Zespół Raynauda

Streszczenie

• Definicja: Zespół z typową zmianą koloru palców kończyn, stóp, małżowin usznych i nosa z powodu skurczu i następczego rozszerzania naczyń tętniczych palców. Wyróżnia się pierwotny zespół Raynauda (bezzwany chorobydawniej podstawowejchorobą Raynauda) oraz wtórny zespół Raynauda (zzwany chorobądawniej podstawowązespołem Raynauda), który często występuje w kontekście kolagenoz.
• Częstość: Częstość występowania nato poziomieokoło 5–10% (pierwotny i wtórny). 
• Objawy: Typowe epizody obejmują zblednięcie palców (skurcz naczyń) i sinicęzasinienie, po których następuje przekrwienie i są zwykle wywoływane przez zimno lub stres. ZwykleZazwyczaj dotknięteobjawy sdotyczą palce upalców rąk i nóg, rzadko inneinnych końcowecowych odcinkiobszarów ciała - małżowiny uszne, nos.
• WynikiBadanie badańfizykalne: Poza epizodami wystepowania objawów pierwotnymw zespole Raynauda wyniki badań pozostają w normiebadaniu fuzykalnym nie ma odchyleń. Owrzodzenia i martwica palców oraz kliniczne objawy kliniczne kolagenozy (np. zmiany skórne) wskazują na wtórny zespół Raynauda.
• Diagnostyka: Zwykle diagnoza klinicznajest stawiana na podstawie objawów klinicznych. Badania laboratoryjne mogą być pomocne w diagnostyce różnicowej wtórnego zespołu Raynauda. AngiologiczneBadania metodynaczyń pomiarowekrwionośnych w diagnostyce naczyniowej- we wtórnym zespole Raynauda.
• TerapiaLeczenie: W pierwotnym zespole Raynauda przede wszystkim środki ogólneprofilaktyka z unikaniem czynników wyzwalających (np. rękawiczki chroniące dłonie przy zimnejniskiej pogodzietemperaturze powietrza). W przypadku wtórnego zespołu Raynauda należy w miarę możliwości leczyć przyczynę (np. modyfikacja leków stanowiących potencjalną przyczynę). Jako farmakoterapię można rozważyć różne klasy substancji czynnych, przy czym najlepsze dowody uzyskano w przypadku antagoniststosowania blokerów wapnia (antagoniści kanału wapniowego).

Informacje ogólne

Definicja

• Zespół Raynauda (także objaw Raynauda) opisuje przejściowe zblednięcie kończynskóry (kurcz naczyń) i następującą po nim zmianę koloru na niebieskisiny (cyjanoza) i/lub czerwony (wazodylatacja).^1-2
• Najczęściej dotknięte zmianami są palce rąk lub nóg, rzadko inne części ciała (np. nos, uszy).
• Rozróżnia się pierwotny i wtórny zespół Raynauda.³
• pierwotny zespół Raynauda (bez choroby podstawowej)
• wtórny zespół Raynauda (w przebiegu choroby podstawowej)
• Zespół Raynauda został nazwany od nazwiska Maurice'a Raynauda, który opisał go po raz pierwszy (XIX wiek).⁴

Epidemiologia

• Na całym świecie problem ten dotyczy 3–5% populacji.⁵
• większa częstość występowania w regionach o chłodniejszym klimacie, w Europie Środkowej ok.około 5–10 %³
• Pierwotny zespół Raynauda
• U kobiet występuje częściej niż u mężczyzn (według różnych danych od 4 do 9 razy częściej).^4-5
• Pierwsze objawy pojawiają się zwykletypowo między 15. a 45. rokiem życia.
• Wtórny zespół Raynauda
• częstotliwość ok.około 10–20% wszystkich przypadków choroby
• 80–90% pacjentów dotkniętych twardziną (scleroderma) prezentuje ten zespół.¹

Etiologia i patogeneza

Pierwotny zespół Raynauda

• Etiologia⁴⁴
  
• w dużej mierze nieznana
• W etiologii zakłada się komponent (poli-)genetyczny.
• Patogeneza⁴⁴
  
