Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Urazy skóry i tkanek miękkich

Streszczenie

  • Definicja:  Oddzielenie spójności tkanki na zewnętrznych/wewnętrznych powierzchniach ciała z utratą tkanki albo bez utraty tkanki.
  • Częstość występowania:  Częsta przyczyna konsultacji w gabinecie lekarza rodzinnego.
  • Objawy:  Ból, ewent. ograniczenia ruchomości.
  • Obraz kliniczny:  Oznaki zakażonej rany: zaczerwienienie, opuchliznaobrzęk, nadmierne ucieplenie, ból, ograniczenie czynnoruchomości.
  • Diagnostyka:  Ocena rozległości i głębokości urazu oraz dotkniętych struktur. Uzupełniająco w razie potrzeby  dodatkowa diagnostyka obrazowa.
  • Leczenie:  Oczyszczenie rany, opracowanie chirurgiczne rany, usunięcie ciał obcych, w przypadku czystych ran pierwotne zamknięcie rany w ciągu 6–8  godzin. Ewent.Ewentualnie profilaktyka przeciwtężcowa. W  przypadku zakażonych ran ewent.leczenie antybiotykiprzeciwbakteryjne.

Informacje ogólne

Definicja

  • Definicja rany: oddzielenieprzerwanie spójnoanatomicznej ciągłości tkanki na zewnętrznych/wewnętrznych powierzchniach ciała z utratą tkanki albo bez utraty tkanki.
  • W zależności od rodzajumechanizmu i zakresu wyróżnia się następujące urazy skóry:
    • z przecięciemuszkodzeniem pełnej grubości skóry
      • rana cięta
      • rana kłuta
      • rana gryzionakąsana
      • rana tłuczona
      • rana rąbana
      • rana miażdżona
      • rana szarpana
      • rozdarcie
      • rana postrzałowa
      • Urazuraz spowodowany przebiciem
      • rozerwanie
      • otarcie i zadrapanie
      • spełzanie naskórka
    • bezz udziauszkodzeniem niepełunej grubości skóry
      • uraz spowodowany zmiażdżeniemeniowy
      • stłuczenia
      • naderwania.otarcia
  • Również oparzenia są również urazami skóry i tkanek miękkich.
  • Patrz także artykuł  Rany urazowe i chirurgiczne.

Częstość występowania

  • Ostre urazy są częstą przyczyną konsultacji w gabinetach lekarzy rodzinnych i w izbachszpitalnych przyjęćoddziałach ratunkowych.

ICPC-2

  • S18 Risswunde/Schnittverletzung (Zranienie/skaleczenie)

ICD-10

UWAGA: Działy S i T klasyfikacji ICD-10 w całości poświęcone są kodyfikacji urazów, zatruć i skutków działań zewnętrznych. Każdy z poniższych kodów posiada trzyznakowe rozwinięcie, precyzujące charakter, umiejscowienie lub rozległość urazu. Ich pełne przytoczenie przekracza zakres tego opracowania.

  • T14.01 OtarcieS01 Otwarta rana głowy
  • S11 Otwarta rana szyi
  • S21 Otwarta rana klatki piersiowej
  • S31 Otwarta rana brzucha, dolnej części grzbietu i miednicy
  • S41 Otwarta rana barku i ramienia
  • S51 Otwarta rana przedramienia
  • S61 Otwarta rana nadgarstka i ręki
  • S71 Otwarta rana biodra i uda
  • S81 Otwarta rana podudzia
  • S91 Otwarta rana stawu skokowego i stopy
  • T00 Powierzchowne urazy obejmujące liczne okolice ciała
  • T01 Otwarte rany obejmujące liczne okolice ciała
  • T07 Liczne nieokreślone urazy
  • T14.03 Ukąszenie lub użądlenie przez owada (niejadowitego) 
  • T14.04 Uraz powierzchowny ciałem obcym  
  • T14.05 Stłuczenie 
  • T14.1 Otwarta rana nieokreślonej okolicy ciała obejmuje: ranę szarpaną, ciętą, kłutą, ugryzienie przez zwierzę
  • X19T20 KontaktOparzenie termiczne i chemiczne głowy i szyi
  • T21 Oparzenie termiczne i chemiczne tułowia
  • T22 Oparzenie termiczne i chemiczne barku i kończyny górnej z innymwyjątkiem nadgarstka i nieokreślonymręki
  • T23 gorącemOparzenie termiczne i wrzchemiczne nadgarstka i ręki
  • T24 Oparzenie termiczne i chemiczne biodra i kończyny dolnej z wyjącymitkiem substancjamiokolicy stawu skokowego i stopy
  • T29 Oparzenia termiczne i chemiczne licznych okolic ciała
  • T31 Oparzenia termiczne sklasyfikowane według rozległości objętej powierzchni ciała
  • T32 Oparzenia chemiczne sklasyfikowane według rozległości objętej powierzchni ciała
  • T33 Powierzchowne odmrożenie
  • T34 Odmrożenie z martwicą tkanki
  • T35 Odmrożenie obejmujące liczne okolice ciała i odmrożenie nieokreślone

