Zapalenie osierdzia

Streszczenie

• Definicja: Zapalenie osierdzia (ZO) infekcyjne lub nieinfekcyjne. Najczęściej występuje ZO wirusowe, rzadziej autoimmunologiczne. Inne przyczyny to zakażenia bakteryjne, nowotwory złośliwe, urazy (w tym operacje/interwencje kardiologiczne), zaburzenia metaboliczne
• Epidemiologia: Brak dokładnych danych na temat częstości występowania w warunkach ambulatoryjnych. Najczęściej występuje między 20. a 50. rokiem życia, częściej u mężczyzn niż u kobiet
• Objawy: Ostry ból w klatce piersiowej, ewentualnie z promieniowaniem. Ból nie związany z wysiłkiem, nasilający się przy wdechu i kaszlu, ulega złagodzeniu w pozycji siedzącej i podczas pochylania się do przodu; może występować gorączka. W przewlekłym zaciskającym zapaleniu osierdzia pogorszenie tolerancji wysiłku, obrzęki i duszność.
• Wyniki badań: Tarcie osierdzia jest patognomoniczne, ale nie zawsze obecne. W EKG poziome uniesienie odcinka ST w wielu odprowadzeniach, obniżenie odcinka PQ. Wzrost markerów zapalnych. W obrazowaniu echokardiograficznym możliwy wysięk osierdziowy. W zaciskającym zapaleniu osierdzia: obrzęki, poszerzenie żył szyjnych, hepatomegalia, wodobrzusze.
• Diagnostyka: Rozpoznanie przede wszystkim na podstawie badania przedmiotowego, EKG, badań laboratoryjnych i ECHO serca. W razie wątpliwości TK i/lub RM jako diagnostyka drugiego rzutu, ewentualnie analiza płynu osierdziowego.
• Leczenie: Odpoczynek fizyczny, leczenie farmakologiczne ostrego zapalenia osierdzia lekami z grupy NLPZ lub kwasem acetylosalicylowym i kolchicyną; w razie potrzeby leczenie choroby podstawowej. Perikardiocenteza (nakłucie worka osierdziowego) w przypadku dużych wysięków/tamponady. W przewlekłym zaciskającym zapaleniu osierdzia — perikardiektomia.

Informacje ogólne

Definicja

• Choroba zapalna osierdzia charakteryzująca się zazwyczaj:
  • Bólem w klatce piersiowej
  • Tarciem osierdziowym
  • Typowymi zmianami w EKG
  • Ewentualnie wysiękiem osierdziowym
• Rozróżnienie czterech form w zależności od przebiegu czasowego¹:
  • Ostre zapalenie osierdzia
  • Przetrwałe zapalenie osierdzia: bez remisji, czas trwania od powyżej 4-6 tygodni ale poniżej 3 miesięcy
  • Nawracające zapalenie osierdzia: nawrót choroby po okresie bezobjawowym wynoszącym co najmniej 4–6 tygodni
  • Przewlekłe zapalenie osierdzia: czas trwania powyżej 3 miesięcy
• Niska śmiertelność, ale wysoka zachorowalność²
  • Często trudna kontrola objawów
  • Wysoki współczynnik nawrotów

Epidemiologia

• Brak dokładnych danych na temat częstości występowania zapalenia osierdzia w warunkach ambulatoryjnych
• W szpitalach: Są przyczyną ok. 0,1% wszystkich hospitalizacji i ok. 5% przyjęć w trybie nagłym z powodu bólu w klatce piersiowej¹
• Ostre zapalenie osierdzia występuje w każdym wieku
  • najczęściej między 20. a 50. rokiem życia
• Mężczyźni chorują częściej niż kobiety¹.
• Nawroty choroby u ok. 30% pacjentów³

Etiologia i patogeneza

• Osierdzie otacza serce dwiema powłokami — osierdziem włóknistym i osierdziem surowiczym, które zbudowane jest z blaszki trzewnej i blaszki ściennej
• Powierzchnia blaszki trzewnej wydziela płyn osierdziowy
• Fizjologicznie w jamie osierdzia znajduje się 15–50 ml płynu
• Worek osierdziowy pełni funkcję ochronną oraz zapewnia beztarciowy skurcz i rozkurcz⁴
• Istnieje wiele przyczyn zapalenia osierdzia bez wysięku osierdziowego lub z wysiękiem⁵
  
  • W krajach uprzemysłowionych - najczęściej przyczyny wirusowe, w krajach rozwijających się - gruźlica
• Zapalenie osierdzia jest spowodowane bardzo różnymi rodzajami chorób¹:
  • zakażeniami (bardzo często)
  • zaburzeniami autoimmunologicznymi (często)
  • nowotworami
  • zaburzeniami metabolicznymi
  • urazami
• Zasadniczo możliwy jest prosty podział na przyczyny zakaźne i niezakaźne