• odwracalny skurcz naczyń zze bladościązblednięciem, sinicązasinieniem i/lub zaczerwienieniem
• Wazokonstrykcja jest fizjologiczną odpowiedzią na zimno lub stres emocjonalny.
• W zespole Raynauda ta reakcja jest patologicznie nasilona.
• przyczyny
• zmiany czynnościowe w ścianie naczynia i/lub jego unerwieniu
• zwiększone stężenie krążących substancji przekaźnikowych
• zmiany w ścianie naczyń i unerwieniu
• równowaga między wazodylatacją a wazokonstrykcją zaburzona w kierunku wazokonstrykcji
• zmniejszona wazodylatacja spowodowana zmniejszonym wytwarzaniem przez śródbłonek substancji rozszerzających naczynia (np. NO) oraz zmniejszoną aktywnością komórek mięśni gładkich ściany naczynia
• zwiększona produkcja substancji przekaźnikowych (zwłaszcza wazokonstryktorów)
• peptyd związany z genem kalcytoniny (CGRP, calcitonin gene-related peptide - CGRP)
• substancja P
• neurokinina A
• wazoaktywny peptyd jelitowy (VIP, vasoactive intestinal peptide - VIP)
• endotelina
• Z definicji pierwotny zespół Raynauda nie wiąże się z nieodwracalnym uszkodzeniem tkanek w wyniku niedokrwienia.

Wtórny zespół Raynauda

• Etiologia⁴:
• kolagenozy i inne choroby reumatologiczne
• twardzina układowa (systemic sclerosis) (u ok. 80–90% pacjentów ze sklerodermią występuje zespół Raynauda)^1-2
• toczeń rumieniowaty układowy
• zespół Sjögrena
• mieszana choroba tkanki łącznej (zespół Sharpa)
• reumatoidalne zapalenie stawów
• inne choroby podstawowe
• zakrzepowo-zarostowe zapalenie naczyń
• miażdżyca
• zapalenie naczyń
• zapalenie mięśni
• białaczki
• paraproteinemia
• krioglobulinemia
• choroby mieloproliferacyjne (czerwienica prawdziwa, nadpłytkowość)
• zespół cieśni nadgarstka
• leki, narkotyki i toksyny
• beta-blokery (szczególnie nieselektywne)
• metotreksat
• klonidyna
• ergotaminaalkaloidy sporyszu
• cytostatyki - winkrystyna, bleomycyna, cisplatyna
• interferonyinterferon alfa i beta
• katecholaminy
• kokaina, amfetamina i pochodne
• chlorekdoustne winyluśrodki antykoncepcyjne
• nikotyna
• inne czynniki zewnętrzne
• wibracje rąk (np. od młota pneumatycznego)
• mechaniczny ucisk naczyń krwionośnych (np. również zespół górnego otworu klatki piersiowej)
• skutki zimna/odmrożenia
• uraz
• Patogeneza⁴
• Patomechanizm wtórnego zespołu Raynauda jest lepiej poznany niż pierwotnego zespołu Raynauda.
• odwracalny skurcz naczyń zze bladościązblednięciem, sinicązasinieniem, zaczerwienieniem, a w przypadku postaci wtórnej — częściowo nieodwracalnym uszkodzeniem tkanek
• Zmiany strukturalne w małych naczyniach w twardzinie (np. rozrost błony wewnętrznej, uszkodzenia naczyń włosowatych) są cechą odróżniającą od pierwotnego zespołu Raynauda.
• Uszkodzenia ściany naczynia (śródbłonka) prowadzą do zmniejszenia produkcji substancji rozszerzających naczynia (np. NO).
• Czynniki wewnątrznaczyniowe (np. nadlepkość i aktywacja płytek krwi w makroglonbulinemiimakroglobulinemii Waldenströma) mogą również prowadzić do wtórnego zespołu Raynauda.

 

ICD-10

• I73.0 Zespół Raynauda

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Rozpoznanie pierwotnego zespołu Raynauda opiera się na typowym wywiadziebadaniu lekarskimpodmiotowym i badaniustwierdzeniu klinicznymfizykalnych objawów klinicznych.
• Jeśli występują objawy wtórnego zespołu Raynauda lub objawy są nietypowe, konieczna jest dalsza diagnostyka.

