Document version compare

Informacje ogólne

Definicja

Poszerzone i kręte żyły powierzchowne kończyn dolnych z niewydolnością zastawek¹

Poszerzenie żył podskórnych do średnicy co najmniej 3 mm, mierzone w pozycji stojącej¹
Poszerzenie żył nie przekraczające średnicy 1 mm to teleangiektazje („pajączki”)
Poszerzenie przy średnicy 1–3 mm to tzw. żyły siatkowate¹.

Niewydolność zastawek powoduje refluks krwi, co prowadzi do postawnia nadciśnienia żylnego i wynikających z tego innych objawów.
Stan ten może być uciążliwy i trudny do zaakceptowania ze względów estetycznych, a przy występujących objawach wpływać na obniżenie komfortu życia².
Przy braku działania choroba z upływem czasu postępuje, choć poważne powikłania zdarzają się dość rzadko.

Żylaki pierwotne

Żylaki rozwijają się z powodu niewydolności zastawek w żyłach powierzchownych lub żyłach przeszywających (perforatorach); choroba podstawowa nie występuje.
- chociaż często stwierdza się mniejszą ilość tkanki sprężystej w ścianach naczyń

Żylaki wtórne

W przypadku tych żylaków występuje choroba podstawowa, np. zakrzepica żył głębokich po której może pojawić się zespół pozakrzepowy lub procesy patologiczne w obrębie miednicy.

W wyniku obliteracji układu żył głębokich w przedziale nadpowięziowym powstaje nadciśnienie żylne i naczynia oboczne.

Żylaki o rzadkiej etiologii

powstałe w wyniku przetok tętniczo-żylnych

Epidemiologia

Częstość występowania

Widoczne żylaki występują u 37% mężczyzn i 47% kobiet³.
Owrzodzenia podudzi występuje nawet u 7% osób w siódmej dekadzie życia w Polsce³
Częstość występowania przewlekłej niewydolności żylnej zależy od badanej populacji i w krajach europejskich wynosi (ocena w skali CEAP):
- C1 59%
- C2 14,3%
- C3 13,5%
- C4 2,9%
- C5/C6 0,7-1%

Płeć

Częstsze występowanie u kobiet niż u mężczyzn.
- 5:3 w przedziale wiekowym 40-60rż
- 1,5:1 po 60rż
Żylaki często pojawiają się po raz pierwszy u kobiet w ciąży.
Kobiety po co najmniej dwóch ciążach zalicza się do grupy podwyższonego ryzyka.

Wiek

Żylaki mogą pojawić się w różnym wieku: U niektórych osób żylaki występują już w wieku nastoletnim, a częstość występowania żylaków rośnie z wiekiem.

Umiejscowienie

Żylaki najczęściej zlokalizowane są w dopływach żyły odpiszczelowej.
Żyła odpiszczelowa zwykle nie jest zmieniona chorobowo, choć może być poszerzona z niewydolnymi zastawkami, ale widoczne żylaki pojawiają się w jej odgałęzieniach.

Etiologia i patogeneza

Przyczyna jest wieloczynnikowa i może obejmować^1,4,:

zwiększone ciśnienie żylne, którego powstaniu sprzyja długotrwała pozycja stojąca
zwiększone ciśnienie wewnątrzbrzuszne spowodowane guzem, ciążą, nadwagą, przewlekłymi zaparciami, przewlekłym kaszlem, dźwiganiem ciężarów
urazy i operacje
czynniki dziedziczne i wrodzone
utrudniony przepływ krwi w żyłach głębokich, zwykle w wyniku zakrzepicy żył głębokich.
rzadko: przetoka tętniczo-żylna
procesy zapalne⁵

Podstawową patofizjologią jest niedomykalność zastawek żylnych w żyłach przeszywających lub powierzchownych.

bez rozpoznanej choroby podstawowej
zespół pozakrzepowy
niewydolność żył głębokich spowodowana innymi przyczynami

Rozwija się utrzymujące się nadciśnienie w żyłach powierzchownych.

nadciśnienie żylne powoduje zastój żylny, odwrócony przepływ w tętniczkach mikrokrążenia, zwiększenie przepuszczalności naczyń - obrzęk, miejscowy stan zapalny, przebarwienia skóry (z erytrocytów z przesięku uwalnia się hemosyderyna), lipodermatoslerosis (aktywacja fibroblastów i włóknienie podskórnej tkanki łącznej).
Powoduje to wydłużenie i poszerzenie żył dotkniętych procesem chorobowym, a także dalszą progresję niewydolności układu zastawek¹.

Żylaki mogą wystąpić również w okolicy sromu, mosznie (żylaki powrózka nasiennego), odbycie (hemoroidy) i przełyku.