Klasyfikacja w zależności od etiologii

Zakaźne

• Wirusy
  • enterowirusy (Coxsackie, echowirusy), herpeswirusy (CMV, EBV, HHV-6), parwowirus B19, wirus grypy, wirus świnki, wirusy zapalenia wątroby, HIV
  • SARS-CoV-2 (zapalenie osierdzia w badaniu pośmiertnym u 6,9% zmarłych pacjentów chorujących na COVID-19)
  • często tylko podejrzenie rozpoznania wirusowego zapalenia osierdzia bez dowodów na obecność patogenu⁶
• Bakterie
  • Często w wyniku rozprzestrzeniania się zapalenia płuc/ropniaka opłucnej
  • Streptococcus, Staphylococcus, Meningococcus, Pneumococcus, Haemophilus influenzae, Legionella, Mycoplasma, Chlamydia, Mycobacterium i inne
    • gruźlica głównie w krajach rozwijających się⁷
• Grzyby
  • Candida spp., Aspergillus spp., Blastomyces spp., Coccidioides, Histoplasma spp. (głównie u osób bez upośledzonej odporności) 
  • Głównie u pacjentów z obniżoną odpornością
• Pasożyty
  • Echinococcus
• Pierwotniaki
  • Toxoplasma

Niezakaźne

• Zaburzenia autoimmunologiczne
  • Toczeń rumieniowaty układowy, reumatoidalne zapalenie stawów, sklerodermia, zespół Sjögrena, zapalenia naczyń, sarkoidoza, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, zapalenie skórno-mięśniowe, gorączka śródziemnomorska
• Nowotworowe
  • Przerzuty, rzadko pierwotne nowotwory serca
• Metaboliczne
  • Mocznica, niedoczynność tarczycy
• Urazowe
  • Uraz bezpośredni
    • uraz penetrujący klatki piersiowej, zabiegi kardiochirurgiczne, interwencje (przezskórna interwencja wieńcowa, implantacja stymulatora serca, ablacja prądem o częstotliwości radiowej)⁸
  • Uraz pośredni
  • napromieniowanie, tępy uraz klatki piersiowej

Pozawałowe zapalenie osierdzia

Wywołane przez leki

• • metylodopa, fenytoina, izoniazyd itp. (rzadko)

Inne: rozwarstwienie aorty, nadciśnienie płucne, przewlekła niewydolność serca, amyloidoza

 

Klasyfikacja na podstawie obrazu klinicznego

 

• W zależności od objawów klinicznych zapalenie osierdzia można sklasyfikować jako:
  • Suche
  • Wysiękowe
  • Wysiękowo-zaciskające
  • Zaciskające

 

Czynniki predysponujące

 

• Choroby autoimmunologiczne
• Nowotwory złośliwe
• Zawał mięśnia sercowego
• Operacje
• radioterapia

 

ICD-10

 

• I01 Gorączka reumatyczna z zajęciem serca
  • I01.0 Ostre reumatyczne zapalenie osierdzia
• I09 Inne reumatyczne choroby serca
  • I09.2 Przewlekłe reumatyczne zapalenie osierdzia
• I30 Ostre zapalenie osierdzia
  • I30.0 Ostre nieokreślone samoistne zapalenie osierdzia
  • I30.1 Zapalenie osierdzia zakaźne
  • I30.8 Inne postacie ostrego zapalenia osierdzia
  • I30.9 Ostre zapalenie osierdzia, nieokreślone
• I31 Inne choroby osierdzia
  • I31.0 Przewlekłe zarostowe zapalenie osierdzia
  • I31.1 Przewlekłe zaciskające zapalenie osierdzia
  • I31.9 Choroba osierdzia, nieokreślona
• I32.0 Zapalenie osierdzia w przebiegu chorób bakteryjnych sklasyfikowanych gdzie indziej

 

Diagnostyka

 

 

Kryteria diagnostyczne

 

• Aby rozpoznać ostre zapalenie osierdzia, muszą być spełnione co najmniej 2 z 4 następujących kryteriów¹:
  • Ból w klatce piersiowej o charakterze osierdziowym (ponad 85–90%)
    • poprawa w pozycji siedzącej i przy pochylaniu się do przodu 
  • Tarcie osierdziowe (do 33% przypadków)
  • typowe zmiany w EKG (do 60% przypadków)
  • uogólnione uniesienia odcinka ST 
  • obniżenie odcinka PQ
  • wysięk osierdziowy (zwykle niewielki, do 60% przypadków)
    • jeśli wysięk osierdziowy jest duży, ból może być nieobecny, a na pierwszy plan wysuwa się niewydolność serca

• Dodatkowe wyniki wspierające rozpoznanie:
  • Podwyższone parametry zapalne
    • CRP
    • leukocytoza
    • OB
  • Oznaki procesu zapalnego w mięśniu sercowym w badaniach obrazowych (niedostępne w POZ)
    • RM
    • TK