Diagnostyka różnicowa

• Fizjologiczna reakcja na zimno
• Akrocyjanoza
• Odmrożenia (odmroziny)
• Bolesny rumień kończyn
• Krioglobulinemia
• Sinica siateczkowata (przy zespole antyfosfolipidowym)
• Zespół cieśni nadgarstka
• Zespół podkradania tętnicy podobojczykowej
• Zespół górnego otworu klatki piersiowej
• Zakrzepowo-zarostowe zapalenie naczyń
• Wtórny zespół Raynauda w chorobach podstawowych
• twardzina układowa
• reumatoidalne zapalenie stawów
• toczeń rumieniowaty układowy
• mieszana choroba tkanki łącznej (zespół Sharpa)
• zakrzepowo-zarostowe zapalenie naczyń

Wywiad lekarski

Dolegliwości⁴

• EpizodycznaNastępujące zmianapo sobie epizody zmiany koloru kończyny
• faza niedokrwienia: bladośćzblednięcie, sinicazasinienie
• faza przekrwienia: zaczerwienienie
• Niekoniecznie muszą wystąpić wszystkie etapy epizodu (do diagnozy wymagane są 2/3).
• Umiejscowienie
• palce rąk (często)
• palce nóg
• uszy, nos lub brodawki sutkowe (rzadko)⁶
• Częstotliwość i czas trwania epizodów są bardzo różne u poszczególnych osób.
• czas trwania zazwyczaj od kilku minut do kilku godzin
• Objawy towarzyszące
• zaburzenia czucia (dyzestezje)
• bólel
• Poza epizodami pomocna w postawieniu rozpoznania może być dokumentacja fotograficzna wykonana przez pacjentów.
• Objawy B (gorączka, nocne poty, utrata masy ciała) mogąoraz wskazywanagłe pojawienie się objawu w późnym wieku może sugerować naobjaw rzadkiRaynauda jako objaw paraneoplastyczny zespół akralny.

Czynniki wywołujące i przyczyny⁴

• Czynniki wywołujące
• zimno
• stres i obciążenie emocjonalneemocje
• bardzoBardzo rzadko występowaniepuje bez czynnika wyzwalającego (zwłaszcza w przypadku pierwotnego zespołu Raynauda).
• Przyczyny
• wcześniejszeprzebyte choroby (np. nowotworowe)
• przyjmowane leki (np. beta-blokery)
• czynniki zawodowe (drganie mechaniczne - choroba wibracyjna)
• wywiad rodzinny (zespół Raynauda, kolagenozy)

Dziennik Raynauda

• DoNarzędzie do oceny subiektywnego pogorszenia zdrowiaobjawów; notatki wykonuje pacjent.
• Rejestrowanie częstotliwości, czasu trwania i intensywności napadepizodów w określonym czasie
• Przydatny w momencie rozpoznania oraz przed terapią i po jej rozpoczęciu

Badanie przedmiotowe

Zespół

• W Raynauda

  Klinicznieczasie prawidłowe wyniki badań pomimiędzy napadamiepizodami pierwotnegoobjawów zespo- klinicznie nie ma nieprawidłuowości Raynauda

  w badaniu.
  • Ogólne badanie przedmiotowe z uwzględnieniem ewentualnych objawów kolagenozy, zwłaszcza twardziny układowej⁴
  • zmiany skórne
  • opuchliznaobrzęk, stwardnienie, zanik
  • hiperpigmentacja
  • teleangiektazjateleangiektazje
  • zwapnienia (wapnica skóry)
  • owrzodzenia skóry na opuszkach palców
  • utrzymujące się niedokrwieniesine zabarwienie palców (akrocyjanoza)
  • spuchniobrzęknięte lub stwardniałe palce („puchnące palce” lub sklerodaktylia)
  • Sprawdzenie obecności tętna na kończynach
  • Porównanie ciśnienia tętniczego po obu stronach
  • Badanie czynności tętnic ręki (test Allena)
  • ucisk tętnicy łokciowej i promieniowej jednej ręki ze zblednięciem
  • naprzemienne puszczanie ucisku na naczynie i badanie reakcji skóry
  • przy prawidłowym różowym zabarwieniu skóry w każdym przypadku po zwolnieniu ucisku — w normie (wynik negatywny)
  • Opóźnione lub nieobecne pojawienie się różoweowego zabarwieniezabarwienia skóry wskazuje na niedostateczny przeppowrót ukrwienia a zatem upośledzony dopływ krwi dow odpowiedniej tętnicy ręki.

  Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

  • Nie są konieczne w przypadku pierwotnego zespołu Raynauda
  • W przypadku niepewności co do ewentualnego występowania wtórnego zespołu Raynauda, konieczne może być skierowanie do innego specjalisty - najczęściej reumatologa lub dalsza diagnostyka.
  • Diagnostyka laboratoryjna
  • morfologia krwi, CRP, OB, parametry nerkowefunkcji nerek i ewentualnie próby wątrobowe
  • oznaczenieOznaczenie autoprzeciwciał - z reguły diagnostyka specjalistyczna nie jest dostępna w podstawowej opiece zdrowotnej.

  Diagnostyka specjalistyczna

  • Uzupełniająca diagnostyka laboratoryjna, w szczególności oznaczanie przeciwciał⁴
    • badanie przesiewowe w kierunku kolagenoz: przeciwciała przeciwjądrowe (ANA)
    • ewentualnie oznaczenie innych przeciwciał, np. przeciwciała ENA - przeciw rozpuszczalnym antygenom jądrowym (przeciwciała przeciw topoizomerazie, przeciwciała przeciw centromerom w twardzinie układowej; przeciwciała ds-DNA w toczniu rumieniowatym; autoprzeciwciała Ro lub La w zespole Sjögrena)
  • Mikroskopia kapilarna wału paznokciowego (kapilaroskopia)⁴
  • oznaczenie gęstości naczyń włosowatych oraz pomiarówocena pętli naczyniowych wału paznokciowego
  • Pozwala na wczesne rozpoznanie kolagenozy.
  • np. na podstawie zmniejszonej gęstości naczyń/ pól awaskularnych, obecności pętli poszerzonych, megakapilar, linijnych mikrowynaczemikrowynaczynień, pętli rozgałęzionych lub dezorganizacji ułożenia pętli⁷
  • zwykleZwykle badanie wykonuje się tylko w ośrodkach specjalistycznych  (reumatologicznych).
  • wW razie potrzeby dalsza diagnostyka naczyniowaangiologiczna, np. za pomocą ultrasonografii dopplerowskiej z kolorowym Dopplerem lub angiografii.⁸
  • W przypadku jednostronnych objawów konieczna może być dalsza diagnostyka w kierunku zespołu górnego otworu klatki piersiowej (TOS, thoracic outlet syndrome - TOS), np. poprzez wykonanie zdjęcia rentgenowskiego.

  Wskazania do skierowania do specjalisty

  • Większość pacjentów z pierwotnym zespołem Raynauda może być leczona przez lekarza rodzinnego, ale powinni być skierowani do innych specjalistów, jeśli istnieje niepewność co do rozpoznania lub jeśli podejrzewa się zespół wtórny.
  • Skierowanie do reumatologa w przypadku podejrzenia kolagenozy lub zapalenia naczyń⁸

  TerapiaLeczenie

  Cele terapiileczenia

  • Unikanie atak czynników (powodujących wystąpienie epizodów objawów) 
  • Łagodzenie dolegliwości (np. bólu)
  • We wtórnym zespole Raynauda należy leczyć chorobę podstawową.

  Ogólne informacje o terapiileczeniu

  • Większość pacjentów z pierwotnym objawem Raynauda nie wymaga specyficznego leczenia.
  • ŚrodkiDziałania ogólneprofilaktyczne⁹
  • ochrona palców rąk i nóg przed zimnem i wiatrem
  • np. rękawice, ogrzewane rękawice, ogrzewacze do rąk
  • unikanie znanych sytuacji wyzwalających (np. stresu).
  • zmiana leku wywołującego objawy (np. beta-blokera).
  • abstynencja nikotynowa¹⁰
  • Zalecenia dla kobiet z bolesnym zwężeniem naczyń krwionośnych w brodawkach sutkowych⁶
  • karmienie piersią w ciepłej temperaturze otoczenia, odpowiednia odzież (zwężenie naczyń krwionośnych w brodawce sutkowej występuje zwłaszcza podczas karmienia piersią, gdy niemowlę puszcza brodawkę)
  • unikanie substancji obkurczających naczynia krwionośne, takich jak nikotyna i kofeina
  • ogrzewanie brodawek sutkowych przy wystąpieniu objawów
  • We wtórnym objawie Raynauda pierwszym krokiem jest leczenie choroby podstawowej lub przyczyny.

