Informacje ogólne
Definicja
- Bloki odnóg pęczka Hisa to zaburzenia przewodzenia w sercu poniżej pęczka Hisa w okolicy odnóg Tawary (odnóg pęczka Hisa)
- Następstwo znacznego zwolnienia lub przerwania przewodzenia przez komory z typowymi zmianami w
powierzchniowymEKGEKGz powierzchni ciała - Bloki przewodzenia są możliwe w różnych
obszarachmiejscach: - prawa odnoga pęczka Hisa (right bundle branch block
=- RBBB) - proksymalny odcinek lewej odnogi pęczka Hisa przed podziałem na dwie wiązki (left bundle branch block
=- LBBB). - przednia lub tylna wiązka lewej odnogi Hisa po podziale
- blok przedniej wiązki lewej odnogi pęczka Hisa
= LAH(left anterior hemiblock - LAH) - blok tylnej wiązki lewej odnogi pęczka Hisa
= LPH(left posterior hemiblock - LPH ) - Połączenie różnych rodzajów bloków
- blok dwuwiązkowy (RBBB + LAH
;, RBBB + LPH;, LAH + LPH) - blok trójwiązkowy (RBBB + LAH + LPH)
Epidemiologia
Blok lewej odnogi pęczka Hisa
- Częstość występowania bloku lewej odnogi pęczka Hisa: 2,2% w populacji ogólnej1-2
- u męż
czyznaczyzn z częstością 3,2 przypadki na 10,000/osób na rok, ukobietakobiet 3,7 przypadki na 10,000/osób na rok2
- u męż
- Częstość rośnie z wiekiem.3
- Znacznie wyższa częstość występowania w przebiegu choroby serca
- u do 25% pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca4
Blok prawej odnogi pęczka Hisa
- Blok prawej odnogi pęczka Hisa (łącznie z niezupełnym) jest nieco częstszy niż blok lewej odnogi pęczka Hisa.
- Częstość występowania RBBB: około 0,3-2,2% w populacji ogólnej5
- Częstość wzrasta z wiekiem.3,6
- 2 do 3 razy częściej u mężczyzn niż u kobiet7
Danedane z badania Copenhagen City Heart Study7- całkowity RBBB — 1,4% mężczyzn w porównaniu z 0,5% kobiet
- niezupełny (niecałkowity) RBBB — 4,7% mężczyzn w porównaniu z 2,3% kobiet
NiecaZupełkowityny blok prawej odnogi pęczka Hisa u 35–50% sportowców wytrzymałościowych- Całkowity blok prawej odnogi pęczka Hisa z większą częstością u pacjentów
zezstrukturalnorganiczną chorobą serca, np. u osób z zatorowością płucną4
Etiologia i patogeneza
Etiologia bloku lewej odnogi pęczka Hisa (LBBB)
- Choroba wieńcowa
- Ostry zespół wieńcowy
- Kardiomiopatie (szczególnie rozstrzeniowa)
- Niewydolność serca
- Nadciśnieniowa choroba serca
- Zapalenie mięśnia sercowego
- Stan po operacji zastawki serca, interwencji przezskórnej (np. transcatheter aortic valve implantation - TAVI)
- Choroby tkanki łącznej
- Choroby przebiegające z nacieczeniem mięśnia sercowego (sarkoidoza, choroba Fabry'ego)
- Idiopatyczne włóknienie i wapnienie układu bodźcoprzewodzącego
- Rzadko wrodzony
Etiologia bloku prawej odnogi pęczka Hisa (RBBB)
- Idiopatyczne włóknienie układu bodźcoprzewodzącego
- Choroba wieńcowa
- Ostry zespół wieńcowy
- Ostra niewydolność prawokomorowa (zatorowość płucna)
- Przewlekła niewydolność prawokomorowa, serce płucne (cor pulmonale)
- przewlekłe zakrzepowo-zatorowe nadciśnienie płucne (chronic thromboembolic pulmonary hypertension —CTEPH)
- wady serca
- POChP
zapalenieZapalenie mięśnia sercowegowrodzoneWrodzone wady serca (np.Tetralogiatetralogia Fallot'a, ubytek przegrody międzyprzedsionkowej)
Skutki czynnościowe
- LBBB w szczególności prowadzi do mechanicznej dyssynchronii lewej komory.8
