Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Profilaktyka zakrzepicy w podróżach lotniczych

Informacje ogólne

Definicja

  • Porady medyczne dotyczące zapobiegania wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ), czyli zakrzepicy żył głębokich (ZŻG) lub zatorowości płucnej (ZP) podczas podróży lotniczych

Streszczenie

  • Długotrwałe podróże lotnicze nieznacznie zwiększają ryzyko wystąpienia ŻChZZ (ZŻG/ZP).1
  • Wszystkim podróżującym można zalecić podstawowe działania profilaktyczne.
  • U osób ze stwierdzanymi czynnikami ryzyka wystąpienia ŻChZZ ryzyko to jest większe- sugeruje się aby w tym wypadku włączyć aktywną profilaktykę przeciwzakrzepową (pończochy uciskowe lub profilaktyczną dawkę heparyn drobnocząsteczkowych (HDCz, z ang. LMWH — low molecular weight heparin).
  • Nie ma wystarczających dowodów potwierdzajacych korzyści płynące z aktywnej profilaktyki przeciwzakrzepowej w zmniejszaniu zatorowości płucnej lub zgonów związanych z ZŻG.2

Epidemiologia

  • Dostępnych jest niewiele danych dotyczących częstości występowania zdarzeń zakrzepowo-zatorowych podczas podróży lotniczych; ogólnie ryzyko zachorowania jest niewielkie.
  • Według aktualnych danych ryzyko zakrzepicy wydaje się około 3 do 4 razy większe w przypadku podróży trwających ponad 4 godziny i wzrasta wraz z wydłużaniem czasu podróży.3-4
  • Zakrzepica często przebiega bezobjawowo. W badaniu kohortowym obejmującym 8755 podróżnych stwierdzono bezwzględne ryzyko wystąpienia objawowej ZŻG/ZP wynoszące:
    • 1 zdarzenie na 4656 lotów (czas trwania lotu powyżej 4 godzin) oraz
    • 1 zdarzenie na 1264 lotów (czas trwania lotu ponad 16 godzin).5
  • U pacjentów wysokiego ryzyka odbywających loty długodystansowe wskaźniki zapadalności na zakrzepicę żył głębokich były istotnie niższe przy zastosowaniu pończoch uciskowych lub profilaktycznej dawki heparyny drobnocząsteczkowej, w porównaniu do osób, w przypadku których taka profilaktyka nie byla włączona.
    • ZŻG po zastosowaniu pończoch uciskowych vs. bez ich założenia: 0,97% w porównaniu z 5,8%6
    • ZŻG po podaniu profilkatycznej dawki LMWH vs. bez podania LMWH: 0% w porównaniu z 4,8%7

Etiologia i patogeneza

  • Jako przyczyny częstego występowania zdarzeń zakrzepowo-zatorowych podczas podróży lotniczych wymienia się m.in: zastój krwi w żyłach kończyn dolnych, hipoksję hipobaryczną i odwodnienie.
  • Zastój krwi w żyłach kończyn dolnych
    • Wydaje się najważniejszym czynnikiem ryzyka.
    • Długotrwałe przebywanie w pozycji siedzącej prowadzi do zmniejszenia funkcji pompy mięśniowej, dodatkowo naczynia krwionośne są uciśnięte.
    • Istnieją przesłanki świadczące o tym, że pasażerowie siedzący przy oknie są bardziej narażeni na epizody zakrzepowo-zatorowe.8
  • Hipoksja hipobaryczna
    • Ciśnienie powietrza w kabinie samolotu jest nieco obniżone, odpowiada ciśnieniu powietrza mniej więcej na wysokości 2400 m n.p.m.
    • Niektóre badania wykazały9, że może to prowadzić do aktywacji układu krzepnięcia.
  • Odwodnienie
    • Średnia wilgotność powietrza w samolotach jest niższa niż w zwykłych mieszkaniach.
    • Odwodnienie prowadzi do zwiększenia lepkości krwi i zwiększenia teoretycznego ryzyka powstania zakrzepów krwi. Dyskusja jak istotny jest to czynnik ryzyka ciągle jeszcze jednak trwa.

