Rehabilitacja po udarze

Podstawowe zasady rehabilitacji

Przygotowanie

• Możliwie jak najszybsze rozpoczęcie działań rehabilitacyjnych po udarze
  • początek jeszcze w trakcie ostrego leczenia szpitalnego
  • szybkie przeniesienie do wykwalifikowanej placówki rehabilitacyjnej
    • rehabilitacja stacjonarna - oddział rehabilitacji neurologicznej (przyjęcie bezpośrednio z oddziału leczenia ostrej fazy) - choroby udzkodzenia OUN lub do 30 dni po wypisie
    • rehabilitacja półstacjonarna - w Polsce w warunkach ośrodka lub oddziału dziennego
    • rehabilitacja ambulatoryjna
      • w Polsce w warunkach ambulatoryjnych i domowych - osobom, których stan zdrowia nie pozwala na rehabilitację w warunkach ambulatoryjnych, a nie wymagają całodobowego nadzoru lekarskiego i pielęgniarskiego - do 80 dni w roku kalendarzowym
      • w warunkach domowych - osobom z uszkodzeniami ogniskowymi mózgu - do 12 miesięcy od dnia powstania i ciężkimi uszkodzeniami odpowiadającymi 5. stopniowi skali oceny stopnia niepełnosprawności (skali Rankina)¹
• Wymagany zespół wielospecjalistyczny
  • kierownictwonadzór wykwalifikowanych lekarzy
  • fizjoterapia
  • ergoterapia
  • logopedia (w Polsce dostępna w ośrodkach i ambulatoriach realizujących rehabilitację słuchu i mowy oraz ośrodkach stacjonarnych realizujących rehabilitację neurologiczną)¹
  • neuropsychologia (w Polsce psycholog lub psycholog kliniczny dostępny w placówkach opieki stacjonarnej, dodatkowo terapeuta zajęciowy; opieka psychologiczna gwarantowana również w ramach rehabilitacji logopedycznej)¹
  • opieka
  • opieka społeczna
  • ewentualnie inni członkowie uzupełniająco do zespołu zasadniczego, np:
    • dietetycy
    • doradcy protetyczni
    • lekarze konsultanci
    • usługi opiekuńcze

• Przywrócenie funkcji jest obecnie wspierane szeroką wiedzą na temat¹²:
  • mechanizmów
    • uczenia się
    • ponownego uczenia się
    • treningu
  • farmakoterapii adjuwantowej
  • robotyki
• W fazie rehabilitacji dobrze przygotowane przejście z opieki stacjonarnej do domowej przynosi pozytywne efekty.
• Poinformowanie w porę lekarza rodzinnego jest istotne pod kątem rozpoczęcia niezbędnych działań rehabilitacyjnych i pielęgnacyjnych w warunkach ambulatoryjnych.
• w miarę możliwości bez przerwy

Łańcuch leczeniaLeczenie i cele rehabilitacji

• Leczenie ostre i wczesna rehabilitacja
  
  • cel: niezależność od stałej opieki i w razie potrzeby wsparcia mechanicznego (autonomia biologiczna)
• Rehabilitacja stacjonarna i ambulatoryjna po ostrym leczeniu
• cel: niezależność od opieki i stałej pomocy (autonomia funkcjonalna)
• Rehabilitacja stacjonarna i ambulatoryjna blisko miejsca zamieszkania
  • cel: samodzielny styl życia (autonomia społeczna)
• Opieka ambulatoryjna po zakończeniu leczenia
  • cel: zapewnienie powodzenia rehabilitacji

Faza ostra i rehabilitacja

Oddział udarowy (Stroke Unit)

• Podczas ostrej fazy terapia i rehabilitacja, jeśli to możliwe, w specjalnymspecjalistycznym oddziale leczenia pacjentów z udarem (oddział udarowy)
• Leczenie w oddziałach udarowych jest predyktorem lepszego wyniku klinicznego.
• Większość pacjentów po pobycie na oddziale udarowym ma dalszą potrzebę mobilizacji i rehabilitacji.
• Podczas pobytu na oddziale udarowym należy określić wszelkie dalsze potrzebne postępowania .
• Dokąd przekazywani są pacjenci (dom, klinikaoddział rehabilitacyjnarehabilitacyjny, zakład opiekuńczy)?
• Jakie środki profilaktyki wtórnej są wskazane?
• Jakie powikłania wystąpiły i jakich powikłań można się jeszcze spodziewać?
• Jaki potencjał rehabilitacyjny ma pacjent?
• W jakim stopniu różne upośledzenia czynnościowe mogą być poprawione poprzez trening?
• farmakologiczne wspomaganie rehabilitacji - cerebrolizyna (30 ml dożylnie przez 10-20 dni, po początkowym cyklu leczenia dawkę można podawać 2-3 razy na tydzień - osoby ze średnio lub znacznie nasilonymi zaburzeniami ruchowymi)³

Trening czynnościowy

• Wczesne rozpoczęcie rehabilitacji jest kluczowe dla powodzenia terapii.
• Jak najwcześniejsza ocena neurologiczna w celu określenia rodzaju rehabilitacji
• Mobilizacja pacjentów podzielona jest na trzy fazy¹²:
  1. uruchamianieUruchamianie leżących pacjentów w łóżku
  2. ponownaPonowna nauka chodzenia przez pacjentów na wózku inwalidzkim
  3. szybkieSzybkie i bezpieczne chodzenie także w codziennych warunkach

Wczesne uruchamianie

• Celem jest mobilizacja na łóżku w ciągu pierwszych 2 dni.¹². 
• Mobilizacja na krześle jest zwykle możliwa nawet przy nieco obniżonym poziomie świadomości.
• Dążenie do pionizacji w szybkim czasie (stanie przy pulpicie) w celu¹²:
  • treningu układu krążenia
  • profilaktyki zapalenia płuc i zakrzepicy
  • treningu wegetatywnego
  • aktywacji sensorycznej
• Zalety wczesnego uruchamiania
  • zmniejszenie powikłań
  • lepsza rekonwalescencja czynnościowa
• Brak dodatkowych korzyści z agresywnej mobilizacji w ciągu 24 godzin.²⁴

Dalsza mobilizacja i trening czynnościowy

• Orientacja na indywidualne potrzeby pacjentów
• W przypadku pacjentów przytomnych szybkie rozpoczęcie wykonywania codziennych czynności
• higiena osobista
• ubieranie się
• stanie i chodzenie z pomocą
• chodzenie do toalety
• Aktywne, powtarzające się ćwiczenie umiejętności (aktywności) lub ruchu, który ma być wyuczony, jest pierwszoplanowym zadaniem nowoczesnej terapii.
• Rehabilitacja zdolności chodzenia
  • wysoka intensywność treningu
  • trening swoisty dla zadania (np. chodzenie po równym podłożu, wstawanie z pozycji siedzącej do stojącej)
  • trening dostosowany do kontekstu (np. chodzenie poza salą terapeutyczną)
  • trening stabilności stania
  • czynnościowy trening siłowy niedowładnych mięśni
  • trening na bieżni
• Rehabilitacja kończyny górnej
  • wymuszone używanie niedowładnej dłoni/ramienia (metoda ograniczania i wymuszania ruchu)¹²
    • unieruchomienie zdrowej ręki w celu wymuszenia użycia kończyny niedowładnej
  • w przypadku niedowładów dużego stopnia czynne ćwiczenie selektywnych prostych ruchów
• Przydatne są uzgodnienia z pacjentami dotyczące celów do osiągnięcia.
  • Cele powinny być:
    • istotne dla pacjenta
    • wymagające, ale możliwe do osiągnięcia
    • zdefiniowane krótko- i długoterminowo
    • możliwe do zmierzenia i zweryfikowania
• Odnotowanie problemów w radzeniu sobie w życiu codziennym za pomocą prostej skali czynności życia codziennego (activities of daily living — ADL), np. skali Barthel³⁵
• Informacje o poprzednim poziomie funkcjonowania, zainteresowaniach, hobby, rodzinie są ważnym zasobem do dalszego planowania i rehabilitacji.

