Ostry brzuch u osób starszych

Informacje ogólne

Definicja

• Ostry brzuch definiowany jest jako nagły, potencjalnie zagrażający życiu obraz kliniczny, którego wiodącym objawem jest ból brzucha z obroną mięśniową.
• Przyczyny są różnorodne i  najczęściej wewndotyczątrzbrzuszne chorób związanych z jamą brzuszną (żołądka, alejelit, takwątroby, dróg żeółciowych, piersiowenaczyń, i rzadkoukładu internistycznemoczowo-płciowego, naczyń, itd.), narządów klatki piersiowej (np. choroba wieńcowa, zawał ściany dolnej, itd.), metabolicznych, gruczołów wydzielania wewnętrznego.¹
• Rozpoznanie „ostry brzuch” jest sytuacją nagłą, w  której szybkie rozpoznanie i terapia leczenie decydują o  rokowaniu.
• Definicja "„osoby starszej"” nie jest precyzyjnie określona. Przez długi czas uważano, że dotyczy osób w  wieku 65 lat i  starszych, ale WHO sugeruje granicę 75 lat ze względu na poprawę kondycji fizycznej osób starszych w  ostatnich dziesięcioleciach.¹²
• Osoby starsze często prezentują atypoweatypową wynikimanifestację chorób:
  • opóźnione objawy
  • nieobecne/nietypowe zmiany w parametrach życiowych
  • często bez typowych objawów w  badaniu przedmiotowym lub niespecyficzne wyniki.²³
• Śmiertelność osób starszych z ostrym bólem brzucha jest znacznie wyższa (10%) niż w młodszych grupach wiekowych.²³

Epidemiologia

• Co najmniej 50% starszych pacjentów leczonych z  powodu bólu brzucha w oddziale ratunkowym podlegało hospitalizacji.
  • U  30–40% wykonanowykonywana interwencjęjest chirurgicznąinterwencja chirurgiczna podczas pobytu w  szpitalu.³⁴
• Śmiertelność wśród osób starszych wynosi około 10%.²³

ICD-10

• R10 Ból w  okolicy brzucha i  miednicy
  • R10.0 Ostry brzuch
  • R10.1 Ból zlokalizowany w  nadbrzuszu
  • R10.2 Ból w  okolicy miednicy i  krocza
  • R10.3 Ból zlokalizowany w  innych częściach podbrzusza
  • R10.4 Inny i  nieokreślony ból brzucha

Diagnostyka różnicowa

• Postawienie rozpoznania może być  trudniejsze u  osób starszych trudniejsze, ponieważ nawet poważne schorzenia często prezentują się mniej ostro niż u  osób młodszych.
  • Parametry życiowe i  laboratoryjne, a  także badanie przedmiotowe, wykazują często znacznie mniej cech patologii, niż można by się spodziewać.²³
• W  niniejszym artykule dostosowano kolejność diagnozrozpoznań w diagnostyce różnicowej do specyfiki ostrego brzucha u  osób starszych. Bardziej szczegółowa lista odnosząca się do ostrego brzucha w  populacji ogólnej znajduje się w  odpowiednim artykule.

Ostre niedokrwienie krezki

• Patrz artykułł  Niedokrwienie jelit.
• U  osób po 70.  roku życia dolegliwości brzuszne zgłaszane są w  ok. 10% przypadków wywołanych przez osłabionezmniejszone ukrwienie jelit.⁴⁵
  • W  85% przypadków zmiany dotyczą tętnicy krezkowej górnej.
  • Zakrzepica tętnicza występuje u  15–25%, a  zatorowość tętnicza u  50%.⁴⁵
• Typowy przebieg choroby niedokrwiennej jest trójfazowy:
  1. faza początkowa (0–6  godzin): ostry ból brzucha, wstrząs, biegunka
  2. faza cicha (7–12 godzin): tępy ból brzucha, porażenie jelit, pogorszenie stanu ogólnego
  3. faza końcowa (12–24  godziny): niedrożność jelita, zapalenie otrzewnej, sepsa, niewydolność wielonarządowa.
• ZwłaszczaU u osób starszych przebieg często odbiega od standardowego, nierzadko jest klinicznie subtelny, wydłużony.²³
• Akceptowalne wyniki leczenia można osiągnąć tylko we wczesnej fazie (0–12  godzin). Dlatego diagnostyka i  leczenie choroby muszą być prowadzone w  trybie nagłym.⁴⁵