Diagnostyka

  • Ocena zakresu i głębokości urazurany oraz zaangażowanychdotkniętych urazem struktur
    • Konieczna może być eksploracjainterwencja chirurgiczna, np. w przypadku rany ciętej palca w celu oceny ścięgien.
    • ewent. uzupełnienie obrazowaniembadaniami obrazowymi (np. USG, RM, TK)
  • Sprawdzenie statusu szczepienia przeciw tężcowi w przypadku ran zez zmianamiuszkodzeniem skórnymiry, szczególnie w przypadku silnego zanieczyszczeniazabrudzenia
    • Patrz także artykuł  Tężec.

Wywiad lekarski

  • Możliwe najdokładniej opisać mechanizm urazu
    • Na przykład rana cięta: Czym przecięte? Czy nóż był wcześniej używany do cięcia innych materiałów (zwłaszcza ryb, mięsa)?
  • CzasOkoliczności i czas wystąpienia urazu
  • Możliwość zabrudzenia rany (szczególnie ziemią)
  • Dotychczasowe zaopatrzenie rany (zastosowane środki)
  • Status szczepienia przeciwko tężcowi?
  • Alergie (w tym na środki znieczulające, metale, np. srebro)
  • Choroby współistniejące (cukrzyca, żylna choroba zakrzepowo-zatorowa)
  • Przyjmowane leki (przeciwpłytkowe, przeciwzakrzepowe)

Badanie przedmiotowe

  • Objawy zakażenia
    • zaczerwienienie, opuchliznaobrzęk, nadmierne ucieplenie i  wrażliwość na ból  
    • zapalenie naczyń chłonnych (czerwone prążki na otaczającej skórze)
    • objawy  sepsy: gorączka, dreszcze, pogorszenie stanu ogólnego stanu fizycznego
      Rana kłuta, zakażona
      Rana kłuta, zakażona
  • Ocena uszkodzeń
    • rozmiar i głębokość rany
    • dotknięte struktury, zwłaszcza nerwy, naczynia krwionośne i ścięgna
      • badanie funkcji motorycznych, wrażliwościczucia i przepływu krwi dalejdystalnie od urazu

  Wskazania do skierowania do specjalistychirurga

  • Drobne urazy skóry i tkanek miękkich mogą być leczone zachowawczo w gabinecie lekarza rodzinnego.
  • W przypadku podejrzenia poważnych lub zainfekowanych obrażeń skierowanie do chirurga
  • Natychmiastowa hospitalizacja w przypadku podejrzenia sepsy

Diagnostyka specjalistyczna

  • Badanie rentgenowskieRTG w celu wykluczenia złamań lub wykrycia ciał obcych w ranach
  • Badanie USG w celu oceny stopnia uszkodzenia tkanek miękkich, przy urazach naczyń krwionośnych lub ścięgien.
  • Angiografia w przypadku klinicznego podejrzenia uszkodzenia naczyń krwionośnych
  • Próbka tkanki do diagnostyki mikrobiologicznej patogenów w przypadku zakażonych ran
  • Parametry stanu zapalnego (OB, leukocyty, CRP) i posiewy krwi w przypadku podejrzenia zakażenia ogólnoustrojowego.

