Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Zapalenie żołądka i jelit wywołane przez norowirusy

Streszczenie

  • Definicja: Zakażenie przewodu pokarmowego wywołane przez norowirusy.
  • Epidemiologia: Norowirusy są najczęstszą przyczyną ognisk niebakteryjnych zapaleń żołądka i jelit na całym świecie.
  • Objawy: Typowe objawy to nudności charakteryzujące się ostrym początkiem, gwałtowne wymiotowaniewymioty, ból brzucha, wodnista biegunka i nasilone złe samopoczucie.
  • WynikiBadanie badańfizykalne: W Pozabadaniu przedmiotowym poza dyskretną gorączką, wzmożoną perystaltyką jelit i oznakami ewnetualnymi objawami odwodnienia wynikiróżnego badaństopnia, przedmiotowychna ogół nie wykazująstwierdza niemalsię żadnychinnych nieprawidłowości, podobnie jak badanie brzuchaodchyleń.
  • Diagnostyka: Wirusy można wykryć w próbce kału testem PCR.
  • TerapiaLeczenie: Choroba ustępuje samoistnie, swoista terapia nie jest dostępna i zazwyczaj nie jest konieczna. Wymagane są specjalne środki higieny, aby zapobiegać rozprzestrzenianiu się choroby. Nie istnieje profilaktyka pierwotna w postaci szczepień ochronnych.

Informacje ogólne

Definicja

  • Norowirusowe zapalenie żołądka i jelit to choroba biegunkowa spowodowana zakażeniem norowirusami (rodzina Caliciviridae).
  • Przenoszenie drogą fekalno-oralną i drogą kropelkową, występowanie ma często charakter epidemiczny.

Epidemiologia

  • Chorobowość/zachorowalność
    • Norowirusy są najczęstszą na świecie przyczyną ognisk niebakteryjnych zapaleń żołądka i jelit.1.
    • Wywołują wysoki odsetek przypadków niebakteryjnego zapalenia żołądka i jelit u dzieci (ok. 30%) i u dorosłych (do 50%).
    • Uważane są za drugi po zakażeniach rotawirusowych czynnik etiologiczny zakażeń pokarmowych u dzieci.2
    • Większe ogniska występują zwykle w szpitalach, domach opieki i placówkach opieki nad dziećmi.
    • W Polsce w 2022 roku liczba zachorowań wyniosła 5929, a zapadalność 15,7 na 100 000.3
  • Wiek
    • Choroba występuje we wszystkich grupach wiekowych.
    • Największa zachorowalność występuje u dzieci do 2. roku życia, a następnie w grupie wiekowej powyżej 79 lat.
  • Sezonowość
    • Wirusowe zapalenie żołądka i jelit występuje głównie w miesiącach zimowych, ale epidemie obserwowano również wiosną i latem.24.

