Ugryzienie przez zwierzę i ugryzienie przez człowieka

Informacje ogólne

Definicja

• W niniejszym artykule omówiono urazy spowodowane ugryzieniem przez człowieka, jak również ugryzieniem przez zwierzęta, które występują w Europie Środkowej.
• Poza obrażeniami i krwotokiem, skutki ugryzienia obejmują ryzyko zakażenia, w tym wirusem wścieklizny, w przypadku większych i zabrudzonych ran – ryzyko tężca.¹

Epidemiologia² 

• Urazy powstałe wskutek ugryzienia w ujęciu ogólnym
• W Europie Środkowej rocznie odnotowuje się ok. 35–60 urazów powstałych wskutek ugryzienia na 100 000 osób.
• Są to głównie ugryzienia przez psy i koty, rzadziej przez człowieka.
• Ugryzienia przez zwierzę
• Około 60–80% z tych urazów powstaje w wyniku ugryzienia przez psa.
• 90% przypadków to ugryzienia przez własnego psa³
• 20–30% ugryzień przez kota
  • najczęściej dotyczy dorosłych kobiet³
• Urazy po ugryzieniu przez inne zwierzęta (króliki, świnki morskie, chomiki, szczury, myszy) są znacznie rzadsze.
• Urazy spowodowane ugryzieniem przez człowieka
• w miastach do 20% wszystkich urazów spowodowanych ugryzieniem
• Uderzenia pięścią w uzębienie mogą prowadzić do tzw. urazów pośrednich po ugryzieniu.
• Wiek
• Nieproporcjonalnie często występują u dzieci.
• 25% wszystkich ugryzień doznają dzieci w wieku <6 lat oraz 34% dzieci w wieku 6–17 lat.
• Umiejscowienie
• najczęściej na dłoniach i nadgarstkach
• dzieci <10 lat są częściej gryzione w głowę i szyję⁴

Etiologia i patogeneza

• Bezpośrednie obrażenia powstałe w wyniku ugryzienia przez ssaki mają w pierwszej kolejności charakter mechaniczny, powstają poprzez penetrację tkanek ciała przez zęby.
• Pozornie niegroźny charakter zewnętrznych obrażeń po ugryzieniu nie wyklucza poważnego uszkodzenia głębszych tkanek, szczególnie w przypadku ugryzienia przez psa.
• Ugryzienie przez psa pozostawia charakterystyczną ranę kąsaną i szarpaną („hole and tear pattern of wounding”).
• Powierzchowne obrażenia są często stosunkowo nieznaczne, ale możliwe są rozległe pęknięcia i zmiażdżenia głębszych tkanek.
• Oprócz tego występują zakażenia wynikające z silnej kolonizacji zębów i śliny przez bakterie, rzadziej także z przeniesienia patogenów powodujących konkretne choroby (takie jak tężec, wścieklizna, tularemia oraz leptospirozy).
• W większości ran kąsanych występują zakażenia mieszane z udziałem bakterii tlenowych i beztlenowych.
  • Zarówno przy ugryzieniach przez psa i kota, dominują zakażenia Pasteurella spp.^5-6
    • wczesne zakażenia, w czasie od 12 do 24 godzin od ugryzienia⁴
    • częstym powikłaniem zakażenia Pasteurella canis jest zapalenie kości i szpiku (osteomyelitis)⁷
  • Najczęstsze bakterie tlenowe to Neisseria, Corynebacterium i Staphylococcus. Beztlenowce najczęściej występujące w ranach kąsanych przez zwierzęta to Fusobacterium, Bacteroides, Prevotella, Propionibacterium, Peptostreptococcus i Porphyromonas.⁸
  • Zakażenie Capnocytophaga canimorsus po ugryzieniu przez psa może powodować poważne uogólnione infekcje szczególnie u osób z czynnikami ryzyka.^6,9
    • bakterie Capnocytophaga canimorsus częściej powodują późne infekcje
• Ryzyko ciężkiego zakażenia dotyczy w szczególności ugryzienia przez kota, ponieważ długie zęby kotów często powodują tylko niewielkie powierzchowne urazy, ale patogeny wnikają w głąb tkanki w wyniku inokulacji przez ślinę.
  • Prawdopodobieństwo zakażenia w przypadku ugryzienia przez kota jest dwukrotnie wyższe niż w przypadku ugryzienia przez psa.⁶
  • W przypadku pogryzienia przez koty należy wziąć pod uwagę możliwość wystąpienia choroby kociego pazura wywołanej przez Bartonella henselae.³
• • W przypadku ugryzienia przez człowieka należy mieć na względzie przeniesienie wirusa zapalenia wątroby typu B oraz C, a także HIV.
    • dodatkowo istnieje ryzyko rozwoju zakażenia wywołanego przez bakterie, takie jak Streptococcus, Staphylococcus aureus, Haemophilus, Eikenella corrodens, Bacteroides i inne beztlenowce^10-11
    • Ugryzienia przez ludzi są uważane za groźniejsze niż ukąszenia przez zwierzęta ze względu na bardziej „złośliwą" florę.⁴
  • Gryzonie mogą w wyniku ugryzienia przenosić rzadkie zoonozy.
  • • np. gorączkę od ugryzienia szczura
  • Małpy mogą przenosić wirusa opryszczki typu B (małpia opryszczka, małpi herpeswirus typu B-  HBLV)^10-11
    • U ludzi wywołuje on ciężkie zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego oraz poważne zaburzenia neurologiczne^10-11
• Zaledwie kilka gatunków węży w Europie Środkowej jest jadowitych (żmija zygzakowata, żmija żebrowana), choć jadowite mogą być też zwierzęta trzymane w domu przez osoby prywatne (np. pająki, skorpiony).