Czynniki predysponujące

Częstsze występowanie u kobiet niż u mężczyzn.
Występowanie w rodzinie
Częstość występowania wzrasta wraz z wiekiem.
Ciąża
Wrodzone zaburzenia naczyniowe (np. zespół Klippla-Trénaunaya)
Otyłość
Palenie tytoniu
Przyjmowanie doustnych śródków antykoncepcyjnych, leki immunosupresyjne
Przewlekły kaszel, przewlekłe zaparcia
Guzy miednicy mniejszej
urazy i operacje nogi, płaskostopie, przebyta zakrzepica żylna
Praca (głównie stojąca, w wysokiej temperaturze), dźwiganie ciężarów^1,6,

Klasyfikacja

Przewlekłą niewydolność żylną można klasyfikować według skali CEAP (podział kliniczny- C, clinical; etiologiczny- E, etiological; anatomiczny- A, anatomical; patofizjologiczny- P, pathophysiological)
CEAP (klasyfikacja kliniczna C, najczęściej używana):

C0: brak widocznych lub wyczuwalnych objawów niewydolności żylnej
C1: teleangiektazje (pajączki) i/lub żyły siatkowate
C2: żylaki
C3: obrzęki
C4a: przebarwienia, wypryski
C4b: zanik biały, lipodermatoskleroza
C5: ślady po wygojonych owrzodzeniach żylnych podudzi
C6: czynne owrzodzenie żylne podudzi.

ICD-10

I83 Żylaki kończyn dolnych

I83.0 Żylaki kończyn dolnych z owrzodzeniem
I83.1 Żylaki kończyn dolnych z zapaleniem
I83.2 Żylaki kończyn dolnych z owrzodzeniem i zapaleniem
I83.9 Żylaki kończyn dolnych bez owrzodzenia i zapalenia

O22 Powikłania żylne w czasie ciąży

O22.0 Żylaki kończyn dolnych w ciąży

O87.8 Żylaki kończyn dolnych w połogu
I87 Inne patologie żył
- I87.0 Zespół po zapaleniu żył
- I87.2 Niewydolność żył (przewlekła) (obwodowa)
- I87.8 Inne określone zaburzenia funkcji żył
- I87.9 Zaburzenia funkcji żył, nieokreślone

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

Żylaki to poszerzone żyły powierzchowne, często o krętym przebiegu.
Widoczne żylaki są efektem długotrwałego działania czynników ryzyka lub toczącego się procesu chorobowego
- postępowanie diagnostyczne ma na celu znalezienie przyczyn powstania żylaków oraz wykluczenie innych chorób odpowiedzialnych za istniejące objawy

Diagnostyka różnicowa

Dolegliwości bólowe kończyn dolnych i żylaki często współwystępują, ale żylaki nie we wszystkich przypadkach wywołują ból.
Choroby ortopedyczne
Choroba niedokrwienna kończyn dolncyh
Neuropatie
Guz jamy brzusznej

Wywiad lekarski

Powód konsultacji

Najczęstszą przyczyną wizyt u lekarza są problemy natury kosmetycznej.
Wielu pacjentów obawia się, że choroba może sprzyjać powstawaniu innych powikłań⁷.

Objawy

U wielu osób choroba przebiega bezobjawowo.
Uczucie napięcia, ból i uczucie ciężkości lub ucisku w nogach, zwykle po dłuższym staniu czy siedzeniu lub nasilające się pod koniec dnia.
Swędzenie i pobolewania, zwłaszcza po dłuższym wysiłku
Mogą wystąpić nocne skurcze kończyn
ewentualnie obrzęk, nasilający się w ciągu dnia¹

Wywiad lekarski dotyczy charakteru pracy, codziennych nawyków, rodzinnego występowania żylaków, przyjmowanych leków, występowania zakrzepicy, owrzodzeń i innych chorób.

Badanie przedmiotowe

Obserwacja

Badanie przeprowadzane w pozycji stojącej
Lokalizacja zmian żylakowych: Udo czy podudzie? Powierzchnia przednia/ tylna? Strona przyśrodkowa/ boczna?

żyła odpiszczelowa i jej dopływy (przyśrodkowo na udzie i podudziu)
żyła odstrzałkowa i jej dopływy (bocznie/grzbietowo na podudziu)

Objawy zaawansowanej niewydolności żylnej

przebarwienia skóry- żółto-brązowe plamy (dermite ocre)
obrzęki
wyprysk zastoinowy (stasis dermatitis)
zakrzepica żył powierzchownych/zapalenie żył/ zespół pozakrzepowy
owrzodzenia żylne
lipodermatoskleroza- twardzino podobne stwardnienie skóry
corona phlebectatica: wachlarzowate żylaki w okolicach kostce, zwłaszcza kostki przyśrodkowej
- objaw nadciśnienia żylnego i niewydolności perforatorów
zanik biały (okrągły, białawy obszar tkanki bliznowatej otoczony rozszerzonymi naczyniami włosowatymi)
rzadko krwawienie z żylaka, które może wiązać się ze znaczną utratą krwi w wyniku nadciśnienia żylnego¹.

Po badaniu w pozycji stojącej, oceniamy w pozycji leżącej
- czy i jak zmienia się wypełnienie układu żylnego po zmianie pozycji

Palpacja

W badaniu palpacyjnym można stwierdzić
- wyczuwalne poszerzenia żylne i zgrubienia na przebiegu anatomicznym żył powierzchownych,
- ocenić ich podatność na ucisk,
- bolesność uciskową,
- obecność obrzęku tkanek miękkich
Natomiast nie daje nam to odpowiedżi co do stopnia i lokalizacji niewydolności żylnej

Należy palpacyjnie zbadać tętno na tętnicach obwodowych kończyn dolnych- podkolanowej, piszczelowej tylnej i grzbietowej stopy
- ten krok badania jest istotny pod względem leczenia, gdyż u pacjentów z niedokrwieniem kończyny stosowanie kompresjoterapii jest przeciwwskazane

Pomiar obwodu kończyny dolnej

Jednostronnie zwiększony obwód kończyny dolnej może wskazywać na zakrzepicę żył głębokich lub inną przyczynę niedrożności odpływu żylnego lub limfatycznego.