Etiologia i patogeneza

  • Norowirus
    • Norowirusy są jednoniciowymi, pozbawionymi osłonki lipoproteinowej wirusami RNA o średnicy od 26 do 35 nm.
    • Norowirus należy do rodziny kalciwirusów (Caliciviridae) i charakteryzuje się wyraźną zmiennością genomu.
    • Zakaźność jest bardzo wysoka, minimalna dawka zakaźna wynosi prawdopodobnie ok. 10 do 100 cząstek wirusa.
    • Wirus jest bardzo odporny na inaktywację przez zamrażanie, ogrzewanie do 60°C, ekspozycję na chlor, alkohol i detergenty. Po wysuszeniu może pozostać zakaźny przez ponad 3 tygodnie.
  • Ognisko choroby
    • Zakażenie może występować sporadycznie lub w postaci ognisk u osób mających bliski kontakt. Ogniska mogą występować w szpitalach, domach opieki i placówkach opieki nad dziećmi.
    • Clostridioides (dawniej Clostridium difficile) difficile  i norowirusy należą do najczęstszych patogenów wywołujących szpitalne zapalenie żołądka i jelit. 
    • Lokalne epidemie ustępują zwykle samoistnie w ciągu 1–2 tygodni.
  • Przenoszenie wirusa
    • Norowirusy są wysoce zakaźne i mogą być przenoszone z osoby na osobę, ale także przez skażoną żywność lub wodę.
    • Drogidrogi zakażenia
      • Popośrednie zakażenie kontaktowe: zakażenie wymazowe, w którym przeniesienie następuje drogą fekalno-oralną, na przykład w wyniku niewłaściwej higieny rąk podczas przygotowywania posiłków lub dotykania skażonych powierzchni.
      • Zakazakażenie drogą kropelkową: zakażenie jest również możliwe poprzez wnikanie kropelkropli zawierających wirusa, pochodzących z wymiocin osób zakażonych, przezpoprzez ustaaerozol powstały w trakcie wymiotów35.
    • Okres inkubacji wynosi ok. 6–50 godzin. 
    • Ryzyko zakażenia jest największe w ostrej fazie choroby, ale wirus jest wydalany jeszcze przez kilka dni, w rzadkich przypadkach nawet przez kilka miesięcy.
  • Odporność
    • Krótkotrwała odporność, która utrzymuje się tylko przez kilka miesięcy.
    • Nawroty są częste ze względu na dużą liczbę szczepów patogenu.46.

Czynniki predysponujące

  • Przyjmuje się, że podatność na zakażenia jest przynajmniej częściowo uwarunkowana genetycznie.

ICD-10

  • A08.1 Ostra gastroenteropatia wywołana przez wirus Norwalk

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

  • Typowy obraz kliniczny
  • Stwierdzenie norowirusa w próbkach kału i wymiocinach - badania dostępne w szpitalnych oddziałach ratunkowych i oddziałach szpitalnych.

Diagnostyka różnicowa

  • Inne przyczyny biegunki, zwłaszcza inne zakażenia wirusowe lub bakteryjne

Wywiad lekarski

  • Typowe objawy to wodnista biegunka (87%), gwałtowne wymioty (74%), ból brzucha (51%), nudności charakteryzujące się ostrym początkiem, gwałtowne wymioty, ból brzucha,(49%) nieznaczna gorączka (32%) i wodnista biegunkaśluz w stolcu (19%).7
  • Często podobne objawy u osób z bliskiego kontaktu.
  • PonadtoWielu wielupacjentów chorych wykazujezgłasza objawy grypopodobne, takie jak zmęczenie, ból głowy oraz bóle mięśni i stawów.
  • Okres inkubacji wynosi zwykle 6–50 godzin, ale może być krótszy. Objawy utrzymują się zwykle przez 24–48 godzin.
  • Przebieg zakażeniachoroby jest zwykle łagodny i zakażenie ustępuje samoistnie,. Do powikłań będących następstwem ciężkiego odwodnienia może dojść u osób starszychw lubwieku ospodeszłabionych oraz u osóbym, z osłabionym zaburzeniami układemadu odpornościowymciowego, obserwuje się jednak także przypadki ciężkiego przebieguwyniszczonych.
  • U noworodków ostraprzebieg biegunka z wymiotamichoroby może niemieć występować,charakter częstonietypowy występuje jedynie rozdęty brzuch- bez ostrejbiegunki biegunkii wymiotów, przebiegpod podobnypostacią dowzdęć brzucha, objawów sepsy, martwiczezaburzeń zapalenieoddychania, martwiczego zapalenia jelit i/lub bezdech/duszność.
  • Ryzyko zakażenia jest najwyższe w ostrej fazie choroby z wymiotami i biegunką, ale rozpoczyna się już na krótko przed wystąpieniem objawów i trwa przez kilka dni po ich wystąpieniu.