Funkcje poznawcze

• Zaburzenia poznawcze są również rejestrowane w ramach oceny podstawowej.
• Celem jest odzyskanie funkcji neurokognitywnych w zakresie funkcji złożonych¹²:
  • świadomość
  • uwaga
  • mowa
  • pamięć
  • planowanie
• Czynniki istotne dla regeneracji to czas i etapowość treningu.¹².
• Szczególnie w przypadku zaburzeń elementarnych funkcji uwagi możliwe jest pogorszenie wyników w przypadku zastosowania zbyt skomplikowanych programów terapeutycznych.
  • Terapia powinna być dostosowana do danego deficytu.
  • Skuteczne okazały się metody terapii wspomaganej komputerowo z treningiem określonych  umiejętności uwagi w sytuacjach zbliżonych do życia codziennego. 
• Zróżnicowana diagnostyka i terapia prowadzona przez neuropsychologów i terapeutów zajęciowych

Powikłania w fazie ostrej i wczesnej rehabilitacji

• Powikłania mogą wystąpić na wszystkich etapach rehabilitacji.
• Powikłania są dość częste u pacjentów wymagających wczesnej rehabilitacji.¹².
  • zaburzenia regulacji oddychania
  • dysfagia
  • zachłystowe zapalenie płuc
  • zakażenie układu moczowego
  • ból
  • depresja
  • powtórny udar
  • napady drgawkowe
  • zawał mięśnia sercowego
  • niewydolność serca
  • Arytmiearytmie
  • krwawienie z  przewodu pokarmowego
  • zakrzepica żył głębokich
  • Zatorowozatorowość płucna
  • odleżyny
• Spektrum szczególnych powikłań u pacjentów geriatrycznych¹²
  • upadekupadki
  • nietrzymanie moczu
  • majaczenie
  • depresja/zaburzenia lękowe
  • dysfagia/zachłyśnięcie
  • zakrzepica/zatorowość płucna
  • problemy psychospołeczne
  • interakcje i działania niepożądane leków

Profilaktyka wtórna

• Po udarze istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia:
  • powtórnego udaru lub 
  • innych chorób naczyniowych, zwłaszcza w obszarze tętnic wieńcowych
• Ryzyko nawrotu choroby jest największe w pierwszych tygodniach i miesiącach po udarze.
  • Z tego powodu zasadne jest rozpoczęcie profilaktyki wtórnej już na oddziale udarowym.
• W ciągu pierwszych 5 lat po udarze:
  • Około 1/3 pacjentów doznaje ponownego udaru.
  • Około 1/4 doznaje zawału mięśnia sercowego.
• Profilaktyka wtórna po udarze mózgu ma na celu zmniejszenie ryzyka wystąpienia kolejnego zdarzenia niedokrwiennego poprzez leczeniewpływanie czynnikówna modyfikowalne czynniki ryzyka.
• Klasyfikacja czynników ryzyka na cztery grupy:
  • metaboliczne
  1. metaboliczne
     • cukrzyca
     • hipercholesterolemia
     • hiperhomocysteinemia
     • metabolizm estrogenów
     • hiperfibrynogenemia
  • serce i  układ krwionośny
    • nadciśnienie tętnicze
    • stan po udar/TIA
    • choroba wieńcowa
    • migotaniamigotanie przedsionków
    • miażdżyca tętnic szyjnych
  • styl życia i czynniki indywidualne
    • palenie papierosów
    • alkohol
    • nadwaga
    • brak aktywności fizycznej
    • depresja
  • ogólne czynniki ryzyka miażdżycy tętnic
    • płeć
    • wiek
    • czynniki genetyczne
• Jeśli nie ma wskazań do leczenia przeciwkrzepliwego, zaleca się leczeniestosowanie lekamileków hamującymi agregację pprzeciwpłytek krwiytkowych.
• Doustne leczenieLeczenie przeciwkrzepliwe u pacjentów z utrwalonym, przetrwałym lub napadowym migotaniem przedsionków
• Ciśnienie tętnicze
  • terapia lekami hipotensyjnymi z długoterminowymugoterminowe docelowymleczenie hipotensyjne celem utrzymania docelowych wartości ciśnieniemnienia tętniczym <140 90 mmhg>tniczego
  • względne zmniejszenie ryzyka o 30% dzięki obniżeniu ciśnienia tętniczego
• Lipidy
  • Po udarze niedokrwiennym mózgu pacjentom należy zaproponować statynę.
  • Maksymalizacja dawki jest wskazana w przypadkach szczególnie wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego.
  • Statyny nie są zalecane po krwotoku mózgowym u pacjentów nie leczonych wcześniej statynami i bez cech ryzyka zatorowo-zakrzepowego.⁶
• Substytucja kwasu foliowego z innymi witaminami z grupy B lub bez, witaminami A, C, E lub witaminą D z wapniem lub bez nie powinna być rutynowo zalecana w profilaktyce wtórnej.
• Nie ma jednoznacznych dowodów na rzecz stosowania suplementów diety, takich jak olej rybny czy kwasy tłuszczowe omega-3.
• Psychoterapia i/lub leki przeciwdepresyjne są skuteczne podw wzglprzypadku wystędempowania objawów depresyjnych, ale nie są skuteczne pod względem wyniku funkcjonalnego ani ryzyka nawrotu choroby.

Niefarmakologiczne środki zapobiegawcze

• Palenie tytoniu: należy zalecić zaprzestanie palenia.
• Ruch: Regularnaregularna aktywność fizyczna pozytywnie wpływa na czynniki ryzyka naczyniowego.
• Spożywanie alkoholu: ogólnie rzecz biorąc, po udarze mózgu należy ograniczyć spożywanie alkoholu. Pacjenci spożywający alkohol powinni stosować się do aktualnych ogólnych zaleceń: mężczyźni powinni ograniczyć spożycie alkoholu do dwóch lub mniej standardowych porcji alkoholu dziennie (2010-30 g/ etnaolu na dobę), a kobiety, które nie są w ciąży ani nie karmią piersią, do jednej lub mniej standardowych porcji alkoholu dziennie (105-15 g/ etanolu na dobę).⁶
• Nadwaga: mimo udowodnionego korzystnego wpływu celowej redukcji masy ciała na czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego, korzyści u pacjentów po TIA lub udarze niedokrwiennym i z nadwagą lub otyłością są niepewne (paradoks otyłości).

