Epidemiologia: Seroprewalencja w Europie wynosi ok. 4640–4870 %, zależy od wieku, rasy, statusu socjoekonomicznego i różni się znacząco między krajami, a nawet regionami danego kraju. Wskaźnik serokonwersji w skali roku wynosi ok. 0,5%.
Objawy: U osób immunokompetentnych zakażenie przebiega bezobjawowo w około 3/4 przypadków bezobjawowo. Możliwe są nieswoiste objawy wirusowego zakażenia dróg oddechowych, osutka, zespół mononukleozopodobny (zapalenie migdałków, splenomegalia, limfadenopatia). U pacjentów z obniżoną odpornością choroba może prowadzić do zagrażającego życiu uszkodzenia narządów. W przypadku pierwszego zakażenia u kobiet w ciąży występuje wysokie ryzyko ciężkiego uszkodzenia płodu.
WynikiBadania badańlaboratoryjne: Możliwa osutka, mononukleoza, cz Często zwiększone stężenie transaminaz, ewentualnie limfocytoza i/lub małopłytkowość, niedokrwistość, ewentualnie zwiększone stężenie zimnych aglutynin. Rzadko zapalenie migdałków, splenomegalia, limfadenopatia lub niedokrwistość.
Diagnostyka: Potwierdzenie rozpoznania w badaniu serologicznym na obecność CMV. Jeśli przeciwciała w klasie IgM przeciwko CMV są dodatnie: Oznaczanieoznaczanie awidności przeciwciał IgG anty-CMV i IgG anty-gB w celu bardziej precyzyjnego ustalenia czasu, jaki upłynął od pierwotnego zakażenia. W razie potrzeby badanie PCR CMV w celu potwierdzenia aktywnego zakażenia i ilościowego określenia miana wirusowego.
TerapiaLeczenie: U pacjentów z obniżoną odpornością leczenie wirostatyczne w celu zahamowania replikacji wirusa. Nie jest wymagane u osób bez zaburzeń odporności. Nie zaleca się stosowania terapii przeciwwirusowej w okresie ciąży i laktacji. Profilaktyka obejmuje unikanie ekspozycji i higienę rąk. KontaktuSeronegatywne kobiety w ciąży i osoby o obniżonej odporności szczególnie powinny unikać kontaktu z osobami zakażonymi, szczególnie z płynami ustrojowymi niemowląt i małych dzieci, powinny unikać zwłaszcza seronegatywne kobiety w ciąży i osoby o obniżonej odporności.
W większości przypadków przebiega bezobjawowo lub objawy są nieswoiste, takie jak:
kaszel i inne nieswoiste objawy zakażenia dróg oddechowych
brak witalnościosłabienie
gorączka.
U pacjentów z obniżoną odpornością może prowadzić do zagrażającego życiu uszkodzenia narządów.
Przy pierwszym zakażeniu ciężarnej może powodować poważne wady płodu.
Epidemiologia
Najczęściej występuje wrodzone zakażenia wirusowe.1.
w 1–2 na 1000 ciąż trwała niepełnosprawność z powodu wad wrodzonych związanych z CMV
Seroprewalencja zależy od wieku i czynników socjoekonomicznych w badanej populacji, np:
liczba partnerów seksualnych
postępowaniekontakt z małymi dziećmi
warunki higieniczne.
Seroprewalencja u kobiet w rejonieniemieckiegowieku szpitalarozrodczym uniwersyteckiegow Polsce wynosi średnio 81,9% i waha się od 74,3 u kobiet <30 roku życia do 94,3% u kobiet >45 roku życia2,3
Przykładowa seroprewalencja wg przedziałów czasowych (Niemcy):24
1988–1997: 64%
1998–2008: 57%
2009–2018: 56%.
Seroprewalencja wśród osób zakażonych HIV (Niemcy):24
1998–2008: 87%
2009–2018: 93%.
Seroprewalencja u osób z chorobami onkologicznymi (2009-2018): 61%24
Bliski kontakt z osobami zakażonymi, u którychz występujewysokim wysokiemianem miano wirusowewirusowa, np.szczególnie narażeni są pracownicy placówek opeikujących się małymi dziećmi oraz współdomownicy.
narażoneNieprzestrzeganie grupyzasad zawodowe w placówkach opieki nad dziećmi
Nie wydaje się, aby osoby pracujące w służbie zdrowia były wskutek kontaktu z zakażonymi dorosłymi narażone na większe niż ogół populacji ryzyko zakażenia.