- Przegroda międzykomorowa i wolna ściana prawej komory kurczą się wcześniej niż tylno-boczne części lewej komory.9
- Upośledza to funkcję skurczową lewej komory.9
- Rzadziej RBBB również może prowadzić do mechanicznej dyssynchronii lewej komory.10
ICD-10
- I44 Blok przedsionkowo-komorowy i lewej odnogi pęczka Hisa
I44.0 Blok przedsionkowo-komorowy pierwszego stopniaI44.1 Blok przedsionkowo-komorowy drugiego stopniaI44.2 Blok przedsionkowo-komorowy trzeciego stopniaI44.3 Inne i nieokreślone bloki przedsionkowo-komorowe- I44.4 Blok przedniej gałęzi lewej odnogi pęczka Hisa
- I44.5 Blok tylnej gałęzi lewej odnogi pęczka Hisa
- I44.6 Inny i nieokreślony blok gałęzi pęczka Hisa
- I44.7 Blok lewej odnogi pęczka Hisa, nieokreślony
- I45 Inne zaburzenia przewodzenia
- I45.0 Blok prawej odnogi pęczka Hisa
- I45.1 Inne i nieokreślone bloki prawej odnogi pęczka Hisa
- I45.2 Blok dwuwiązkowy
- I45.3 Blok trójwiązkowy
- I45.4 Nieokreślony blok wewnątrzkomorowy
- I45.5 Inny określony blok serca
(I45.6 Zespół preekscytacji)- I45.8 Inne określone zaburzenia przewodnictwa
- I45.9 Zaburzenia przewodnictwa, nieokreślone
I49 Inne zaburzenia rytmu sercaI49.5 Zespół chorej zatoki
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
- Rozpoznanie stawiane jest na podstawie charakterystycznego obrazu EKG.
Prawidłowy czas trwania zespołu QRS
- W 2009 roku stowarzyszenie American Heart Association wydało zalecenia dotyczące standaryzacji i interpretacji wyników EKG.11
- Czas trwania zespołu QRS jest zmienny nawet u osób zdrowych, zależy m.in. od wieku, płci i metody pomiaru.
czasCzas trwania zespołu QRS rośnie wraz z wielkością serca.zespZespół QRS w odprowadzeniach przedsercowych jest nieco szerszy niż w odprowadzeniach kończynowych.czasCzas trwania zespołu QRS zależy od wieku.- dzieci <4 lat: QRS <90 ms
- dzieci i młodzież 4–16 lat: QRS <100 ms
- młodzież >16 lat, dorośli: QRS ≤110 ms
Czas trwania zespołu QRS przy bloku lewej odnogi pęczka Hisa (LBBB)
- Aktualna definicja poszerzenia zespołu QRS w bloku odnogi pęczka Hisa dla młodzieży >16 lat i dorosłych: QRS >110 ms11
wW przyszłości coraz większe gromadzenie danych globalnych może doprowadzić do rewizji wartości.
Blok całkowity, blok niecazupełkowityny, nieswoiste opóźnienie: nazewnictwo w zależności od czasu trwania zespołu QRS
- Całkowity blok odnogi pęczka Hisa: QRS ≥120 ms
- Niecałkowity blok odnogi pęczka Hisa: QRS >110 ms, ale <120ms
- Opóźnienie: morfologia jak przy bloku odnogi pęczka Hisa, ale QRS ≤110 ms
Oś serca9
- Elektryczna oś serca zależy między innymi od wieku i budowy ciała.
- Prawidłowa oś serca u dorosłych między –30° a 90°
- Umiarkowane odchylenie osi w lewo między –30° a –45°
- Znaczne odchylenie osi w lewo między -45° a -90°
- częste w bloku przedniej wiązki lewej odnogi pęczka Hisa (LAH)
- Umiarkowane odchylenie osi w prawo między 90° a 120°
- Znaczne odchylenie osi w prawo między 120° a 180°
- częste w bloku tylnej wiązki lewej odnogi pęczka Hisa (LPH)
Pobudzenie przegrody
- Wiedza na temat pobudzenia przegrody jest ważna dla zrozumienia prawidłowego powstawania zespołu QRS i jego zmian, zwłaszcza w LBBB.
- Przegroda jest pierwszym obszarem komór, który ulega pobudzeniu.
