Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Gorączka o nieznanej przyczynie

Informacje ogólne

Definicja

  • Utrzymująca się lub nawracająca gorączka, której podłoża nie udało się ustalić w rozsądnym czasie pomimo wysokiej jakości diagnostyki wstępnej (ambulatoryjnej lub szpitalnej).1

Klasyfikacja

  • Klasyfikację FUO (fever of unknown origin) wielokrotnie modyfikowano, biorąc pod uwagę różne kryteria, również ze względu na stały rozwój procedur diagnostycznych.2-6
  • Obecnie stosowany jest następujący podział:1,7

Klasyczna FUO (zmodyfikowana)

Szpitalna FUO

  • Gorączka stwierdzona u pacjentów hospitalizowanych, którzy nie gorączkowali w momencie przyjęcia do szpitala.

FUO w niedoborach odporności

FUO związana z podróżą

Epidemiologia

  • W krajach rozwiniętych najbardziej prawdopodobną przyczyną FUO jest niezakaźna choroba zapalna, a w krajach rozwijających się najczęstszą przyczyną jest zakażenie.8
  • Nierzadko przyczyną gorączki o nieznanej przyczynie jest niewykryty nowotwór złośliwy, szczególnie u osób starszych.
  • W badaniach prowadzonych w Europie Środkowej wykazano w następujące przyczyny występowania FUO:
    • zakażenia: 10–20%
    • niezakaźne choroby zapalne: 25-30%
    • nowotwory złośliwe: 10–15%
    • inne przyczyny: 5–10%
    • przyczyna nieustalona pomimo pełnej diagnostyki: 30–50%

ICD-10

  • R50 Gorączka o innej lub nieznanej przyczynie (febris causae ignotae)
    • R50.0 Gorączka z dreszczami
    • R50.1 Gorączka ciągła
    • R50.8 Inna określona gorączka
    • R50.9 Gorączka, nieokreślona

Diagnostyka

Zagadnienia diagnostyczne

  • FUO jest jednym z największych wyzwań diagnostycznych w medycynie.9
  • Bardziej prawdopodobną przyczyną FUO jest występująca powszechnie choroba o nietypowych objawach niż rzadko występująca choroba.9-10
  • Im dłużej trwa gorączka, tym większe prawdopodobieństwo przyczyny niezakaźnej.11
  • Nie są dostępne żadne ogólnie przyjęte standardy diagnostyczne.12
  • U znacznej liczby pacjentów nie udaje się ustalić przyczyny mimo szerokiego zakresu diagnostyki.7

Diagnostyka różnicowa

  • W literaturze wymienia się ponad 200 możliwych przyczyn FUO.7
  • Powszechnie przyjmuje się podział etiologii na cztery grupy:
    • zakażenia
    • niezakaźne choroby zapalne
    • nowotwory złośliwe
    • inne przyczyny
  • W literaturze przedstawia się podział przyczyn FUO według różnych klasyfikacji; poniżej przedstawiono możliwy podział, który jednak nie zawuera wszystkich możliwych przyczyn.13

Zakażenia

Częste przyczyny
Mniej powszechne przyczyny

Niezakaźne choroby zapalne

Częste przyczyny
Mniej powszechne przyczyny

Nowotwory złośliwe

Częste przyczyny
Mniej powszechne przyczyny

Inne przyczyny

Częste przyczyny
Mniej powszechne przyczyny
  • Podostre zapalenie tarczycy
  • Niewydolność nadnerczy
  • Gorączka okresowa (genetyczna)
  • Martwicze zapalenie węzłów chłonnych
  • Gorączka wywoływana sztucznie