Czynniki predysponujące

  • Ryzyko wystąpienia ZŻG podczas podróży lotniczych jest ogólnie niskie; wzrasta u podróżnych, u których występują inne czynniki ryzyka.
  • Według opublikowanych w 2018 r. zaleceń Amerykańskiego Towarzystwa Hematologicznego10-11 istotnie zwiększone ryzyko wystąpienia ŻChZZ występuje w przypadku osób:
    • po niedawnej operacji;
    • z wywiadami przebytej ŻChZZ;
    • u kobiet po niedawnym porodzie;
    • z czynną chorobą nowotworową;
    • gdy występują ≥2 czynniki ryzyka, włączając kombinację powyższych z hormonalną terapią zastępczą, otyłością lub ciążą.
  • Wytyczne S3 Stowarzyszenia Naukowych Towarzystw Medycznych w Niemczech (AWMF — Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften) Profilaktyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (stan na 2015 rok) klasyfikuje poszczególne czynniki ryzyka według ich względnego znaczenia.
  • Kolejne odwracalne czynniki predysponujące są rozważane, w tym zakażenie SARS-CoV-2 (COVID-19)12

Diagnostyka

Wskazania do skierowania do hospitalizacji

Działania profilaktyczne

Cele

Ogólne informacje na temat profilaktyki

  • Wszystkim podróżującym można doradzić podjęcie ogólnych działań z zakresu profilaktyki. Jeśli nie występują inne czynniki ryzyka wdrażanie aktywnej profilaktyki przeciwzakrzepowej nie jest zalecane.
  • Oprócz podstawowych środków przy podwyższonym ryzyku zakrzepicy sugeruje się wykorzystanie pończoch uciskowych obejmujących łydkę i/lub podanie profilaktycznej dawki HDCz (heparyny drobno-cząsteczkowej).

Zalecenia dla pacjentów

Działania podstawowe

  • Wszystkim podróżującym można polecać następujące działania:
    • proste ćwiczenia aktywujące „pompę mięśniową”, jak np. naprzemienne unoszenie pięt i palców stóp
    • unikanie krzyżowania nóg
    • wstawanie w regularnych odstępach czasu, chodzenie pomiędzy rzędami siedzeń
    • niezakładanie obcisłej odzieży
    • odpowiednie spożycie wody, ograniczenie ilości kawy i alkoholu ze względu na ich działanie moczopędne

Pończochy uciskowe

  • Podróżnym, u których występują inne czynniki ryzyka (patrz punkt Czynniki predysponujące), można zalecić noszenie pończoch uciskowych o długości obejmującej łydkę, o ile nie ma ku temu przeciwwskazań.
  • W przeglądzie Cochrane stwierdzono, że noszenie pończoch uciskowych zmniejsza częstość występowania bezobjawowej ZŻG (wysoka jakość danych).2

Profilaktyka farmakologiczna

  • W przypadku dużego ryzyka indywidualnego należy rozważyć dodatkową profilaktykę farmakologiczną (patrz punkt Czynniki predysponujące).
  • Według opublikowanego w 2008 r. międzynarodowego konsensusu ekspertów13 należą do nich następujące czynniki ryzyka:
    • ZŻG/PE w wywiadzie;
    • choroba nowotworowa lub inna poważna choroba podstawowa;
    • unieruchomienie (np. opatrunek gipsowy);
    • niedawno przebyta poważna operacja.
  • Zaleca się podskórne podawanie heparyny drobnocząsteczkowej.14
  • Bezkrytyczne stosowanie LMWH nie może być zalecane ze względu na potencjalne działania niepożądane.
  • Należy przestrzegać przeciwwskazań do terapii LMWH.
  • LMWH nie są formalnie zarejestrowane do profilaktycznego podawania w przypadku lotów długodystansowych; jest to zastosowanie pozarejestracyjne („off label”).
  • Dotychczas nie przeprowadzono randomizowanych badań kontrolowanych (randomized controlled trial — RCT) dotyczących stosowania doustnych leków przeciwzakrzepowych nowej generacji (novel oral anticoagulant — NOAC) w tym wskazaniu.15-16

Rokowanie

  • Ogólnie rzecz biorąc, ryzyko choroby zakrzepowo-zatorowej związane z podróżami lotniczymi jest bardzo małe.
  • Ryzyko wzrasta wraz z czasem trwania podróży.
  • Ryzyko jest największe u osób, u których w przeszłości już wystąpiła zakrzepica lub zatorowość płucna, oraz u osób, u których występuje zwiększone ryzyko ŻChZZ z powodu współwystępowania innych schorzeń.

Dalsze postępowanie

  • Jeśli po długim locie pojawi się obrzęk w dolnej części nogi, istnieje podejrzenie zakrzepicy.
  • Nagły kaszel i duszność podczas lub krótko po długim locie nasuwa podejrzenie zatorowości płucnej.

Informacje dla pacjentów

O czym należy informować pacjentów?