  

Profilaktyczna farmakoterapia

  

• Ciśnienie tętnicze: ciśnienie tętnicze powinno być długoterminowo obniżone poniżej 130/80 mmHg lub 140/90  mmHg u pacjentów starszych. Wartości docelowe ciśnienia tętniczego powinny być osiągane powoli⁷. Przy decyzji należy wziąć pod uwagę indywidualne uwarunkowania i choroby współistniejące.
• Lipidy: pacjentom po udarze należy zaproponować profilaktykę wtórną z zastosowaniem statyny.
  • Maksymalizacja dawki jest wskazana w przypadkach szczególnie wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego (np. ostry zespół wieńcowy, miażdżyca wdużych wielu obszarach zaopatrywanianaczyń, obecność wielu czynników wysokiego ryzyka).
• Cukrzyca: osobom z cukrzycą należy doradzać intensyfikację leczenia w zakresiezwiązku profilaktykiz profilaktyką chorób sercowo-naczyniowych.
• ŚrodkiLeki hamujące agregację pprzeciwpłytekytkowe, leczenie przeciwkrzepliwe:
  • W profilaktyce wtórnej po udarze mózgu — jeśli nie ma wskazań do doustnego leczenia przeciwkrzepliwegodoustnymi antykoagulantami — należy zaproponować terapię ASA 100 mg/dobę (75-300 mg) lub ASA 25 mg (preparat niedostępny w Polsce) plus dipirydamol 200 mg³⁶ o przedłużonym uwalnianiu 2  razy na dobę⁶ lub klopidogrelem 75 mg/dobę. Decyzja o wyborze leku powinna być podjęta w zależności od indywidualnych uwarunkowań klinicznych i indywidualnej tolerancji.
  • Wybrani pacjenci z łagodnym udarem niedokrwiennym innym niż sercowo-zatorowy lub TIA z wysokim ryzykiem nawrotu, którzy nie byli leczeni trombolizątrombolitycznie (dożylnąylnie) ani wewnątrznaczyniową terapią udaruendowaskularnie, powinni być leczeni podwójną terapią przeciwpłytkową (ASA/klopidogrel) przez 21 dni.
  • W przypadku migotania przedsionków należy zaproponować stałe doustne leczenie przeciwkrzepliwe.
  • Pacjenci w podeszłym wieku, wielochorobowiz wielochorobowością, zwłaszcza z niewydolnością nerek, oraz pacjenci zażywający większą liczbę leków, nie występują w populacjach badań mających na celu uzyskanie pozwolenia na dopuszczenie do obrotu doustnych lekantykoagulantów przeciwkrzepliwych nowej generacji (novel oral anticoagulant — NOAC).
  • Leczenie Odnoszą oni szczególną korzyść z kontroli krzepliwości, co jest możliwe dzięki kontrolowanej INR terapii z zastosowaniem antagonistówantagonistami witaminy K (vitamin K antagonist —- VKA). Szczególniestosuje wsię, tejjeżeli grupieu pacjentów terapiawystępują VKAnasilone mozmiany miażedżycowe byćw wiaorcie, rozwarstwienie tęctnicy korzystnaszyjnej, tętniak wrzecionowaty tętnicy podstawnej.³
  • Starszy wiek nie jest przeciwwskazaniem do stosowania doustnych leków przeciwkrzepliwychpzeciwkrzepliwych u pacjentów z migotaniem przedsionków po udarze niedokrwiennym lub TIA. Osłabienie i ryzyko upadku również nie są same w sobie przeciwwskazaniem.

Działania chirurgiczne/interwencyjne

• Endarterektomia tętnicy szyjnej (carotid endarterectomy — CEA), stentowanieprzeskórna angioplastyka tętnicy szyjnej z założeniem stentu (carotid artery stenting — CAS):
  • UEndarterektomia (CEA) jest zalecana u pacjentów z objawowym zwężeniem tętnic szyjnych znacznego stopnia (70–99%), bez głębokiego deficytu neurologicznego, którzy przebyli udar niedokrwienny lub TIA. Zalecenie to dotyczy jedynie tych ośrodków chirurgicznych, w których ryzyko wszystkich powikłań okołooperacyjnych (udar lub zgon) wynosi poniżej 6%.⁶
  • CEA może być wskazana u niektórych pacjentów ze zwężeniem 7050–9969% po niedokrwieniu siatkówki, TIAbez lubznacznych małymzaburzeń neurologicznych. udarzeDecyzja (minoro stroke) należy przeprowadzić CEA.
  • CEAzabiegu powinna być wykonywanapodejmowana równieindywidualnie dla każdego wpacjenta, objawowympo zwęrozważeniu 50–69%korzyści takiego leczenia i ryzyka powikłań okołooperacyjnych.⁶
  • Angioplastyka z założeniem stentu tętnicy szyjnej (CAS) jest zalecana u pacjentów po udarze lub TIA z przeciwwskazaniami do CEA, jeśli niezwężenie matętnicy zwiększonegoszyjnej w ryzykabadaniach operacjiwynosi powyżej 70%.⁶
  • CAS można rozważyć u objawowych pacjentów ze zwężeniem tętnicy szyjnej 50–99% i normalnym ryzykiem operacyjnymokołozabiegowym.

Wymiary rehabilitacji

• Ramy czasowe
  • Decyzja o czasie trwania terapii zależy od możliwości osiągnięcia w okresie leczenia założonych celów zorientowanych na zdolność i uczestnictwozaangażowanie pacjenta.  
  • oceny co około 6 miesięcy w celu podjęcia dalszych decyzji  (neurologiczna w 3,6 i 12 miesiącu po udarze) 
  • Znacząca poprawa jest możliwa nawet w fazie przewlekłej.
• Zakres działań
• Pacjenci, którzy szybko wracają do zdrowia, mogą uznać skomplikowaną i intensywną rehabilitację za zbędną.
• Przeciążeni pacjenci mogą odbierać trening jako frustrujący i nie odnosić z niego korzyści.
• Ocena ogólnego rokowania i możliwości rehabilitacyjnych jest więc ważna dla określenia sensownych działań w poszczególnych przypadkach.
• Trening czynności związanych z zawodem
  • Dla osób czynnych zawodowo można rozważyć specjalne szkolenie zawodowe lub zorganizowanie takiego programu, jeśli dana osoba chce powrócić do życia zawodowego.
• Rehabilitacja domowa   
  • dobre postępy czynnościowe u wielu pacjentów z udarem nawet po stosunkowo wczesnym wypisie do domu i kontynuacji treningu czynnościowego
  • zapewnienie ciągłości świadczenia optymalnych usług opiekuńczych przez zespół lekarza rodzinnego
  • realizacja zaleceń rehabilitacyjnych
  • wyczerpanie możliwości kontynuacji działań rehabilitacyjnych
  • doradztwo i motywacja pacjentów i ich bliskich
  • koordynacja usług ambulatoryjnych
  • ModeleObiecujące zrezultaty przynoszą modele zespołamiów ambulatoryjnymiambulatoryjnych składającymicych się z personelu pielęgniarskiego, fizjoterapeutów, terapeutów zajęciowych i, w razie potrzeby innych, specjalistów, koordynującymi i organizującymi „zadania domowe” przyniosły obiecujące rezultaty.^48-59.
  • Trening może odbywać się kilka razy w tygodniu w formie rehabilitacji dziennej w placówce lub w domu pacjenta.
  • pomoc w radzeniu sobie z codziennymi wyzwaniami i motywacją poprzez systematyczne działania rehabilitacyjne  
• Rehabilitacja w zakładzie opiekuńczym
  • Większa niezależność jest możliwa do osiągnięcia dzięki terapii, która pomaga wykonywać codzienne czynności.
  • pacjenci w  placówkach opiekuńczych
  • pacjenci z innymi potrzebami w zakresie opieki
  • pacjenci z otępieniem
• Trening kondycyjny
  • Trening kondycyjny u pacjentów po udarze mózgu poprawia prędkośćtempo chodzenia i zdolność do pokonywania dłuższych dystansów, natomiast trening łączony poprawia równowagę (Ia).⁶¹⁰. 
  • poprawa mobilności i niezależności poprzez intensywny trening chodu (3–5 razy w tygodniu po 20–60 minut)⁷¹¹

Plan rehabilitacji

• Plan rehabilitacji powinien być ustalony we wczesnym okresie choroby.
• Plan określa
  • jakie cele mają być osiągnięte
  • jakie środki są podejmowane w tym celu
  • ramy czasowe, w których cele mają być osiągnięte

Kiedy można przerwać intensywny trening czynnościowy?