Pęknięty tętniak aorty

• 

  USG: tętniak aorty brzusznej z  rozwarstwieniem
  Patrz artykułł  Tętniak aorty.
• Klasyczne objawy:
  • niskie ciśnienie tętnicze
  • ból brzucha
  • w  badaniu palpacyjnym pulsowanie w  jamie brzusznej oraz szmer przepływu.
• Średni wiek pacjentów z  pękniętym tętniakiem aorty brzusznej (abdominal aortic aneurysm - AAA): 75 lat
• Występuje prawie 10 razy częściej u  mężczyzn niż u  kobiet.
• Typowe choroby współistniejące stanowiąto inne manifestacje miażdżycy.
• Chociaż odsetek pękniętych AAA w  stosunku do wszystkich operacyjnie leczonych AAA zmniejsza się (ze względu na wcześniejsze wykrywanie i  częstsze leczenie planowe), śmiertelność pękniętych AAA pozostaje wysoka.⁵⁶

Niedrożność jelita cienkiego  

• Zrosty, nowotwory i  uwięzione źnięte przepukliny stanowią częstą przyczynę niedrożności jelita cienkiego.³⁴
• Obraz kliniczny jest u  starszych i  młodszych pacjentów podobny, ale śmiertelność jest znacznie wyższa w  przypadku osób starszych.²³

Zwężenie/niedrożność jelita grubego

• Patrz artykuł  Ostra niedrożność jelita.
• Chociaż objawy w  postaci bólu brzucha, zaparć i  wymiotów są typowe, u  prawie połowy starszych pacjentów z niedrożnością jelit wymioty ani zaparcia nie występują. Wielu pacjentów zgłasza biegunkę.²³
• Główne przyczyny to częstsze u starszych pacjentów  zapalenie uchyłków  oraz nowotwory złośliwe.²³
• Skręt esicy może być również przyczyną niedrożności jelit, zwłaszcza u  osób starszych.²³

Zapalenie uchyłków

• 

  USG: zapalenie uchyłków z  kamieniem kałowym w  uchyłku oraz rozrostem tkanki tłuszczowej i  ropniem
  Patrz artykuł Zapalenie uchyłków.
• Częstość występowania choroby uchyłkowej wzrasta z  wiekiem, nawet do 60% u  osób > >80  r.ż.
• Wskaźnik hospitalizacji z  powodu powikłań  choroby uchyłkowej  (zapalenie uchyłków, krwawienie) również znacząco wzrasta z  wiekiem.
• Choroby współistniejące są czynnikiem determinującym śmiertelność w  chorobie uchyłkowej.

Krwawienie z uchyłków

• Patrz artykułł  Choroba uchyłkowa.
• Najczęstsza przyczyna krwawienia z  dolnego odcinka przewodu pokarmowego u  osób starszych.²³
• Najczęściej jest to lekkie krwawienie, ale może być też masywne.
• Czynniki ryzyka to głównie choroby współistniejące i  stosowanie niektórych leków (rozrzedzających krew, przeciwkrzepliwych).