Badanie klinicznefizykalne

  • Często brak gorączki lub tylko nieznaczna gorączka
  • Nasilone szmery perystaltyczne
  • Możliwe widoczne oznaki odwodnienia
    • Zmzmęczenie, pragnienie, oliguria, ostra utrata masy ciała, suchość błon śluzowych, podkrążonezapadnięte oczy, zmniejszenie turgoru skóry, tachykardia i niskie ciśnienie tętnicze.
      • odwodnienie umiarkowane odwodnienie: utrata ok.powyżej 5%3 masy ciała
      • silne odwodnienie: utrata ok.do 10% masy ciała8
      • odwodnienie ciężkie: utrata 10% i więcej masy ciała8
  • Objawy zagrożenia życia u dzieci to:
    • ograniczona świadomość
    • zimna spocona skóra, bardzo silnie podkrążone oczy lub zapadnięte ciemiączko
    • suchość błon śluzowych i brak łez
    • zwiotczenieobniżenie napięcia mięśniowego
    • wydłużony nawrót kapilarny >powyżej 3 sekund
    • tachypnoe/kwasica oddechowa
    • bezmocz
  • Prawidłowe wytwarzanie moczu wiarygodnie wskazuje na brak poważnego odwodnienia.

Badania uzupełniające

  • Obecnie dostępne są trzy różne metody wykrywaniaWykrywania norowirusów w kale - metody dostępne w diagnostyce szpitalnej:
      • amplifikacja wirusowych kwasów nukleinowych (RT-PCR)
      • wykrywanie białek wirusa (metodymetoda immunoenzymatyczneimmunoenzymatyczna [EIAELISA] bazujące na zastosowaniu antygenu)
      • wykrywanie cząstek wirusa za pomocą mikroskopu elektronowego
  • Próbka kału do wykrywania wirusów metodą PCR (złoty standard)
    • Próbki wysyłane są bez nośnika transportowego i w miarę możliwości w warunkach chłodniczych.
    • Wirusy często można wykryć metodą PCR jeszcze kilka tygodni po wystąpieniu choroby.
    • W większych ogniskach nie wszystkie osoby muszą być badane (wykrywanie w 5 przypadkach indeksowych).
  • Należy dążyć do potwierdzenia obecności wirusa, gdy objawy są typowe, zwłaszcza jeżeli występują skupiska zapalenia żołądka i jelit w placówkach środowiskowych.
  • Badania środowiskowe u osób bezobjawowych nie są wskazane.
  • Ewentualnie testy laboratoryjne w celu sprawdzeniaoceny gospodarki wodno-elektrolitowej. Morfologia krwi z rozmazem często jest w normie, rzadko występuje dyskretna leukocytoza i/lub limfopenia.46.

Wskazania do skierowania do hospitalizacji

  • W przypadku odwodnionych dzieci lub ciężko odwodnionych dorosłych należy w sposób liberalny podejmować decyzję o skierowaniu do szpitala.

TerapiaObowiązek zgłaszania do PSSE

  • Biegunki o etiologii zakaźnej lub nieustalonej u dzieci poniżej 2 roku zycia podlegają obowiązkowi zgłoszenia do Sanepidu elektronicznie lub listownie (na drukach ZLK-1).

Leczenie

Cele terapiileczenia

  • Zapobieganie odwodnieniu
  • Zapobieganie rozprzestrzenianiu się zakażenia

Ogólne informacje o terapii leczeniu

  • SwoistaTerapia terapia nieswoista jest dostniedostępna.1.
  • W większości przypadków leczenie nie jest konieczne, ponieważ choroba ma łagodny przebieg i ustępuje samoistnie. Należy racjonalnie uzupełniać płyny tracone z wymiotami i stolcem, aby nie doprowadzić do odwodnienia.
  • W niektórych przypadkach może być jednak konieczne leczenie istniejącego odwodnienia lub zaburzeń gospodarki elektrolitowej. Terapią z wyboru jest doustne podawanie płynów, którą należy przedkładać nad nawadnianie dożylne.59-610.
  • W leczeniu objawowym można zastosować leki przeciwwymiotne i przeciwbólowe. NależyU unikaćdzieci środknie zaleca się stosowania preparatów hamującychhamujaych perystaltykęperystaltyke jelit. Leki przeciwbiegunkowe (loperamid) można zastosować u osób immunokompetentnych w wieku powyżej 18 lat z wodnista biegunką bez gorączki lub z niewielka goraczką (leki są przeciwwskazane w przypadku biegunki krwistej lub wysokiej gorączki)46.

