Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Profilaktyka przeciwkrzepliwa u pacjentów internistycznych

Streszczenie

  • Definicja: Zapobieganie żylnej chorobychorobie zakrzepowo-zatorowej (zakrzepicy żył głębokich, zatorowości płucnej) u  pacjentów stacjonarnie w szpitaluhospitalizowanych lub leczonych ambulatoryjnie z podstawowymi powodu chorobamichorób wewnętrznymiinternistycznych.
  • Epidemiologia: Względne ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ) u  pacjentów internistycznych jest niższe niż u  pacjentów chirurgicznych, ale w  wartościach  bezwzględnych większość ŻChZZ występuje u  pacjentów internistycznych
    .
  • Ryzyko: Stratyfikacja opiera się na wewnętrznych i  zewnętrznych czynnikach ryzyka. Klasyfikacja ryzyka ŻChZZ z  podziałem na ryzyko niskie, pośrednie i  wysokie.
  • Profilaktyka: W  zależności od oceny ryzyka istnieją wskazania do 1. działań podstawowych, 2. zastosowania środkówmetod fizykalnychmechanicznych, 3. profilaktyki farmakologicznej.

Informacje ogólne

Definicja

  • Zapobieganie żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej (zakrzepicy żył głębokich, zatorowości płucnej) u  pacjentów leczonych stacjonarnie w szpitalu lub ambulatoryjnie z podstawowymi istniejącymi chorobami wewnętrznymiinternistycznymi

Epidemiologia

  • Ryzyko wystąpienia ŻChZZ (żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej) u  pacjentów z  chorobami wewnętrznymiinternistycznymi w  fazie ostrej jest raczej niewielkie w  porównaniu do ryzyka u pacjentów po urazach czy zabiegach chirurgiczno-ortopedycznych.
  • Jednak patrząc na liczbliczby bezwzglę całkowitądne, większość przypadków ŻChZZ dotyczy pacjentów internistycznych lub innych pacjentów niechirurgicznych.

Problem

  • Ryzyko wystąpienia ŻChZZ należy rozważyć nie tylko u  pacjentów po zabiegach operacyjnych (patrz artykuł Okołooperacyjna profilaktyka przeciwkrzepliwa), ale także u  wszystkich pacjentów z podstawowymi istniejącymi chorobami wewnętrznymiinternistycznymi.1.
  • Problem w  ocenie stanowi fakt, że dane z  badań wykorzystane do opracowywania obowiązujących wytycznych są w  większości dość stare.2-4.
    • Dlatego w  odniesieniu do aktualnego kontekstu klinicznego (charakterystyka pacjentów, czas trwania hospitalizacji, metody leczenia) możliwość wykorzystania bazybaz danych jest ograniczona.
  • Bezkrytyczne podejście niesie za sobą niebezpieczeństwo niewystarczającej profilaktyki u  jednych pacjentów, a  przesadnej u  innych.5.
  • Wskazanie należy sformułować indywidualnie na podstawie oceny ryzyka.1.

Stratyfikacja ryzyka

  • Nie da się dokładnie ilościowo określić indywidualnego ryzyka na podstawie wiarygodnego testu, dlatego oceny dokonuje się w  ogólnym ujęciu następujących składników ryzyka1:
    • indywidualne skłonnościpredyspozycje: wrodzone lub nabyte czynniki ryzyka
    • narażenie: rodzaj choroby, stopień unieruchomienia

Wewnętrzne czynniki ryzyka

  • Wewnętrzne czynniki ryzyka można sklasyfikować według ich względnej istotności.1.

Wysokie znaczenie względne znaczenie 

Średnie znaczenie względne znaczenie

  • Starszy wiek (>>60 lat, ryzyko rośnie wraz z  wiekiem)
  • ŻChZZ u  krewnych pierwszego stopnia
  • stanStan po zawale serca, przewlekłeja niewydolnościć serca (może być uznana także za zewnętrzny czynnik ryzyka)
  • Nadwaga/otyOtyłość (BMI >  >30  kg/m2)
  • Ostre zakażenie/choroba zapalna z  unieruchomieniem (może być uznana również jako zewnętrzny czynnik ryzyka)

Niskie znaczenie względne znaczenie

Zewnętrzne czynniki ryzyka

  • O  ryzyku zewnętrznym u  pacjentów internistycznych decyduje przede wszystkim choroba podstawowa.
    • BezruchBrak ruchu (unieruchomienie w  łóżku, unieruchomienie stawów kończyn dolnych sztywnymw opatrunkiemopatrunku gipsowym, niedowłady) może zwiększać ryzyko u  wszystkich pacjentów.
  • W  ramach oceny lekarskiej należy sprawdzić, czy w  danym przypadku z  połączenia ryzyka wewnętrznego i  zewnętrznego nie wynika wyższa kategoria ryzyka.