Czynniki predysponujące

• (Małe) dzieci
• niewłaściwa interakcja ze zwierzętami (drażnienie, przeszkadzanie w jedzeniu)²
• Wysokie lub zwiększone ryzyko zakażeń w przypadku:¹²
• umiarkowanych lub ciężkich urazów, zwłaszcza dłoni, stóp, genitaliów lub twarzy
• wcześniej istniejących lub rozwijających się obrzęków w obszarze urazu
• uszkodzenia stawów
• pacjentów z obniżoną odpornością
• stanu po splenektomii
• zaawansowanej choroby wątroby
• cukrzycy
• nadużywania środków odurzających lub osłabienia ogólnego stanu fizycznego z innych przyczyn¹³
• Dane z piśmiennictwa wskazują na statystycznie istotnie większe ryzyko zakażenia i gorsze wyniki leczenia ran kąsanych pacjentów, którzy zgłaszają się do lekarza po upływie 8–12 godzin od ugryzienia⁴
• Przykładowo ryzyko zakażenia jest duże po ugryzieniu w rękę lub stopę, gdzie znajduje się wiele stawów i małych przestrzeni tkankowych, jak również po naruszeniu skóry pokrywającej struktury chrzęstne.^10-11

ICD-10

• W50 Ugodzenie, uderzenie, skręcenie, pobicie i zadrapanie przez inną osobę
• W53 Ugryzienie przez szczura
• W54 Ugryzienie lub uderzenie przez psa
• W55 Ugryzienie lub uderzenie przez inne ssaki
• W57 Ugryzienie lub użądlenie przez niejadowitego owada i innego niejadowitego stawonoga
• W59 Ugryzienie lub zmiażdżenie przez inne gady
• T63 Toksyczny skutek kontaktu z jadowitymi zwierzętami
• T14.1 Otwarta rana nieokreślonej okolicy ciała
• Y04 Przestępstwo w bójce

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Wywiad lekarski i wyniki badań klinicznych
• W przypadku wystąpienia objawów zakażenia należy wykonać badania laboratoryjne i mikrobiologiczne.²
• W przypadku poważnych urazów po ugryzieniu konieczne może być wykonanie badań obrazowych.²

Ogólne informacje dotyczące diagnostyki

• Poniższe zalecenia dotyczące wywiadu lekarskiego, badania fizykalnego i dalszej diagnostyki opracowano na podstawie tej pozycji.²