- Pobudzenie przegrody następuje zwykle poprzez lewą odnogę Tawary.
- Dlatego wektor podczas pobudzenia przegrody jest skierowany od strony lewej do prawej.
- W EKG odpowiednie załamki Q występują w odprowadzeniach skierowanych w lewo.
- Natomiast w LBBB pobudzenie przegrody przez prawą odnogę Tawary przebiega od prawej do lewej strony, stąd w odprowadzeniach skierowanych w lewo brak załamków Q.
Blok prawej odnogi pęczka Hisa
- Fazy przewodzenia pobudzenia w bloku prawej odnogi pęczka Hisa:
- normalne pobudzenie przegrody od strony lewej do prawej (lewa odnoga Tawary nienaruszona)
- prawidłowe pobudzenie lewej komory serca poprzez lewą odnogę Tawary
- opóźnione pobudzenie prawej komory, a tym samym obrót wektora w prawo
- koniec pobudzenia, powrót krzywej do linii izoelektrycznej
- Całkowity blok prawej odnogi pęczka Hisa — powinny być spełnione wszystkie poniższe kryteria11-12:
- QRS ≥120 ms
- zespół QRS o morfologii rsr', rsR', rSR' (r' lub R' szersze niż r) lub szeroki,
szczęsto zazębiony załamek R w odprowadzeniach V1 i/lub V2 - załamek S szerszy od załamka R i/lub >40 ms w odprowadzeniach I, V6
- czas do szczytu załamka R w odprowadzeniu V1 >50 ms
- wtórne zmiany ST-T (przeciwstawne do głównego wychylenia QRS, skośne ku dołowi obniżenie odcinka ST, ujemny załamek T lub ujemno-dodatni załamek T) w odprowadzeniach V1, V2 i niekiedy w V3
NiecaNiezupełkowityny blok prawej odnogi pęczka Hisa — powinny być spełnione wszystkie poniższe kryteria11-12:- QRS >110 ms i <120 ms
- poza tym jak całkowity RBBB
Blok lewej odnogi pęczka Hisa
- Fazy przewodzenia pobudzenia w bloku lewej odnogi pęczka Hisa
- nietypowe pobudzenie przegrody ze strony prawej do lewej, stąd brak prawidłowego przegrodowego załamka Q w odprowadzeniach skierowanych w lewo
- rozprzestrzenianie się pobudzenia w prawej komorze i części lewej komory, ze względu na większą masę mięśniową wektor siły elektromotorycznej skierowany w lewo
pobudzeniePobudzenie części lewej komory, które wcześniej nie były pobudzone z powodu bloku, wektor nadal w lewo.- koniec pobudzenia, powrót krzywej do linii izoelektrycznej
- Całkowity blok lewej odnogi pęczka Hisa — powinny być spełnione wszystkie poniższe kryteria11-12:
- QRS ≥120 ms
- szeroki, zazębiony załamek R lub załamek R z plateau na jego szczycie w odprowadzeniach skierowanych w lewo (I, aVL, V5, V6) lub rzadko zespół RS w odprowadzeniach V5-V6, będący skutkiem przesunięcia strefy przejściowej w lewo
- zespół QS lub rS w odprowadzeniach V1-V3
- czas do szczytu załamka R w V5, V6 >
zmianyZmiany ST-T przeciwstawne do głównego wychylenia zespołu QRS, ale wariantem normy mogą być dodatnie załamki T w odprowadzeniach z dominującym załamkiem R.NiecaNiezupełkowityny blok lewej odnogi pęczka Hisa — powinny być spełnione wszystkie poniższe kryteria:- QRS >110 ms i <120 ms
- poza tym jak całkowity LBBB
Blok przedniej wiązki lewej odnogi pęczka Hisa (LAH)
- Częsty (częstość występowania 0,9–6,2% w populacji ogólnej)8
- LAH w EKG — powinny być spełnione wszystkie poniższe kryteria
:12: - oś elektryczna serca: lewogram patologiczny, oś serca między –45° a –90°
- zespół qR w odprowadzeniu aVL
- czas do szczytu załamka R w odprowadzeniu aVL >
- brak istotnego poszerzenia QRS (<120 ms)
- Występowanie LAH
nieNie jest rzadkością nawet u osób ze zdrowym sercem.- choroba wieńcowa
- przewlekła niewydolność lewej komory
- ubytek typu otworu pierwotnego (ostium primum atrial septal defect – ASD;
(ubytek przegrody międzyprzedsionkowej)
Blok tylnej wiązki lewej odnogi pęczka Hisa (LPH)
- Rzadki (częstość występowania ok. 0,1
- LPH w EKG — powinny być spełnione wszystkie poniższe kryteria
:12: - oś elektryczna - prawogram patologiczny, oś serca między 90° a 180°11
- zespoły qR w odprowadzeniach III i aVF
- zespoły rS w odprowadzeniach I i aVL
- czas do szczytu załamka R w odprowadzeniu aVF >
- brak cech przerostu prawej komory11
- brak istotnego poszerzenia QRS (<120 ms)11
- W bloku tylnej wiązki załamek q w odprowadzeniach III i aVF nie musi spełniać żadnych wartości granicznych dotyczących jego szerokości i amplitudy.
