Definicja: Seps sepsę definiuje się jako zagrażającą życiu dysfunkcjęniewydolność narządów spowodowaną zaburzoną regulacją odpowiedzi gospodarza na zakażenie.
Epidemiologia: Zapadalno zapadalność szacuje się na ok. 300 przypadków na 100 000 osób, śmiertelność szpitalna sięga 24%.
WynikiBadanie badańfizykalne: Niedoci niedociśnienie, tachykardia, hiper- lub hipotermia, hipoksemia, spadek poziomu płytek krwi, wzrost mleczanów, wzrost parametrów nerkowych i wątrobowych.
Diagnostyka: Rozpoznanie rozpoznanie zakażenia w połączeniu z niewydolnością narządów na tle zakażenia (wynik w skali SOFA).
Terapia: Intensywna intensywna opieka medyczna: stabilizacja krążenia za pomocą płynoterapii i w razie potrzeby lekami wazopresorowymiwazopresyjnymi, leczenie przeciwbakteryjne.
Informacje ogólne
Definicja
Sepsę definiuje się jako zagrażającą życiu niewydolność narządów spowodowaną zaburzoną regulacją odpowiedzi gospodarza na zakażenie.1.
Niewydolność narządów — ocena w skali SOFA
Skala SOFA do oceny stopnia niewydolności narządów.
Zespół septyczny rozwija się w wyniku interakcji czynników patogennych i czynników gospodarza (płeć, wiek, choroby towarzyszące, czynniki środowiskowe).1.
Po inwazji mikroorganizmów leukocyty rozpoznają elementy składowe patogenów, co wywołuje aktywację układu odpornościowego.
stymulacja śródbłonkowej syntetazy NO z rozszerzeniem naczyń i następowym niedociśnieniem
upośledzenie czynności serca z powodu kardiomiopatii septycznej
prawdopodobnie również rozwój niewydolności endokrynologicznej
wzlgędna niewydolność nadnerczy
Ostatecznie upośledzenie funkcji narządów aż do niewydolności wielonarządowej
Mikrobiologia
różne spektrum patogenów w zależności od regionu, konkretnego szpitala, spektrum pacjentów
Częstymi patogenami pozaszpitalnymi są Escherichia coli, Streptococcus pneumoniae i Staphylococcus aureus.
W szpitalach coraz częściej występują bakterie Gram-ujemne, takie jak Pseudomonas aeruginosa i enterobakterie, a także bakterie Gram-dodatnie, takie jak enterokoki i gronkowce koagulazoujemne.6.
Coraz częściej w gręczynnikiem wchodzsprawczym są wielooporne bakterie i grzyby.7.
Czynniki predysponujące
Punktem wyjścia niemal zawsze jest ognisko zakaźneżenia.
najczęściej zakażenie układu oddechowego, jamy brzusznej, układu moczowego lub skóry
przy qSOFA ≥2 punktów podejrzenie sepsy, do dalszego wyjaśnienia (OIOM)
Wzrost SOFA o ≥2 punkty? (do każdego kryterium można przypisać 0–4 punkty, patrz tabela Wynik w skali SOFA; można przyjąć, że wyjściowa punktacja SOFA wynosi zero dla pacjentów bez wcześniejszych zaburzeń czynności narządów)
oddychanieukład oddechowy: paO2/FiO2 (wskaźnik oksygenacji: iloraz ciśnienia parcjalnego tlenu w krwi tętniczej i zawartość tlenu w mieszaninie oddechowej)
Problemem jest niska czułość qSOFA, co oznacza, że część pacjentów jest klasyfikowana jako fałszywie ujemni, co wiąże się z ryzykiem niedostatecznego zaopatrzenia tych pacjentów.9-10.
Nierzadko zdarza się, że pacjenci są już zbyt ciężko chorzy, by można było przeprowadzić wywiad lekarski umożliwiający diagnostykę różnicową.