Wywiad lekarski

Okoliczności

• Czas
• Miejsce
• Przyczyna ugryzienia

Zwierzę

• Gatunek i właściciel
• Stan zdrowia lub nietypowe zachowanie (wścieklizna?)
• Status szczepienia

Pacjent

• Choroby podstawowe
• Implanty (np. zastawka serca)
• Immunosupresja
• Splenektomia
• Alergie
• Status szczepienia
• Objawy przedmiotowe (ból, ucisk, gorączka)

Badanie fizykalne

• Objawy wstrząsu?
• Objawy zakażenia
• zaczerwienienie, opuchlizna, wzmożone ucieplenie i tkliwość w miejscu rany gryzionej
• zapalenie naczyń chłonnych, czyli czerwona pręga na skórze przy ranie gryzionej; niebezpieczeństwo rozprzestrzenienia się do krwiobiegu
• sygnały alarmowe wskazujące na zakażenie ogólnoustrojowe: gorączka, dreszcze, pogorszenie ogólnego stanu fizycznego
• Dokumentacja
• zdjęcia urazu (w miarę możliwości)
• Umiejscowienie, rodzaj i rozległość rany 
• klasyfikacja według stopnia ciężkości urazu po ugryzieniu (ran kąsanych)⁴
• stopnia I: powierzchowne uszkodzenie skóry, rozdarcie, zadrapanie, powierzchowna ran kąsana, rana stłuczona (powierzchowna)
• stopnia II: rana skóry sięgająca powięzi/mięśni/chrząstki (głęboka)
• stopnia III: rana z martwicą lub ubytkiem tkanki (powikłana)
• Większość ran kąsanych spotykanych w praktyce to rany 1. stopnia.⁴
• klasyfikacja otwartych urazów po ugryzieniu przez psa w obszarze twarzy
• stopnia I: uraz powierzchowny bez uszkodzenia mięśni
• stopnia II: głęboki uraz z uszkodzeniem mięśni
• stopnia III: głęboki uraz z uszkodzeniem mięśni i ubytkiem tkanki
• stopnia IVA: stopień III wraz z uszkodzeniem naczyń i nerwów
• stopnia IVB: stopień III z uszkodzeniem kości
• Kontrola krążenia obwodowego, motoryki i czucia

Diagnostyka specjalistyczna

• Wymaz lub posiew wydzieliny z zakażonych ran 
• W razie potrzeby wymazy od zwierzęcia (ślina, kał)
• CRP, morfologia krwi, posiewy krwi w przypadku objawów zakażenia ogólnoustrojowego
• Diagnostyka obrazowa
• badanie rentgenowskie: przy podejrzeniu złamania lub ciała obcego w ranie
• tomografia komputerowa (TK)/rezonans (RM): w przypadku głębokich urazów, w celu oceny uszkodzonych struktur

Wskazania do skierowania do specjalisty/szpitala

• Skierowanie do specjalisty
• zakażone rany
• głębokie rany na twarzy, genitaliach i dłoniach
• uszkodzenie kości lub ścięgien
• pogryzienie przez człowieka
  • Konsultacji specjalistycznej wymagają również pacjenci po pogryzieniu przez człowieka z uwagi na konieczność oceny wskazań do wdrożenia profilaktyki wirusowego zapalenia wątroby typu B, HIV oraz monitorowania w kierunku zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu C.³
• Natychmiastowa hospitalizacja
• podejrzenie zakażenia ogólnoustrojowego (sepsy)¹¹
• ukąszenia przez żmiję

Leczenie

Cele terapii

• Uniknięcie zakażenia
• Prawidłowe gojenie się ran

Ogólne informacje o terapii

• Leczenie obejmuje ogólne środki do miejscowego leczenia rany i profilaktyki zakażeń.²