Niewłaściwa higiena (mycie rąk)higieny, np. w placówkachregularnego opiekimycia nad dziećmirąk
Nie wydaje się, aby pracownicy ochrony zdrowia byli narażeni na większe niż ogól populacji ryzyko zakażenia wskutek kontaktu z zakażonymi dorosłymi.
Lekarze rodzinni najczęściej stykają się z CMV podczas leczenia pacjentów z mononukleozą związaną z HIV, ostrym zapaleniem wątroby lub zakażeniem oportunistycznym związanym z HIV/AIDS.
ICD-10
B25. Choroba wywołana przez wirus cytomegalii
B25.0 Zapalenie płuc wywołane przez wirus cytomegalii
B25.1 Zapalenie wątroby wywołane przez wirus cytomegalii
B25.2 Zapalenie trzustki spowodowane przez wirus cytomegalii
B25.80 Zakażenie przewodu pokarmowego wywołane przez wirus cytomegalii
B25.888 InnaInne cytomegaliachoroby wywołane przez wirus cytomegalii
B25.9 Choroba wywołana przez wirus cytomegalii, nieokreślona
B27.1 Mononukleoza wywołana przez wirus cytomegalii
P35.1 Wrodzone zakażenie wywołane przez wirus cytomegalii
B27B20.12 MononukleozaChoroba wywołana przez wirusHIV, cytomegaliiktórej skutkiem jest cytomegalia
Diagnostyka
W tej części skupiono się głównie na diagnostyce CMV u dorosłych. Informacje na temat diagnostyki u noworodków, patrz również Badanie noworodka.
Rozpoznanie pierwotnego zakażenia CMV
W przypadku podejrzenia pierwotnego zakażenia CMV w ciąży należy przeprowadzić diagnostykę laboratoryjną polegającą na oznaczeniu przeciwciał swoistych dla CMV w sensieczyli diagnostykidiagnostykę etapowejetapową z zastosowaniem kombinacji różnych systemów testowych:
StwierdzanieStwierdzenie serokonwersji przeciwciał anty-CMV w klasie IgG
W idealnym przypadku wymaga to dostępności kolejno pobieranych próbek krwi, z których początkowa próbka musi być CMV IgG-ujemna.
Jeśli dostępna jest zarchiwizowana próbka surowicy z fazy wstępnej zakażenia, należy ją wykorzystać do wykrycia serokonwersji.
Stwierdzenie niskiego poziomu CMV IgG, niskiej awidności CMV IgG w połączeniu z wysokimi dodatnimi wartościamipoziomami CMV IgM lub podwyższonymi wskaźnikami CMV IgM.
Aby uniknąć błędnej interpretacji, każde wykrycie pierwotnego zakażenia CMV w ciąży z niskim poziomem CMV IgG, niską awidnością CMV IgG i wykryciem IgM w oznaczeniu ligandów powinno być potwierdzone testem immunoblot.
Brak wykrycia przeciwciał przeciwko glikoproteinie B CMV (anty-gB2 IgG metodą immunoblot) w połączeniu z niską awidnością CMV IgG i/lub wysoko dodatnim statusem CMV IgM
Oprócz określenia statusu serologicznego CMV należy oznaczyć DNA CMV metodą PCR w pełnej krwi/osoczu z EDTA kobiety ciężarnej.
Rozpoznanie przebytego zakażenia CMV
Laboratoryjne rozpoznanie pierwotnego zakażenia CMV, które miało miejsce jakiś czas temu (stan utajenia CMV) potwierdza wykrycie CMV IgG o wysokiej awidności, wykrycie CMV IgG o wysokiej awidności przy jednocześnie ujemnym statusie CMV IgM oraz wykrycie anty-gB2 IgG o wysokiej awidności.
Wirusy cytomegalii wydalane w moczu i ślinie są zwykle niewykrywalne.
Diagnostyka wrodzonego zakażenia CMV
U noworodka
Diagnozę należy postawić poprzez oznaczenie miana DNA CMV (ilościowe oznaczanie kwasu nukleinowego) w moczu (jeśli moczu nie można pobrać/próbka moczu nie jest dostępna: ze śliny) oraz krwi z EDTA w ciągu pierwszych 2 tygodni życia.