- W przypadku gdy te wartości przekroczą granicę normy (patologiczny załamek Q), rozpoznaje się zawał i blok tylnej wiązki lewej odnogi pęczka Hisa.
- Występowanie LPH
- najczęściej przy zawale ściany dolnej
- zaawansowana choroba wieńcowa
- kardiomiopatie (również te wywodzące się z nadciśnienia tętniczego)
- choroba Chagasa
- zapalenie mięśnia sercowego
- zaburzenia elektrolitowe (hiperkaliemia)
Blok dwuwiązkowy: RBBB + LAH
- Znacznie częstszy niż kombinacja RBBB + LPH
- Cechy charakterystyczne RBBB + LAH w EKG
- QRS ≥120 ms
- typowy obraz bloku prawej odnogi pęczka Hisa w V1 (załamek R)
elektrycznaElektryczna oś serca możliwa do określenia, lewogram patologiczny!wW związku z tym w odprowadzeniu III nie ma załamka R' (w przeciwieństwie do samego RBBB).- Przyczyny RBBB + LAH
- choroba wieńcowa
- kardiomiopatie
- Jeśli RBBB + LAH jest połączony z wydłużonym
odcinkiemodstępem PQ, może być uwarunkowany przez: - blok dwuwiązkowy + blok AV I°
- częściowy blok trójwiązkowy
- Znaczenie kliniczne
moMoże dawać objawową bradykardię/omdlenia.moMożna rozważać leczenie z użyciem stymulatora serca.15- u wybranych pacjentów z niewyjaśnionym omdleniem i blokiem dwuwiązkowym bez wykonania badania elektrofizjologicznego (electrophysiological study - EPS)
- pacjenci w podeszłym wieku, pacjenci z zespołem kruchości, z wysokiem ryzykiem i/lub z nawracającymi omdleniami
[klasa zaleceń IIb]
- pacjenci w podeszłym wieku, pacjenci z zespołem kruchości, z wysokiem ryzykiem i/lub z nawracającymi omdleniami
- u wybranych pacjentów z niewyjaśnionym omdleniem i blokiem dwuwiązkowym bez wykonania badania elektrofizjologicznego (electrophysiological study - EPS)
-
-
nieNie zaleca się stymulacji serca u bezobjawowych pacjentów z blokiem odnogi pęczka Hisa lub blokiem dwuwiązkowym[klasa zaleceń III].
-
Blok dwuwiązkowy: RBBB + LPH
- Bardzo rzadki
- Cechy charakterystyczne RBBB + LPH w EKG
- QRS ≥120 ms
- nieforemny, dodatni
komplekszespół QRS w odprowadzeniu V1 - poza tym zmiany w odprowadzeniach
ściany klatki piersiowejprzedsercowych jak w RBBB elektrycznaElektryczna oś serca możliwa do określenia, prawogram patologiczny!- Przyczyny RBBB + LPH
- najczęściej ciężka choroba serca o złym rokowaniu
- Jeśli RBBB + LPH jest połączony z wydłużonym odcinkiem PQ, może być uwarunkowany przez:
- blok dwuwiązkowy + blok AV I°
- częściowy blok trójwiązkowy
- Znaczenie kliniczne
moMoże dawać objawową bradykardię/omdlenia.moMożna rozważać leczenie z użyciem stymulatora serca.15- u wybranych pacjentów z niewyjaśnionym omdleniem i blokiem dwuwiązkowym bez wykonania badania elektrofizjologicznego (electrophysiological study - EPS)
-
-
- pacjenci w podeszłym wieku, pacjenci z zespołem kruchości, z wysokiem ryzykiem i/lub z nawracającymi omdleniami
[klasa zaleceń IIb]
- pacjenci w podeszłym wieku, pacjenci z zespołem kruchości, z wysokiem ryzykiem i/lub z nawracającymi omdleniami
-
-
-
nieNie zaleca się stymulacji serca u bezobjawowych pacjentów z blokiem odnogi pęczka Hisa lub blokiem dwuwiązkowym[klasa zaleceń III].