Zalecenia dla pacjentów

• Przepłukać ranę wodą.
  • najlepiej czytą wodą pitną¹ 
  • Stosowanie wody utlenionej może utrudnić gojenie się rany.¹
• Zaopatrzyć ranę i w miarę możliwości utrzymywać w bezruchu do czasu wizyty u lekarza.
  • unieruchomienie zmniejsz możliwość dodatkowych urazów i w pierwszym okresie pomaga w zatrzymaniu krwawienia¹

Ogólne środki leczenia miejscowego

• Oczyszczenie (np. 1% roztworem jodu organicznego, octeidyną)
• Miejscowe stosowanie preparatów przeciwdrobnoustrojowych (antyseptycznych)
  • Zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran z 2020r., do odkażania ran kąsanych należy stosować powidon jodu (PVP-I) i produkty na bazie podchloryn¹⁴ 
• Przepłukiwanie pod niskim ciśnieniem (np. roztworem 0,9% NaCl)
• Usunięcie martwej tkanki (zazwyczaj w szpitalu)
• Nie zaleca się pierwotnego zamykania rany, wyjątkiem mogą być rany gryzione twarzy.
• Unieruchomienie i uniesienie kończyn, w których występuje uraz

Profilaktyka zakażeń

Profilaktyczna antybiotykoterapia

• Wskazania do zapobiegawczego podania antybiotyku
• wskutek ugryzienia przez człowieka¹
• umiarkowanie ciężkie i ciężkie oraz głębokie rany gryzione
  • zwłaszcza zadane przez kota¹
• rany gryzione dłoni i twarzy¹
• Rany gryzione, które mogą obejmować okostną lub torebkę stawową.
  • rany w bliskim sąsiedztwie kości lub stawów¹
• rany w obszarach upośledzonego spływu żylnego lub limfatycznego¹
• immunosupresja/niedobór odporności¹
• niewydolność wątroby
• stan po splenektomii
• obrzęki w okolicy urazu
• Antybiotyki⁷
•  amoksycylina/kwas klawulanowy 2 x 875/125 mg przez 3–5 dni
• w przypadku ugryzienia przez człowieka można alternatywnie stosować Doksycyklinę 2 x 100 mg lub cefuroksym 2 x 500 mg dziennie przez 3–5 dni

Antybiotykoterapia zakażonych ran u osób leczonych ambulatoryjnie

• Terapia empiryczna⁷
  • W empirycznym leczeniu pacjentów po pokąsaniu ze względu na wielobakteryjną etiologię zalecane są antybiotyki o szerokim spektrum działania obejmującym zarówno bakterie tlenowe jak i beztlenowe.⁶
• Leki I rzutu (ugryzienie przez kota, psa, człowieka)⁷
• amoksycylina/kwas klawulanowy 2 x 875/125 mg przez 5–10 dni
• u dzieci dawka 40/6,4 mg/kg/dobę, podzielone co 8 g
• Leki II rzutu⁷
  • kot: doksycyklina 2 x 100 mg; u dzieci > 8 r.ż. 102 mg/kg co 12 g (NIE należy stosować u dzieci < 8r.ż.)
  • człowiek, pies: klindamycyna 4 x 150-300 mg; u dzieci 8-25 mg/kg/dobę, podzielone co 6 g
  • ew. ugryzienie przez człowieka: piperacylina/tazobaktam (i.v.) 2,25-4,5 g co 6, 8 lub 12 g; dzieci < 40kg 112,5 mg/kg co 8g 
• W przypadku ugryzień przez dzikie lub egzotyczne zwierzęta (w tym ptaki i nietradycyjne zwierzęta domowe) należy skonsultować się ze specjalistą chorób zakaźnych, ponieważ spektrum bakterii może być inne i może istnieć ryzyko innych poważnych infekcji niebakteryjnych.^10-11