Próba Trendelenburga

Rozpoznanie żylaków pierwotnych/wtórnych, oceny wydolności zastawek żył powierzchownych i przeszywających
W praktycznym ujęciu test nie wnosi żadnych nowych informacji i zwykle nie jest częścią rutynowej praktyki klinicznej.

Próba Perthesa

Badanie to dostarcza informacji o wydolności żył głębokich, ale może być niemiarodajne.
W praktyce lekarza rodzinnego test ten jest rzadko wykonywany.
Na górną część nogi zakłada się opaskę uciskową. Następnie pacjent porusza się w miejscu (kilkukrotnie wspina się na palce).
Jeśli żylaki nie stają się widoczne, świadczy to o opróżnianiu z krwi żył głębokich (czyli żyły są drożne).

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

Nie są wskazane żadne specjalistyczne badania dodatkowe, chyba, że stwierdzono chorobą podstawową z wtórnym poszerzeniem żył (np guz miednicy mniejszej).

Diagnostyka specjalistyczna

W przypadku występowania objawowych żylaków należy skierować pacjenta do specjalisty (chirurg ogólny, chirurg naczyniowy).

Kolorowa ultrasonografia USG Doppler

Metoda z wyboru w diagnostyce żylaków^8-9
Uwidocznienie morfologii żył, anatomicznego rozmieszczenia zmian chorobowych, średnicy naczyń, ocena wydolności zastawek żylnych, refluksu żylnego i dokonanie innych pomiarów w ocenie niewydolności żylnej
Badanie wykorzystywane w ocenie przedoperacyjnej zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Chirurgii Naczyniowej (European Society for Vascular Surgery- ESVS)¹⁰

Pletyzmografia

służy do oceny przepływu krwi przez naczynia i monitorowania zmian upośledzających ten przepływ
Istnieją różne techniki:

fotopletyzmografia (PPG)
pletyzmografia okluzji żylnej (OVP)

badanie wykonauje się rzadko, w szczególnych wskazanich, w ośrodkach specjalistycznych

Flebografia

W przypadku niepowikłanych żylaków to badanie jest rzadko konieczne.
Stosuje się je tylko przy specjalnych wskazaniach (np. stwierdzeniu niedrożności żyl w obrębie miednicy mniejszej czy malformacji żylnych) i nie jest już wykorzystywane w rutynowej diagnostyce.

Wskazania do skierowania do specjalisty

Skierowanie do chirurga naczyniowego lub chirurga ogólnego

w przypadku żylaków objawowych lub nasilonej choroby
w przypadku powikłań choroby żylakowej: krwawienie z żylaka, zakrzepica żylna, żylaki w czasie ciąży lub owrzodzeniem żylnym podudzi

Po ciąży i porodzie

Okres ciąży i porodu siłami natury mogą nasilić objawy choroby żylakowej
Ocenę konieczności leczenia chirurgicznego przeprowadza się podczas konsultacji specjalistycznej nie wcześniej niż 3-4 miesiące po porodzie, a samo leczenie inwazyjne z reguły po kilkanastu miesiącach
Leczenie inwazyjne w ciąży dotyczy tylko wyjątkowych przypadków po szczegołowej ocenie specjalistycznej.

Terapia

Cele terapii

Informowanie pacjentów o nieszkodliwości choroby w początkowym stadium i rzadkim występowaniu powikłań.
Eliminacja czynników ryzyka
Dążenie do normalizacji lub poprawy hemodynamiki żylnej.
Zapobieganie progresji choroby.
Złagodzenie lub wyeliminowanie objawów przekrwienia (uczucie ciężkości, uczucie napięcia, gorąca, bólu) i/lub utrzymującego się obrzęku
Zaleczenie lub zmniejszenie częstości nawrotów owrzodzeń żylnych oraz
innych zmian troficznych
Zapobieganie dalszym powikłaniom, takim jak zakrzepica żył powierzchownych, niewydolność żył głównych, krwawienie z żylaka.