Leczenie

Cele leczenia

  • Hemostaza
  • Gojenie się ran
  • Zapobieganie zakażeniom
  • Zachowanie czynności otaczających stawów

Ogólne informacje o  leczeniu

  • Czyste rany można zamknąć za pomocą szwów pierwotnych w ciągu pierwszych 6–8  godzin po urazie.
  • Dobrze ukrwiona tkanka jest niezbędnym warunkiem wstępnym uniknięcia zakażenia, dlatego też tkanka martwicza powinna zostać usunięta w miarę możliwości całkowicie.
  • W zależności od mechanizmu urazu należy wyjaśnić, czy w ranie nadal mogą znajdować się ciała obce.
    • W znieczuleniu miejscowym można przeprowadzić dokładną eksplorację rany i, w razie potrzeby, ją opracować.

Oczyszczanie rany

  • Oczyszczanie ran i okolicy, np. NaCl 0,9% lub oktenidyną.
    • Uwaga: w przypadku zranienia skóry należy użyć Octeniseptu, aby zapobiec pieczeniu!
    • Uwaga: podczas płukania pod ciśnieniem oktenidyną, niebezpieczeństwo aseptycznej martwicy!
  • W przypadku silnie zanieczyszczonych ran (np. kamykami) ostrożne czyszczenie
    • nie metalową szczotką ani podobnymi przedmiotami ze względu na ryzyko wprowadzenia drobnoustrojów
  • Klej do tkanek można rany,zastosować w przypadku ran:
    • których brzegi nie są naprężone
    • które nie są mocno zanieczyszczone
    • które nie są zakażone (i nie jestpowstały towskutek ugryzienieugryzienia)
    • które nie sięgajpenetrują do stawów
    • które są łatwo adaptowalne i mocno nie krwawią mocno
    • Uwaga: stosowanie kleju do tkanek w pobliżu oka niesie ryzyko martwicy tkanek miękkich! 

Rany zakażone lub zagrożone zakażeniem

  • W przypadku ran o zwiększonym ryzyku wtórnego zakażenia należy unikać pierwotnego szycia rany (np. urazy spowodowane ugryzieniem).
  • Usunięcie warstwy pokrywającej dno rany (martwica, włóknik, biofilm) i przepłukanie rany płynem fizjologicznym bez dodatku substancji przeciwdrobnoustrojowych (np. płyn Ringera) 
  • Pobranie wymazu z rany, badanie mikrobiologiczne
  • Oczyszczenie mechaniczne łożyska rany z martwicy
  • Ocena czy zakażenie jest miejscowe, czy doszło do infekcji ogólnoustrojowej (badanie fizykalne oraz badania laboratoryjne: morfologia krwi, CRP, OB).
  • Zastosowanie lawaseptyków/antyseptyków (zobacz niżej)
  • Dobranie odpowiedniego opatrunku specjalistycznego (zobacz niżej)
  • Rozważyć podanie antybiotyku doustnie (zobacz niżej)

Leczenie farmakologiczne

  • Ocena ryzyka zakażenia tężcem
  • Osoby z niewystarczającą ochroną przeciwtężcową  wymagają szczepienia przypominającego, a w razie potrzeby, biernego uodpornienia immunoglobulinami.
  • Sposób postępowania zależy od historii szczepień pacjenta i ryzyka zachorowania na tężec.
    • Duże ryzyko: rany miażdżone, głębokie kłute, rany postrzałowe, zawierające ciało obce, obficie zanieczyszczone ziemią, odchodami lub śliną, niezaopatrzone w ciągu 24 godzin, rany ze współistniejącym wstrząsem (niedokrwienie), oparzenia lub odmrożenia.
    • Małe ryzyko: dobrze ukrwione, drobne zranienia powierzchowne, które powstały w warunkach domowych i nie zawierają martwych tkanek.
  • U pacjentów w pełni uodpornionych/zaszczepionych, gdy ostatnia dawka szczepionki została podana:
    • mniej  niż 5 lat temu: imunoprofilaktyka, nie jest potrzebna (w szczególnie dużym ryzyku można rozważyć podanie 1 dawki przypominającej szczepionki przeciw tężcowi)
    • 5 – 10 lat temu: należy podać 1 dawkę szczepionki przypominającej przeciwko tężcowi
    • więcej niż 10 lat temu: w ryzyku małym podać 1 dawkę szczepionki przypominającej przeciwko tężcowi, a w dużym także antytoksynę
  • U pacjentów nieszczepionych, niekompletnie zaszczepionych lub z niepewną historią szczepień, należy podać szczepionkę przeciwko tężcowi, a następnie kontynuować szczepienie podstawowe. W przypadku dużego ryzyka należy podać także antytoksynę.
  • Ocena wskazań do antybiotykoterapii doustnej
  • Odpowiednie leczenie przeciwbólowe
    • np. ibuprofen 600 mg 1–0–1
    • UwagaUWAGA: nie należy stosować ASA ze względu na zwiększone ryzyko krwawienia z rany!
  • Z uwagi na nieskuteczność terapii i selekcję szczepów opornych, nie zaleca się stosowania anybiotyków w miejscowym leczeniu ran przewlekłych!