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego

• 

  USG: zapalenie wyrostka robaczkowego z  reakcją zapalną w  otoczeniu w  przekroju poprzecznym
  Patrz artykuł Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego.
• 15% pacjentów powyżej 50 . roku życia, którzy trafiają na oddział ratunkowy z  powodu ostrego bólu brzucha, ma ostre zapalenie wyrostka robaczkowego.¹²
• Chociaż częstość występowania jest niższa w  populacji osób starszych, śmiertelność jest 4 do 8 razy wyższa niż w populacji ogólnej.²³
• Przypisuje sięWynika to głównie z często opóźnionymnionego i nietypowym nietypowego objawomwystępowania objawów w  tej grupie wiekowej oraz związanemu z  tym opóźnieniu w  postawieniu rozpoznania.²³
• U  mniej niż 1/3  chorych występuje gorączka, utrata apetytu, ból w  prawym podbrzuszu lub leukocytoza.²³

Perforacja wrzodu

• Patrz artykułł  Powikłania wrzodów żołądka.
• Częstość występowania choroby wrzodowej jest zwiększona u  osób starszych ze względu na częstsze stosowanieprzyjmowanie niektórych leków (NLPZ, sterydyglikokortykosteroidy, leki przeciwzakrzepowe, itp.) oraz częstsze występowanie zakażenia Helicobacter pylori.²³
• U  połowy pacjentów powyżej 60 . roku życia powikłanie jest pierwszą manifestacją choroby wrzodowej i  jest to w  pierwszej kolejności perforacja.²³
• Jeśli rozpoznanie perforacji opóźni się o  24  godziny, śmiertelność wzrasta ośmiokrotnie.²³

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego

• Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego jest najczęstszą przyczyną operacjizabiegu operacyjnego w trybie pilnym u  osób starszych.²³
• Również w  tym przypadku osobyczęsto dotknięte chorobą nierzadko nie mająbrak typowych objawów, co może prowadzić do opóźnienia w  rozpoznaniu choroby.
  • Stanowi to przyczynę większej ilości powikłań i  wzrostu śmiertelności.²³

Ostre zapalenie trzustki

• 

  USG: obrzękowe zapalenie głowy trzustki
  Patrz artykułł  Ostre zapalenie trzustki.
• Częstość występowania zwiększa się 200-krotnie u  osób powyżej 65. roku życia.²³
• Ryzyko wystąpienia martwiczego zapalenia trzustki znacznie wzrasta u  osób powyżej 80. roku życia.²³

Zawał serca i  inne przyczyny kardiologiczne

• U  około 1/3 kobiet po 65. roku życia zawał serca objawia się bólem brzucha.²³
  • Jest to szczególnie częste u  pacjentów z  cukrzycą z  zawałem ściany dolnej.²³
• TakżeBólem Niewydolność serca czy też zapalenie osierdziabrzucha mogą objawiać się bólemtakże brzuchaniewydolność serca czy zapalenie osierdzia.²³

Przyczyny płucne

• Zapalenie płuc
• Zapalenie opłucnej
• Zatorowość płucna
• Odma opłucnowa

Przyczyny metaboliczne

• Cukrzycowa kwasica ketonowa
• Hiperkalcemia
• Przełom nadnerczowy
• Porfiria

Przyczyny związane z  układem moczowo-płciowym

• Ostre zapalenie pęcherza moczowego
• Ostre  odmiedniczkowe zapalenie nerek
• Zwężenie i  kolka z powodu kamieni moczowych.

Inne przyczyny

• O półpaścuW należy pomyśleć w przypadku pacjentów z  odgraniczonym bólem należy brać pod uwagę półpasiec.  Postawienie rozpoznania może być trudne, dopóki nie pojawią się typowe pęcherze.²³
• NastępujPrzełom nadnerczowy, odstawienie glikokortykosteroidów
• Objawy wskazujące objawy powinny nasunąćna podejrzenie raka jelita grubego i  odbytnicy:³⁴:
• nieregularnościc oddawania stolca
• utrata masy ciała
• brak apetytu
• niespecyficzny ból brzucha
• krwawienie z  odbytu.