Retrospektywnie w późniejszym terminie
rozpoznanie na podstawie oznaczenia DNA CMV w teście suchej kropli krwi z bibuły przesiewowej (krążka bibuły w teście Guthriego w 3. dniu życia)
W celu zapewnienia jak największej pewności diagnostycznej, do ekstrakcji DNA należy użyć odpowiednio dużego krążka bibuły przesiewowej z wysuszoną krwią, aby można było wykryć również nieliczne kopie genomu (<1000 kopii/ml osocza).
Ujemny wynik testu nie wyklucza z całą pewnością wrodzonego zakażenia CMV.
Badanie laboratoryjne w kierunku CMV w ciąży
Ogólne badania przesiewowe wszystkich kobiet w ciąży w kierunku CMV nie są przewidziane w wytycznych opieki położniczej.
WykonywaNależy przeprowadzić tylkodiagnostykę CMV zgodnie z zaleceniami zawartymi w razierozdziale wskazania„Diagnostyka po konsultacji z zakresu profilaktyki higienicznejpierwotnego zakażenia CMV.”,
jeśli u ciężarnej występują objawy kliniczne lub wyniki badań laboratoryjnych sugerują zakażenie CMV lub
jeśli diagnostyka ultrasonograficzna wykaże swoiste nieprawidłowości (na przykład jelito hiperechogeniczne u płodu), które wskazują na pierwotne zakażenie CMV lub
w przypadku zagrażającego porodu przedwczesnego (GA <32+0) i szacowanej masy urodzeniowej poniżej 1500 g, jeśli status zakażenia CMV nie jest znany
U kobiet w ciąży o zwiększonym ryzyku zakażenia CMV, zwłaszcza mających kontakt z dziećmi w wieku poniżej 3 lat, status zakażenia CMV (oznaczenie CMV IgG, CMV IgM, awidności CMV IgG, jeśli wynik badania CMV IgM jest dodatni) należy oznaczyć w momencie stwierdzenia ciąży (6.–7. tydzień ciąży) w celu rozpoznania pierwotnego lub utajonego zakażenia CMV.
Jeśli ciężarna jest CMV-seronegatywna w momencie stwierdzenia ciąży (6.–7. tydzień ciąży), badanie w kierunku CMV należy w 12.–14. tygodniu ciąży zaproponować ponowne oznaczenie CMV IgG. Serokonwersja potwierdza pierwotne zakażenie CMV we wczesnej ciąży.
Należy przeprowadzić diagnostykę CMV zgodnie z zaleceniami zawartymi w rozdziale „Diagnostyka pierwotnego zakażenia CMV”,
jeśli u ciężarnej występują objawy kliniczne lub wyniki badań laboratoryjnych sugerują zakażenie CMV lub
jeśli diagnostyka ultrasonograficzna wykaże swoiste nieprawidłowości (na przykład jelito hiperechogeniczne u płodu), które wskazują na pierwotne zakażenie CMV lub
w przypadku zagrażającego porodu przedwczesnego (GA <32+0) i szacowanej masy urodzeniowej poniżej 1500 g, jeśli status zakażenia CMV nie jest znany.
Dalsze postępowanie w przypadku dodatniego statusu CMV IgM
Każde dodatnie oznaczenie CMV IgM w ciąży należy wyjaśnić, przeprowadzając dalsze badania:
jeśli status CMV IgG jest dodatni: określenie awidności CMV IgG
jeśli status CMV IgG jest ujemny: badania kontrolne w celu wykrycia ewentualnej serokonwersji lub błędnej diagnozy
W przypadku wykrycia pierwotnego zakażenia CMV w czasie ciąży należy potwierdzić oznaczeniem przeciwciał w klasie IgG swoistych dla beta-2-glikoproteiny metodą immunoblot.
Kryteria diagnostyczne
W większości przypadków choroba przebiega bezobjawowo.
Tak jest na przykład u 3/4 wszystkich kobiet, które ulegają zakażeniu w czasie ciąży.
Pierwsze wystąpienie CMV IgG jest dowodem na pierwotne zakażenie.
Dwie próbki surowicy pobrane w odstępie 2 tygodni: Jeśli pierwsza jest ujemna, druga dodatnia, świadczy to o serokonwersji w badanym okresie.
Określenie awidności (siły wiązania między przeciwciałem a antygenem) pozwala zawęzić czas zakażenia.