 

Klasyfikacja w zależności od przebiegu czasowego

 

• Ostre zapalenie osierdzia
• Przetrwałe zapalenie osierdzia: bez remisji, czas trwania od ponad 4 tygodni do 3 miesięcy
• Nawracające zapalenie osierdzia: nawrót choroby po okresie bezobjawowym wynoszącym co najmniej 4–6 tygodni
• Przewlekłe zapalenie osierdzia: czas trwania powyżej 3 miesięcy

 

Zaciskające zapalenie osierdzia (ZZO)

 

• Zaciskające zapalenie osierdzia należy odróżnić od ostrego (i ewentualnie przetrwałego/nawracającego) zapalenia osierdzia jako możliwą końcową postać przewlekłego zapalenia osierdzia. Obraz kliniczny zaciskającego zapalenia osierdzia determinują zaburzenia napełniania rozkurczowego spowodowane utratą elastyczności worka osierdziowego
• Kryteria diagnostyczne
  • Kliniczne cechy prawokomorowej niewydolności serca
  • Oznaki zaburzenia napełnienia rozkurczowego w wyniku zaciskania widoczne w jednym lub większej liczbie badań obrazowych:
    • Echokardiografia
    • TK
    • RM
    • cewnik sercowy

 

Diagnostyka różnicowa

 

 

Ostre zapalenie osierdzia

 

• Zawał mięśnia sercowego
• Zatorowość płucna
• Zapalenie płuc
• Zapalenie opłucnej (pleuritis)
• Rozwarstwienie aorty
• Zapalenie chrzęstnych przyczepów żeber

 

Zaciskające zapalenie osierdzia

 

• Kardiomiopatia restrykcyjna
• Zespół żyły głównej górnej
• Przewlekła choroba wątroby
• Wada zastawki trójdzielnej
• Zawał prawej komory
• Tamponada serca

 

Wywiad lekarski

 

 

Ostre zapalenie osierdzia

 

• Ból w klatce piersiowej
  • Objaw dominujący w zdecydowanej większości przypadków, często o ostrym początku⁹
  • Różne nasilenie bólu, często ból o znacznym nasileniu 
  • Umiejscowienie po lewej stronie w okolicy przedsercowej lub za mostkiem 
  • możliwe promieniowanie do barku, szyi, szczęki, pleców lub lewego ramienia⁵
  • Zmniejszenie nasilenia bólu w pozycji siedzącej i przy pochylaniu się do przodu
  • Nasilenie bólu podczas wdechu lub kaszlu²
  • Brak poprawy po zażyciu azotanów
  • Niezależny od wysiłku
  • Może utrzymywać się od kilku godzin do kilku dni
• Inne objawy
  • Gorączka
  • Suchy kaszel
  • Przy towarzyszącym zapaleniu opłucnej (pleuritis) ból w okolicy klatki piersiowej 
  • Duszność
    • możliwa oznaka większego wysięku osierdziowego/tamponady
• Objawy choroby podstawowej
  • Choroby autoimmunologiczne
  • Nowotwory złośliwe
  • Zakażenie bakteryjne: wysoka gorączka, dreszcze
  • Zakażenie wirusowe: objawy grypopodobne lub żołądkowo-jelitowe

 

Zaciskające zapalenie osierdzia

 

• Zapalenie osierdzia w wywiadzie?
• Pogorszenie tolerancji wysiłku
• Zmęczenie
• Duszność
• Obrzęki obwodowe
• Dyskomfort w jamie brzusznej
• Ewentualnie objawy choroby podstawowej

 

Badanie przedmiotowe

 

 

Ostre zapalenie osierdzia

 

• Tarcie osierdzia jest objawem patognomonicznym:
  • Punctum maximum przeważnie po lewej stronie przy mostku (punkt Erba)
  • Szorstki szmer skurczowo-rozkurczowy
  • Słyszalność lub głośność szmeru może ulec zmianie w trakcie przebiegu choroby
  • Często najlepiej słyszalny, gdy pacjent siedzi lekko pochylony do przodu
  • W przeciwieństwie do tarcia opłucnowego słyszalny nawet przy wstrzymanym oddechu
  • Mogą też wystąpić jednocześnie tarcie osierdziowe i opłucnowe
  • Uwaga: zniknięcie tarcia może być oznaką narastającego wysięku osierdziowego!
• Ewentualne poszerzenie żył szyjnych jako oznaka wskazująca na wysięk osierdziowy/tamponadę
• tarcie osierdzia:

 

Zaciskające zapalenie osierdzia

 