• W pierwszych tygodniach i miesiącach zwykle widać wyraźny postęp czynnościowy ze względu na:
  • samoistną poprawę
  • odpowiednią stymulację i trening w ramach rehabilitacji
• Najbardziej wyraźna poprawa następuje zwykle w ciągu pierwszych 3–6 miesięcy.
• Zakończenie intensywnego treningu po osiągnięciu celów lub gdy nie oczekuje się już dalszej poprawy.
• Decyzja powinna być podjęta na podstawie ustandaryzowanych ocen. 

Trening podtrzymujący

• Regularny trening podtrzymujący może przynieść pozytywne efekty.
• U niektórych pacjentów intensywny trening w krótszym czasie (2–3 tygodnie) może przyczynić się do wyraźnej poprawy czynnościowej.
• Prawdopodobnie skuteczniejsza, a zarazem oszczędniejsza pod kątem wykorzystania zasobów, jest organizacja tych działań w formie zajęć grupowych, spotkań towarzyskich itp.
• Programy społeczne są często organizowane przez organizacje/stowarzyszenia pacjentów.

Powikłania i szczególne następstwa

• PrzyW przypadku udarzeudaru  pacjenci są narażeni na duże ryzyko powikłań, zarówno w fazie ostrej, jak i w późniejszym okresie.
• KomplikacjePowikłania mogą
• mieć niekorzystny wpływ na rokowanie
• mieć negatywny wpływ na skuteczność działań rehabilitacyjnych
• prowadzić do tego, że pacjenci nie osiągają pożądanego poziomu czynnościowego lub aktywności
• w najgorszym wypadku — zagrażać życiu
• Jedną z zalet oddziałów udarowych jest możliwość zapobiegania powikłaniom lub ich wykrycia i leczenia w odpowiednim czasie.
• Poniższa tabela przedstawia najczęstsze powikłania po udarze.

Powikłania udaru

Ośrodkowy układ nerwowy		Częstość występowania w procentach(%)	Najczęstszy moment pojawienia się powikłania	Postępowanie
podwyPodwyższone ciśnienie wewnątrzczaszkowe		20–25	2.–3. dzień	Ze względu na niepotwierdzoną skuteczność i ew. działania niepożądane, nie zalecana się takich leków jak: mannitol, glikokortykosteroidy, barbiturany3 wysokie ułożenie głowy rozważenie hemikraniektomii w przypadku złośliwego zawału w obszarze unaczynienia środkowej tętnicy mózgu, w określonych wskazaniach (udar móżdżku), założenie zastawkowego układu odbarczającego z cewnikiem dokomorowym
postPostępujące objawy neurologiczne		15–40	1. dzień	korektaKorekta czynników pogarszających
napadNapad drgawek		5–10	1. tydzień	Doraźnie: diazepam (lorazepam, fenytoina), przy powtarzających się napadach,: leki przeciwdrgawkowe*
depresjaDepresja		30–50	3.–12. tydzień	rozwaRozważenie zastosowania leków przeciwdepresyjnych
zaburzeniaZaburzenia emocjonalne		5–10	1.–12. tydzień	rozwaRozważenie zastosowania leków przeciwdepresyjnych
majaczenieMajaczenie		20–50	1.–2. tydzień	klometiazol,Należy poszukiwać ew. odwracalnych przyczyn; leki neuroleptyczne: haloperidol i ew. neuroleptyki II generacji12; można rozważyć klometiazol

Serce/naczynia	Częstość występowania w procentach(%)	Najczęstszy moment pojawienia się powikłania	Postępowanie
nadciNadciśnienie tętniczegotnicze	10–30	1. dzień	rozwaRozważenie leczenia hipotensyjnego
niedociNiedociśnienie	5–10	1. dzień	pPłynoterapia
Arytmie	30–40	1. dzień	betaBeta-blokery, antagoniści kanału Ca, leki przeciwarytmiczne
niewydolnoNiewydolnościć serca	5–10	1.–3. dzień	terapiaLeczenie niewydolności serca
uszkodzenieUszkodzenie mięśnia sercowego	20–30	1.–3. dzień	leczenieLeczenie przeciwniedokrwienne
ostryOstry zawał mięśnia sercowego	5–10	1.–3. dzień	koronarografiaKoronarografia, PCI
zakrzepicaZakrzepica żył głębokich	10–40	1.–4. tydzień	heparynaHeparyna drobnocząsteczkowa, NOAC

Płuca	Częstość występowania w procentach(%)	Najczęstszy moment pojawienia się powikłania	Postępowanie
zachZachłyśnięcie	0–50	1. tydzień	antybiotykiAntybiotyki, badanieocena zaburzeń połykania
zapalenieZapalenie płuc	10–15	1.–2. tydzień	antybiotykiAntybiotyki, tlen
Zatorowość płucna	5–20	1.–4. tydzień	leczenieLeczenie przeciwkrzepliwe, tlen
neurogennyNeurogenny obrzęk płuc	1–2	1.–2. dzień	leczenieLeczenie moczopędne, tlen
bezdechBezdech senny	5–15	1.–4. tydzień	rozwaRozważenie CPAP

Mięśnie/szkielet	Częstość występowania w procentach(%)	Najczęstszy moment pojawienia się powikłania	Postępowanie
upadekUpadek	20–40	1.–2. tydzień	zapobieganieZapobieganie upadkom
zZłamania	3–15	1. tydzień	konwencjonalnaKonwencjonalna terapia
bBól po stronie niedowładnej	10–50	1.–4. tydzień	uruchamianieUruchamianie, leki przeciwbólowe
zapaleniaZapalenia stawów	2–5	1.–2. tydzień	terapiaLeczenie przeciwzapalnaprzeciwzapalne
przykurczePrzykurcze	10–40	1.–6. tydzień	uruchamianieUruchamianie/rozciąganie
spastycznoSpastyczność	10–30	1.–6. tydzień	uruchamianieUruchamianie, baklofen/toksyna botulinowa

Żołądek/jelita	Częstość występowania w procentach(%)	Najczęstszy moment pojawienia się powikłania	Postępowanie
dysfagiaDysfagia	30–60	1.–2. tydzień	badanieOcena zaburzeń połykania, dostosowanieDostosowanie żywienia , zgłębnik/PEG
krwawienieKrwawienie z żołądka/jelit	1–3	1. tydzień	wW przypadku krwawienia z żołądka terapialeczenie hamującace wydzielanie kwasu
nietrzymanieNietrzymanie kału	5–10	1. tydzień	nieznaneNieznane
zaparciaZaparcia	30–60	1.–6. tydzień	uruchamianieUruchamianie, środki przeczyszczające

Drogi moczowe	Częstość występowania w procentach(%)	Najczęstszy moment pojawienia się powikłania	Postępowanie
zakaZakażenia	20–40	1.–4. tydzień	usuwanieUsuwanie niepotrzebnych już cewników , antybiotyki
nietrzymanieNietrzymanie moczu	30–60	1.–4. tydzień	cystometriaCystometria z pomiarem przepływu, rozważenie leków
zatrzymanieZatrzymanie moczu	30–60	1.–4. tydzień	cewnikowanieCewnikowanie

Skóra	Częstość występowania w procentach(%)	Najczęstszy moment pojawienia się powikłania	Postępowanie
odleOdleżyny uciskowe	<5>	1.–2. tydzień	wczesneWczesne uruchamianie, częste zmiany pozycji , specjalny materac przeciwodleżynowy
zakaZakażenie	<5>	1.–2. tydzień	antybiotykiAntybiotyki