Samo oznaczenie IgM nie jest wystarczającym dowodem na niedawne zakażenie pierwotne, ponieważ CMV IgM mogą wystąpić również w przebiegu zakażenia innym wirusem lub podczas reaktywacji zakażenia CMV.
Brak przeciwciał przeciwko glikoproteinie B również nie rozstrzyga o pierwotnym zakażeniu CMV, ponieważ te przeciwciała nie są wytwarzane u ok. 20% wszystkich zakażonych CMV.
Zakażenie pierwotne jest bardzo prawdopodobne, jeśli
przeciwciała CMV IgM są (wysoce) dodatnie, a ich poziom obniża się w dalszym przebiegu oraz
przeciwciała CMV IgG wykazują niską awidność oraz
przeciwciała przeciwko glikoproteinie B są ujemne.
W specjalnymTylko laboratoriumw specjalistycznych laboratoriach
Umożliwia również ilościowe oznaczenie miana wirusowego.
Do potwierdzenia aktywnego zakażenia wirusowego, np. u pacjentów z obniżoną odpornością
Odgrywa niewielką rolę w diagnostyce w czasie ciąży, ponieważ okno czasowe oznaczenia DNA wirusa jest bardzo krótkie, a wykrycie wirusa świadczy o aktywnym zakażeniu, ale nieniekoniecznie o zakażeniu pierwotnym.
Ewentualnie dalsze badania wirusologiczne
Wykrycie antygenu wirusowego białka tegumentu pp65 w leukocytach, np. za pomocą mikroskopii immunofluorescencyjnej albo immunohistochemii.
posiewPosiew w kierunku wirusów
do badania oporności fenotypowej
do określenia zakaźności płynu owodniowego, mleka matki lub moczu
Wskazania do skierowania do specjalisty
Podejrzenie ostrego zakażenia CMV lub niedawnego zakażenia pierwotnego
w czasie ciąży lub karmienia piersią (ginekologia i położnictwo)
stan po przeszczepie narządu lub szpiku kostnego (ośrodek transplantacyjny lub hematologiczny/onkologiczny)
w przypadku chorób obniżających odporność (np. specjaliści w leczeniu zakażeń HIV/AIDS)
TerapiaLeczenie
Cel terapiileczenia
Unikanie powikłań w grupach ryzyka
Ogólne informacje o terapii leczeniu
U osób immunokompetentnych leczenie nie jest konieczne.
U osób z niedoborem odporności oraz ewentualnie u noworodków i wcześniaków z zakażeniem wrodzonym ostre zakażenie CMV leczy się za pomocą terapii wirostatycznej.
Nie zaleca się leczenia wirostatycznego u kobiet w ciąży i karmiących piersią.
Zalecenia dla pacjentów
Zapobieganie pierwotnemu zakażeniu u kobiet w ciąży lub osób o obniżonej odporności poprzez profilaktykę narażenia, w tym ogólne środki higieny (patrz Zapobieganie).
Farmakoterapia
W leczeniu czynnego zakażenia CMV u osób z upośledzoną lub obniżoną odpornością, np. z AIDS, lekiem wirostatycznym z wyboru jest gancyklowir (podawany dożylnie).
W przypadku oporności na gancyklowir można zastosować inne leki wirostatyczne, takie jak foskarnet, cydofowir, gancyklowir w dużej dawce.
Złożono też wniosek o pozwolenie na dopuszczenie maribawiru do obrotu w UE (stan na lipiec 2022 roku).
Jako terapię podtrzymującą można stosować walgancyklowir (doustnie), gancyklowir, foskarnet lub cydofowir.
Wszystkie leki wiążą się z działaniami niepożądanymi, z których niektóre są istotne, jak mielotoksyczność czy nefrotoksyczność.
Ponieważ CMV (jak wszystkie herpeswirusy) przechodzi w stan latencji, żaden lek nie pozwala uzyskać jego eliminacji, a jedynie zahamowanie replikacji wirusa.
TerapiaLeczenie noworodków z zakażeniem wrodzonym tylko w porozumieniu z ośrodkiem neonatologicznym
Wszystkie wymienione leki można stosować u dzieci poniżej 12. roku życia tylko w ramach zastosowania pozarejestracyjnego (off label).