Zalecenia dla pacjentów

  • Zalecane jest przyjmowanie dużejoptymalnej ilości płynów.
  • Unikać napojów gazowanych słodzonych sacharozą.
  • Mimo wymiotów należy kontynuować dietę odpowiednią dla wieku, spożywającw mniejsze,postaci alemniejszych porcji i częstszestszych posiłkików.59-10
  • Do nawadniania dosustnego najlepiej nadają się płyny o specjalnym składzie - doustne płyny nawadniające, dostępne bez recepty.1011
    • podawać co 4-6 godzin 50-100 ml roztworu elektrolitów na kg masy ciała
  • Oprócz doustnych płynów nawadniających, można stosować także inne płyny.
  • U dzieci od 2 do 10 lat
    • Zwizwiększyć spożycie płynów w postaci wody, herbaty, jogurtu, musu lub kompotu jabłkowego, mocno rozcieńczonego soku.
    • Rozcieńczony, wodązupy (niegazowaną)lekko sok jabłkowy ma korzystniejsze działanie niż gotowe roztwory elektrolitówposolnej712.
    • Unikać gazowanych napojów bezalkoholowych.
    • Jeżeli dziecko wymiotuje, płyny należy podawać jednorazowoczęsto tylkow niewielkieniewielkich (5 ml) ilości płynów, ale za to częściej.
  • W przypadku biegunki i oznak odwodnienia można w aptece kupić dostępne bez recepty roztwory elektrolitów6.
    • Podawać co 4–6 godzin 50–100 ml roztworu elektrolitów na kg masy ciałaporcjach.
  • Zalecenia dotyczące domowych roztworów elektrolitów łatwo błędnie zrozumieć. Nawet niewielkie błędy przy odmierzaniu mogą spowodować nieprawidłową osmolarność, a tym samym wydłużać lub nawet nasilać przebieg choroby.610.
    • Jeśli gotowe roztwory elektrolitów nie są dostępne, lekarze mogą przekazać na piśmie prawidłowe proporcje do samodzielnego wykonania roztworu: do litra wody dodać ½ łyżeczki (2,5 ml) soli i 2 łyżki stołowejowe (30 ml) cukru.
  • Chore dzieci powinny być zbadane przez lekarza w następujących przypadkach:
    • wiek <12poniżej miesięcy6 lat
    • odmowa picia >trwająca powyżej 4 hgodzin i utrzymujące się wymioty
    • ciężkie choroby podstawowewspółistniejące
    • letargnadmierna senność lub wysoka gorączka
    • krwista biegunka lub silny ból brzucha

Farmakoterapia

  • U pacjentów z nasilonymi wymiotami można rozważyć zastosowanie leków przeciwwymiotnych (ondansetron).
  • Leki przeciwbólowe w celu złagodzenia bólu głowy lub bólu kończyn
  • Leki wspomagające, stosowane łącznie z doustnymi płynami nawadniajacymi 
    • Racekadotryl (dzieci powyżej 3 m.ż. i dorosli) - zmniejsza patologiczne, spowodowane biegunką wydzielanie wody i elektrolitów przez jelita, nie zmienia pasażu jelitowego ani motoryki jelit.
    • Smektyn dwuoktanościenny - zmniejsza objętość stolca i skraca czas trwania biegunki.9
  • Probiotyki
    • U dzieci z ostrą biegunką infekcyjną leczenie laktobakteriami może skrócić przebieg choroby i zmniejszyć liczbę wypróżnień.
    • Dane są sprzeczne89.
    • Przy immunosupresji z możliwym zaburzeniem bariery jelitowej probiotyki są raczej przeciwwskazane, aby uniknąć zakażeń ogólnoustrojowych.