Wywiad lekarski

• U  starszych pacjentów niemal typowe jest, że objawy manifestują się w  sposób nietypowymało charakterystyczny dla danej choroby.²³
• Szczególne wyzwania związane z  wywiadem lekarskim pojawiają się ze względu na:
  • istniejące ograniczenia poznawcze  
  • utratę funkcji różnych narządów zmysłów.
• OpSkutkiem tego może być opóźnione lub błędne rozpoznanie może być tego skutkiem.
• Często pomocny jest wywiad uzyskany od osób z  otoczenia pacjenta.
• Także postawaPostawa ciała osoby starszej także może dostarczyć informacji.
  • niespokojna, obracanie się tam i  z  powrotem w  przebiegu kolki żółciowej/moczowodowejmoczowej
  • skulona, przykurczona w  przebiegu  zapalenia trzustki
  • nieruchoma, spokojna w  przebiegu zapalenia otrzewnej.
• Także chorobyChoroby współistniejące, przyjmowanie wielu leków oraz typowe dla wieku zmiany przyczyniają się do utrudnienia rozpoznania.
• Pytanie o  choroby współistniejące i  leki
  • do uwzględnienia w  planowaniu terapiileczenia (np. interakcje z  lekami rozrzedzającymi krew)
  • w  celu oszacowania ogólnego rokowania
• Ważne pytania
  • początek, umiejscowienie i  promieniowanie bólu
  • nudności, wymioty (krwawe/fusiastefusowate), biegunka (wodnista/krwawa/smolista/cuchnąca, itp.)
  • temperatura ciała
  • osłabienie/zawroty głowy/tendencja do upadków/ omdlenia
  • przebyte operacjezabiegi operacyjne w  obrębie jamy brzusznej
  • wydarzenia poprzedzające objawy

Badanie przedmiotowe

Ogólne

• Stan ogólny
• Objawy wstrząsu  (tętno, ciśnienie tętnicze, wskaźnik wstrząsu)
  • W  przypadku pacjentów w  podeszłym wieku należy pamiętać, że częstoskurcz komorowy może nie wystąpić z  powodu ograniczenia czynnościowego lub ze względu na przyjmowanestosowane leczenie farmakologiczne.
  • Ciśnienie tętnicze – choć liczbowo mieści się w  normie – może być również znacznie poniżej wartości prawidłowej dla danej osoby.
• temperaturaTemperatura ciała
  • U  osób starszych gorączka może wystąpić znacznie później niż u  osób młodszych.
• Zabarwienie skóry (blade, żółtawe, sinawe)
• Niepokój, zmiany zachowania, dezorientacja, zaburzenia świadomości

Osłuchiwanie

• Szmery jelitowe
  • umiejscowione wysoko w  przebiegu niedrożności jelita
  • brak szmerów jelitowych w  przebiegu zapalenie otrzewnej
• Szmery przepływu naczyniowego w  przebiegu tętniaka aorty.

Palpacja

• Obrona mięśniowa
  • Obrona mięśniowa może być początkowo zlokalizowana w  okolicy chorego narządu, ale może też od początku lub później obejmować całą otrzewnjamę brzuszną (objawy otrzewnowe).
• Opory patologiczne
• Przepuklina

Opukiwanie

• graniceGranice narządów, wodobrzusze, obecność gazów, bolesność opukowa

badanieBadanie per rectum

• bBól, opory patologiczne, krew na rękawicy

Badania uzupełniające

W praktyce lekarza rodzinnego

WartościBadania laboratoryjne

• CRP, Morfologiamorfologia krwi, 8-parametrowa, Kreatyninakreatynina, Mocznikmocznik, Ssód, Potaspotas, Amylazaamylaza, Lipazalipaza, Bilirubinabilirubina, ALT, AST, Gamma-GTGGTP, ALP,  Mleczany, Glukozaglukoza
• Badanie ogólne moczu

USG jamy brzusznej

• Wyniki
  • wolnyobecność wolnego płynynu
  • Falefale perystaltyczne/rozszerzone pętle jelita cienkiego/charakterystyczny obraz „drabinki sznurowej”
  • Pogrubieniepogrubienie ścian, np. esicy lub pęcherzyka żółciowego
  • Kamieniekamienie żółciowe, wodniak pęcherzyka żółciowego, poszerzenie przewodu żółciowego wspólnego
  • Ttętniak aorty brzusznej
  • Zatrzymaniezatrzymanie moczu

EKG

• Zawał serca: ważna diagnostyka różnicowa ostrego brzucha
  • Wykonaj EKG należy wykonać w  każdym ostrymprzypadku brzuchuostrego brzucha, którego jednoznaczna przyczyna brzuszna nie może byzostać ustalona na podstawie wywiadu jako leżąca wyraźnie w obrębie samej jamy brzusznej.