  TerapieMetody nielekoweniefarmakologiczne 

  • OgólnieWystępują ograniczone dowody na skuteczność
  • Leczenie laseremtych niskoenergetycznym
  • zmniejszeniemetod. Badano częstotliwoskutecznościć atakówlaseroterapii, wtechnik kontrolowanymrelaksacyjnych, badaniuprądu klinicznymgalwanicznego zoraz małą liczbą przypadków
  • Techniki relaksacyjne i biofeedbackpsychoterapii.¹¹
  • badania najczęściej w mniejszych grupach
  • w metaanalizie brak rekomendacji opartej na dowodach z powodu braku grup kontrolnych w badaniach
  • Zastosowanie prądu galwanicznego
  • efekt terapeutyczny w jednym badaniu hiszpańskim
  • Psychoterapeutyczne podejścia do terapii
  • mają sens w przypadku współwystępowania zaburzeń psychicznych (zaburzenia nastroju, lęk)

  Farmakoterapia

  • Dostępne leczenie farmakologiczne ma ograniczoneograniczoną skuteczność działanie terapeutyczneania i często niską jakość dowodów.
  • Stosować tylkoW wzespole przypadkupierwotnym silnegonie dyskomfortustosuje psychicznegosię ileczenia braku poprawy po zastosowaniu środków ogólnychfarmakologicznego.
  • Antagoniści wapnia (pochodne dihydropirydyny)^12-13
  • Zgodnie z metaanalizą Cochrane, randomizowane badania kontrolowane wykazały skuteczność tych leków w zakresie częstotliwości, czasu trwania i ciężkonasilenia dolegliwości ataków, a także bólu i powikłań.¹³
  • amlodypina 5-10mg/20mg na dobę, zaczynając od małej dawki 2,5 mg 1x1 raz dziennie¹⁴
    • stopniowe zwiększanie dawki wgw zależności od potrzeby i tolerancji
    • częste działania niepożądane, np. niedociśnienie, obrzęki
  • Inhibitory fosfodiesterazy typu 5 (sildenafil, tadalafil, wardenafil)^15-16
  • brak dowodów w leczeniu pierwotnego zespołu Raynauda
  • niezatwierdzonebrak w Niemczechrejestracji do leczenia zespołu Raynauda
  • według metaanalizy pozytywne efekty w twardzinie układowej i wtórnym zespole Raynauda¹⁶
  • zalecane w wytycznych europejskich dotyczących wtórnego zespołu Raynauda w przebiegu twardziny układowej z wysokim ryzykiem wystąpienia owrzodzeń palców¹⁷
  • działania niepożądane: niedociśnienie, ból głowy, zaburzenia widzenia, ból w klatce piersiowej, dyspepsja, przekrwienie nosa
  • lekiLeki o jedynie ograniczonych dowodach skuteczności¹²
  • losartan (antagonista AT1)³
  • fluoksetyna (SSRI)
  • iloprost (prostaglandyna)¹⁸
  • nitrogliceryna miejscowo¹⁹
  • bosentan (antagonista receptora endoteliny)²⁰
  • wstrzyknięcietoksyna botoksubotulinowa²¹
  • riociguat
  • rozpuszczalnyU stymulator cyklazy guanylowej
  • obecnie testowany pacjentów badaniachz klinicznychniedokrwieniem stosowany jest również kwas acetylosalicylowy, heparyna drobnocząsteczkowa i długodziałające dihydropirydynowe blokery kanału wapniowego.