-
Blok trójwiązkowy
- W przypadku całkowitego proksymalnego bloku odnóg Tawary (pęczka Hisa) w EKG pojawia się taki sam obraz jak w przypadku bloku AV III°.
- całkowita dysocjacja załamków P i zespołów komorowych (rytm zastępczy komorowy)
- Znaczenie kliniczne
- wskazanie do leczenia z użyciem stymulatora serca
Blok naprzemienny
- Rzadki
- Cechy charakterystyczne w EKG
- naprzemiennie blok prawej i lewej odnogi
- Przyczyny
- choroba wieńcowa lub procesy degeneracyjne w układzie przewodzącym
- Znaczenie kliniczne15
naprzemiennyNaprzemienny blok odnóg pęczka Hisa wiąże się z istotną chorobą zlokalizowaną podwęzłowo,ipacjenci mająszybką progresjęą do całkowitego bloku AV.zZ chwilą rozpoznania naprzemiennego bloku należy wszczepić stymulator serca[klasa zaleceń I].
Wywiad lekarski
- Choroba podstawowa serca (lub płuc)
wczeWcześniej rozpoznana?odpowiednieOdpowiednie objawy?- Czynniki ryzyka sercowo-
naczyniowenaczyniowego? - dodatni wywiad rodzinny
- palenie tytoniu
- cukrzyca
- dyslipidemia
- nadciśnienie tętnicze
- otyłość
- Wrażenie bliskiego omdlenia, omdlenia (zwłaszcza przy występujących blokach dwuwiązkowych, częściowych trójwiązkowych lub dodatkowych blokach AV)
lekiLeki?- szczególnie beta-adrenolityki, leki antyarytmiczne
Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego
- Określenie czynników ryzyka sercowo-naczyniowego
- Elektrolity (zwłaszcza jeśli istnieją oznaki bradyarytmii)
- BNP lub NT-proBNP przy podejrzeniu niewydolności serca
- RTG klatki piersiowej przy podejrzeniu niewydolności serca lub zaburzeń płucnych
- Badania możliwe do wykonania w POZ w ramach opieki koordynowanej:
- próba wysiłkowa EKG
- badanie Holter EKG
Diagnostyka specjalistyczna
- Badania obrazowe, próby wysiłkowe, ocena perfuzji
Prpróba wysiłkowa EKG (przy podejrzeniu choroby wieńcowej)BadaniebadanieHolteraHolter EKG (w przypadku podejrzenia bradyarytmii, omdleń)- echokardiografia, echokardiografia obciążeniowa
- tomografia komputerowa tętnic wieńcowych
- rezonans magnetyczny serca z
komtrastemkontrastem (CMR) medycynabadanianuklearnamedycyny nuklearnej (PET -pozytnowapozytronowa tomografia emisyjna; SPECT- tomografia emisyjna pojedynczego fotonu)
- Monitorowanie EKG w przypadku podejrzenia bradyarytmii (badanie Holter EKG, Holter zdarzeniowy [event Holter], wszczepialny rejestrator pętlowy [
ILRimplantable loop recorder - ILR]) - Badanie czynności płuc
Blok odnogi pęczka Hisa a EKG wysiłkowe
- Różne procedury potwierdzania choroby wieńcowej u pacjentów z blokiem prawej i lewej odnogi
wskazanieEKGklasy IIb (tj.wysiłkowe można rozważyć):dorośliupacjencidorosłych pacjentów z umiarkowanym ryzykiem choroby wieńcowej nawetzprzy obecności całkowitymkowitego RBBB z obniżeniem odcinka ST <1 mm.16Zalecabadaniesię wykonywanie EKG wysiłkowegozalecane u wybranych pacjentów w celu oceny tolerancji wysiłku, objawów, arytmii, odpowiedzi ciśnienia tętniczego i ryzyka zdarzeń[IC]sercowo-naczyniowychMoTest wysiłkowy można też rozważyćtest wysiłkowyw celu potwierdzenia lub wykluczenia choroby wieńcowej jako alternatywne postępowanie w razie niedostępności innych nieinwazyjnych lub inwazyjnych metod obrazowania[IIb].- U aktywnie leczonych pacjentów
otrzymujących leczeniemożna rozważyć wykonanieEKG wysiłkowegobadania w celu oceny skuteczności kontroli objawów i identyfikacji niedokrwienia[IIb]. - Nie zaleca się wykonywania wysiłkowego EKG
w diagnostyceu pacjentów,u których występująz obniżeniaeniem odcinka ST.
