończyn dolnych
Angiografia RM/TK lub cyfrowa angiografia subtrakcyjna
- Jeśli po wykonaniu USG
Dopplerkonieczne są badania uzupełniające.
Przezskórny pomiar saturacji
- Badanie oceniające ryzyko amputacji przy krytycznym niedokrwieniu
Leczenie
Cele leczenia
- Gojenie się ran
- Poprawa perfuzji poprzez leczenie choroby podstawowej, zachowanie kończyny
Ogólne informacje o leczeniu
- Główne elementy leczenia to:
- Uzupełniająco elementarne znaczenie ma odpowiednia terapia bólu.
- Opieka nad pacjentami powinna być
kontrolowana centralnie (np.koordynowana przez lekarza rodzinnego). SzczególniePacjenci wstarsiwiekupacjencipodeszłym wymagają opiekizezespołowejstrony(lekarzsieci lekarzy rodzinnychrodzinny,specjalistówspecjaliści ipersonelupersonel pielęgniarskiegogniarski).
SpecjalneInne formymetody leczenia
Leczenie PAD
- Szczegółowe informacje na temat leczenia można znaleźć w artykule Choroba okluzyjna tętnic obwodowych (PAD).
- Sposób leczenia zależy od stadium klinicznego; w stadiach III. i IV. według Fontaine'a
napriorytetempierwszym planie znajduje sięjest zachowanie kończyny. - Głównymi elementami
terapiileczenia PAD są:leczeniezwalczanie czynników ryzyka- ustrukturyzowany trening chodu
- hamowanie agregacji płytek krwi
substancjelekiwazoaktywneo działaniu wazoaktywnym- rewaskularyzacja interwencyjna/chirurgiczna
- leczenie ran
.
- U pacjentów geriatrycznych, zwłaszcza obłożnie chorych, należy szczególnie starannie rozważyć ryzyko okołozabiegowe/okołooperacyjne i oczekiwane korzyści.
Miejscowe leczenie ranyran
- Szczegółowe informacje na temat leczenia ran1 można znaleźć w artykułach:
- Ogólne cele leczenia miejscowego to:
- stworzenie
lokalnychmiejscowych warunków umożliwiających zagojenie się rany. - utworzenie łożyska rany wolnego od ciał obcych,
powłok,tkaneknalotówmartwiczych imartwych resztekwysięku - profilaktyka stanów zapalnych i
choróbzakaźnychżeń - tworzenie i utrzymywanie optymalnie wilgotnego środowiska rany
- ochrona brzegu rany i otaczającego obszaru (np. przed maceracją)
- stworzenie
Przebieg, powikłania i rokowanie
Powikłania
- Zgorzel i amputacja
Rokowanie
- Przewlekłe zaburzenia gojenia się ran charakteryzują się:
- wysokim potencjałem chorobowym
dużymistotnym pogorszeniem jakości życia
- Średni czas gojenia się owrzodzeń tętniczych podudzi wynosi 6,5
- w ciągu 3 miesięcy wyleczonych jest 33%
- w ciągu 6 miesięcy wyleczonych jest 44%
- Dłuższy czas gojenia niż w przypadku owrzodzenia żylnego
- Pacjenci z owrzodzeniami tętniczymi podudzi muszą być hospitalizowani częściej niż pacjenci z owrzodzeniami żylnymi lub owrzodzeniami
zoinnychinnejprzyczynetiologii.
Dalsze postępowanie
- Ocena rany w trakcie gojenia powinna być przeprowadzana regularnie i z konsekwencjami terapeutycznymi w przypadku jakichkolwiek zmian.
- Realizacja działań terapeutycznych powinna być zawsze udokumentowana.
- Częstotliwość zmian opatrunku powinna być dostosowana do choroby podstawowej,
wymagaństanu rany oraz potrzeb i celów pacjenta. - Ocena bólu, jak również jego leczenie, powinny być udokumentowane i ocenione w trakcie terapii.
- Jeśli po 6 tygodniach od rozpoczęcia leczenia zgodnie z
wytycznymizaleceniami, nie da się dostrzectendencji dooznak gojenia, należywyjaśnirozważyć inne przyczynytegowfaktuoparciuzaopomocstarannie przeprowadzonądiagnostykidiagnostykę różnicowejnicową. W razie wątpliwości należy zasięgnąćdodatkowejopiniiopiniiodpowiedniego specjalisty.
Informacje dla pacjentów
Informacje dla pacjentów w Deximed
Ilustracje
Owrzodzenia tętnictnicze
Angiograficzny dowódobraz zwężenia tętnicy biodrowej (1)
Czerwone oznaczenie wskazuje zwężenie tętnicy leczone stentem (1). (2) przedstawia cewnik.
Tętnice nógkończyny dolnej
Pomiar ciśnienia tętniczego na kostce
QuellenŹródła
LiteraturPiśmiennictwo
- Rüttermann M, Maier-Hasselmann A, Nink-Grebe B, Burckhardt M: Clinical Practice Guideline: Local treatment of chronic wounds in patients with peripheral vascular disease, chronic venous insufficiency and diabetes. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(3): 25–31.
http://www.aerzteblatt.de/archiv/134017" href="http://www.aerzteblatt.de/archiv/134017" target="_blank">www.aerzteblatt.de
Autor*innenAutorzy
- Grzegorz Margas, Dr n. med., specjalista medycyny rodziennej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (recenzent)
- Adam Windak, Prof. dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (redaktor)
- Michael Handke, Prof. Dr
.med., Facharzt für Innere Medizin, Kardiologie und Intensivmedizin, Freiburg i. Br.