Zapobieganie

  • Najważniejsza jest właściwa higiena rąk z częstym ich myciem bieżącą wodą z mydłem.
    • Dezynfekcja środkami na bazie alkoholu nie może zastąpić mycia rąk, ponieważ alkohol wykazuje ograniczone działanie nawobec norowirusynorowirusów.
  • Ścisłe przestrzeganie zasad higieny w sektorze spożywczym
  • Obowiązek zgłaszania podejrzenia ogniska choroby
  • Prace adnad szczepionką dotychczasnie przyniosły dotychczas oczekiwanych efektów ze względu na brak modeli zwierzęcych do badań.1.

Postępowanie w przypadku pojawienia się ognisk choroby

  • W przypadku wystąpienia ognisk choroby w  opiekuńczych placówkach środowiskowychochrony zdrowia, należy niezwłocznie podjąć odpowiednie działania. W przypadku uzasadnionego podejrzenia należy podjąć natychmiastowe działania, niezapobiegające czekającszerzeniu nasię potwierdzenie laboratoryjnezakażenia.
  • Izolacja lub, jeśli to konieczne, grupowa izolacja osób dotkniętych chorobą w pomieszczeniu z oddzielną toaletą
  • Rozszerzone środki higieny: noszenie rękawic, kitli ochronnych, w razie potrzeby odpowiedniejodpowiednia ochronyochrona dróg oddechowych w celu uniknięcia zakażenia aerozolami, konsekwentna higiena rąk, dezynfekcja powierzchni w pobliżu pacjentów, toalet, umywalek, klamek,i praniainnych wspólnie używanych powierzchni
  • Środki do dezynfekcji rąk i powierzchni powinny być oznakowane jako „Ograniczone działanie wirusobójcze PLUS” lub „Działanie wirusobójcze”.
  • Dezynfekcja rąk przed opuszczeniem pomieszczenia izolacyjnego i po zdjęciu rękawiczek jednorazowych.
  • Ścisłe wyznaczanie wskazań przy przenoszeniu pacjentów w obrębie oddziałów szpitalnych.
  • W większych ogniskach wystarczy wykrycie patogenu u 5 osób zakażonych, u pozostałych zakażonych chorobę rozpoznaje się na podstawie typowych objawów.
  • Aby uniknąć wystąpienia ogniska choroby, chory personel powinien być zwalniany do domu już przy łagodnych objawach żołądkowo-jelitowych i nie wracać do pracy najwczewcześniej niż 48 godzin po zakończeniu fazy objawowej.
  • W przypadku ognisk choroby w żłobkach, dzieci z objawami zakażenia powinny wracać do placówki nie wcześniej niż po 48 godzinach od ustąpienia objawów.
  • Osoby zawodowo związane z żywnością powinny wracać do pracy nie wcześniej niż po 48 godzinach od zakończenia fazy objawowej.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

  • Zwykle choroba ustępuje samoistnie w ciągu 4–6 dni.

Powikłania

  • odwodnienieOdwodnienie
  • Zaburzenia gospodarki elektrolitowej
  • W rzadkich przypadkach zakażenie norowirusem może mieć przebieg śmiertelny. W 2020 roku spośród laboratoryjnie potwierdzonych przypadków zakażenia norowirusem zgłoszono 17 zgonów, za przyczynę których uznano tę chorobę. Śmiertelność potwierdzonego laboratoryjnie norowirusowego zapalenia żołądka i jelit wynosiła więc 0,06%.