Szczepienia

• Szczepienie przypominające w przypadku niewystarczającej ochrony przed tężcem
• Zob. również Tężec.
• W jamie ustnej zwierząt i ludzi mogą bytować bakterie lub zarodniki Clostridium tetani i dlatego w ranach kąsanych obowiązuje standardowa profilaktyka przeciwtężcowa.⁴
• Profilaktyka poekspozycyjna (PEP) w przypadku ugryzienia przez zwierzę z podejrzeniem wścieklizny
• Zob. również Wścieklizna.
• Wścieklizna jest potencjalnym zagrożeniem w przypadku ran kąsanych zadanych przez dzikie zwierzęta i zwierzęta domowe (głównie psy), które nie były zaszczepione przeciw wściekliźnie.⁴
• zazwyczaj szczepienie poekspozycyjne są wykonywane w rejonowej stacji sanitarno-epidemiologicznej¹

Szczególny przypadek ugryzienia przez węża i ugryzienia przez jadowite zwierzę

• W Europie występuje tylko kilka gatunków jadowitych węży (żmija zygzakowata, żmija żebrowana), ale wprowadzeniem toksyn do organizmu grożą również ugryzienia przez egzotyczne węże trzymane jako zwierzęta domowe.
• Jad żmiji zygzakowatej zawiera m.in. fosfatydazę (która uwalnia histaminę) i hialuronidazę; działa także hemolitycznie, może spowodować uszkodzenie nerek i skazę krwotoczną.¹⁵
  • Możliwe jest wystąpienie wstrząsu anafilaktoidalnego lub anafilaktycznego już w kilka minut po ukąszeniu¹⁵- postępowanie jak w Anafilaksji.
• Szczególnie ważna jest prawidłowa identyfikacja zwierzęcia, ponieważ tylko wtedy można wstrzyknąć niezbędną surowicę.
• Zalecane działania w przypadku ugryzienia przez jadowitego węża:¹⁵
1. Zachować spokój.
2. Zabezpieczyć zwierzę lub terrarium.
3. Powiadomić służby ratownicze.
4. Zdjąć przedmioty blokujące (np. obrączkę, zegarek).
5. Zapisać na kartce papieru następujące informacje:
   • gatunek zwierzęcia, najlepiej nazwę łacińską 
   • czas i miejsce ugryzienia 
   • Kartkę z tymi informacjami przekazać lekarzowi pogotowia.
6. Ranę delikatnie przemyj, przykryj jałową gazą, kończynę unieruchom i utrzymuj mniej więcej na poziomie serca.
• W leczeniu ugryzienia przez żmiję zygzagowatą zaleca się jak najszybsze podanie surowicy przeciwjadowej (antytoksynę jadu żmii)¹⁵
• W leczeniu ran zakażonych po ukąszeniu przez żmiję/ wąża, można stosować ceftriakson (i.m./ i.v.) 1 x 2 g, lub cefotaksym ⁷

Szczególny przypadek ukąszenia przez pająka

• Ukąszenia przez pająka bardzo rzadko stanowią realne zagrożenie dla człowieka, ale mogą powodować dolegliwości bólowe, które mogą być trudne do opanowania i utrzymywać się nawet przez 24 godziny.
• Leczenie objawowe bólu, np. z zastosowaniem ibuprofenu 600 mg według schematu 1–0–1 i pyralginy 500 mg 1–1–1–1

Ponowna ocena

• Wg zaleceń brytyjskich, zalecana jest ponowna ocena pacjenta ugryzionego przez człowieka lub zwierzę, jeżeli spełnione jest ≥1 z poniższych kryteriów:11-12
  • w dowolnym momencie wystąpią lub szybko/znacznie nasilą się objawy zakażenia, lub nie nastąpi poprawa w ciągu 24–48 godzin od rozpoczęcia leczenia
  • pogorszy się stan ogólny chorego
  • wystąpi silny ból nieproporcjonalny do nasilenia zakażenia.
    • Nieproporcjonalnie nasilony ból może być objawem takiego poważnego powikłania (np. martwiczego zapalenia powięzi- ang. necrotizing fasciitis).¹⁰

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Zasadniczo zakażenia występują w 10–20% urazów powstałych w wyniku ugryzienia.
• w 30-50% ran po ugryzieniu przez kota
• w 5-25% ran po ugryzieniu przez psa 
• w 20-25% ran po ugryzieniu przez człowieka²
• Przy odpowiednim zaopatrzeniu chirurgicznym i antybiotykoterapii zdecydowana większość urazów po ugryzieniu goi się bez żadnych następstw.