Wysokie ryzyko

  • Udar mózgu  z  niedowładem kończyn dolnych
  • Ciężka POChP w  fazie ostrej dekompensacji z terapi wentylacją respiratoremmechaniczną
  • Sepsa
  • Ciężko chorzy pacjenci w warunkachleczeni na oddziałach intensywnej terapiiopieki medycznej

Średnie ryzyko

  • Niewydolność serca klasy III/IV wg NYHA
  • Ciężka POChP  w fazie ostrej dekompensacji bez terapiiwentylacji respiratoremmechanicznej
  • Zakażenie/choroba zapalna w  fazie ostrej ze ścisłym nakazem pozostawaniależenia w  łóżku
  • Nowotwór złośliwy wymagający hospitalizacji
  • Brak dodatkowego ryzyka wewnętrznego lub niskie ryzyko wewnętrzne, w  innych przypadkach zaliczenie do kategorii wyższego ryzyka

Niskie ryzyko

  • Zakażenie lub choroba zapalna w  fazie ostrej bez konieczności pozostawaniależenia w  łóżku
  • DoCewnik w żylnyyle cewnikcentralnej/założony centralny/port naczyniowy
  • Brak dodatkowego ryzyka wewnętrznego lub niskie ryzyko wewnętrzne, w  innych przypadkach zaliczenie do kategorii wyższego ryzyka
  • Ryzyko ŻChZZ w  medycynie zabiegowej i niezabiegowej zachowawczej, patrz również Tabelatabela ŻChZZ, przykładowe kategorie ryzyka.

Częstość występowania ŻChZZ w  zależności od grupy ryzyka

  • Ogólne ryzyko zakrzepicy wynika z  połączenia ryzyka wewnętrznego i  zewnętrznego.

Zapadalność na ŻChZZ przy wysokim ryzyku ogólnym

  • Dystalna zakrzepica żył kończyny dolnej: 40–80 %
  • Proksymalna zakrzepica żył kończyny dolnej: 10–30 %
  • Zatorowość płucna: >>1%

Zapadalność na ŻChZZ przy średnim ryzyku ogólnym

  • Dystalna zakrzepica żył kończyny dolnej: 10–40 %
  • Proksymalna zakrzepica żył kończyny dolnej: 1–10 %
  • zatorowoZatorowość płucna: 0,1–1 %

Zapadalność na ŻChZZ przy niskim ryzyku ogólnym

  • Dystalna zakrzepica żył kończyny dolnej: <10%><10%
  • Proksymalna zakrzepica żył kończyny dolnej: <1%><1%
  • Zatorowość płucna: <0,1%><0,1%

Modele skali ryzyka i  środki zaradczeprofilaktyczne

  • Opracowano kilka skal ryzyka do rozróżnieniaokreślenia ryzyka ŻChZZ u  pacjentów internistycznych (wskaźnikskala predykcyjnypadewska PADUAoceny ryzyka, IMPROVE-RAM, skala genewska).6. Obecnie nie są one jeszcze zalecane do rutynowego stosowania klinicznego.
  • Aby ocenić ryzyko ŻChZZ na podstawie wewnętrznych i  zewnętrznych czynników ryzyka, należy dokonać podziału na trzy grupy ryzyka (niskie, pośrednie, wysokie).
  • Rodzaj i  zakres profilaktyki ŻChZZ powinien wynikać z  przyporządkowania do grupy ryzyka oraz przeciwwskazań.