Badanie kliniczne
Ukierunkowane badanie fizykalne pod kątem możliwych źródeł infekcji (skóra, tkanki miękkie, układ oddechowy, jama brzuszna, układ moczowo-płciowy, „obszar otolaryngologiczny”, serce, mózg/opony mózgowo-rdzeniowe), szczególnie jeśli nadal nie ustalono ogniska
Wartość docelowa średniego ciśnienia tętniczego ≥65 mm Hg we wstrząsie septycznym z koniecznością stosowania wazopresorów
Rozszerzona ocena hemodynamiczna (np. echokardiografia) w przypadku niejasnej przyczyny wstrząsu
Noradrenalina jako wazopresor pierwszego rzutu
Terapia przeciwdrobnoustrojowa
Jak najszybsze podanie dożylne w ciągu 1 godziny od rozpoznania sepsy lub wstrząsu septycznego
Empiryczne leczenie o szerokim spektrum działania jedną lub kilkoma substancjami (o działaniu antybiotycznymbakteriobójczym, ewentualnie także przeciwgrzybiczym lub przeciwwirusowym)
Deeskalacja leczenia w zależności od odpowiedzi i poprawy klinicznej
codzienna ponowna ocena
W większości przypadków sepsy lub wstrząsu septycznego zasadne jest podawaniestosowanie leczenia przez 7–10 dni.
Do uzupełniania płynów u intensywnie leczonych pacjentów należy stosować zrównoważone roztwory krystaloidów.
Nie należy stosować 0,9% roztworu soli fizjologicznej.
W przypadku bardzo dużego zapotrzebowania na krystaloidy można dodatkowo podawać ludzką albuminę.
Nie należy stosować HES (hydroksyetyloskrobii).
Wazopresory
NorepinefrynaNoradrenalina jako lek z wyboru
Aby osiągnąć docelowe ciśnienie tętnicze, w razie potrzeby uzupełnić adrenaliną lub wazopresyną.
Uzupełnienie terapii dobutaminą jest opcją dla pacjentów z utrzymującą się obniżoną perfuzją.
Dopamina w małej dawce nie jest zalecana do nefroprotekcji.
kortykosteroidyGlikokortykosteroidy
Niezalecane, jeżeli stabilizację hemodynamiczną można osiągnąć za pomocą uzupełnienia płynów i wazopresorów.
W przeciwnym razie należy rozważyć podanie hydrokortyzonu w dawce 200 mg dziennie.
KortykosteroidyGlikokortykosteroidy mogą przyczynić się do nieznacznego obniżenia śmiertelności, ale dowody na to są niepewne.12.
Produkty krwiopochodne
Koncentraty krwinek czerwonych dopiero przy Hb <7 g/dl (<4,5 mmol/l)
O ile nie stwierdzono niedokrwienia mięśnia sercowego, ciężkiej hipoksemii ani ostrego krwotoku.
Podawanie erytropoetyny w celu leczenia anemii nie jest zalecane.
Osocze świeżo mrożone (fresh frozen plasma, - FFP) do korekty parametrów krzepnięcia nie jest zalecane, chyba że występuje krwawienie lub planowany jest zabieg inwazyjny.
Profilaktyczne podanie koncentratu płytek krwi jeżeli płytki krwi < ≤10 000/mm3
Postępowanie ciągłe w przypadku niestabilności hemodynamicznej
Podawanie wodorowęglanów
Niezalecane do poprawy hemodynamiki/zmniejszenia zapotrzebowania na wazopresory przy pH ≥7,15
Profilaktyka choroby zakrzepowo-zatorowej
Profilaktyka zakrzepicy z zastosowaniem heparyny drobnocząsteczkowej (NMH) - postepowanie preferowane lub heparyny niefrakcjonowanej (UFH), o ile nie występują przeciwwskazania.
W miarę możliwości połączenie profilaktyki farmakologicznej i mechanicznej
Profilaktyka wrzodów stresowych
Tylko u pacjentów z czynnikami ryzyka krwawienia z przewodu pokarmowego (inhibitory pompy protonowej lub antagoniści H2)
Minimalne żywienie „troficzne” możliwie w ciągu pierwszych 48 godzin od początku sepsy (nie ma potrzeby zaspokajania pełnego zapotrzebowania kalorycznego na wczesnym etapie leczenie)
Skojarzone żywienie dojelitowe/pozajelitowe w ciągu pierwszych 7 dni, jeśli zwiększenie żywienia dojelitowego nie jest możliwe.
W przypadku przeciwwskazań do żywienia dojelitowego, wczesne zastosowanie wyłącznie żywienia pozajelitowego dostosowanego do indywidualnej tolerancji metabolicznej.