wskazanieEKGklasywysiłkoweIIInie(tj.jestniezalecane):zalecanepacjenciu pacjentów z całkowitym LBBB.
- Obniżenie odcinka ST podczas wysiłku u pacjentów z RBBB może odzwierciedlać niedokrwienie serca.
- Obniżenie odcinka ST podczas wysiłku u pacjentów z LBBB nie jest objawem niedokrwienia.
- Wystąpienie RBBB lub LBBB podczas testu wysiłkowego nie jest bezwzględnym kryterium przerwania badania, ale powinno skłaniać do zwiększonej uwagi.
- Blok odnogi pęczka Hisa przy wysiłku jest stosunkowo rzadki (0,2–1,1%), głównie LBBB.
- RBBB wywołany wysiłkiem fizycznym często związany z chorobą wieńcową
- LBBB wywoł
aneany wysiłkiem fizycznym jest możliweliwy zarówno w przypadku strukturalnej choroby serca (choroba wieńcowa, kardiomiopatia, nadciśnieniowa choroba serca), jak i bezpodstawowejchoroby serca.moMoże być zatem konieczna dalsza diagnostyka w celu wykluczenia lub stwierdzenia choroby serca (echokardiografia, rezonans magnetyczny, koronarografia).
Wskazania do wykonania testu wysiłkowego w diagnostyce zaburzeń przewodnictwa wg zaleceń ESC (Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego) z 2019r2019 r.16
- Zaleca się test wysiłkowy u pacjentów, którzy mają objawy mogące świadczyć o bradykardii w trakcie wysiłku lub tuż po nim
[klasa zaleceń Ic]. - U pacjentów, u których podejrzewa się niewydolność chronotropową, należy rozważyć test wysiłkowy w celu potwierdzenia rozpoznania
[klasa zaleceń IIa]. - U pacjentów z zaburzeniami przewodzenia śródkomorowego lub
AVBblokiem przedsionkowo-komorowym[klasa zaleceń IIb].
Wskazania do skierowaniaSkierowanie do specjalisty
- Skierowanie do specjalistów w przypadku podejrzenia podstawowej, strukturalnej choroby serca lub choroby płuc.
Znaczenie prognostyczne
Blok lewej odnogi pęczka Hisa
ZwiIstnieje związek między LBBB a podstawową chorobą serca.4- Gorsze rokowanie u pacjentów z chorobami serca (choroba wieńcowa, niewydolność serca) i LBBB4
- Znaczenie LBBB nie jest jednoznacznie określone przy braku choroby podstawowej.17
- rokowanie u młodszych osób prawdopodobnie stosunkowo korzystne8
Blok prawej odnogi pęczka Hisa
- W przeszłości RBBB u osób
skądinądzdrowych był przeważnie uważany za nieistotne prognostycznie zjawisko towarzyszące.6 - Nowsze dane wskazują na możliwe gorsze rokowanie u bezobjawowych osób z całkowitym RBBB.7,18-19
- zwiększona śmiertelność
- zwiększone ryzyko sercowo-naczyniowe
- zwiększone ryzyko zawału mięśnia sercowego
- zwiększone
- ryzyko implantacji rozrusznika serca
zwiększone - RBBB jest wyznacznikiem gorszego rokowania u pacjentów z niewydolnością serca, przewlekłą chorobą wieńcową i po ostrym zawale serca.4,6
TerapiaLeczenie
- Obecnie brak wytycznych dotyczących postępowania klinicznego u pacjentów z blokiem odnogi pęczka Hisa, o ile nie występuje niewydolność serca lub bradyarytmia.9
- Poniższe informacje
odwołujoparte sąsię dona wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC —European Society of Cardiology - ESC) dotyczących stosowania stymulatora
Zalecenia ESC (Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego) odnośnie stosowania stymulatora serca/ resynchronizacji15 oraz postępowanie w przypadku omdleń20
Leczenie z użyciem stymulatora serca w bloku odnogi pęczka Hisa
- U pacjentów z niewyjaśnionymi omdleniami i blokiem dwuwiązkowym stymulator serca jest wskazany, jeśli w badaniu elektrofizjologicznym (EPS) występują parametry ryzyka.