Niskie ryzyko

  • dziaDziałania podstawowe (wczesne uruchamianie, ćwiczenia ruchowe, nauka ćwiczeń w zakresie  własnym)
  • ŚrodkiMetody fizykalnemechaniczne (np. profilaktyczne pończochy przeciwzakrzepoweelastyczne o stopniowanym ucisku)

Średnie ryzyko

  • Profilaktyka farmakologiczna (dodatkowo działania podstawowe i  ewentualnie środkimetody fizykalnemechaniczne)

Wysokie ryzyko

  • Profilaktyka farmakologiczna (dodatkowo działania podstawowe i  ewentualnie środkimetody fizykalnemechaniczne)

TerapiaPostępowanie profilaktyczne

Cele terapii 

Ogólne informacje o terapii postępowaniu

  • Profilaktyka ŻChZZ obejmuje trzy obszary:
      1. działania podstawowe
      2. środkimetody fizykalnemechaniczne
      3. leczenie farmakologiczne
  • Działania podstawowe należy podejmować regularnie u  wszystkich pacjentów, niezależnie od grupy ryzyka.1.
  • Jeśli ryzyko jest niskie, działania podstawowe można uzupełnić o środki metody fizykalnemechaniczne.
  • W  przypadku średniego i  wysokiego ryzyka należy wprowadzić profilaktykę farmakologiczną.1.
    • Medyczne poPończochy przeciwzakrzepoweelastyczne (MTPS)o stopniowanym ucisku mogą być stosowane jako dodatek dousupełnienie farmakoterapii, ale brakuje jednoznacznych dowodów na dodatkowe korzyści.1.
    • Działania podstawowe i środki metody fizykalnemechaniczne nie zastąpią odpowiedniego leczeniapostępowania farmakologicznego.
  • Jeśli istnieją przeciwwskazania do farmakoterapii, należy (proprócz działań podstawowych), zastosować środkimetody fizykalnemechaniczne.

Unieruchomienie bez współistniejącej choroby w  fazie ostrej

  • Unieruchomienie bez współistniejącej choroby w  fazie ostrej nie jest wskazaniem do profilaktyki ŻChZZ wykraczającej poza działania podstawowe.
  • Pacjenci obłożnie chorzy lub poruszający się na wózku inwalidzkim, znajdujący się pod opieką domowąw domu lub instytucjonalnąinstytucji opiekuńczej, nie wymagają profilaktyki wykraczającej poza ogólnymilne działaniamiania podstawowymipodstawowe (o  ile nie występuje ciężka, trwająca wiele dni choroba w  fazie ostrej).

SpecjalnaMetody terapiapostępowania

Działania podstawowe

  • Działania podstawowe obejmują:
    • wystarczająceodpowiednie nawodnienie
    • Wczesnewczesne uruchamianie
    • ćwiczenia ruchowe
    • naukę ćwiczeń w zakresie własnym (np. ćwiczenia stóp)

ŚrodkiMetody fizykalnemechaniczne

  • Najczęściej stosowanymstosowaną środkiemmetodą fizykalnymmechaniczną są medyczne pończochy przeciwzakrzepoweelastyczne (MTPS)o stopniowanym ucisku.
    • Podkolanówki mają porównywalną skuteczność codo pończochyczoch.1.
    • Ze względów praktycznych preferowane są więc podkolanówki.
  • PrzerywanaPrzerywany kompresjoterapiaucisk pneumatycznapneumatyczny jeststanowi opcjąę w  warunkach szpitalnych, ale ta metoda jest ona mało rozpowszechniona (zasadniczo ma jednak przewagę nad MTPSstosowaniem pończoch elastycznych o stopniowanym ucisku).
  • Należy przestrzegać przeciwwskazań do stosowania środkówmetod fizykalnychmechanicznych, którymi są np.:
    • zaburzenia krążenia tętniczego
    • otwarte rany