• Objawy niewydolności prawokomorowej
  • Obrzęki obwodowe
  • Poszerzenie żył szyjnych
  • Wysięk opłucnowy
  • Hepatomegalia
  • Wodobrzusze
• Kacheksja
• Żółtaczka (przekrwienie bierne wątroby)
• Brak zapadania żył szyjnych w czasie wdechu (objaw Kussmaula)
• Tętno paradoksalne (pulsus paradoxus): spadek ciśnienia tętniczego powyżej 10 mmHg przy wdechu
• Ciche tony serca
• ewentualnie trzeci ton serca (szybkie napełnianie komór, które ustaje gwałtownie z powodu sztywnego osierdzia)

 

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

Badania diagnostyczne¹

Diagnostyka podstawowa (wszystkie przypadki z podejrzeniem zapalenia osierdzia)

• Osłuchiwanie
• EKG
• RTG klatki piersiowej
• Echokardiografia przezklatkowa (transthoracic echocardiography — TTE), zwykle niedostępne w POZ
• Badania laboratoryjne
  • Markery stanu zapalnego: OB, CRP, leukocyty
  • Markery zajęcia mięśnia sercowego: troponina (niedostępne w POZ), CK
  • Parametry nerkowe (mocznik, kreatynina), parametry wątrobowe (GGTP, AST, ALT, ALP), parametry tarczycowe (TSH)

Diagnostyka pogłębiona (jeśli diagnostyka podstawowa jest niewystarczająca) -  zwykle w warunkach szpitalnych 

• RM i/lub TK
• Badanie płynu osierdziowego po nakłuciu (lub drenażu chirurgicznym) ze względu na:
  • tamponadę lub
  • podejrzenie bakteryjnego lub nowotworowego zapalenia osierdzia/wysięku
  • umiarkowany lub duży wysięk niereagujący na konwencjonalną terapię

• Dalsze badania w zależności od podejrzewanej etiologii i objawów klinicznych

Ostre zapalenie osierdzia

EKG 

• EKG zalecane u wszystkich pacjentów z podejrzeniem zapalenia osierdzia (I/C)¹

• Tachykardia zatokowa
• Poza tym typowy przebieg w czterech stadiach²:
  • Stadium I
    • uniesienie odcinka ST w licznych odprowadzeniach
    • uniesienie odcinka ST zazwyczaj wklęsłe (w przeciwieństwie do typowego STEMI z wypukłym uniesieniem odcinka ST)
    • brak obniżenia odcinka ST w odprowadzeniu aVL (w przeciwieństwie do STEMI ściany dolnej)¹⁰
    • obniżenie odcinka PQ (jednoczesne obniżenia w odprowadzeniach kończynowych i przedsercowych w ostrej fazie są swoistym objawem zapalenia osierdzia)
  • Stadium II
    • zmniejszenie uniesienia odcinka ST i obniżenia odcinka PQ
  • Stadium III
    • ujemne załamki T
  • Stadium IV
    • normalizacja EKG
• Ewentualnie niski woltaż przy wysięku osierdziowym

RTG klatki piersiowej

• RTG klatki piersiowej zalecane jest u wszystkich pacjentów z podejrzeniem zapalenia osierdzia¹
  • Prawidłowe w większości przypadków ostrego zapalenia osierdzia
  • Poszerzenie sylwetki serca przy większym wysięku osierdziowym (ok. powyżej 300 ml)
  • Wykluczenie/wykrycie zmian płucnych lub śródpiersiowych

Badania laboratoryjne 

• Zalecane (I/C) jest oznaczanie parametrów stanu zapalnego i markerów uszkodzenia mięśnia sercowego u pacjentów z podejrzeniem zapalenia osierdzia¹.
  • OB, CRP, leukocyty
    • ważne również dla oceny aktywności podczas dalszych postępowań
  • troponina (niedostępne w POZ), CK
    • wzrost przy towarzyszącym zapaleniu mięśnia sercowego (Myocarditis) 
• Inne badania laboratoryjne
  • Serologia wirusowa nie jest rutynowo zalecana, rzadko istotna¹¹
  • W razie potrzeby próba tuberkulinowa, czynnik reumatoidalny, ANA (niedostepne w POZ) przy podejrzeniu określonej choroby podstawowej

Zaciskające zapalenie osierdzia

EKG

• Tachykardia zatokowa (tachykardia kompensacyjnie do obniżonej frakcji wyrzutowej)
  • załamek P
• Częste migotanie przedsionków
• Nieswoiste zmiany odcinka ST-T
• Niskie woltaż załamków w odprowadzeniach kończynowych

RTG klatki piersiowej

• RTG klatki piersiowej (PA i boczne) zalecane (I/C) u wszystkich pacjentów z podejrzeniem zaciskającego zapalenia osierdzia¹
  • wysięk opłucnowy
  • mogą być widoczne zwapnienia osierdzia (Pericarditis calcarea)

Badania laboratoryjne 

• Podwyższone parametry wątrobowe (GGTP, ALT, AST, ALP) jako wyraz przekrwienia biernego wątroby

Badania specjalistyczne

Ostre zapalenie osierdzia

• W diagnostyce zapalenia osierdzia ważną rolę odgrywają procedury obrazowania¹².