Dalsze postępowanie

  • Badania kontrolne nie są konieczne.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

Źródła

Wytyczne

  • Guarino A. et al. European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition/European Society for Paediatric Infectious Diseases evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe: executive summary. J Pediatr Gastroeneterol Nutr 2008;46:619-621

Piśmiennictwo 

  1. Dolin R. Noroviruses - challenges to control. N Engl J Med 2007; 357: 1072-3. PubMed
  2. Goodgame R.: Norovirus gastroenteritis. Curr. Gastroenterol. Rep. 2006; 8: 401-408 link.springer.com
  3. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego PZH – Państwowy Instytut Badawczy Zakład Epidemiologii Chorób Zakaźnych i Nadzoru Choroby zakaźne i zatrucia w Polsce w 2022 roku, s.17 wwwold.pzh.gov.pl
  4. Lopman B, Vennema H, Kohli E, et al. Increase in viral gastroenteritis outbreaks in Europe and epidemic spread of new norovirus variant. Lancet 2004; 363: 682-8. PubMed
  5. Bonifait L, Charlebois R, Vimont A, et al. Detection and quantification of airborne norovirus during outbreaks in healthcare facilities. Clin Infect Dis 2015. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  6. Khan ZZ. Norovirus. Medscape. Stand Oktober 2015. emedicine.medscape.com
  7. Kalicki B. et al. Zakażenia żołądkowo-jelitowe o etiologii norowirusowej. Pediatr Med Rodz.2010;6(4):283-286 pimr.pl
  8. Daniel P. et al. Biegunka. Interna Mały podręcznik 2023 (dostęp 03.11.2023) www.mp.pl
  9. Guarino A, Albano F, Ashkenazi. et. al. European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Paediatric Infectious Diseases evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe: executive summary. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008; 46: 619-621. PubMedpubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  10. King CK, Glass R, Bresee JS, et al. Managing acute gastroenteritis among children: oral rehydration, maintenance, and nutritional therapy. MMWR Recomm Rep 2003; 52: 1-16. PubMed
  11. Mach T. et al. Ostra biegunka infekcyjna. Interna Mały podręcznik 2023 (dostęp 03.11.2023) www.mp.pl
  12. Freedman SB, Willan AR, Boutis K. Effect of Dilute Apple Juice and Preferred Fluids vs Electrolyte Maintenance Solution on Treatment Failure Among Children With Mild Gastroenteritis. A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2016;315(18):1966-1974. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  13. Van Niel CW, Feudtner C, Garrison MM, et al. Lactobacillus therapy for acute infectious diarrhoea in children:a meta-analysis. Pediatrics 2002; 109: 678-84. PubMed

Autorzy

  • Dorota Bielska, Dr n. med., specjalista pediatrii, specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku (recenzent)
  • Sławomir Chlabicz, Prof. dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku (redaktor)
  • Linda Mandel, lekarz medycyny, lekarkapodstawowa podstawowejopieka opieki zdrowotnejzdrowotna, Eggenstein
A081
Zakażenie przewodu pokarmowego; Gastroenteritis; Norowirusy; Gwałtowne wymioty; Biegunka; Choroba biegunkowa; Niebakteryjne zapalenie żołądka i jelit; Wirus Norwalk-like; NLV; SRSV; Szpitalne zapalenie żołądka i jelit; ZaraZakaźliwene; odwodnienieOdwodnienie
Zapalenie żołądka i jelit wywołane przez norowirusy
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definicja: Zakażenie przewodu pokarmowego wywołane przez norowirusy. Epidemiologia: Norowirusy są najczęstszą przyczyną ognisk niebakteryjnych zapaleń żołądka i jelit na całym świecie.
Medibas Polska (staging)
Zapalenie żołądka i jelit wywołane przez norowirusy
/link/aae57dbfb8be4ab2a827f0781e07d59f.aspx
/link/aae57dbfb8be4ab2a827f0781e07d59f.aspx
zapalenie-zoladka-i-jelit-wywolane-przez-norowirusy
SiteDisease
Zapalenie żołądka i jelit wywołane przez norowirusy
K.Reinhardt@gesinform.de
Kmail#stina.Reinhardt@gesinformbaranowska@gmail.decom
pl
pl
pl