Ogólnoustrojowe	Częstość występowania w procentach(%)	Najczęstszy moment pojawienia się powikłania	Postępowanie
gorGorączka	30–50	1.–2. tydzień	poszukiwaniePoszukiwanie ogniska
hiperglikemiaHiperglikemia	10–30	1.–3. dzień	ewentEw. podanie insuliny
odwodnienieOdwodnienie	10–30	1.–3. dzień	doDożylnaylne podawanie płynoterapiaynów
niedoNiedożywienie	10–30	1.–6. tydzień	kontrolaKontrola masy ciała, w razie potrzeby karmienie przez zgłębnik, PEG
bBól	30–50	1.–4. tydzień	śŚrodki przeciwbólowe, fizjoterapia
nasiloneNasilone zmęczenie	30–50	2.–26. tydzień	poPołączenie aktywności i odpoczynku

* Brakbrak twardych dowodów na stosowanie leków przeciwdrgawkowych w profilaktyce pierwotnej i wtórnej napadów po udarze mózgu⁸¹³

Powikłania neurologiczne

Zwiększone ciśnienie wewnątrzczaszkowe/obrzęk mózgu

• W pierwszych dniach po dużym udarze istnieje ryzyko wzrostu ciśnienia wewnątrzczaszkowego/obrzęku mózgu.
• Opcje terapeutyczneleczenia
  • leczenie zachowawczo-farmakologiczne
  • poprawa rokowania głównie poprzez hemikranetomię⁹¹⁴

Majaczenie

• Występuje u 20–50% pacjentów w ciągu pierwszych kilku dni^1015-1116.
• Czynniki sprzyjające wystąpieniu: np. zakażenie, niedotlenienie, niepożądane działania leków.
• TerapiaLeczenie
  • częste kontrole, ciągłe sprawdzanie orientacji
  • ograniczenie liczby osób kontaktujących się z pacjentem
  • Należy rozważyć podanie leków u pacjentów ze znacznymi stanami lękowymi i pobudzeniem psychoruchowym.
  • Klometiazol jest często stosowany u pacjentów z udarem z ostrym majaczeniem.
  • Alternatywą są leki neuroleptyczne w małych dawkach, takie jak haloperidol lub risperidon.
  • W przypadku nasilonego lęku można spróbować terapii z użyciem benzodiazepin w małych dawkach.

depresjaDepresja

• Często upośledzenie procesu rehabilitacji z powodu depresji
• Pierwsze działania to:
  • objaśnienie istoty choroby
  • rozmowy wspierające
• Jeśli depresja się utrzymuje, terapia lekami przeciwdepresyjnymi ze stopniowym zwiększaniem dawki.

Apatia

• Występuje u około 1/3 pacjentów z udarem.¹²¹⁷.
• Zaburzony napęd i apatia
• Nierzadko w połączeniu z depresją¹²¹⁷

Labilność emocjonalna

• Niekontrolowane napady płaczu lub śmiechu w sytuacjach, w których takie reakcje są odbierane jako niewłaściwe.
• Często wycofanie społeczne pacjentów
• Często poprawa z czasem, ale w pojedynczych przypadkach także trwałe zaburzenia
• Inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny jako opcja leczenia farmakologicznego

Otępienie naczyniopochodne

• Podejrzenie otępienia naczyniopochodnego z utrzymującymi się zaburzeniami funkcji poznawczych przez 3 miesiące po udarze
• U ok. Problem ten dotyczy 10–15% pacjentów po udarze mózgu.
• Tylko ograniczone korzyści z działań rehabilitacyjnych, niekorzystne rokowanie¹³¹⁸
• Różnicowanie jest trudne, jeśli funkcje poznawcze były już w przeszłości obniżone.
• Leki stosowane w leczeniu choroby Alzheimera są również opcją w przypadku otępienia naczyniopochodnego.
• Terapia hipotensyjna z korzystnym działaniem na progresję otępienia naczyniopochodnego¹⁴¹⁹

ProblemyPowikłania sercowo-naczyniowe

Choroba wieńcowa

• Choroba wieńcowaWystępuje u ok. 50% pacjentów z udarem . 
• W ramach udaru możliwe jest wystąpienie dławicy piersiowej, zawału mięśnia sercowego oraz niewydolności serca.
• Leczenie prowadzi się nazgodnie podstawiez odpowiednichodpowiednimi wytycznychwytycznymi.
• U niektórych pacjentów występują ograniczenia fazy treningowej z powodu choroby wieńcowej.
• OkoU około 1/4 pacjentów z ostrym udarem mózgu, w ostrej fazie występuje wzrost markerów zawału serca  (troponin).
  • prawdopodobnie znaczenie prognostyczne

ArytmieZaburzenia rytmu serca i problemynieprawidłowe zwartości ciśnieniemnienia tętniczymtniczego

• Leczenie zaburzeń rytmu serca zgodnie z odpowiednimi wytycznymi
• Optymalny poziom ciśnienia tętniczego w ostrej fazie nie jest dokładnie określony.
• W ramach profilaktyki wtórnej długotrwałe leczenie hipotensyjne

Zakrzepica żył głębokich

• Częste powikłanie, które należy zbadawziąć pod uwagę u każdego, kto ma ból i/lub obrzęk nogi.
• Profilaktycznie nakluczowe pierwszy plan wysuwajsą się: wczesne uruchamianie i/lub heparynapodanie heparyny drobnocząsteczkowasteczkowej.
• Leczenie ZŻG za pomocą heparyny drobnocząsteczkowej i/lub doustnego leczenia przeciwkrzepliwego

Zatorowość płucna

• Często pomijana diagnoza
• Ważne: możliwa diagnostyka różnicowa nawet przy niejasnych objawach!
• Najczęstsze objawy to duszność, tachypnoe, ból w klatce piersiowej.
  • Tachykardiainne objawy to tachykardia, kaszel i krwioplucie to dalsze możliwe objawy. 
• Przy podejrzeniu zatorowości płucnej angiografia metodą tomografii komputerowej (Angio-TK) jest narzędziem diagnostycznym z wyboru.
• Leczenie heparyną drobnocząsteczkową i/lub doustne leczenie przeciwkrzepliwe
  • Przyprzy niedociśnieniu/wstrząsie rozważyć trombolizę.

ProblemyPowikłania oddechowe

• Zachłyśnięcie lub zapalenie płuc są częstymi przyczynami duszności.
• Zapalenie płuc występuje u ponad 50% pacjentów z obniżonym poziomem świadomości i/lub problemami z połykaniem.
• Wczesne uruchamianie ma działanie profilaktyczne.
• Odżywianie
  • U wszystkich pacjentów z udarem powinno się ocenić połykanie przed rozpoczęciem karmienia doustnego.
  • W przypadku ciężkiej dysfagii należy założyć sondę nosowo-żołądkową.
• W razie potrzeby wskazane jest wspomaganie kaszlu i wczesne leczenie fizjoterapeutyczne.
• Przy podejrzeniu zapalenia płuc odpowiednia diagnostyka
  • RTG klatki piersiowej
  • pomiar saturacji lub gazometria krwi tętniczej
  • badania laboratoryjne
    • morfologia krwi
    • CRP
    • badanie bakteriologiczne (wydzielina z tchawicy, plwocina)