Ścieżka diagnostyczna

  • Opublikowano różne algorytmy diagnostyczne dotyczące oceny pacjenta z FUO.14-18
  • Algorytmy należy dostosowywać indywidualnie do pacjenta, ponieważ nie u wszystkich pacjentów zalecane są wszystkie badania.14
  • Podczas badania należy zwrócić szczególną uwagę na potencjalne wskazówki diagnostyczne (Potential Diagnostic Clues - PDC).13-14,19
    • PDC definiuje się jako wszystkie objawy i wyniki badań, które wskazują na możliwe rozpoznanie.7
    • Są one pomocne w wyborze i ustaleniu kolejności dalszych procedur diagnostycznych.13 
  • W ostatnich latach coraz większe znaczenie w diagnostyce FUO, po wstępnych podstawowych badaniach, zyskuje badanie 18FDG-PET/CT (wykrywające zwiększony metabolizm glukozy w nowotworach, infekcjach i niezakaźnych stanach zapalnych).13,20
    • czułość 86–98%, swoistość 52–85%1
    • Wykazano wyższość tego badania nad innymi procedurami obrazowymi.1
    • Ujemny wynik badania 18FDG-PET/CT zwiększa prawdopodobieństwo samoistnej remisji gorączki.1

Możliwa struktura ustalania przyczyny7

  1. Gorączka o nieznanej przyczynie ≥38,3°C, utrzymująca się przez ≥3 tygodnie
  2. Wywiad lekarski i badanie przedmiotowe
  3. Odstawienie antybiotyków i kortykosteroidów, odstawienie lub zmiana wszystkich innych leków - jeśli podejrzewana jest gorączka wywoływana przez leki
  4. Wykluczenie immunosupresji (ujemny test na HIV, immunoglobuliny w normie, brak neutropenii)
  5. Podstawowe badania
  6. Uwzględnienie PDC (Potential Diagnostic Clues) z przeprowadzonego kilkukrotnie wywiadu lekarskiego/badania przedmiotowego i podstawowych badań laboratoryjnych i obrazowych
    • jeśli istnieją PDC: dalsza diagnostyka w kierunku prawdopodobnych rozpoznań i ewentualnie postawienie diagnozy
    • brak PDC: FDG-PET/CT, w razie dodatniego wyniku biopsja (do badania histologicznego/mikrobiologicznego) i dalsza diagnostyka, ewentualnie postawienie diagnozy (badanie FDG-PET/CT nie jest dostępne w POZ)
  7. Nadal brak rozpoznania
    • stan stabilny: postawa czujnego wyczekiwania (nowe PDC w przebiegu gorączki?)
    • stan niestabilny: dalsza (inwazyjna) diagnostyka, próba leczenia

Zalecane czynności w celu ustalenia przyczyny

  • Potwierdzić gorączkę (wykluczyć gorączkę wywoływaną sztucznie)
  • Dokładny, kilkukrotny wywiad lekarski
    • wywiad rodziny, pochodzenie i etniczność pacjenta
    • wszystkie stosowane leki i narkotyki (także medycyna alternatywna)
    • narażenia: podróże, praca, hobby, zwierzęta, zachowania seksualne
  • Szczegółowe badanie przedmiotowe, w szczególności:
    • cała skóra i błony śluzowe
    • uzębienie, gardło, zatoki przynosowe, tętnice skroniowe
    • wszystkie dostępne węzły chłonne, wątroba, śledziona
    • jądra, prostata
    • kobiety: badanie ginekologiczne
  • Odstawienie lub zamiana wszystkich leków przy podejrzeniu gorączki wywoływanej lekami (nawet jeśli były dobrze tolerowane przez wiele lat)
  • Pobranie surowicy krwi
  • Rozważenie konsultacji przypadku przez zespół interdyscyplinarny: przed diagnostyką inwazyjną, przed próbą leczenia (specjalista chorób zakaźnych, reumatolog/immunolog, hematoonkolog)

Niezalecane czynności w celu ustalenia przyczyny

  • Terapia przeciwdrobnoustrojowa i immunomodulacyjna u stabilnego pacjenta
  • Terapia przeciwdrobnoustrojowa bez wcześniejszego pobrania materiału do diagnostyki (w razie potrzeby również inwazyjnej)
  • Leczenie ogólnoustrojowe glikokortykosteroidami bez potwierdzonego lub bardzo prawdopodobnego rozpoznania (leczenie glikokortykosteroidami nie powinno opóźniać badań histologicznych)
  • Testy serologiczne w kierunku zakażenia (zwłaszcza pakiety badań) bez podejrzenia zakażenia na podstawie wywiadu lekarskiego, stanu pacjenta lub podstawowych badań