Ogólne informacje o terapii

Metody leczenia objawowych przewlekłych zaburzeń żylnych należy zawsze dobierać indywidualnie.
Zabiegi inwazyjne, terapia uciskowa i farmakoterapia nie są opcjami konkurencyjnymi, ale uzupełniają się, a połączenie tych strategii może być użyteczne.
Skuteczność wybranej terapii należy regularnie kontrolować na podstawie odpowiednich parametrów (np. kwestionariusza jakości życia, punktowej oceny dolegliwości).
W leczeniu należy rozróżnić zabiegi, które likwidują żylaki, od tych, które nie usuwają żylaków.
W zależności od stadium choroby, preferencji pacjenta, istniejącychwskazań i przeciwwskazań do zastosowania konkretnej metody leczenia, obok leczenia chirurgicznego, można rozważyć alternatywne sposoby, takie jak
- wewnątrzżylną termoablację laserową i ablację prądem o częstotliwości radiowej, korekcja refluksu żylnego w przestrzeni nadpowięziowej w niewydolności żyły odpiszczelowej.
Bezobjawowe niepowikłane postacie choroby nie wymagają żadnej swoistej terapii, Zalecenia dla pacjentów patrz poniżej.
Należy jednak zapobiegać powikłaniom, takim jak zakrzepowe zapalenie żył, owrzodzenie i krwawienie.
W przypadku wystąpienia powikłań choroby żylakowej (krwawienie z żylaka, zakrzepica żył powierzchownych, owrzodzenie żylne podudzi) leczenie należy rozpocząć niezwłocznie
Możliwości terapeutyczne

terapia uciskowa
postępowanie fizykalne
farmakoterapia
postępowanie chirurgiczne
wewnątrznaczyniowa ablacja laserowa i ablacja prądem o częstotliwości radiowej
skleroterapia/terapia iniekcyjna/piankowanie

Różne metody uzupełniają się i mogą być również stosowane w połączeniu.
W leczeniu owrzodzeń żylnych należy rozważyć stosowanie specjalistycznych opatrunków¹⁰
Złotym standardem inwazyjnego leczenia żylaków w obszarze żyły odpiszczelowej było usunięcie (stripping) żyły do poziomu kostki przyśrodkowej (usuwa się całą żyłę) z zastosowaniem miejscowej resekcji w postaci niewielkich nacięć.

Zamiast operacji coraz częściej stosuje się termoablację wewnątrznaczyniową (wewnątrzżylną terapię laserową albo terapię prądem o częstotliwości radiowej) albo skleroterapię¹.

Leczenie należy zawsze dobierać indywidualnie i uwzględniać preferencje pacjenta. Postępowanie zachowawcze i inwazyjne nie są konkurencyjnymi, lecz uzupełniającymi się opcjami terapeutycznymi.

Zalecenia dla pacjentów

Osoby, u których występują żylaki, powinny unikać długotrwałego stania.
Należy unikać noszenia m.in. ciasnych ubrań, które mogą hamować przepływ żylny.
Chory powinien spacerować, pobudzać działanie pompy mięśniowej i stymulować przepływ żylny.
Unikać obuwia na wysokich obcasach
Podczas siedzenia należy unikać zakładania nogi na nogi, preferencyjnie układać nogę w pozycji podwyższonej, np. na krześle.
Nie wolno rozdrapywać zmian skórnych.
Leczenie zachowawcze polega na ćwiczeniach ruchowych, stosowaniu odzieży uciskowej (pończoch uciskowych lub rajstop), układaniu kończyn dolnych w pozycji podwyższonej- nieco powyżej poziomu ciała.
- Zwykle wystarczy nosić elastyczne podkolanówki (II klasa kompresji, 24–33 mm Hg).
Należy kotntrolować masę ciała- unikać nadwagi/ otyłości.

Farmakoterapia

Podstawą leczenia farmakologicznego są leki flebotropowe, których efektem działania jest poprawa napięcia żylnego, hemodynamiki żylnej i reologii krwi, co wpływa na zmniejszenie skutków zaburzeń limfatycznych oraz mikrokrążenia, wynikających ze zwiększonego ciśnienia żylnego a także zmniejszenia lepkości krwi i stanu zapalnego
Obrzęk nóg znacznie zmniejszają:

flawonoidy np. wyciąg z ruszczyka kolczastego, standaryzowany ekstrakt z liści czerwonej winorośli, rutyna, hesperydyna, diosmina zmikronizowana w dawce 1g/ dobę
- często kilka substancji w jednym preparacie dla zwiększenia efektu
standaryzowany wyciąg z nasion kasztanowca 40 mg 2 x dziennie
Okserutyna 500 mg 2 x dziennie
escyna (Aescin, Reparil), esculina (Venescin)