Echokardiografia (zwykle niedostępne w POZ) 

• Echokardiografia przezklatkowa (TTE) u wszystkich pacjentów z podejrzeniem zapalenia osierdzia¹.
• Zwykle pierwsza procedura obrazowania przy podejrzeniu zapalenia osierdzia
  • Ocena funkcji serca (celem wykluczenia towarzyszącego zapalenia mięśnia sercowego?)
  • Półilościowe wykrywanie wysięku osierdziowego
  • ocena istotności hemodynamicznej

TK (niedostępne w POZ) 

• Wizualizacja zapalenia osierdzia po podaniu środka kontrastowego
• Wizualizacja wysięku osierdziowego

RM (niedostępne w POZ)

• Wizualizacja zapalenia osierdzia (późne wzmocnienie gadolinem)
• Wykrywanie zapalenia mięśnia sercowego (późne wzmocnienie gadolinem)
• Wizualizacja wysięku osierdziowego¹³

Cewnikowanie serca (koronarografia), niedostępne w POZ 

• Nie jest elementem rutynowej diagnostyki.
• Możliwość wykluczenia OZW w zapaleniu osierdzia i mięśnia sercowego z podwyższonym poziomem troponiny

Zaciskające zapalenie osierdzia 

Echokardiografia (zwykle niedostępne w POZ) 

• Echokardiografia przezklatkowa (TTE) zalecana (I/C) u wszystkich pacjentów z podejrzeniem zaciskającego zapalenia osierdzia¹
  • Pogrubienie osierdzia
  • Powiększone przedsionki
  • Nieprawidłowy ruch przegrody
  • Poszerzona żyła główna z ograniczeniem zapadania się przy wdechu
  • Odróżnienie od restrykcyjnych kardiomiopatii z wykorzystaniem różnych technik echokardiograficznych (badanie obrazowe Doppler, badanie obrazowe Color Doppler, badanie obrazowe tkanek Doppler)

TK i/lub RM (niedostępne w POZ)

• TK i/lub RM są zalecane (I/C) jako procedury obrazowania drugiego wyboru w celu stwierdzenia¹:
  • pogrubienia osierdzia
  • zwapnienia osierdzia 
  • stopnia i zasięgu zmian w osierdziu
• RM jest bardziej czuły i swoisty niż echokardiografia w wykrywaniu pogrubienia osierdzia¹⁴.
• Możliwość wykrycia resztkowego zapalenia poprzez późne wzmocnienie w RM
• Zwapnienia wykrywane w TK nie są wykrywane przez RM.

Cewnikowanie serca (koronarografia), niedostępne w POZ

• Zalecane (I/C), jeśli zaciskające zapalenie osierdzia nie może być jednoznacznie rozpoznane w zabiegu nieinwazyjnym¹.
• Cewnikowanie prawej/lewej komory serca
jest pomocne w często trudnym rozróżnieniu między zaciskającym zapaleniem osierdzia a kardiomiopatią restrykcyjną
• • różne wzorce hemodynamiczne w obu chorobach

Wskazania do hospitalizacji

• W kwestii hospitalizacji lub leczenia ambulatoryjnego decydujące są dwa pytania¹:
  • Czy istnieje swoista etiologia (tj. niewirusowa, nieidiopatyczna), np. nowotwór złośliwy lub choroba autoimmunologiczna?
  • Czy występują czynniki ryzyka związane ze złym rokowaniem?
    • większe czynniki ryzyka
      • gorączka powyżej 38°
      • podostry początek
      • duży wysięk osierdziowy
      • tamponada serca
      • brak reakcji na ASA lub NLPZ po co najmniej 1 tygodniu leczenia
    • mniejsze czynniki ryzyka
      • zapalenie mięśnia sercowego i osierdzia
      • immunosupresja
      • uraz
      • stosowanie doustnych leków przeciwkrzepliwych

• Pacjentów wysokiego ryzyka należy kierować do szpitala w następujących sytuacjach (I/B):
  • Prawdopodobna jest swoista etiologia i/lub
  • Występuje co najmniej 1 czynnik ryzyka (większy lub mniejszy)
• Pacjenci bez wysokiego ryzyka mogą być leczeni empirycznie NLPZ w warunkach ambulatoryjnych (I/B)
• Zalecana (I/B) jest ocena odpowiedzi na leczenie po 1 tygodniu
• W przypadku braku odpowiedzi na leczenie NLPZ, klasyfikacja jako pacjent umiarkowanego ryzyka i hospitalizacja