Antybiotyki

  • W przypadku ostrych ran, które już wyglądają na zakażone lub są narażone na wysokie ryzyko zakażenia (np. urazy spowodowane ugryzieniem, otwarte złamania), należy zgłosirozważyć się do chirurga i podjąć wraz ze specjalistą decyzję o podaniupodanie antybiotyku.
    •  doustnie
    • Z reguły stosuje się antybiotyki, które są szczególnie skuteczne przeciwko patogenom Gram-dodatnim (drobnoustrojom skórnym takim jak S. aureus, np. amoksycylina/kwas klawulanowy) lub mają dobrą mobilność tkankową (np. klindamycyna).
  • Zastosowany wantybiotyk przypadkunależy gzweryfikować po uzyskaniu wyniku antybiogramu uzyskanego z posiewu z rany

Lawaseptyki/antyseptyki

  • Podchloryn (Microdacyn, Granudacyn, Hydrocyn) 
  • Poliheksametylen biguanidu (Prontosan, SutriSept) 
  • Zawierające dichlorowodorek octenidyny (Octenilin), jod (Braunol)

Opatrunki specjalistyczne

  • O działębokichaniu ran.przeciwdrobnoustrojowym zawierające srebro, jod, miód manuka
  • Hydroaktywne
  • Hydrokoloidowe
  • Hydrowłókniste 
  • Lipidokoloidowe 

Leczenie chirurgiczne

Pierwotne zamknięcie rany

  • Przy czystych ranach nie starszych niż 6–8  godzin, za pomocą szwów.
    • przy powierzchownych, małych ranach, ewent.można zastosować paski do zamykania ran (SteriStrip)

Bez pierwotnego zamknięcia rany wW przypadku ran o zwiększonym ryzyku wtórnego zakażenia nie stosuje się pierwotnego zamknięcia rany 

  • Dotyczy to następujących przypadków:
  • Silnie zanieczyszczone rany należy oczyścić zgodnie z podanymi powyżej wskazówkami.

Urazy tkanek miękkich bez urazów skóry

  • Uszkodzenie tkanek miękkich może być spowodowane uderzeniem lub urazem skrętnym (dystorsją) bez przecięcia skóry.
  • Powstaje krwiak; w zależności od rozległości mówi się o stłuczeniu, kontuzji, zmiażdżeniu lub nadwyrężeniu.
  • W przypadku drobnych urazów wystarczające jest leczenie zgodnie ze schematem RICE:
    • (R — Rest, I — Ice, C — Compression, E — Elevation), czyli odpoczynek, lód, kompresja, uniesienie.
  • W przypadku poważniejszych urazów i krwotoków wzrost ciśnienia w tkankach może prowadzić do martwicy skóry lub zespołu ciasnoty przedziałów powięziowych. W tym przypadku konieczna jest szybka ewakuacja krwiaka, oczyszczenie rany i/lub dermatofasciotomia.

Leczenie blizn

  • Aby zapobiegać tworzeniu się blizn, można masować zamknięte rany i stosować produkty do pielęgnacji blizn.
    • np. codzienne nacieranie blizny maścią na rany i gojenie (dekspantenol)
  • Oszpecające blizny mogą zostać chirurgicznie wycięte.
  • Wygląd blizn przerostowych  można poprawić np. za pomocą krioterapii, leczenia ciśnieniowego, mikronakłuwania lub leczenia laserowego.