Zalecenia

Wskazania do skierowania do specjalisty/szpitala

  • Przeprowadzenie szczegółowej diagnostyki u specjalisty, wykonanie badań niedostępnych w POZ
    • konsultacja z zespołem interdyscyplinarnym
  • Pogorszenie stanu klinicznego pacjenta

Leczenie

  • U stabilnych pacjentów preferowana jest postawa czujnego wyczekiwania.
  • Nieswoiste leczenie rzadko prowadzi do wyleczenia i może opóźnić prawidłowe rozpoznanie.13
  • Należy zatem unikać empirycznej terapii przeciwdrobnoustrojowej z wyjątkiem następujących grup pacjentów:9
    • z neutropenią
    • z obniżoną odpornością
    • w ciężkim stanie
  • Niewskazana jest również empiryczna terapia glikokortykosteroidami, z rzadkimi wyjątkami (np. podejrzenie olbrzymiokomórkowego zapalenia tętnic/zapalenia tętnic skroniowych).19
  • Stosowanie NLPZ może być przydatne co najwyżej do łagodzenia objawów.

Rokowanie

  • W starszych badaniach śmiertelność wynosi 12–35%.14
  • W nowszym badaniu śmiertelność była znacznie niższa i wynosiła 7% (śmiertelność zależy od etiologii: nowotwory: 38%, infekcje: 5,4%, inne przyczyny: 4,7%, zapalenia niezakaźne: 1,9%).21
  • Z kolei u pacjentów, u których ostatecznie nie rozpoznano podłoża gorączki, rokowania są korzystne, a śmiertelność niska.7

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

Źródła

  • Zaborowski P. Gorączka o nieznanej przyczynie. Interna Szczeklika. Aktualizacja 10.08.2022. (dostęp 19.10.2023) mp.pl

Wytyczne

  • Polskie tłumaczenie wytycznych: Marciniak-Stępak P. Postępowanie w przedłużającej się i nawracającej gorączce o nieznanej przyczynie. (dostęp 19.10.2023) mp.pl