Powikłania

• Zakażenia rany i sepsa
  • Ryzyko sepsy szczególnie w zakażeniach przez C canimorsus, P multocida, Staphylococcus spp (również MRSA), oraz Streptococcus spp¹⁶
• Trwałe deformacje lub amputacje
• Tężec
• Wścieklizna
• Możliwe oszpecające blizny

Rokowanie

• O ryzyku zakażenia decyduje z jednej strony rodzaj i umiejscowienie rany, a z drugiej strony indywidualny profil pacjenta i czynnik sprawczy.²

Dalsze postępowanie

• Regularne kontrole rany
• W razie potrzeby kontrole laboratoryjne
• Ponieważ większości pogryzień przez zwierzęta można zapobiec, pracownicy służby zdrowia opiekujący się dziećmi odgrywają ważną rolę w omawianiu z dzieckiem i jego rodziną bezpiecznego obcowania ze zwierzętami domowymi.⁵

Informacje dla pacjentów

O czym należy poinformować pacjentów?

• Obserwacja rany pod kątem oznak zakażenia
• Środki zapobiegawcze w celu uniknięcia ponownego ugryzienia

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Ugryzienie przez zwierzę i ugryzienie przez człowieka
• Ugryzienie przez zwierzę, pierwsza pomoc
• Szczepienie przeciwko tężcowi

Informacje dla pacjentów i bliskich

• Forum Leczenia Ran- Ugryzienie przez zwierzę i ryzyko wścieklizny – jak udzielić pierwszej pomocy?
• Lekarz weterynarii Karolina Kijek- Dlaczego pogryzienie przez kota boli, czyli o Pasterelozie słów kilka
• Wydawnictwa Szkolne i Pedagogiczne- Wpływ zwierząt na rozwój i wychowanie dziecka
• COAPE (Centre Of Applied Pet Ethology) Polska- Dziecko i pies
• Maxi Zoo- Wskazówki i zasady dotyczące rozwijania przyjaźni między dzieckiem i psem

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Ugryzienie przez zwierzę i ugryzienie przez człowieka
• Ugryzienie przez zwierzę, pierwsza pomoc
• Szczepienie przeciwko tężcowi

Ilustracje

T141; T63; W50; W53; W54; W55; W57; W59; Y04

Ugryzienie; Ugryzienia; Uraz po ugryzieniu; Ugryzienia przez zwierzę; Urazy spowodowane ugryzieniem przez zwierzę; Ugryzienie przez psa; Ugryzienia przez psa; Ugryzienie przez kota; Ugryzienia przez kota; Gorączka od ugryzienia szczura; Inokulacja przez ślinę; Zakażenie rany gryzionej; Ukąszenia węża; Ukąszenie węża; Ukąszenie przez żmiję; Ugryzienie przez człowieka; Ugryzienia przez człowieka; Pasteurella multocida; Paciorkowce; Capnocytophaga canimorsus; Eikenella corrodens; Bartonella henselae; Choroba kociego pazura; Cat Scratch Disease; Ugryzienie przez nietoperza; Wirus opryszczki typu B; Wścieklizna

Ugryzienie przez zwierzę i ugryzienie przez człowieka

document-symptom document-nav document-tools document-theme

W niniejszym artykule omówiono urazy spowodowane ugryzieniem przez człowieka, jak również ugryzieniem przez zwierzęta, które występują w Europie Środkowej.

Medibas Polska (staging)

Ugryzienie przez zwierzę i ugryzienie przez człowieka

/link/6109c0be99264940803bca17324301f0.aspx

/link/6109c0be99264940803bca17324301f0.aspx

ugryzienie-przez-zwierze-i-ugryzienie-przez-czlowieka

SiteDisease

Ugryzienie przez zwierzę i ugryzienie przez człowieka

K.Reinhardt@gesinform.de

m.marczewska@konsylium24.pl

pl

pl

pl