Leczenie

Cele leczenia

• Wyleczenie
• Złagodzenie objawów
• Uniknięcie powikłań

Postępowanie lecznicze

Ostre zapalenie osierdzia¹

• ASA lub NLPZ (z lekami gastroprotekcyjnymi) zalecane jako leczenie pierwszego rzutu
  • ASA
    • dawkowanie: 750–1000 mg co 8 godzin
    • czas leczenia: 1–2 tygodnie
    • odstawienie: zmniejszanie dawki o 250–500 mg co 1–2 tygodnie
  • Ibuprofen
  • dawkowanie: 600 mg co 8 godzin
  • czas leczenia: 1–2 tygodnie
  • odstawienie: zmniejszanie dawki o 200–400 mg co 1–2 tygodnie
• Kolchicyna¹⁵ zalecana jako leczenie pierwszego rzutu jako dodatek do ASA lub NLPZ
  
  • Dawkowanie: 0,5 mg 2 razy na dobę (u pacjentów z masą ciała równą lub większą niż 70 kg), 0,5 mg 1 raz na dobę (u pacjentów z masą ciała mniejszą niż 70 kg)
  • Czas leczenia: 3 miesiące
  • Odstawienie: bez koniecznościa wcześniejszej redukcji dawki
• Należy rozważyć kontrole CRP w celu oceny skuteczności leczenia i określenia czasu jej trwania.
• Należy rozważyć glikokortykosteroidy w małych dawkach w razie:
  • Przeciwwskazań/niepowodzenie leczenia ASA/NLPZ/kolchicyną oraz po wykluczeniu zakażenia
  • Swoistych wskazań, takich jak choroby autoimmunologiczne
• Glikortykosteroidy nie są zalecane jako leczenie pierwszego rzutu
• Należy rozważyć odpoczynek fizyczny do czasu ustąpienia dolegliwości i normalizacji wyników CRP, EKG, ECHO
• W przypadku sportowców co najmniej 3 miesiące

Nawracające zapalenie osierdzia¹

• Zaleca się stosowanie ASA lub NLPZ
  • ASA
    • dawkowanie: 500–1000 mg co 6–8 godzin
    • czas leczenia: od kilku tygodni do kilku miesięcy w zależności od przebiegu
    • odstawienie: zmniejszanie dawki o 250–500 mg co 1–2 tygodnie
  • Ibuprofen
    • dawkowanie: 600 mg co 8 godzin
    • czas leczenia: od kilku tygodni do kilku miesięcy w zależności od przebiegu
    • odstawienie: zmniejszanie dawki o 200–400 mg co 1–2 tygodnie
  • Kolchicyna zalecana jako uzupełnienie ASA lub NLPZ
    • dawkowanie: 0,5 mg 2 x na dobę przy masie ciała równej lub większej niż 70 kg, 0,5 mg na dobę przy masie ciała poniżej 70 kg
    • czas leczenia: co najmniej 6 miesięcy
    • odstawienie: bez konieczności wcześniejszej redukcji dawki
    • można jednak rozważyć
  • Glikokortykosteroidy ewentualnie jako leczenie uzupełniające w przypadku niewystarczającej reakcji na ASA lub NLPZ i kolchicynę (terapia potrójna)
    • prednizon 0,2–0,5 mg/kg/dobę
      • odstawiać stopniowo
    • jeśli to możliwe, tylko w przypadku swoistych wskazań (choroby autoimmunologiczne, zespół poperikardiotomijny)
    • należy wykluczyć zakażenia bakteryjne/gruźlicę
  • Należy rozważyć kontrole CRP w celu oceny skuteczności leczenia i określenia czasu jej trwania
    • po normalizacji stężenia CRP: zakończenie leczenia

• W opornym na leczenie nawracającym zapaleniu osierdzia można rozważyć leczenie za pomocą:
  • Immunoglobulin dożylnych (IVIG) - niedostępne w POZ
  • anakinry - niedostępne w POZ
  • azatiopryny
• Należy rozważyć odpoczynek fizyczny do czasu ustąpienia dolegliwości i normalizacji wyników CRP, EKG i ECHO
• w przypadku sportowców co najmniej 3 miesiące

Zaciskające zapalenie osierdzia¹

• Perikardiektomia¹⁶ jest podstawową metodą leczenia przewlekłego zaciskającego zapalenia osierdzia (I/C)
• Leczenie farmakologiczne swoistych zapaleń osierdzia (np. gruźliczego zapalenia osierdzia) jest zalecane (I/C) w celu zapobiegania postępowi choroby
• Empiryczna terapia przeciwzapalna może zostać rozważona, jeśli istnieją oznaki aktywnego zapalenia (CRP, RM/TK) (IIb/C)

Oporne na kolchicynę zapalenie osierdzia

• Anakinra (antagonista receptora interleukiny-1) może stanowić alternatywę, ale potrzebne są dalsze badania w tym zakresie¹⁷