Pełny efekt najwcześniej można uzyskać po 2–4 tygodniach

Terapia uciskowa

Terapię uciskową można stosować żylakach i przewlekłej niewydolności żylnej w każdym stopniu zaawansowania. Terapię uciskową można stosować samodzielnie lub w połączeniu z innymi metodami.
W przypadku klinicznie istotnej choroby okluzyjnej tętnic obwodowych i/lub zaawansowanej neuropatii obwodowej (np. w cukrzycy), należy ocenić ryzyko i korzyści oraz określić warunki stosowania.
stalić specjalne wymagania dotyczące technicznej realizacji terapii uciskowej.
Wybór danego materiału należy dostosować do wskazania, jak również chorób współistniejących i preferencji pacjenta.
Badania wykazały, że terapia uciskowa poprawia gojenie się owrzodzeń żylnych¹¹ (SHOULD BE DIFFERENT NUMBER)
W celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia ciężkich działań niepożądanych można zastosować opatrunek uciskowy z podkładem.
W terapii z zastosowaniem medycznych pończoch czy rajstop uciskowych należy stosować różne klasy kompresji i materiały dostosowane do sytuacji klinicznej i indywidualnych potrzeb pacjenta.
W początkowej fazie redukcji obrzęku w obrzęku limfatycznym oraz w nasilonym obrzęku żylnym, jak również w żylnym owrzodzeniu podudzi można stosować medyczne adaptacyjne systemy uciskowe jako alternatywę dla opatrunków uciskowych.
U pacjentów z obrzękiem żylnym i/lub lipodermatosklerozą można stosować sekwencyjną kompresję pneumatyczną, która łagodzi dolegliwości żylne.
Terapię uciskową ukierunkowaną na łagodzenie objawów można stosować u wszystkich pacjentów z objawami żylnymi (C1s–C6 w skali CEAP) pod warunkiem odpowiedniego doboru.
W przypadku towarzyszącego obrzęku nogi, terapię uciskową należy rozłożyć na dwa etapy (faza redukcji obrzęku/leczenie podtrzymujące).
W przypadku łagodnego obrzęku można od razu zastosować terapię uciskową przy użyciu medycznych pończoch/ rajstop uciskowych.
O ile flebologiczne opatrunki uciskowe (z opaskami, systemy opatrunkowe) lub medyczne adaptacyjne systemy uciskowe zwykle stosuje się w fazie redukcji obrzęku, o tyle medyczne pończochy/ rajstopy uciskowe stosuje się w długotrwałym leczeniu i w fazie leczenia podtrzymującego.
Terapia uciskowa zasadniczo działa tylko przy regularnej aktywacji pomp mięśniowych, dlatego należy kłaść nacisk na chodzenie i gimnastykę stóp.
Przeciwwskazania do medycznej terapii uciskowej obejmują:

zaawansowana choroba okluzyjna tętnic obwodowych (jeśli spełniono którekolwiek z następujących kryteriów: ABPI <0,5, ciśnienie w obrębie kostki <60 mmHg, ciśnienie w palcach u nogi<30 mm Hg lub TcPO2 <20 mmHg w części grzbietowej stopy);

W przypadku zastosowania materiałów nieelastycznych można próbować stosować kompresję pod ścisłym nadzorem klinicznym przy ciśnieniu w obrębie kostki w zakresie od 50 do 60 mmHg.

zdekompensowana niewydolność serca (NYHA III + IV);
świeża zakrzepica żylna;
septyczne zapalenie żył;
ostre zapalenie skóry i tkanki podskórnej
bolesny obrzęk siniczy.

Terapia uciskowa stosowana samodzielnie jest mniej skuteczna w porównaniu z usunięciem żylaków.
Terapia uciskowa po zabiegach inwazyjnych zmniejsza dolegliwości (ból, obrzęki, krwiaki, drętwienie) i poprawia wyniki kliniczne.

Rodzaj i czas trwania terapii uciskowej ustala się indywidualnie.

Podczas nakładania opatrunku uciskowego na nogę należy przestrzegać następujących istotnych zasad i warunków:

Patrz tabela Żylaki — kluczowe zasady i warunki stosowania opatrunków uciskowych na kończynę dolną.
Przed założeniem pończoch/ rajstop uciskowych należy przyjąć pozycję leżącą z uniesieniem kończyn powyżej poziomu ciała, w celu uzyskania łatwiejszego odpływu krwi żylnej

Podczas przepisywania pacjentowi medycznych pończoch/ rajstop/ opasek uciskowych należy przedstawić pacjentowi pomoce ułatwiające ich zakładanie/zdejmowanie.

gumowe rękawice, skarpety poślizgowe, stelaże i przyrządy do odwijania

Stosowanie odzieży uciskowej sprzyja wysuszaniu skóry, stąd zaleca się odpowiednią pielęgnację skóry.

Leczenie fizykalne

Jeśli inne metody leczenia żylaków i obrzęku żylnego, takie jak terapia uciskowa, inwazyjne leczenie żylaków i farmakoterapia, nie są zadowalające, można rozważyć manualny drenaż limfatyczny.

Inne terapie

Leczenie inwazyjne/operacja

Cele

Usunięcie albo zniszczenie żył objętych procesem chorobowym, złagodzenie dolegliwości i zapewnienie zadowalającego efektu kosmetycznego.

Wskazania

zasadniczo wszystkie żylaki z towarzyszącym refluksem żylnym potwierdzonym w badaniu USG Doppler;
pacjenci z nasilonymi subiektywnymi dolegliwościami;
żylaki prowadzące do zmian troficznych, takich jak obrzęk, stwardnienie i ewentualnie owrzodzenie (czynne owrzodzenie należy wcześniej zagoić);
do rozważenia w określonych sytuacjach- nawracające powierzchowne zakrzepowe zapalenie żył;
żylaki, które stanowią wyraźny defekt kosmetyczny.

Informacje przedoperacyjne

Wyjaśnienie możliwości wystąpienia nawrotu w miejscu rekanalizacji lub w innych naczyniach w kończynach dolnych.
W przypadku nawrotu żylaki z reguły nie są tak wyeksponowane jak żylaki przed operacją.

Bezwzględne przeciwwskazania do operacji: ostra zakrzepica żył głębokich kończyny dolnej i zakrzepica dużych żył miednicy, niedrożność żył głębokich, niedokrwienie kończyny w przebiegu choroby okluzyjnej tętnic obwodowych (zwłaszcza od stopnia III w klasyfikacji Fontaine'a), stwierdzona ciąża, pacjent w stanie ciężkim/ krytycznym (ASA 4-5).