Problemy wPowikłania układzieadu mięśniowo-szkieletowymszkieletowego

Ból

• Po udarze często występuje ból w zakresie układzieadu mięśniowo-szkieletowym nie jest rzadkościąszkieletowego.¹⁰¹⁵.
• Możliwe przyczyny:
  • zakrzepica żył głębokich
  • PAD (choroba tętnic obwodowych)
  • spastyczność
  • choroba zwyrodnieniowa stawów/zapalenie stawów.
• W związku z udarem często nasilenie z powodu bezruchu
• Po upadku: wykluczenie złamań na podstawie badania rentgenowskiego

bBól barku

• Częstość występowania bólu barku po udarze mózgu wynosi od 10% do 80%.
• Początek zwykle w ciągu 1–2 tygodni po udarze
• RozwaMożaneliwe są różne przyczyny:
• zwiększone ryzyko obciążeń rozciągających lub podwichnięć z powodu niedowładu stabilizujących mięśni obręczy barkowej
• podrażnienia ścięgien i kaletek maziowych
• Profilaktyka
  • programy ruchowe
  • Unikaćunikanie odwodzenia >powyżej 90 stopni.
• Powikłania
  • zapalenie torebki (bark zamrożony) - należy unikać miejscowych wstrzyknięć glikokortykosteroidów jeśli nie ma stanu zapalnego
  • w niektórych przypadkach rozwój dystrofii odruchowej
• TerapiaLeczenie
• Dopdopóki ból występuje nawet w spoczynku, treningzaprzestanie powinien być zawieszony.wiczeń
• Opcje terapeutyczne obejmują doustne leki przeciwzapalne lub steroidy.
• Profilaktyka jest niezwykle istotna, aby nie dopuścić do wystąpienia problemów z barkiem.

Spastyczność

• Spastyczność jest definiowana jako zaburzenie, na które składają się:
  • zależne od ruchu zwiększenie napięcia mięśniowego
  • nasilone odruchy ścięgniste
• Często towarzyszą jej niedowłady i/lub zaburzenia koordynacji.
• Bezpośrednio po udarze tonus (napięcie) jest często zmniejszony, ale może być też niezmieniony lub zwiększony.
• Zwiększone napięcie w ostrej fazie obserwuje się częściej w krwotoku mózgowym niż w udarze niedokrwiennym.
• Przyczyny
  • Przyczyny wahań napięcia w fazie ostrej nie zostały ostatecznie wyjaśnione.
  • u większości pacjentów z niedowładem: wzrost napięcia w pierwszych tygodniach  
  • mniejsze ryzyko rozwoju spastyczności przy wczesnym i aktywnym uruchamianiu
• Trwała spastyczność u niektórych pacjentów po udarze mózgu
• TerapiaLeczenie
  
  • bierne poruszanie w celu utrzymania mobilności
  • przy bólu ewent.ewentualnie leki przeciwzapalne
  • Niektórzy pacjenci odnoszą korzyści z szynowania kończyny.
  • W ciężkich przypadkach może być konieczne leczeniezastosowanie spazmolitykamileków spazmolitycznych.
  • Najczęściej stosowanym środkiemlekiem zwiotczającym mięśnie jest baklofen, a podawaną dawkę należy zwiększać stopniowo.
  • opcjonalnie leczenie toksyną botulinową jako opcja¹⁵²⁰

Upadek

• Jedno z najczęstszych powikłań po udarze¹⁰¹⁵
• Od 25 do 40% chorych doświadcza upadku podczas pobytu na oddziale udarowym lub w trakcie rehabilitacji.
• Około 5% upadków prowadzi do poważnych uszkodzeń, około 1% do złamań.¹⁶²¹.
• Ocena ryzyka upadków jest przydatna zarówno w fazie ostrej, jak i w rokresie póżnych momentach dalszego przebieguźniejszym.
• Pacjenci z majaczeniem lub zespołem zaniedbywaniazaniedbania połowicznegoowiczego ("neglect") są szczególnie narażeni na upadki.¹⁶²¹.

Zdolność połykania i przewódpowikłania pokarmowyze strony przewodu pokarmowego

Problemy z połykaniem

• Występują nawet u 50% pacjentów z udarem w ostrej fazie.¹⁰¹⁵.
• Wykrywalność u wielu chorych (75–80%) za pomocą prostych testów przyłóżkowych, np. podawanie wody łyżeczką, ocena głosu i reakcji na kaszelkaszlowej po próbie połknięcia¹⁷²²
• W przypadku utrzymującej się dysfagii konieczne może być wyjaśnienie endoskopowe.
• Istnieją różne programy treningowe, ale jak dotąd brak jednoznacznych dowodów naukowych.
• NaKluczowe pierwszy plan wysuwa siędziałania: poradnictwo i edukacja pacjentów i ich rodzin¹⁸²³.
• Zmniejszone ryzyko zachłyśnięcia przy podawaniu zagęszczonych, galaretowatych płynów
• W pierwszych dniach po udarze mózgu należy zapewnić równowagę płynów poprzez dożylne podawanie płynów.
• Jeśli problemy z połykaniem utrzymują się dłużej niż kilka dni, należy założyć sondę nosowo-żołądkową.
• Jeżeli problemy z połykaniem utrzymują się, należy rozważyć sondę PEG (sondę żywieniową, umieszczanprzezskórną wendoskopową żołądku poprzez ściangastrostomię jamy brzusznej).

Zaparcia

• Często w ostrej fazie
• NajlepsząNajlepszym terapiąleczeniem jest szybkie uruchomienie.
• Często konieczne są środki przeczyszczające, w miarę możliwości należy unikać długotrwałego podawania.
• Przed wypisem ze szpitala sprawdzić możliwość odstawienia środków przeczyszczających.

ProblemyPowikłania zze strony układemadu moczowymmoczowego

• Nietrzymanie moczu i zatrzymanie moczu
  • Obserwowaneobserwowane u od 1/3 do 2/3 pacjentów po udarze¹⁰¹⁵.
  • Ww fazie ostrej częste zaburzenia odruchów pęcherza moczowego
  • Problemyproblemy z opróżnianiem pęcherza częste u:
    • pacjentów w  podeszłym wieku
    • pacjentów z ciężkim udarem
    • pacjentów z cukrzycą
  • U około 20% wszystkich pacjentów po udarze funkcja pęcherza była upośledzona już przed udarem.
  • Nietrzymanie moczu dłuższe niż 2 tygodnie wiąże się z niekorzystnym rokowaniem.
  • Dysfunkcja pęcherza moczowego często prowadzi do zakażenia dróg moczowych.
    • Pacjenci ci powinni być poddani badaniom przesiewowym na obecność moczu zalegającego.
    • Jeśli występuje znaczna ilość moczu zalegającego (>powyżej 150–200 ml), konieczne może być przerywane cewnikowanie ("intermittent catheterization").
  • u pacjentów podsypiających, w śpiączce albo w inny sposób niestabilnych, założenie stałego cewnika
  • Wykluczeniewykluczenie lub potwierdzenie zakażenia u wszystkich pacjentów z zaburzeniami opróżniania pęcherza poprzez badania bakteriologiczne

ProblemyPowikłania skórne

• Odleżyny  były kiedyśdawniej częstym powikłaniem po udarze.
• Dzięki wczesnemu uruchamianiu i świadomej opiece odleżyny obecnie są obecnie rzadkością.¹⁰¹⁵.

Inne powikłania i problemy 

Gorączka

• Z udarem często wiąże siwystępuje gorączka.
• Często jest spowodowana przez zakażenia, konieczne jest dokładne poszukiwanie ogniska.
• Z podwyższoną temperaturą może być związana zakrzepica żylna/zatorowość płucna.
• W rzadkich przypadkach zaburzona regulacja temperatury w ośrodkowym układzie nerwowym
• W fazie ostrej należy obniżać gorączkę niezależnie od przyczyny (np. za pomocą paracetamolu).