Specjalna diagnostyka i leczenie w zależności od etiologii 

Wirusowe zapalenie osierdzia¹

• Choroba ustępuje samoistnie pod wpływem leczenia farmakologicznego
• Nie zaleca się wykonywania rutynowej serologii wirusowej
• Wyjątek: HIV (niedostępne w POZ), zapalenie wątroby typu C jeśli istnieje uzasadnione podejrzenie
• Dotychczas brak jednoznacznych dowodów na korzyści z terapii przeciwwirusowej
  • W indywidualnych przypadkach decyzję w tej sprawie podejmuje się z udziałem specjalisty w dziedzinie chorób zakaźnych
  • W celu ostatecznego rozpoznania wirusowego zapalenia osierdzia należy rozważyć badanie płynu osierdziowego (ewentualnie biopsję osierdzia)
• Terapia glikokortykosteroidami nie jest zalecana w przypadku wirusowego zapalenia osierdzia

Bakteryjne zapalenie osierdzia¹

• W przypadku podejrzenia ropnego zapalenia osierdzia zalecana jest pilna perikardiocenteza (nakłucie worka osierdziowego) z drenażem, badanie płynu osierdziowego i posiewy krwi
• Leczenie dożylnymi antybiotykami
• Należy rozważyć doosierdziowe podanie leków fibrynolitycznych

Zapalenie osierdzia w przebiegu chorób autoimmunologicznych¹

• U ok. od 5 do 15% przypadków ostrego/nawracającego zapalenia osierdzia
• Rzadko jako pierwsza manifestacja choroby układowej
• Wymaga adekwatnego leczenia choroby podstawowej

Zapalenie osierdzia nowotworowe¹

• Perikardiocenteza zalecana celem diagnostyki histopatologicznej
• Drenaż osierdzia w celu odbarczenia wysięku i ewentualnie terapia doosierdziowa
• Należy rozważyć podanie doosierdziowe¹⁸ leków cytostatycznych/sklerotyzujących w celu zapobiegania nawrotom wysięków

Zapalenie osierdzia w następstwie urazu serca¹

• Do urazowych zapaleń osierdzia należą:
  • Pozawałowe zapalenie osierdzia
  • Zespół poperikardiotomijny (Dresslera)
  • Pourazowe zapalenie osierdzia (jatrogenne po interwencjach lub niejatrogenne)
• Zalecana jest terapia przeciwzapalna
• ASA i ibuprofen są lekami pierwszego wyboru w pozawałowym zapaleniu osierdzia
• Kolchicynę należy rozważyć jako uzupełnienie ASA lub NLPZ (jak w ostrym zapaleniu osierdzia)
• Kolchicynę należy rozważyć w profilaktyce (czas leczenia: 1 miesiąc) po zabiegach kardiochirurgicznych

Zapalenie osierdzia przy niewydolności nerek¹

• W przypadku zapalenia osierdzia u osób dializowanych należy rozważyć intensyfikację dializoterapii
• Jeśli zintensyfikowana dializa nie jest wystarczająco skuteczna, można rozważyć podanie NLPZ i steroidów (ogólnoustrojowo lub doosierdziowo)
• Kolchicyna jest przeciwwskazana u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek

Postępowanie w przypadku wysięku osierdziowego

• Objawy kliniczne w zależności od szybkości powstawania
  • Szybko: skutki hemodynamiczne już przy kilkuset mililitrach płynu
  • Powoli: objawy czasami dopiero po tygodniach i miesiącach przy dużej objętości wysięku
• Objawy i wyniki
  • Duszność
  • Dyskomfort w klatce piersiowej
  • Poszerzenie żył szyjnych
  • Częstoskurcz
  • Tętno paradoksalne (Pulsus paradoxus)
• Diagnostyka¹
  • Echokardiografia przezklatkowa (TTE) - zwykle niedostępna w POZ, zalecana u wszystkich pacjentów z podejrzeniem wysięku osierdziowego
    • rozpoznanie, ocena wydolności hemodynamicznej
  • RTG klatki piersiowej przy podejrzeniu wysięku osierdziowego lub choroby opłucnej
• Klasyfikacja
  • Początek (ostry, podostry, przewlekły)
  • Objętość płynu (mała: 20 mm, duża)
  • Dystrybucja płynu (otaczający, zlokalizowany)
  • Skład płynu (przesięk, wysięk)
• Triaż (segregacja) i leczenie¹
  • Skierowanie do szpitala w przypadku podejrzenia istotnego hemodynamicznie wysięku osierdziowego
  • Wyjaśnienie etiologii
  • Leczenie zalecane w zależności od etiologii (zobacz wyżej)
  • Perikardiocenteza (lub operacja) zalecana w przypadku:
  • tamponady serca
  • wysięku istotnego hemodynamicznie niereagującego na farmakoterapię
  • podejrzenia przyczyny bakteryjnej lub nowotworowej/tamponady