Interwencje chirurgiczne

Standardowym postępowaniem jest proksymalne podwiązanie żyły odpiszczelowej z krosektomią i strippingiem niewydolnej żyły.

Krosektomia: krosektomia oznacza podwiązanie i odcięcie żyły odpiszczelowej w miejscu połączenia odpiszczelowo-udowego, oraz podwiązanie i odcięcie wszystkich gałęzi żylnych otwierających się do segmentu ujścia odpiszczelowo-udowego
Proksymalne podwiązanie żyły odpiszczelowej i/lub odstrzałkowej z miejscowym usunięciem żylaków
Ponadto niewydolna żyła jest całkowicie lub częściowo usuwana przez stripping. Żyłę wyciąga się z przestrzeni podskórnej przy użyciu drutu (strippera). W przypadku niewydolności pnia żyły odpiszczelowej żyłę z reguły usuwa się od pachwiny do poziomu kostki przyśrodkowej¹².

Efekt

Operację żylaków uznaje się za klinicznie skuteczną i korzystną pod względem kosztów^13-14.
W randomizowanym, kontrolowanym badaniu porównawczym terapia piankowa i ablacja laserowa okazały się równorzędne, choć w przypadku terapii laserowej uzyskano nieco niższe wskaźniki działań niepożądanych¹⁵.

Wady zabiegu

Powstawanie krwiaków w miejscach usunięcia żyły.

Zwykle ustępują samoistnie w ciągu 2–3 tygodni.

Z powodu uszkodzenia nerwów mogą wystąpić zaburzenia czucia i mrowienie w kończynach dolnych. U 4–23% pacjentów występuje niepożądane uszkodzenie nerwu udowo-goleniowego skutkujące zaburzeniami czucia i niezadowoleniem z efektów zabiegu¹⁶.

Powikłania pooperacyjne

krwawienie, uszkodzenia dużych naczyń, uszkodzenia nerwów
zakażenie rany, zaburzenie gojenia się rany
zakrzepica żył powierzchownych: 0,2–0,3 %
przetoka limfatyczna, przetoka tętniczo-żylna, torbiel limfatyczna, obrzęk limfatyczny: 0,02–1,82 %
zakrzepica żył głębokich nogi i/lub zatorowość płucna: 0,01–0,24 %

Nawroty

Nawroty występują zwykle z powodu nieprecyzyjnie przeprowadzonej operacji lub rewaskularyzacji¹⁷.
Według danych z międzynarodowych publikacji częstość nawrotów waha się od 16% do 75%.
W randomizowanym, kontrolowanym badaniu z USA odnotowano 23,1% nawrotów klinicznych w przypadku podwiązania ze strippingiem i 16,2% nawrotów w przypadku zabiegów wewnątrznaczyniowych (p = 0,15)¹⁷.

Ablacja laserowa i radioablacja

Ablacja laserowa i falą o częstotliwości radiowej polega na wprowadzeniu do żył sond/ aplikatorów i zniszczeniu żylaków za pomocą wyzwolonej energii (termoterapii).
Nacięcie pachwiny i stripping żyły nie są konieczne, co skutkuje mniejszą liczbą krwiaków i szybszym gojeniem^18-20.
Zabieg może być wykonany w znieczuleniu miejscowym.
Zabiegi ablacji stopniowo zastępują tradycyjne zabiegi chirurgiczne w leczeniu żylaków.

Efekty leczenia i częstość nawrotów są równie lub nieco bardziej korzystne niż w przypadku tradycyjnej operacji²¹.
Brak jednak jednoznacznych danych z badań, które potwierdzałyby długotrwały efekt^2,17

Wg wytycznych ESVS, w leczeniu niewydolności żyły odpiszczelowej jest to metoda preferowana w stosunku do leczenia chirurgicznego i skleroterapii¹⁰

Skleroterapia/Terapia iniekcyjna/Piankowanie

Do żylaków wstrzykuje się środek sklerotyzujący (obliterujący) (np. tetradecylosiarczan sodu, polidokanol lub sól hipertoniczną).

częściowo również w postaci pianki
Nie wykazano wyższości żadnego środka nad innymi²².

Zabieg najlepiej stosować w przypadku niewielkich żylaków i żylaków przetrwałych po wcześniejszej operacji²².
Skleroterapia może być również wskazana w przypadku wewnątrzskórnych rozszerzeń żył, w celu osiągnięcia lepszego efektu kosmetycznego.
Możliwe powikłania

reakcje alergiczne
martwica skóry
nadmierna reakcja stwardnienia i zakrzepowe zapalenie żył
przebarwienia
matting teleangiektatyczny
uszkodzenie nerwów
mroczki migocące, objawy migreno-podobne, zaburzenia widzenia
zapaść ortostatyczna
choroba zakrzepowo-zatorowa

Bezwzględne przeciwwskazania

stwierdzone uczulenie na środki sklerotyzujące
ciężka choroba układowa
ostra zakrzepica żył głębokich
miejscowe zakażenia w obszarze sklerotyzacji lub ciężkie uogólnione zakażenia
długotrwałe unieruchomienie lub konieczność leżenia w łóżku
zaawansowana choroba okluzyjna tętnic stopnia III lub IV według klasyfikacji Fontaine'a
W przypadku skleroterapii piankowej: stwierdzony przetrwały otwór owalny