Ból głowy

• W fazie ostrej u:
  • ok. 25% wszystkich pacjentów z udarem niedokrwiennym
  • ok. 50% wszystkich pacjentów z krwotokiem wewnątrzmózgowym
  • prawie 100% wszystkich pacjentów z krwotokiem podpajęczynówkowym
• Uporczywy ból głowy występuje najczęściej u pacjentów z krwotokiem mózgowym.
• W rzadkich przypadkach przyczyną jest wtórne wodogłowie.
• W rzadkich przypadkach przyczyną jest zapalenie naczyń (vasculitis)/zapalenie tętnicy skroniowej.
  • W rzadkich przypadkach może być również przyczyną udaru. (rzadko)

RozproszonyRozlany ból po stronie dotkniętej chorobą

• Za taki ból może odpowiadać zajęcie wzgórza.
• Często poprawa następuje w przebieguczasie.
• Trudne leczenie, można podjąć próbę np. z zastosowaniem gabapentyny.

Problemy seksualne

• Często zaniedbywany aspekt po udarze¹⁹²⁴
• Przyczyny fizyczne, takie jak niedowład, ale także czynniki psychospołeczne
• Warto zachęcać pacjentów do aktywnego trybu życia, w tym do aktywności seksualnej.
• Nie ma dowodów na to, że aktywność seksualna jest czynnikiem wyzwalającym udary.
• Dysfunkcja seksualna
  • Leki takie jak beta-blokery mogą przyczynić się do zaburzeń.
  • Należy rozważyć zmniejszenie dawki lub zmianę na inny lek.
  • Ewentualnie podawaniezastosować np. sildenafilusildenafil, choć doświadczenie z pacjentami po udarze jest ograniczone.
  • Należy wziąć pod uwagę przeciwwskazania i  interakcje.

Zmęczenie  

• Nawet 2/3 wszystkich pacjentów po udarze skarży się na zmęczenie, osłabienie i obniżoną wytrzymałość.²⁰²⁵.
• Zmęczenie może również
  • być oznaką depresji
  • być wyzwalane przez leki (np. beta-blokery)
• W wielu przypadkach nie można określić jednoznacznej przyczyny leżącej u podstaw chorobytego objawu.
• Brak wyraźnego związku z rozległością lub lokalizacją udaru.
• Pomocne jest zachęcanie do aktywności połączonej z częstymi przerwami.
• W ciągu pierwszego roku po udarze zmęczenie często ulega poprawie.

Efekty rehabilitacji i działań rehabilitacyjnych

• Od 2 do 3 tygodni po udarze objawy neurologiczne z upośledzeniem funkcji występują u około 3/4 wszystkich pacjentów.
• Indywidualna ocena dotycząca potencjału rehabilitacyjnego i skutecznych działań rehabilitacyjnych

Czynniki do uwzględnienia przy ocenie potencjału rehabilitacyjnego po udarze mózgu

Umiejętność komunikacyjna  

• Wszystkie treningi wymagają posiadania przez trenera umiejętności komunikacji werbalnej i/lub niewerbalnej.
• Aby uczestniczyć w treningu, pacjenci muszą być w stanie zrozumieć instrukcje.
• W zasadzie problemyProblemy komunikacyjne powinny być więc rozwiązane przed rozpoczęciem treningu.

Funkcje poznawcze

• Ogólne funkcje poznawcze, takie jak zdolność uczenia się i pamięć
  • Pacjenci muszą mieć zdolność uczenia się przynajmniej w pewnym stopniu.
  • Podstawowe umiejętności pamięciowe są warunkiem skutecznego treningu.
    • Istnieją jedynie słabe dowody na korzyści z treningu pamięci.
    • W przypadku pacjentów po udarze mózgu opisano istotny wpływ rehabilitacji pamięci na subiektywną, ale nie obiektywną sprawność pamięci.²¹²⁶. 
• Pacjenci zdezorientowani lub z trudnościami w uczeniu się często odnoszą korzyści z treningu w warunkach domowych.

Pozostałe warunki

• Wcześniejszy poziom funkcjonowania
  • Od pacjentów, których poziom funkcjonowania był już mocno ograniczony przed udarem, zwykle nie można oczekiwać znaczących postępów w treningu.
• Choroby towarzyszące (niewydolność serca, POChP, choroba zwyrodnieniowa stawów, nowotwór)
  • Przy planowaniu działań rehabilitacyjnych należy uwzględnić poważne choroby współistniejące z upośledzeniem czynnościowym.
• Środowisko (sieć społeczna, środowisko społeczne)
  • Korzystny wpływ mogą mieć następujące elementy:
    • stymulujące środowisko
    • członkowie rodziny angażujący się w sytuację
  • Nienie ma jednak jednoznacznych dowodów naukowych.
• Motywacja   
  • Wspieranie motywacji jest ważne dla osiągnięcia celów rehabilitacji, chyba że pacjenci mają już silną motywację.
  • „Przymusowa rehabilitacja” nie ma perspektywy sukcesu!

Wpływ działań rehabilitacyjnych na niektóre neurologiczne ograniczenia czynnościowe  

Upośledzenie funkcji motorycznych

• Są najczęstszymi ograniczeniami u pacjentów po udarze mózgu.
• Dysfunkcje motoryczne i sensoryczne (w szczególności niedowłady połowiczneowicze) występują u ponad 80% wszystkich pacjentów po udarach mózgu.
• U ponad 50% wszystkich pacjentów po udarze mózgu występują resztkowe niedowłady, zwłaszcza ramienia i dłoni.
• Mogą wystąpić objawy towarzyszące:
  • Spastycznospastyczność
  • przykurcze
  • ból (szczególnie barku/ramienia)
• W przypadku szczególnie wyraźnych zaburzeń ruchowych wyłącznie ograniczony potencjał rehabilitacyjny
  • Jeśli objawy porażenia utrzymują się po 3–4 tygodniach, mimo treningu, rzadko udaje się odzyskać dawny poziom funkcji w ramieniu lub dłoni.
• Trening i metody treningowe
  • Na funkcje motoryczne można wpływać poprzez trening.
  • Wyższa intensywność treningu generalnie prowadzi do lepszych wyników, optymalna intensywność nie została poparta dowodami.
  • Jednak czCzęść pacjentów po udarze mózgu nie jest jednak w stanie prowadzić intensywnego treningu ze względu na objawy neurologiczne i choroby współistniejące.
• Ogólny trening funkcjonalny w zakresie czynności dnia codziennego
  • Wiąże się z istotną poprawą zarówno objawów ruchowych, jak i poziomu funkcjonowania.
  • Do treningu funkcji motorycznych stosuje się różne metody terapii. 
• Metoda ograniczania i wymuszania ruchu (Constraint-Induced Movement Therapy — CIMT)
  • Terapia CIMT zakłada przeciwdziałanie „wyuczonewyuczonemu nieużywanieywaniu” niedowładnej ręki.
  • Trening ramienia niedowładnego przy jednoczesnym unieruchomieniu zdrowego ramienia poprawia funkcję ramienia i dłoni.
  • Terapię CIMT należy stosować,
    • jeżeli metoda może zostać zaproponowana i
    • chory spełnia wymagania.
• Elektrostymulacja
  • różne formy elektrostymulacji, takie jak elektrostymulacja funkcjonalna i myofeedback przy użyciu różnych urządzenia Automovedzeń
• Leki
  • W mniejszych badaniach stwierdzono pozytywne efekty stosowania substancji serotoninergicznych i dopaminergicznych, a także amfetaminy, ale obecnie nie ma jeszcze wypracowanych na tej podstawie ogólnych zaleceń.