Przebieg, powikłania i rokowanie

Powikłania

• Nawracające zapalenie osierdzia 
  • Nawrót po pierwotnym zapaleniu osierdzia w nawet 30% przypadków^19-20
  • Do 50% po pierwszym nawrocie bez leczenia kolchicyną¹
• Rozwój zaciskającego zapalenia osierdzia
  • Ryzyko w zależności od etiologii¹
    • niskie (1%)
      • wirusowe zapalenie osierdzia
      • idiopatyczne zapalenie osierdzia
    • średnie (2–5%)
      • zapalenie osierdzia na tle immunologicznym
      • nowotworowe zapalenie osierdzia
    • wysokie (20–30%)
      • bakteryjne zapalenie osierdzia
• Wysięk osierdziowy/tamponada serca

 

Przebieg i rokowanie

 

 

Ostre zapalenie osierdzia

 

• Większość przypadków ostrego zapalenia osierdzia ma charakter wirusowy z krótkim przebiegiem choroby i samoistnym wyzdrowieniem
• Przejście do nawracającego zapalenia osierdzia w 30% przypadków²⁰
  • Niedostateczna odpowiedż na leczenie NLPZ i utrzymujące się podwyższenie CRP wiążą się ze zwiększonym odsetkiem nawrotów
  • Tamponady rzadkie w nawracającym zapaleniu osierdzia¹
  • jeśli w ogóle, występują na początku choroby
  • Praktycznie nigdy nie dochodzi do przejścia nawracającego zapalenia osierdzia w zaciskające¹
    • ryzyko mniejsze niż w przypadku jednorazowego ostrego zapalenia osierdzia
• Nową opcją terapeutyczną zmniejszającą ryzyko nawrotu może być inhibitor IL-1 — rilonacept²¹ (dostępny w lecznictwe zamkniętym)
• Rokowanie w przypadku wysięku osierdziowego zależy od¹:
  • Etiologii
    • wysięki osierdziowe w idiopatycznym zapaleniu osierdzia rokuja dobrze
    • źle rokują wysięki o przyczynie bakteryjnej, a zwłaszcza nowotworowe
  • Wielkości/Objętości
    • duże, przewlekłe wysięki wiążą się z 30–35% ryzykiem rozwoju tamponady

 

Zaciskające zapalenie osierdzia

 

• Ok. 1% przypadków ostrego zapalenia osierdzia przechodzi w zaciskające zapalenie osierdzia¹¹
• Przyczyny zaciskającego zapalenia osierdzia¹ :
  • Wirusowe (42–49%)
  • Po operacji serca (11–37%)
  • Po radioterapii (9–31%)
  • Choroby autoimmunologiczne (3–7%)
  • Bakteryjne (3–6%) 
  • Różne (<10%)

• Perikardiektomia wiąże się ze stosunkowo wysoką śmiertelnością (6–12%)¹
  
  • W związku z tym najlepiej, aby była ona wykonywana w ośrodkach z odpowiednim doświadczeniem
• Chorzy z zaciskającym zapaleniem osierdzia w końcowym stadium odnoszą niewielkie korzyści z perikardiektomii przy wysokim ryzyku okołooperacyjnym¹
•  Czynniki predykcyjne złego rokowania¹
  • Wcześniejsza radioterapia (dodatkowe uszkodzenie mięśnia sercowego)
  • Niewydolność nerek
  • Nadciśnienie płucne
  • Obniżona funkcja lewej komory serca
  • Zaawansowany wiek
  • Niski poziom sodu w surowicy
• Oznaki zwapnienia osierdzia nie wpływają na rokowanie¹

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Zapalenie osierdzia

Szmery nad sercem

• Tarcie osierdziowe:

• Migotanie przedsionków:

Ilustracje

• EKG: zapalenie osierdzia

I01; I010; I09; I092; I30; I300; I301; I308; I309; I31; I310; I311; I319; I320

perikarditt; hjertesekken; pericarditt; k70 infektionssjukdom i cirkulationsorganen

Zapalenie osierdzia; Infekcyjne zapalenie osierdzia; Reumatyczne zapalenie osierdzia; Bóle w klatce piersiowej; Tarcie osierdziowe; Zaciskające zapalenie osierdzia

Zapalenie osierdzia

document-disease document-nav document-tools document-theme

Definicja: Zapalenie osierdzia (ZO) infekcyjne lub nieinfekcyjne. Najczęściej występuje ZO wirusowe, rzadziej autoimmunologiczne. Inne przyczyny to zakażenia bakteryjne, nowotwory złośliwe, urazy (w tym operacje/interwencje kardiologiczne), zaburzenia metaboliczne

Medibas Polska (staging)

Zapalenie osierdzia

/link/d35dce58a13f4184a3b88190ce899bfa.aspx

/link/d35dce58a13f4184a3b88190ce899bfa.aspx

zapalenie-osierdzia

SiteDisease

Zapalenie osierdzia

K.Reinhardt@gesinform.de

Kj.Reinhardt@gesinformmroz@konsylium24.depl

pl

pl

pl