Przeciwwskazania względne (dopuszcza się zastosowanie metody w szczególnych, wyselekcjonowanych przypadkach)

ciąża (możliwość wykonania zabiegu przy istotnych wskazaniach)
karmienie piersią (w przypadku wskazań należy przerwać karmienie piersią na 2–3 dni)
obrzęk nóg, niewyrównany
późne powikłania cukrzycy (np. polineuropatia)
choroba okluzyjna tętnic stopnia II wg klasyfikacji Fontaine'a
słaby ogólny stan fizyczny
astma oskrzelowa
wyraźna skaza alergiczna
choroba nowotworowa
stwierdzona ciężka trombofilia lub nadkrzepliwość z zakrzepicą żył głębokich w wywiadzie lub bez
W przypadku skleroterapii piankowej: zaburzenia widzenia lub zaburzenia neurologiczne po wcześniejszej skleroterapii piankowej.

Zapobieganie

Aktywacja pompy mięśniowej/ruch
Pończochy/rajstopy dla kobiet ciężarnych ze skłonnością do żylaków

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

Żylaki mogą pojawić się po raz pierwszy u kobiet w czasie ciąży lub po niej, w okresie połogu mogą się nasilić.
Z czasem choroba często postępuje, ale progresji choroby rzadko towarzyszą powikłania.

Powikłania

Choroba rzadko wiąże się z ciężkimi powikłaniami.
Najczęstszymi powikłaniami żylaków są obrzęki, zmiany troficzne skóry, stwardnienia i ewentualnie owrzodzenia nóg.
Zakrzepowe zapalenie żył powierzchownych albo zapalenie żylaków
Zakrzepica żył głębokich

rzadko

Krwawienie z żylaka

często powoduje znaczą utratę krwi ze względu na podwyższone ciśnienie żylne i nierzadko jest błędnie rozpoznawane jako krwawienie tętnicze

Wskaźnik nawrotów jest wysoki i w randomizowanym badaniu z 2011 r. po 2 latach obserwacji wynosił 16% (laseroterapia) i 23% (podwiązanie ze strippingiem)¹⁷.

Rokowanie

Zwykle jest to choroba niegroźna.
Owrzodzenie żylne występuje tylko w niektórych przypadkach.
W zakresie jakości życia po interwencji wykazano wyższość leczenia operacyjnego i wewnątrzżylnej terapii laserowej nad skleroterapią²³.

Dalsze postępowanie

Informacja: wskazówki dotyczące ruchu, ćwiczeń, stosowania pończoch/ rajstop uciskowych w ciągu dnia

Informacje dla pacjentów

O czym należy poinformować pacjentów?

Edukacja pacjentów w zakresie czynników ryzyka rozwoju choroby i sposobów ich eliminacji
Wiele osób z żylakami kojarzy je mylnie z chorobą okluzyjną tętnic i obawia się martwicy tkanek. Należy informować tych pacjentów, że te obawy są zwykle bezpodstawne.
Należy ich zapewnić, że żylaki zasadniczo nie są niebezpieczne i zazwyczaj nie wymagają usunięcia, chyba że ze względów kosmetycznych lub z uwagi na dolegliwości.
Ból w stopach, uczucie ciężkości i zatrzymanie płynów to częste dolegliwości, które występują również u osób bez żylaków. Nie ma więc pewności, że dolegliwości wynikają z żylaków i znikną po operacji.
Po zabiegu chirurgicznym w okolicy operowanej mogą wystąpić zaburzenia czucia.
Krwawienie z żylaka: należy zastosować opatrunek uciskowy na miejsce krwawienia, krwawienie może wymagać interwencji chirurgicznej, kończyne dolne w takich przypadkach układać powyżej poziomu ciała.

Informacje dla pacjentów w Deximed

Żylaki

Ilustracje

Żyły i zastawki żylne

Żyły w dolnych kończynach

Źródła

Wytyczne

Wittens C, Davies AH, Bækgaard N, et al. Editor's Choice - Management of Chronic Venous Disease: Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur J Vasc Endovasc Surg. 2015 Jun;49(6):678-737. doi: 10.1016/j.ejvs.2015.02.007. Epub 2015 Apr 25. Erratum in: Eur J Vasc Endovasc Surg. 2020 Mar;59(3):495. PMID: 25920631.¹⁰