Kobiety w ciąży (zwłaszcza CMV-ujemne) i osoby z obniżoną odpornością powinny unikać kontaktu z moczem, śliną i innymi płynami ustrojowymi, zwłaszcza małych dzieci.
dokładne mycie rąk po ewentualnej ekspozycji, np:
zmianie pieluchy
myciu
karmieniu
wycieraniu łez
wycieraniu nosa
kontakcie z zabawkami, które były wkładane do ust
Nalenależy unikać:
całowania w usta
wspólnego używania naczyń, sztućców, szczoteczek do zębów, ręczników i szmatek do podmywania.
Osoby narażone w placówkach opieki zdrowotnej
dodatkowe stosowanie środków do dezynfekcji rąk na bazie alkoholu o potwierdzonym ograniczonym działaniu wirusobójczym
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
U osób immunokompetentnych w większości przypadków bezobjawowoprzebieg bezobjawowy lub z nieswoistymi objawami wirusowego zakażenia dróg oddechowych (patrz wyżej)
Nieleczone zakażenie utrzymuje się przez całe życie.
utajone zakażenie w komórkach macierzystych krwiotwórczych i monocytach bez wykrywalnej replikacji wirusa
Czasowa reaktywacja zakażenia jest możliwa w każdym momencie i również zazwyczaj przebiega bezobjawowo.
W przypadku reaktywacji istnieje ponowne ryzyko zakażenia u osób narażonych przez kontakt.
Powikłania
U osób z nabytym niedoborem odporności, np. AIDS, z wrodzonym niedoborem odporności lub poddanych terapii immunosupresyjnej, a także u noworodków, zakażenie może powodować powikłania i uszkadzać liczne układy narządówdy, np:
Bez terapii wirostatycznej: utrzymywanieUtrzymywanie się zakażenia przez całe życie
W przypadku zakażenia pierwotnego i przeniesienia wirusa na płód w I. trymestrze ciąży trwałe wady rozwojowe występują u ponad połowy zakażonych dzieci.
Przed wprowadzeniem wysokowysoce aktywnejskutecznej terapii antyretrowirusowej (highly active antiretroviral therapy - HAART) zakażenie CMV było najczęstszym wirusowym zakażeniem oportunistycznym u osób zakażonych HIV.
Rokowanie koreluje z liczbą limfocytów CD4. U osób dotkniętych chorobą z liczbą limfocytów CD4 poniżej 50/mm3 uszkodzenie narządów końcowych wywołane przez CMV występuje w 21–45% przypadków, najczęściej zapalenie siatkówki.
Dalsze postępowanie
Po wrodzonym zakażeniu CMV: regularne kontrolne badania słuchu z użyciem urządzeńspecjalistycznego sprzętu
Uszkodzenie słuchu może nastąpić wiele lat po pierwotnym zakażeniu.
Mombelli M, Manuel O. Cytomegalovirus infection. BMJ Best Practice. Last reviewed: 14 Jun 2022; last updated: 16 Feb 2022. bestpractice.bmj.com
Siennicka, J., Dunal-Szczepaniak, M., Trzcińska A. High seroprevalence of CMV among women of childbearing age implicates high burden of congenital cytomegalovirus infection in Poland. Polish Journal of Microbiology 2016, 65(4):425–432 www.pjmonline.org
Gaj Z, Rycel M, Wilczyński J. Seroprewalencja zakażeń cytomegalowirusem w populacji polskich kobiet ciężarnych, Nr 5/2012. Ginekol Pol. 2012, 83, 337-341. journals.viamedica.pl
Hoehl S, Berger A, Ciesek S, Rabenau HF. Thirty years of CMV seroprevalence-a longitudinal analysis in a German university hospital. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2020; 39: 1095-1102. PMID: 31989374 PubMed
Enders G, Daiminger A, Lindemann L, et al. Cytomegalovirus (CMV) seroprevalence in pregnant women, bone marrow donors and adolescents in Germany, 1996-2010. Med Microbiol Immunol 2012; 201: 303-9. PMID: 22398714 PubMed
Definicja: Zakażenie wirusem cytomegalii (Cytomegalovirus - CMV), zwanym także ludzkim wirusem opryszczki 5 (Human betaherpesvirus 5 - HHV-5). Epidemiologia: Seroprewalencja w Europie wynosi ok. 4640–4870 %, zależy od wieku, rasy, statusu socjoekonomicznego i różni się znacząco między krajami, a nawet regionami danego kraju. Wskaźnik serokonwersji w skali roku wynosi ok. 0,5%.