Zaburzenia funkcji czuciowych

• Szczególnie u pacjentów z zespołem zaniedbywania połowicznegoowiczego (pomijania stronnego) ocena deficytów sensorycznych jest często trudna.
• Utrata wrażliwości na głębię i percepcji kończyn stanowią prawdopodobnie największe upośledzenie, ale brak percepcjiczucia temperatury może również odgrywać ważną rolę.
• U niektórych pacjentów występuje również drętwienie.
• Obecnie brak dobrze udokumentowanych działań terapeutycznych usprawniających zaburzenia sensoryczne.

Zaburzenia widzenia

• U około 20% pacjentów po udarze stwierdza się utratę pola widzenia.
• Izolowane ubytki pola widzenia mają stosunkowo dobre rokowanie.
  • Z koleiJednak w przypadku współistniejących zaburzeń poznawczych lub ruchowych, duży obszar zawałuudaru ma niekorzystne rokowanie.
• Przy całkowitym odzyskaniu pola widzenia powrót do zdrowia następuje zwykle w ciągu pierwszych 2 tygodni.
• Brak swoistych metod leczenia

Zaburzenia widzenia przestrzennego: Zespół zaniedbywania połowicznegoowiczego (pomijania stronnego) - "neglect"

• U około 10% pacjentów z udarem występuje zespół zaniedbywania połowicznegoowiczego, który utrzymuje się przez kilka miesięcy.
• Zespół zaniedbywania połowicznegoowiczego występuje zazwyczaj po uszkodzeniu prawej półkuli (zaniedbywanie lewej strony). 
• Terapeutycznie można stosować różne metody:
  • aktywna eksploracja i ukierunkowanie na stronę przeciwną
  • wibracje mięśni szyi
    • Metoda niezależna od współpracy pacjenta, dlatego może być stosowana na wczesnym etapie.
  • powolne podążanie za ruchem do strony przeciwległej

Afazja

• U 30% pacjentów z pierwszym udarem początkowo występuje afazja.
• Początkowy stopień nasilenia afazji jest ważnym predyktorem sukcesu leczenia.
  • Przy początkowo łagodnych zaburzeniach mowy istnieje duża szansa na pełne wyzdrowienie.
  • Jednak nawet w przypadku początkowo ciężkich afazji korzystny przebieg jest możliwy.
• Zalecenia dotyczące rehabilitacji zaburzeń afazyjnych
  • Rozpoczrozpocząć terapię logopedyczną już we wczesnej fazie.
  • w miarę możliwości codzienne ćwiczenia
    • udokumentowana skuteczność przy czasie trwania treningu wynoszącym co najmniej 5–10 godzin tygodniowo
  • W zależności od indywidualnej sytuacji intensywny trening interwałowy jest uzasadniony jeszcze przez ponad 12 miesięcy po udarze.

Apraksja  

• Upośledzenie wykonywania dowolnych celowych czynności
• Sama funkcja ruchowa nie jest nieupoupośledzona, czyli- nie ma niedowładów.
• Przyczyną jest zwykle uszkodzenie lewej półkuli mózgu.
• Często towarzyszy afazji.
• W pierwszej fazie udaru często wykazuje wyraźną tendencję do samoistnej poprawy.
  • Utrzymujutrzymujące się objawy utrudniają pracrehabilitacyję rehabilitacyjną.
• Istnieją różne metody treningowe, ale brak jednoznacznych dowodów naukowych.

Inne funkcje poznawcze

• Zaburzenia pamięci
  • U pacjentów z zaburzeniami pamięci zalecany jest swoisty trening poznawczy.
  • Skuteczność zależy również od częstości treningu, za dobrą praktykę kliniczną uznaje się co najmniej 10 sesji.
• Dyzartria
  • U 40% wszystkich pacjentów z udarem w ostrej fazie występuje niewyraźna mowa.
  • Jednostronne stany niedokrwienne często powodują jedynie łagodne i przejściowe zaburzenia mowy i głosu (obustronne unerwienie większości grup mięśniowych biorących udział w powstawaniu dźwięku).
  • U większości osób poprawa następuje w ciągu pierwszych 2–6 tygodni.
  • Nie ma jednoznacznych dowodów naukowych dotyczących terapii.²²²⁷.
  • Terapia dyzartrii skupia się na ćwiczeniach logopedycznych, które mają dwana celecelu:
    1. • usprawnianie zaburzeń mowy i głosu poprzez intensywne ćwiczenia ruchowe
       • nauczenie strategii kompensacyjnych w celu zwiększenia zrozumiarozumienia wypowiadanych słościów

Środki pomocnicze  

• W ostrej fazie po udarze początkowo należy zachować powściągliwość w przepisywaniuzalecaniu stosowania urządzeń wspomagających, chyba że są one niezbędne do wykonywania określonych czynności.
• W  trakcie dalszegotrwania pobytu w klinicehospitalizacji pacjenci powinni mieć możliwość wypróbowania niezbędnych środków pomocniczych.
• Najczęściej środki pomocnicze przepisywane pacjentom z  porażeniem połowiczym służmają na celu:
  • do wspieraniawspieranie mobilności (np. wózki inwalidzkie, laski, ortezy)
  • dopoprawę poprawy umiejętnościfunkcjonowania
    • w  łazience (np. uchwyty)
    • w  toalecie (np. podwyższająca nasadka toaletowa)
    • w  gospodarstwie domowym (np. mata do akupresury)
• Weryfikacja potrzeby stosowania środków wspomagających w  dalszym przebiegu, unikanie niepotrzebnego uzależnienia

Informacje dla pacjentów  

Informacje dla pacjentów w  Deximed

• Udar, rehabilitacja
• Udar mózgu i  TIA

hjerneslag

RehabilitationRehabilitacja; SchlaganfallUdar mózgu; TIA; SchlaganfallabteilungOddział udarowy; Stroke-UnitOddział leczenia udaru; FrühmobilisationWczesna rehabilitacja; VertikalisationPionizacja; RehabilitationsplanPlan rehabilitacji; SekundärpräventionPrewencja wtórna; Barthel-IndexWczesna ocena; Basis-AssessmentSkala Barthel; FunktionstrainingTrening czynnościowy

Rehabilitacja po udarze

document-disease document-nav document-tools document-theme

Możliwie jak najszybsze rozpoczęcie działań rehabilitacyjnych po udarze początek jeszcze w trakcie ostrego leczenia szpitalnego szybkie przeniesienie do wykwalifikowanej placówki rehabilitacyjnej rehabilitacja stacjonarna - oddział rehabilitacji neurologicznej (przyjęcie bezpośrednio z oddziału leczenia ostrej fazy) - choroby udzkodzenia OUN lub do 30 dni po wypisie rehabilitacja półstacjonarna - w Polsce w warunkach ośrodka lub oddziału dziennego rehabilitacja ambulatoryjna w Polsce w warunkach ambulatoryjnych i domowych - osobom, których stan zdrowia nie pozwala na rehabilitację w warunkach ambulatoryjnych, a nie wymagają całodobowego nadzoru lekarskiego i pielęgniarskiego - do 80 dni w roku kalendarzowym w warunkach domowych - osobom z uszkodzeniami ogniskowymi mózgu - do 12 miesięcy od dnia powstania i ciężkimi uszkodzeniami odpowiadającymi 5. stopniowi skali oceny stopnia niepełnosprawności (skali Rankina)1

Medibas Polska (staging)

Rehabilitacja po udarze

/link/c5be226031b74838b240f696317150d8.aspx

/link/c5be226031b74838b240f696317150d8.aspx

rehabilitacja-po-udarze

SiteDisease

Rehabilitacja po udarze

K.Reinhardt@gesinform.de

Kmail#stina.Reinhardt@gesinformbaranowska@gmail.decom

pl

pl

pl