Nie zaleca się podawania:
kwasów tłuszczowych Omega-3 dla wzmocnienia odporności
selenu
glutaminy.
Cele terapiileczenia
Cele terapiileczenia należy omówić z pacjentami i ich bliskimi.
W razie potrzeby do planowania włączyć opiekę paliatywną.
Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock, stan 2021. www.survivingsepsis.org
Piśmiennictwo
Singer M, Deutschman C, Seymour C, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016; 315: 801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287 DOI
Vincent J, Moreno R, Willats S, et al. The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure. On behalf of the Working Group on Sepsis-Related Problems of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med 1996; 22: 707-710. www.ncbi.nlm.nih.gov
Seymour C, Liu V, Iwashyna T, et al. Assessment of Clinical Criteria for Sepsis For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016; 315: 762-774. doi:10.1001/jama.2016.0288 DOI
Fleischmann C, Thomas–Rueddel D, Hartmann M, et al. Hospital incidence and mortality rates of sepsis—an analysis of hospital episode (DRG) statistics in Germany from 2007 to 2013. Dtsch Arztebl Int 2016; 113: 159-166. doi:10.3238/arztebl.2016.0159 DOI
Cohen J. The immunopathogenesis of sepsis. Nature 2002; 420: 885-891. doi:10.1038/nature01326 DOI
Alberti C, Brun-Buisson C, Burchardi H, et al. Epidemiology of sepsis and infection in ICU patients from an international multicenter cohort study. Intensive Care Med 2002; 28: 108-121. PubMed
Annane D, Aegerter P, Jars-Guincestre MC, Guidet B. Current epidemiology of septic shock: the CUB-Rea Network. Am J Respir Crit Care Med 2003; 1687: 165-72. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Surviving Sepsis Campaign. Surviving Sepsis Campaign Responds to Sepsis-3. journals.lww.com
Fernando SM, Tran A, Taljaard M, et al. Prognostic Accuracy of the Quick Sequential Organ Failure Assessment for Mortality in Patients With Suspected Infection: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Intern Med 2018 Feb 20; 168(4): 266-275. www.ncbi.nlm.nih.gov
Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock, Stand 2021. journals.lww.com
Uzzan B, Cohen R, Nicolas P, Cucherat M, Perret GY. Procalcitonin as a diagnostic test for sepsis in critically ill adults and after surgery or trauma: a systematic review and meta-analysis. Crit Care Med 2006; 34: 1996-2003. PubMed
Lamontagne F, Rochwerg B, Lytvyn L, et al. Corticosteroid therapy for sepsis: a clinical practice guideline . BMJ 2018; 362: k3284. doi:10.1136/bmj.k3284 www.bmj.com
Levi M, Toh CH, Thachil J, Watson HG. Guidelines for the diagnosis and management of disseminated intravascular coagulation. British Committee for Standards in Haematology. Br J Haematol 2009; Apr. 145(1): 24-33. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Wada H, Matsumoto T, Yamashita Y. Diagnosis and treatment of disseminated intravascular coagulation (DIC) according to four DIC guidelines. J Intensive Care 2014; 2 (1): 15. jintensivecare.biomedcentral.com
Schmidt K, Gensichen J, Fleischmann-Struzek C, et al. Long-term survival following sepsis—results of a single-center registry study with four year follow-up. Dtsch Arztebl Int 2020; 117: 775–82. DOI: 10.3238/arztebl.2020.0775 www.aerzteblatt.de
Doodoo-Schittko F, Brandstetter S, Blecha S, et al. Determinants of quality of life and return to work following acute respiratory distress syndrome – a systematic review. Dtsch Arzteblatt Int 2017; 114: 103-9. www.aerzteblatt.de
Autorzy
Krzysztof Studziński, Dr n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (recenzent)
Tomasz Tomasik, Dr hab. n. med., Prof. UJ, specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (redaktor)
Michael Handke, prof. dr hab. med., specjalista chorób wewnętrznych, kardiologii i intensywnej terapii, Freiburg im Breisgau
Definicja: Seps sepsę definiuje się jako zagrażającą życiu dysfunkcjęniewydolność narządów spowodowaną zaburzoną regulacją odpowiedzi gospodarza na zakażenie. Epidemiologia: Zapadalno zapadalność szacuje się na ok. 300 przypadków na 100 000 osób, śmiertelność szpitalna sięga 24%.