W klinice szpitalu

konwencjonalneBadania badanielaboratoryjne

• Mleczany

Badanie RTG

• Zdjęciacie rentgenowskie jamy brzusznej
  • obecnie zasadniczo zastąpione przez obrazowanie warstwowe
  • Rzadko skutkuje zmianą rozpoznania lub terapiileczenia, nie wnosi istotnych informacji do wywiadu lekarskiego i  badania przedmiotowego.
• Ewent. RTG klatki piersiowej w diagnostyce celu diagnostyki różnicowej i  przedoperacyjnej ocenieoceny stanu serca i  płuc

Tomografia komputerowa

• Wczesne wykonanie tomografii komputerowej jamy brzusznej i  miednicy w  ostrym brzuchu
  
  • Wykazuje najwyższą czułość i  swoistość oraz pozwala wykryćna alternatywnediagnostykę rozpoznaniaalternatywnych rozpoznań.
  • Prowadzi do zmniejszenia śmiertelności i  skrócenia czasu hospitalizacji.
  • Może znacząco przyczynić się do rozpoznania nieprzewidzianych stanów i  uniknięcia potencjalnie ciężkich powikłań.
• Angiografia TK
• dokDokładne i  wczesne postawienie wskazań w  przypadku podejrzenia zaburzeń krążenia krezkowego, co pozwala oszczędzić czas na diagnostykę niedokrwienia krezki.⁴⁵
• wskazaneWskazana również w  diagnostyce źródeł krwawienia w  przewodzie pokarmowym i  urazów nerek, których nie można wykryć innymi metodami.

Środki i zalecenia

Wskazania do hospitalizacji

• Pacjentów z  ostrym brzuchem należy hospitalizować w  trybie pilnym.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w  Deximed

• Ostry ból brzucha

R10; R100; R101; R102; R103; R104

AppendizitisZapalenie wyrostka robaczkowego; CholezystitisZapalenie pęcherzyka żółciowego; UlkusWrzód; DivertikulitisZapalenie uchyłków; PankreatitisZapalenie trzustki; UrolithiasisKamica moczowa; HernieninkarzerationUwięzięcie przepukliny; IleusWgłobienie; VolvolusPęknięty tętniak aorty; InvaginationNiedokrwienie krezki; Aortenaneurysma,Zapalenie rupturiertotrzewnej; MesenterialischämiePerforacja; PeritonitisPerforacja wrzodu; Perforation;Uwięźnięta Hohlorganperforation; Bridenileus; inkarzerierte Hernieprzepuklina

Ostry brzuch u osób starszych

document-symptom document-nav document-tools document-theme

Ostry brzuch definiowany jest jako nagły, potencjalnie zagrażający życiu obraz kliniczny, którego wiodącym objawem jest ból brzucha z obroną mięśniową. Przyczyny są różnorodne i  najczęściej wewndotyczątrzbrzuszne chorób związanych z jamą brzuszną (żołądka, alejelit, takwątroby, dróg żeółciowych, piersiowenaczyń, i rzadkoukładu internistycznemoczowo-płciowego, naczyń, itd.), narządów klatki piersiowej (np. choroba wieńcowa, zawał ściany dolnej, itd.), metabolicznych, gruczołów wydzielania wewnętrznego.1

Medibas Polska (staging)

Ostry brzuch u osób starszych

/link/71d2d8a41d014a59a9a5b1f97cd259d7.aspx

/link/71d2d8a41d014a59a9a5b1f97cd259d7.aspx

ostry-brzuch-u-osob-starszych

SiteProfessional

Ostry brzuch u osób starszych

K.Reinhardt@gesinform.de

Klive.Reinhardt@gesinformcom#dr.dedabrowska@wp.pl

pl

pl

pl