Profilaktyka farmakologiczna

  • W  ramach profilaktyki farmakologicznej ŻChZZ dostępne są m.in:
  • Należy stosować raczej HDCz niż HNF.
    • Stosując heparynę, należy uwzględnić ryzyko wystąpienia małopłytkowości indukowanej heparyną (HIT II):
      • Stosując heparynę niefrakcjonowaną (HNF), należy regularnie kontrolować liczbę płytek krwi.
      • W  przypadku stosowania HDCz kontrola zazwyczaj nie jest konieczna.
  • Dawkowanie HDCz lub fondaparynuksufondaparinuksu dopuszczonych do profilaktycznego stosowania w  przypadku chorób wewnętrznychinternistycznych (patrz również charakterystyka produktu leczniczego):
    • enoksaparyna: 40  mg, 1 x  raz dziennie podskórnie  
    • dalteparyna: 5000 j.m., 1 x  raz dziennie podskórnie
    • nadroparyna: 
      • ≤70 kg2850 0,4 ml,j.m. 1 x  raz dziennie podskórnie 
      • >70 kg 0,6 ml, 1 x dziennie podskórnie
    • certoparyna: 3000 j.m., 1 x dziennie podskórnie
    • tinzaparyna: 3500 j.m., 1 x dziennie podskórnie
    • fondaparynuksfondaparinuks: 2,5  mg, 1  x  dziennie podskórnie
  • NOAC nie zostały jeszcze dopuszczone do stosowania w  profilaktyce ŻChZZ u  pacjentów internistycznych (z  wyjątkiem dalszej profilaktyki nawracającej ZŻG/ZP po leczeniu).  
  • ASA generalnie nie powinno się stosować ze względu na słabniewystarczającą skuteczność.
  • Szczegółowe zalecenia dotyczące stosowania substancji w  różnych grupach pacjentów, patrz Profilaktyka ŻChZZ w  medycynie niezabiegowej i  ambulatoryjnej.
  • Szczegółowe informacje na temat poszczególnych substancji (Mechanizmmechanizm działania, podawanie, działania niepożądane, interakcje) znajdują się w Artykule artykule Antykoagulacja.
  • Należy wziąć pod uwagę przeciwwskazania, specyfikę produktu i  substancji oraz szczegółowe dane.

Przejście z  leczenia naw oddzialeszpitalu do leczenia ambulatoryjnego

  • Po zakończeniu hospitalizacji należy ponownie przeanalizować i  określić potrzebę stosowania profilaktyki.
  • Dla pacjentów internistycznych nie ma obecnie ogólnych zaleceń dotyczących długotrwałej profilaktyki poszpitalnej.
  • Pacjentów należy poinformować o  ryzyku i  działaniach zaradczychniepożadanych (korzyści, ryzyko, alternatywy).1
  • Jeśli konieczne jest kontynuowanie profilaktyki, należy poinformować o  tym lekarzy kontynuujących leczenie i  skłonić pacjentów do jak najszybszego zgłoszenia się do nich w  celu zapewnienia ciągłości profilaktyki ŻChZZ.
  • WypisującPo wypisie pacjenta ze szpitala i przekazując przekazaniu go poddo opiekęopieki ambulatoryjnąambulatoryjnej, należy zdecydować, czy profilaktyka rozpoczęta w  szpitalu musi być kontynuowana. Działania w  tym zakresie powinny się opierać na zaleceniach szpitala.
    • Lekarz rodzinny powinien z  jednej strony omówić z  pacjentem zalecenia szpitalaszpitalne, z  drugiej zaś wyjaśnić, że badania dotyczące czasu trwania profilaktyki przeciwzakrzepowej w  warunkach ambulatoryjnych zostały przeprowadzone w  odniesieniu tylko do niektórych chorób/zabiegów. Dlatego dane wskazanie powinno zostać ponownie sprawdzone z  uwzględnieniem indywidualnego ryzyka zakrzepicy u  pacjenta.
  • Czas trwania profilaktyki powinien być uzależniony od utrzymywania się istotnych czynników ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej.
  • Jeśli utrzymuje się znacząco podwyższone ryzyko ŻChZZ, należy przedłużyć profilaktyczną farmakoterapię.

Źródła

Wytyczne 

  • American Society of Hematology (Amerykańskie Towarzystwo Hematologiczne, ASH). Guidelines for management of venous thromboembolism: prophylaxis for hospitalized and nonhospitalized medical patients (Wytyczne postępowania w  żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej: profilaktyka u  pacjentów hospitalizowanych i  niehospitalizowanych). Stan z  2018 roku. www.ashpublications.org