Przebieg, powikłania i  rokowanie

Przebieg

  • Fazy gojenia się ran
    • faza wysiękowa (faza zapalna): 1.–-4. dzieńdoba
    • faza proliferacyjna (faza ziarninowania): 2.–16. dzieńdoba
    • faza naprawcza (faza epitelializacji): 5.–25. dzieńdoba

Powikłania  

Rokowanie

  • GojenieCzynniki sięmiejscowe ranhamujące zależyproces odgojenia:
    • gzakażenie w ranie – obecność w ranie tkanek martwiczych, zmiażdżonych, ciałębokości ubytkuobcych, wydzieliny surowiczej lub ropnej sprzyja rozwojowi zakażenia 
    • umiejscowienianiedostateczne ukrwienie tkanek - brak tlenu, komórek odpornościowych, przeciwciał, substratów energetycznych 
    • wysuszenie rany*- zwolnienie ziarninowania i naskórkowania 
    • nadmierny wysięk w ranie 
    • uraz rany- antyseptyki niszczące ziarninę (m.in.preparaty stanujodowe ukrwieniai chlorowe, spirytus)
    • stopnianieprawidłowe zanieczyszczenia.opatrunki 
  • Czynniki ogólne wpływające na proces gojenia:
    • wiek pacjenta
    • stopień odżywienia (zarówno niedożywienie, jak i nadwaga)
    • choroby współistniejące (niewydolność nerek, wątroby, cukrzyca, choroby autoimmunologiczne, zaburzenia krzepnięcia), 
    • choroby układu immunologicznego
    • stosowane leczenie

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w  Deximed

Ilustracje

Siniak
Siniak
Pęcherz skórny
Pęcherz skórny
Zakażenie rany
Zakażenie rany
Rana kłuta, zakażona
Rana kłuta, zakażona

QuellenŹródła

LiteraturPiśmiennictwo

  • Szmidt J. et al. Podstawy chirurgii. Podręcznik dla lekarzy specjalizujących się w dziedzinie chirurgii ogólnej. Tom I i II. Medycyna Praktyczna, Kraków 2022. ISBN: 9788374306744
  • Sopata M. et al. Wytyczne postępowania miejscowego w ranach niezakażonych, zagrożonych infekcją oraz zakażonych – przegląd dostępnych substancji przeciwdrobnoustrojowych stosowanych w leczeniu ran. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran. Leczenie Ran. 2020:1-21 semanticscholar.org
  

Autor*innenAutorzy

  • Katarzyna Nessler, Dr n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Joondalup Health Campus, Emergency Department, Zachodnia Australia (recenzent)
  • Adam Windak, Prof dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (redaktor)
  • Lino Witte, Dr. med., Arzt in Weiterbildung Allgemeinmedizin, Frankfurt a. M.
T1401 OtarcieS01; T1403S11; T1404S21; T1405S31; T141S41; X19S51; S61; S71; S81; S91; T00; T01; T07; T14; T20; T21; T22; T23; T24; T29; T31; T32; T33; T34; T35
S18
SchnittwundeRana cięta; StichwundeRana kłuta; BisswundeRana szarpana; RisswundeRana postrzałowa; SchussverletzungRana tłuczona; PfählungsverletzungRana kąsana; ZerreißungswundeStłuczenie; KontusionSiniak; QuetschungSpełzanie naskórka; SchürfungUraz spowodowany przebiciem; AblederungOtarcia; PrellungenZadrapania; ZerrungenUrazy mięśni; MuskelverletzungenUszkodzenie nerwów; NervenverletzungenAmputacja; GefäßverletzungenZespół ciasnoty przedziałów powięziowych; AmputationOczyszczenie rany; PECHOdmrożenia; Kompartmentsyndrom; Debridement; Erfrierungen; VerbrennungenOparzenia
Urazy skóry i tkanek miękkich
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definicja:  Oddzielenie spójności tkanki na zewnętrznych/wewnętrznych powierzchniach ciała z utratą tkanki albo bez utraty tkanki. Częstość występowania:  Częsta przyczyna konsultacji w gabinecie lekarza rodzinnego.
Medibas Polska (staging)
Urazy skóry i tkanek miękkich
/link/875637cfb0d54004a8d9316af27950ee.aspx
/link/875637cfb0d54004a8d9316af27950ee.aspx
urazy-skory-i-tkanek-miekkich
SiteDisease
Urazy skóry i tkanek miękkich
K.Reinhardt@gesinform.de
Kmail#stina.Reinhardt@gesinformbaranowska@gmail.decom
pl
pl
pl