Piśmiennictwo

  1. Haidar G, Singh N. Fever of Unknown Origin. N Engl J Med 2022; 386: 463-477. doi: 10.1056/NEJMra2111003 DOI
  2. Petersdorf R, Beeson P. Fever of unexplained origin: report on 100 cases. Medicine (Baltimore) 1961; 40: 1-30. doi:10.1097/00005792-196102000-00001 DOI
  3. Durack D, Street A. Fever of unknown origin--reexamined and redefined. Curr Clin Top Infect Dis 1991; 11: 35-51. pmid:1651090 PubMed
  4. Knockaert D, Vanderschueren S, Blockmans D, et al. Fever of unknown origin in adults: 40 years on. J Intern Med 2003; 253: 263-275. doi:10.1046/j.1365-2796.2003.01120.x DOI
  5. Vanderschueren S, Knockaert D, Adriaenssens T, et al. From prolonged febrile illness to fever of unknown origin: the challenge continues. Arch Intern Med. 2003;163(9):1033–1041. www.ncbi.nlm.nih.gov
  6. Ergönül O, Willke A, Azap A, Tekeli E. Revised definition of ‘fever of unknown origin’: limitations and opportunities. J Infect. 2005;50(1):1–5. www.ncbi.nlm.nih.gov
  7. Mulders-Manders C, Simon A, Bleeker-Rovers C. Fever of unknown origin. Clin Med 2015; 15: 280-284. doi:10.7861/clinmedicine.15-3-280 DOI
  8. Brown I, Finnigan NA. Fever of Unknown Origin. Updated 2021 Aug 25. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Zugriff 18.05.22. www.ncbi.nlm.nih.gov
  9. David A, Quinlan J. Fever of Unknown Origin in Adults. Am Fam Physician 2022; 105: 137-143. www.aafp.org
  10. Varghese GM, Trowbridge P, Doherty T. Investigating and managing pyrexia of unknown origin in adults. BMJ. 2010;341:C5470. www.ncbi.nlm.nih.gov
  11. Cunha BA. Fever of unknown origin: focused diagnostic approach based on clinical clues from the history, physical examination, and laboratory tests. Infect Dis Clin North Am. 2007;21(4):1137–1187, xi. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  12. Fusco F, Pisapia R, Nardiello S. Fever of unknown origin (FUO): which are the factors influencing the final diagnosis? A 2005–2015 systematic review. BMC Infectious Diseases 2019; 19: 653. doi:10.1186/s12879-019-4285-8 DOI
  13. Wright W, Auwaerter G. Fever and Fever of Unknown Origin: Review, Recent Advances, and Lingering Dogma. Open Forum Infect Dis 2020; 7: ofaa132. doi:10.1093/ofid/ofaa132 DOI
  14. Unger M, Karanikas G, Kerschbaumer A, et al. Fever of unknown origin (FUO) revised. Wien Klin Wochenschr 2016; 128: 796–801. doi:10.1007/s00508-016-1083-9 DOI
  15. Gaeta G, Fusco F, Nardiello S. Fever of unknown origin: a systematic review of the literature for 1995-2004. Nucl Med Commun 205-11; 27: 2006. doi:10.1097/00006231-200603000-00002 DOI
  16. Naito T, Mizooka M, Mitsumoto F, et al. Diagnostic workup for fever of unknown origin: a multicenter collaborative retrospective study. BMJ Open. 2013;3:e003971. www.ncbi.nlm.nih.gov
  17. Bleeker-Rovers CP, Vos FJ, de Kleijn EM, et al. A prospective multicenter study on fever of unknown origin: the yield of a structured diagnostic protocol. Medicine (Baltimore). 2007;86(1):26–38. www.ncbi.nlm.nih.gov
  18. Mourad O, Palda V, Detsky A. A comprehensive evidence-based approach to fever of unknown origin. Arch Intern Med 2003; 163: 545-551. doi:10.1001/archinte.163.5.545 DOI
  19. Cunha B, Lortholary O, Cunha C. Fever of Unknown Origin: A Clinical Approach. Am J Med 2015; 128: P1138.E1-1138.E15. doi:10.1016/j.amjmed.2015.06.001 DOI
  20. Gafter-Gvili A, Raibman S, Grossman A, et al. 18FFDG-PET/CT for the diagnosis of patients with fever of unknown origin. QJM 2015; 108: 289-298. doi:10.1093/qjmed/hcu193 DOI
  21. Vanderschueren S, Eyckmans T, De Munter P, et al. Mortality in patients presenting with fever of unknown origin. Acta Clinica Belgica 2014; 69: 12-16. doi:10.1179/0001551213Z.0000000005 DOI

Autorzy

  • Aleksandra Danieluk, lekarz, specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku (recenzent)
  • Sławomir Chlabicz, Prof. dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku (redaktor)
  • Michael Handke, prof. dr hab. med., specjalista chorób wewnętrznych, kardiologii i intensywnej terapii, Freiburg im Breisgau
R50; R500; R501; R508; R509
Gorączka o nieznanej przyczynie; FUO; Fever of unknown origin; Gorączka; 18FDG-PET/CT
Gorączka o nieznanej przyczynie
document-symptom document-nav document-tools document-theme
Utrzymująca się lub nawracająca gorączka, której podłoża nie udało się ustalić w rozsądnym czasie pomimo wysokiej jakości diagnostyki wstępnej (ambulatoryjnej lub szpitalnej).1
Medibas Polska (staging)
Gorączka o nieznanej przyczynie
/link/52a2aef2382c44f08d1800dd0550b534.aspx
/link/52a2aef2382c44f08d1800dd0550b534.aspx
goraczka-o-nieznanej-przyczynie
SiteProfessional
Gorączka o nieznanej przyczynie
K.Reinhardt@gesinform.de
mail#stinaa.baranowska@gmailkardymowicz@bonnierhealthcare.compl
pl
pl
pl