- Stymulator serca jest wskazany w przypadku naprzemiennego bloku odnóg pęczka Hisa z objawami lub bez.
- Stymulator serca można rozważyć bez badania elektrofizjologicznego u wybranych pacjentów z niewyjaśnionymi omdleniami i blokiem dwuwiązkowym (zaawansowany wiek, zespół kruchości, wysokie ryzyko i/
- Stymulator serca nie jest zalecany w bezobjawowym bloku odnóg pęczka Hisa lub bloku dwuwiązkowym.
Terapia resynchronizująca serca (CRT) w przypadku bloku odnogi pęczka Hisa i niewydolności serca
Morfologia LBBB
- CRT (cardiac resynchronization therapy) jest zalecana u objawowych pacjentów z LVEF ≤35%, czasem trwania zespołu QRS ≥150 ms i morfologią LBBB pomimo optymalnej terapii lekowej
(I/A). - CRT należy rozważyć u objawowych pacjentów z LVEF ≤35%, czasem trwania zespołu QRS 130–149 ms i morfologią LBBB pomimo optymalnej terapii lekowej
(IIa/B).
Morfologia inna niż LBBB
- CRT należy rozważyć u objawowych pacjentów z LVEF ≤35%, czasem trwania zespołu QRS ≥150 ms i morfologią inną niż LBBB pomimo optymalnej terapii lekowej
(IIa/B).
Ilustracje
- Patrz EKG Bradyarytmia LBBB.
- Patrz EKG Bradyarytmia RBBB + LAH.
- Patrz EKG Blok lewej odnogi pęczka Hisa.
Blok prawej odnogi pęczka Hisa
Źródła
Wytyczne
- AHA/ACCF/HRS: Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram Part III: Intraventricular Conduction Disturbances. Stand 2009. www.circahajournals.org
- European Society of Cardiology: Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. Stand 2021. www.escardio.org
- European Society of Cardiology. Guidelines for the diagnosis and management of syncope. Stand 2018. www.escardio.org
-
Baranowski A., Bieganowska K., Dariusz Kozłowski D., et al. Zalecenia dotyczące stosowania rozpoznań elektrokardiograficznych : Dokument opracowany przez Grupę Roboczą powołaną przez Zarząd Sekcji Elektrokardiologii Nieinwazyjnej i Telemedycyny Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego/ red. R. Baranowski, D. Wojciechowski.. Kardiol. Pol. 2010; 68 (supl. IV): S333-S389.