  • O ogólnie bardzo małym ryzyku wystąpienia ZŻG/ZP podczas podróży lotniczych
  • Udzielić porad dotyczących profilaktyki biernej - przyjmowania płynów, aktywności i ruchu
  • O specjalnym postępowaniu w przypadku osób ze zwiększonym ryzykiem zakrzepowo-zatorowym

Informacje dla pacjentów w Deximed

Źródła

Piśmiennictwo

  1. WHO Research Into Global Hazards of Travel (WRI GHT) Project – final report 2007 www.who.int
  2. Clarke MJ, Broderick C, Hopewell S, Juszczak E, Eisinga A. Compression stockings for preventing deep vein thrombosis in airline passengers. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021, Issue 4. Art. No.: CD004002. www.cochranelibrary.com
  3. Johnston RV, Hudson MF. Travelers' thrombosis. Aviation, Space and Environmental Medicine 2014. www.ncbi.nlm.nih.gov
  4. Chandra, D., Parisini, E., & Mozaffarian, D. (2009). Meta-analysis: travel and risk for venous thromboembolism. Annals of internal medicine, 151(3), 180–190. https://doi.org/10.7326/0003-4819-151-3-200908040-00129 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  5. Kuipers S, Cannegieter SC, Middeldorp S et al. The absolute risk of venous thrombosis after air travel: a cohort study of 8.755 employees of international organisations. PLoS Med 2007; 4: e290. www.ncbi.nlm.nih.gov
  6. Belcaro G, Cesarone MR, Nicolaides AN, et al.: Prevention of venous thrombosis with elastic stockings during long-haul flights: the LONFLIT 5 JAP study. Clin Appl Thromb Hemost 2003; 9: 197–201. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  7. Cesarone MR, Belcaro G, Nicolaides AN, et al.: Venous thrombosis from air travel: the LONFLIT3 study: prevention with aspirin vs low-molecular-weight heparin (LMWH) in high-risk subjects: a randomized trial. Angiology 2002; 53: 1–6. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  8. Schreijer AJ, Cannegieter SC. The effect of flight-related behaviour on the risk of venous thrombosis after air travel. Br J Haematol 2009; 144: 425-429. www.ncbi.nlm.nih.gov
  9. Schreijer AJ, Cannegieter SC Meijers JC et al. Activation of coagulation system during air travel: a crossover study. Lancet 2006; 367: 832-8. PubMed
  10. https://ashpublications.org/ashclinicalnews/news/4382/Planes-Trains-and-VTEs ashpublications.org
  11. Schünemann HJ, Cushman M, Burnett AE, et al. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: prophylaxis for hospitalized and nonhospitalized medical patients [published correction appears in Blood Adv. 2023 May 9;7(9):1671]. Blood Adv. 2018;2(22):3198-3225. doi:10.1182/bloodadvances.2018022954 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  12. Krasiński Z, Chou A, Stępak H. COVID-19, long flights, and deep vein thrombosis: What we know so far. Cardiol J. 2021;28(6):941-953. doi:10.5603/CJ.a2021.0086 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  13. Schobersberger W, Toff WD, Eklöf B et al. Traveller's thrombosis: International consensus statement. VASA 2008; 37: 311-317. www.ncbi.nlm.nih.gov
  14. Kahn SR, Lim W, Dunn AS, et al. Prevention of VTE in nonsurgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2 Suppl):e195S-e226S. doi:10.1378/chest.11-2296 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  15. Wendt S, Beier D, Paquet D, Trawinski H, Fuchs A, Lübbert C. Medical advice for travelers. Dtsch Arztebl Int 2021; 118: 349–56. www.aerzteblatt.de
  16. Chamnanchanunt S, Rojnuckarin P. Direct Oral Anticoagulants and Travel-related Venous Thromboembolism. Open Med (Wars) 2018 Nov 27;13:575-582. www.ncbi.nlm.nih.gov

Autorzy

Martyna Zaleska, lekarza, w trakcie specjalizacji z kardiologii

Zakrzepica żył głębokich; ZŻG; DVT; Zatorowość płucna; PE; Zastój w kończynach dolnych; Hipoksja hipobaryczna; Odwodnienie; Pończochy uciskowe; Podróż samolotem; Podróż lotnicza
Profilaktyka zakrzepicy w podróżach lotniczych
document-professional
Porady medyczne dotyczące zapobiegania wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ), czyli zakrzepicy żył głębokich (ZŻG) lub zatorowości płucnej (ZP) podczas podróży lotniczych
Medibas Polska (staging)
Profilaktyka zakrzepicy w podróżach lotniczych
/link/07d15887694f46b9818f74a009b19d99.aspx
/link/07d15887694f46b9818f74a009b19d99.aspx
profilaktyka-zakrzepicy-w-podroach-lotniczych
SiteDisease
Profilaktyka zakrzepicy w podróżach lotniczych
K.Reinhardt@gesinform.de
mj.marczewska@konsylium24mroz@konsylium24.pl
pl
pl
pl