Piśmiennictwo

  1. Encke A, Haas S, Kopp I: Clinical practice guideline: The prophylaxis of venous thromboembolism. Dtsch Arztebl Int 2016; 113: 532–8. DOI: 10.3238/arztebl.2016.0532  https://www.aerzteblatt.de/archiv/180957/Prophylaxe-der-venoesen-Thromboembolie" href="https://www.aerzteblatt.de/archiv/180957/Prophylaxe-der-venoesen-Thromboembolie" target="_blank">www.aerzteblatt.de
  2. Kanaan AO, Silva MA, Donovan JL et al. Meta-analysis of venous thromboembolism prophylaxis in medically ill patients. Clin Ther 2007; 29: 2395-405.  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Search&db=PubMed&term=Clin Ther [ta]+AND+29[vol]+AND+2395[page]" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Search&db=PubMed&term=Clin Ther [ta]+AND+29[vol]+AND+2395[page]" target="_blank">PubMed
  3. Själander A, Jansson JH, Bergqvist D et al. Efficacy and safety of anticoagulant prophylaxis to prevent venous thromboembolism in acutely ill medical inpatients: a meta-analysis. J Intern Med 2008; 263: 52-60.  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Search&db=PubMed&term=J Intern Med [ta]+AND+263[vol]+AND+52[page]" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Search&db=PubMed&term=J Intern Med [ta]+AND+263[vol]+AND+52[page]" target="_blank">PubMed
  4. Dentali F, Douketis JD, Gianni M et al. Meta-analysis: anticoagulant prophylaxis to prevent symptomatic venous thromboembolism in hospitalized medical patients. Ann Intern Med 2007; 146: 278-88.  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Search&db=PubMed&term=Ann Intern Med [ta]+AND+146[vol]+AND+278[page]" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Search&db=PubMed&term=Ann Intern Med [ta]+AND+146[vol]+AND+278[page]" target="_blank">PubMed
  5. Khoury H, Welner S, Kubin M et al. Disease burden and unmet needs for prevention of venous thromboembolism in medically ill patients in Europe show underutilisation of preventive therapies. Thromb Haemost 2011; 106: 600-8.  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Search&db=PubMed&term=Thromb Haemost [ta]+AND+106[vol]+AND+600[page]" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Search&db=PubMed&term=Thromb Haemost [ta]+AND+106[vol]+AND+600[page]" target="_blank">PubMed
  6. Schünemann H, Cushman M, Burnett A, et al. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: prophylaxis for hospitalized and nonhospitalized medical patients. Blood Adv 2018; 2: 3198-3225. doi:10.1182/bloodadvances.2018022954  http://dx.doi.org/10.1182/bloodadvances.2018022954" href="http://dx.doi.org/10.1182/bloodadvances.2018022954" target="_blank">DOI
  7. Niżankowski R, Windyga J, Zawilska K. Profilaktyka pierwotna żylnej choroby zakrzepowo‑zatorowej. W: Gajewski P, Jaeschke R. (red.) Interna Szczeklika 2023, Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Kraków 2023, s. 592-8

Autorzy

  • Marek Oleszczyk, Dr n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (recenzent)
  • Adam Windak, Prof. dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (redaktor)
  • Michael Handke, profProf. dr hab. med., specjalista chorób wewnętrznych, kardiologii i  intensywnej terapii, Fryburg Bryzgowijski
tromboseprofylakse; tromboseprofylakse ved medisinsk innleggelse; Tromboseprofylakse medisin; Thromboseprophylaxe bei internistischen Patienten
ThromboseprophylaxeProfilaktyka przeciwkrzepliwa; VenöseŻylna Thromboemboliechoroba zakrzepowo-zatorowa; VTEŻChZZ; TiefeZakrzepica Venenthromboseżył głębokich; TiefeZakrzepica Beinvenenthromboseżył głębokich nogi; TVTZatorowość płucna; LungenemboliePończochy przeciwzakrzepowe; LEPrzerywana kompresja pneumatyczna; Thromboseprophylaxe-StrümpfeHeparyna; MTPS;Heparyna Intermittierende pneumatische Kompression; IPK; Heparin; Unfraktioniertes Heparinniefrakcjonowana; UFH; NiedermolekularesHeparyna Heparin; NMHdrobnocząsteczkowa; LMWH; FondaparinuxFondaparinuks
Profilaktyka przeciwkrzepliwa u pacjentów internistycznych
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definicja: Zapobieganie żylnej chorobychorobie zakrzepowo-zatorowej (zakrzepicy żył głębokich, zatorowości płucnej) u  pacjentów stacjonarnie w szpitaluhospitalizowanych lub leczonych ambulatoryjnie z podstawowymi powodu chorobamichorób wewnętrznymiinternistycznych.
Medibas Polska (staging)
Profilaktyka przeciwkrzepliwa u pacjentów internistycznych
/link/ff803e1a128a4d9b8cc53c6cd2816bff.aspx
/link/ff803e1a128a4d9b8cc53c6cd2816bff.aspx
profilaktyka-przeciwkrzepliwa-u-pacjentow-internistycznych
SiteDisease
Profilaktyka przeciwkrzepliwa u pacjentów internistycznych
K.Reinhardt@gesinform.de
Klive.Reinhardt@gesinformcom#dr.dedabrowska@wp.pl
pl
pl
pl