Inne terapiemetody leczenia

• Rzadko może być konieczne leczenie chirurgiczne w przypadku powikłań wtórnego zespołu Raynauda (np. rewizja ran w przypadku owrzodzeń).
• Chirurgiczna sympatektomia (przecięcie zwojów współczulnego układu nerwowego) może być rozważana jako terapia rezerwowa w opornym na leczenie, ciężkim zespole Raynauda.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• W pierwotnym zespole Raynauda mogą występować wahania w częstości i czasie trwaniaepizodów atakobjawów.
• Zespół Raynauda jest częstą początkową manifestacją twardziny układowej.
• Może wyprzedzać inne objawy o latawiele lat.
• CzęstośćW występowaniaokoło zespo10% przypadków pierwotny zespółu Raynauda, który ostatecznie jest wtórny, chociaż początkowo wydajeokazuje się być pierwotnywtórną manifestacją innych chorób, wynosimimo okołopoczątkowo 10%rozpoznania pierwotnej etiologii.²²
   .

Powikłania

• W pierwotnym zespole Raynauda zwykle nie występują powikłania.
• Powikłania wtórnego zespołu Raynauda⁴
• krytyczne niedokrwienie kończyn/palców
• owrzodzenie i zmiany partwiczemartwicze palców
• zakażenia skóry mogące prowadzić nawet do gangreny 

Rokowanie

• Pierwotny zespół Raynauda nie prowadzi do nieodwracalnych uszkodzeń i nie ma dalszychprzewlekłych konsekwencji zdrowotnych.
• Czynniki ryzyka wystąpienia twardziny układowej w przyszłości²
• wykrycie przeciwciał przeciwjądrowych (ANA)
• wykrycie specyficznych przeciwciał dla twardziny układowej
• obrzęk i zaczerwienienie palców („puffy fingers”)
• typowe nieprawidłowości w kapilaroskopii wału paznokciowego
• Negatywne czynniki prognostyczne
• atakiepizody objawów nawet przy ciepłej pogodzie
• późny wiek ujawnienia się choroby (>40 lat)
• takie powikłania, takie jak martwica niedokrwiennana skutek niedokrwienia

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Zespół Raynauda

Ilustracje

 

I730

Skurcze tętnic; Skurcze wywołane zimnem; Wahania temperatury; Niedokrwienie; Hiperemia; Scleroderma; Twardzina; Twardzina układowa; SSc; (systemicSystemic sclerosis); Sinica palców; Kolagenoza; Kolagenozy; Zbielały palec; Biały palec; Układ współczulny; Sympatykotonia; Antagoniści wapnia; Objaw Raynauda; Raynaud; Kolagenoza; Zblednięcie palców; Białe palce; Sinica palców; RP,; Raynaud's phenomenon; RS,; Raynaud's syndrome; ZespółAkralne akralnyzmiany naczyniowynaczyniowe; Kończyny; Palce rąk; Palce nóg; Raynaud faza niebieskazasinienia; Skurcz naczyń; Skurcze naczyń; Wazodylatacja; Tętnice palców; Kończyny; Zespół akralny; Zespół akralny wazospastycznyręki; Sinica akralna; Niedokrwienie akralne; Krytyczne niedokrwienie; NO, tlenek azotu; CGRP,; calcitonin gene-related peptide

Zespół Raynauda

document-disease document-nav document-tools document-theme

Definicja: Zespół z typową zmianą koloru palców kończyn, stóp, małżowin usznych i nosa z powodu skurczu i następczego rozszerzania naczyń tętniczych palców. Wyróżnia się pierwotny zespół Raynauda (bezzwany chorobydawniej podstawowejchorobą Raynauda) oraz wtórny zespół Raynauda (zzwany chorobądawniej podstawowązespołem Raynauda), który często występuje w kontekście kolagenoz.

Medibas Polska (staging)

Zespół Raynauda

/link/a8a36aa5381c42fda5c56768df6a8f16.aspx

/link/a8a36aa5381c42fda5c56768df6a8f16.aspx

zespol-raynauda

SiteDisease

Zespół Raynauda

K.Reinhardt@gesinform.de

Klive.Reinhardt@gesinformcom#dr.dedabrowska@wp.pl

pl

pl

pl