Piśmiennictwo
- Francia P, Balla C, Panneni F, et al. Left Bundle-Branch Block—Pathophysiology, Prognosis, and Clinical Management. Clin Cardiol 2007; 30: 110-115. doi:10.1002/clc.20034 DOI
- Pérez-Riera AR, Barbosa-Barros R, de Rezende Barbosa MPC, Daminello-Raimundo R, de Abreu LC, Nikus K. Left bundle branch block: Epidemiology, etiology, anatomic features, electrovectorcardiography, and classification proposal. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2019;24(2):e12572. doi:10.1111/anec.12572 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Eriksson P, Hansson P, Eriksson H. Bundle-Branch Block in a General Male Population. The Study of Men Born 1913. Circulation 1998; 98: 2494-2500. doi:10.1161/01.CIR.98.22.2494 DOI
- Durães A, Passos L, Falcon H. Bundle Branch Block: Right and Left - Prognosis Implications. Interv Cardiol J 2015; 2: 1. doi:10.21767/2471-8157.100016 DOI
- Haataja P, Nikus K, Kähönen M, et al. Prevalence of ventricular conduction blocks in the resting electrocardiogram in a general population: the Health 2000 Survey. Int J Cardiol. 2013;167(5):1953-1960. doi:10.1016/j.ijcard.2012.05.024 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Fernandez-Lozano I, Brugada J. Right bundle branch block: are we looking in the right direction? Eur Heart J 2013; 34: 86-88. doi:10.1093/eurheartj/ehs359 DOI
- Bussink B, Holst A, Jespersen L, et al. Right bundle branch block: prevalence, risk factors, and outcome in the general population: results from the Copenhagen City Heart Study. Eur Heart J 2013; 34: 138-146. doi:10.1093/eurheartj/ehs291 DOI
- Tan N, Witt C, Oh J, et al. Left bundle branch block. Circ Arrhythm Electrophysiol 2020; 13: e008239. doi:10.1161/CIRCEP.119.008239 DOI
- Surkova E, Badano L, Bellu R, et al. Left bundle branch block: from cardiac mechanics to clinical and diagnostic challenges. Europace 2017; 19: 1251-1271. doi:10.1093/europace/eux061 DOI
- Sillanmäki S, Aapro S, Lipponen J, et al. Electrical and mechanical dyssynchrony in patients with right bundle branch block. J Nucl Cardiol 2020; 27: 621-630. doi:10.1007/s12350-018-1418-1 DOI
- Surawicz B, Childers R, Deal B, et al. AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram Part III: Intraventricular Conduction Disturbances. Circulation 2009; 119: e235-e240. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.108.191095 DOI
- Baranowski A., Bieganowska K., Dariusz Kozłowski D., et al. Zalecenia dotyczące stosowania rozpoznań elektrokardiograficznych : Dokument opracowany przez Grupę Roboczą powołaną przez Zarząd Sekcji Elektrokardiologii Nieinwazyjnej i Telemedycyny Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego/ red. R. Baranowski, D. Wojciechowski.. Kardiol. Pol. 2010; 68 (supl. IV): S333-S389. journals.viamedica.pl
- Madias JE, Knez P. Transient left posterior hemiblock during myocardial ischemia-eliciting exercise treadmill testing: a report of a case and a critical analysis of the literature. J Electrocardiol. 1999;32(1):57-64. doi:10.1016/s0022-0736(99)90022-5 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Godat FJ, Gertsch M. Isolated left posterior fascicular block: a reliable marker for inferior myocardial infarction and associated severe coronary artery disease. Clin Cardiol. 1993;16(3):220-226. doi:10.1002/clc.4960160311 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Glikson M, Nielsen JC, Kronborg MB, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy [published correction appears in Eur Heart J. 2022 May 1;43(17):1651]. Eur Heart J. 2021;42(35):3427-3520. doi:10.1093/eurheartj/ehab364 www.escardio.org
- Knuuti J, Wijns W, Saraste A, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes [published correction appears in Eur Heart J. 2020 Nov 21;41(44):4242]. Eur Heart J. 2020;41(3):407-477. doi:10.1093/eurheartj/ehz425 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Francia P, Balla C, Paneni F. Left Bundle-Branch Block—Pathophysiology, Prognosis, and Clinical Management. Clin Cardiol 2007; 30: 110-115. doi:10.1002/clc.20034 DOI
- Birnbaum Y, Nikus K. What Should Be Done With the Asymptomatic Patient With Right Bundle Branch Block?. J Am Heart Assoc 2020; 9: e018987. doi:10.1161/JAHA.120.018987 DOI
- Gaba P, Pedrotty D, DeSimone C, et al. Mortality in Patients With Right Bundle‐Branch Block in the Absence of Cardiovascular Disease. J Am Heart Assoc 2020; 9: e017430. doi:10.1161/JAHA.120.017430 DOI
- European Society of Cardiology. Guidelines for the diagnosis and management of syncope. Stand 2018. www.escardio.org
Autorzy
JoannaTomaszRogozikTomasik,lekarzDr hab. n. med., Prof. UJ, specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum wtrakcieKrakowiespecjalizacji(recenzent)- Adam
zWindak,kardiologiiProf. dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (redaktor) - Michael Handke, Prof. Dr med., Facharzt für Innere Medizin, Kardiologie und Intensivmedizin, Freiburg i. Br.