Piśmiennictwo

Raetz J, Wilson M, Collins K. Varicose Veins: Diagnosis and Treatment. Am Fam Physician. 2019 Jun 1;99(11):682-688. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Campbell B. Varicose veins and their management. BMJ 2006; 333: 287-92. PubMed
Szczeklik (red.), Alkiewicz. Choroby wewnętrzne. Przyczyny, rozpoznanie i leczenie, tom I. Kraków Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, 2005, ISBN 83-7430-031-1, OCLC 830805120.
Sadick NS. Advances in the treatment of varicose veins: ambulatory phlebectomy, foam sclerotherapy, endovascular laser, and radiofrequency closure. Dermatol Clin 2005; 23: 443-55. PubMed
Bergan JJ, Schmid-Schönbein GW, Smith PD, Nicolaides AN, Boisseau MR, Eklof B. Chronic venous disease. N Engl J Med 2006; 355: 488-98. New England Journal of Medicine
Beebe-Dimmer JL, Pfeifer JR, Engle JS, Schottenfeld D. The epidemiology of chronic venous insufficiency and varicose veins. Ann Epidemiol 2005; 15: 175-84. PubMed
Campbell WB, Decaluwe H, MacIntyre J, Thompson JF, Cowan AR. Most patents with varicose veins have fears or concerns about the future, in addition to their presenting symptoms. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006; 31: 332-4. PubMed
Gloviczki P, Comerota AJ, Dalsing MC, et al. The care of patients with varicose veins and associated chronic venous diseases: clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum. J Vasc Surg. 2011;53(5 suppl):2S–48S. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
National Institute for Health and Care Excellence. Varicose veins: diagnosis and management. Clinical guideline 168. July 2013. www.nice.org.uk
Wittens C, Davies AH, Bækgaard N, et al. Editor's Choice - Management of Chronic Venous Disease: Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur J Vasc Endovasc Surg. 2015 Jun;49(6):678-737. doi: 10.1016/j.ejvs.2015.02.007. Epub 2015 Apr 25. Erratum in: Eur J Vasc Endovasc Surg. 2020 Mar;59(3):495. PMID: 25920631 ptchn.com.pl
Wong IK, Andriessen A, Charles HE, Thompson D, Lee DT, So WK, Abel M. Randomized controlled trial comparing treatment outcome of two compression bandaging systems and standard care without compression in patients with venous leg ulcers. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2012 Jan;26(1):102-10. doi: 10.1111/j.1468-3083.2011.04327.x. Epub 2011 Nov 14. PMID: 22077933. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Lin F, Zhang S, Sun Y, Ren S, Liu P. The management of varicose veins. Int Surg. 2015 Jan;100(1):185-9. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Michaels JA, Brazier JE, Campbell WB, MacIntyre JB, Palfreyman SJ, Ratcliffe J. Randomised controlled trial comparing surgery with conservative treatment for uncomplicated varicose veins. Br J Surg 2006; 93: 175-81. PubMed
Ratcliffe J, Brazier JE, Campbell WB, Palfreyman S, MacIntyre JB, Michaels JA. Cost effectiveness analysis of surgery versus conservative treatment for uncomplicated varicose veins in a randomised controlled trial. Br J Surg 2006; 93: 182-6. PubMed
Brittenden J, Cotton SC, Elders A. A Randomized Trial Comparing Treatments for Varicose Veins. N Engl J Med 2014;371:1218-27. DOI: 10.1056/NEJMoa1400781. DOI
Sam RC, Silverman SH, Bradbury AW. Review. Nerve Injuries and Varicose Vein Surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004; 27: 113-20. PubMed
Rass K, Frings N, Glowacki P, et al. Comparable effectiveness of endovenous laser ablation and high ligation with stripping of the great saphenous vein. Arch Dermatol 2012 Jan;148(1):49-58. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Lurie F, Creton D, Eklof B, Kabnick LS, Kistner RL, Pichot O, et al. Prospective randomized study of endovenous radiofrequency ablation (Closure procedure) versus ligation and vein stripping (EVOLVeS): two-year follow-up. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005; 29: 67-73. PubMed
Rautio T, Ohinmaa A, Perala J, Ohtonen P, Heikkinen T, Wiik H, et al. Endovenous obliteration versus conventional stripping operation in the treatment of primary varicose veins: a randomised controlled trial with comparison of the costs. J Vasc Surg 2002; 53: 958-65. PubMed
Mundy L, Merlin TL, Fitridge RA, Hillier JE. Systematic review of endovenous laser treatment for varicose veins. Br J Surg 2005; 92: 1189-94. PubMed
Rasmussen LH, Bjørn L, Lawaetz M et al. Randomized trial comparing endovenous laser ablation of the great saphenous vein with high ligation and stripping in patients with varicose veins: short-term results. J Vasc Surg 2007; 46: 308-15. PubMed
Schwartz L, Maxwell H. Sclerotherapy for lower limb telangiectasias. Cochrane Database Syst Rev. 2011. www.cochranelibrary.com
Brittenden J, Cooper D, Dimitrova M, Scotland G, Cotton SC, Elders A, MacLennan G, Ramsay CR, Norrie J, Burr JM, Campbell B, Bachoo P, Chetter I, Gough M, Earnshaw J, Lees T, Scott J, Baker SA, Tassie E, Francis J, Campbell MK. Five-Year Outcomes of a Randomized Trial of Treatments for Varicose Veins. N Engl J Med. 2019 Sep 5;381(10):912-922. www.nejm.org
Bergan JJ, Sparks SR, Owens EL, Kumins NH. Growing the vascular surgical practice: venous disorders. Cardiovasc Surg 2001; 9: 431-5. PubMed

Autorzy

Natalia Wrzesińska, lekarz, specjalista chirurgii ogólnej
Grzegorz Krasowski, lekarz, specjalista chirurgii ogólnej i chirurgii onkologicznej

Żylaki kończyn dolnych

Streszczenie