Przewlekłe zaburzenia połykania o różnej etiologii1
Zaburzenia mechanizmu połykania mogą być wywoływane na poziomie wszystkich struktur biorących w nim udział struktur – od ust do dolnego zwieracza przełyku.
Wyróżnia się:
Dysfagię przedprzełykową (ustno-gardłową) - odczuwana jako trudność w uformowaniu kęsa pokarmowego i przemieszczeniu go z jamy ustnej do gardła i przełyku.
Dysfagię przełykową lub uczucie zalegania kęsa za mostkiem, rozpierania, gniecenia w klatce piersiowej, przeszkody w przełyku albo zatrzymywania się pokarmu w czasie przemieszczania się przez przełyk.
Odynofagię - bolesne połykanie (ból typowo odczuwany jest za mostkiem, podczas przechodzenia kęsa pokarmowego przez przełyk).
Rozważania diagnostyczne
Bez wykonania odpowiednich badań przesiewowych dysfagia często nie jest wykrywana lub nie jest wykrywana w odpowiednim czasie.
SzczegPrzyczynami dysfagii, szczególnie w przypadku starszych pacjentów, należymogą brabyć pod uwagę również następujące choroby:
radioterapiiradioterapia w przypadku guzów głowy i szyi (60–75%)
osóbzaawansowany w bardzo podeszłym wiekuwiek (do 51%).
Przyczyna konsultacji
Najczęściej trudności z połykaniem
NiewyjaGorączka o niewyjaśnionenionej skoki gorączkiprzyczynie, nawracające infekcje dolnych dróg oddechowych, uporczywy kaszel i ciągłe pochrząkiwanie mogą wskazywać na zachłystywanie się.
Niebezpieczny przebieg, którego można uniknąć
Dysfagia powinna zostać poddana diagnostyce, nawet jeśli przyczyną może być normalnydiagnozowana. Naturalny proces starzenia się bardzo rzadko prowadzi do objawowej dysfagii.
ICD-10
R13 Dysfagia
Diagnostyka różnicowa
Przyczyny dysfagii przedprzełykowej
Zmiany strukturalne
zapalenie lub nowotwór jamy ustnej i gardła
ucisk z zewnątrz (wole, powiększenie węzłów chłonnych)
ciężkie zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa
stany po zabiegach chirurgicznych krtani, twarzoczaszki i szyi
ciało obce
Zaburzenia nerwowo-mięśniowe
choroby naczyń mózgowych
zespół opuszkowy i rzekomoopuszkowy
guzy mózgu
zmiany pourazowe
choroby zwyrodnieniowe układu nerwowego
zespoły pozapiramidowe
neuropatie obwodowe
układowe choroby tkanki łącznej
zespół Guillaina i Barrégo
błonica
zatrucie jadem kiełbasianym
zapalenie rogów przednich rdzenia kręgowego
miastenie i zespoły miasteniczne
miopatie
Przyczyny dysfagii przełykowej
Zwężenie przełyku (pojawia się, gdy szerokość światła <12 mm)
rak przełyku i wpustu
powikłania choroby refluksowej przełyku
uchyłki przełyku (rzadko)
zwężenia po oparzeniach substancjami żrącymi, polekowe, po radioterapii, pierścień Schatzkiego, ciało obce
Dotyczy wszystkich grup wiekowych, ale częstość występowania zwiększa się z wiekiem.
Objawy refluksu ze zgagą w gardle/klatce piersiowej, cofanieregurgitacja siękwaśną kwasutreścią, piekący ból w nadbrzuszu, złagodzenie przezobjawów lekiw czasie przyjmowania leków zobojętniającecych/IPP, czasami związane z dysfagią i kaszlem
Rozpoznanie stawiane jest na podstawie objawów klinicznych, ale może bywymagać potwierdzonepotwierdzenia w ramachegzofagoskopiigastroskopii lub w 24-godzinnej pH-metrii.
Dysfagia może być spowodowana stanem zapalnym (zapalenie przełyku) lub bliznowatym zwężeniem przełyku.
Dysfagia jest powikłaniem występującym nawet u 2/3 wszystkich pacjentów po udarze mózgu.
U wszystkich pacjentów po udarze mózgu należy przeprowadzić badania przesiewowe w kierunku występowania dysfagii.
Pacjentom z trudnościami w połykaniu i/lub patologicznymi wynikami badań przesiewowychdodatkowych, należy zaproponować dalszą ocenę funkcji połykania.
Pacjentom bezz patologicznychprawidłowymi wynikówwynikami badań przesiewowychdodatkowych należy również zaproponować dalszą ocenę, jeśli występują inne ustalone kliniczne cechy dysfagii lub jej powikłań:
Pacjentom z dysfagią należy zaproponować rehabilitację połykania ustno-gardłowego, składającą się z działań restytucyjnych, kompensacyjnych i/lub adaptacyjnych.
Jeśli przewiduje się, że żywienie dojelitowe będzie konieczne przez dłuższy czas (> >28 dni), należy zaproponować założenie sondy PEG po 14-28 dniach, jeśli nie jest zakładaneplanowane leczenie paliatywne.
Neurogenna dysfagia może być zwykle zdiagnozowana na podstawie wywiadu własnegoz pacjentem, zewnętrznegorodzinnego i rodzinnego informacji uzyskanych od osób trzecich, jak również wyników specjalistycznych badań neurologicznych.
Jeśli istnieje jakakolwiek niepewność co do obecności dysfagii lub zachłyśnięć, należy najpierw przeprowadzić standardową procedurę przesiewową, a następnie szczegółowe badanie połykania.
Wideofluoroskopia i endoskopia połykania to w zakresie wartości diagnostycznej badania uzupełniające się wzajemnie w ramach diagnostyki aparaturowej.
Narastające trudności w połykaniu w wyniku normalnychnaturalnego procesówprocesu starzenia się
Występuje u wielu osób starszych wymagających opieki.
Porażenie strun głosowych
Na przykład nawracające niedowłady po operacjizabiegu chirurgicznym wola, lubodcinka w odcinku szyjnymszyjnego kręgosłupa, płucachuc lub podstawiepodstawy czaszki.
Chrypka, skłonność do zachłyśnięcia, osłabienie czynności kaszlu
Rozważyć leczenie farmakologiczne. Do tego celu szczegSzczególnie nadająkorzystne sięjest agoniścidziałanie agonistów TRPV1., Stymulujstymulują onecych wrażliwe gałęzie nerwu krtaniowego wstecznego i nerwu językowo-gardłowego w gardle i krtani.
kapsaicynoidy
piperyna (z czarnego pieprzu).
Farmakoterapia
Przed rozpoczęciem farmakoterapii u pacjentów z dysfagią neurogenną, należy jak najdokładniej określić wzorzec zaburzeń.
TerapieLeczenie farmakologiczne dysfagii neurogennej mogą być rozważane jako uzupełnienie terapii logopedycznej, szczególnie u pacjentów z wiodącym objawem w postaci opóźnionego odruchu połykania.
Ze względu na ograniczone dowody dotyczące farmakologicznych metod leczenia, terapie te powinny być rozważane w każdym przypadku indywidualnie i poddane analizie w zakresie stosunku ryzyka do korzyści.
Higiena jamy ustnej
U pacjentów z dysfagią neurogenną należy zapewnić dobry stan jamy ustnej, aby zmniejszyć ryzykozapalenia płuc i w razie potrzeby prowadzić konsekwentną higienę jamy ustnej.
Interwencje dietetyczne
Posiłki o zróżnicowanej konsystencji, zagęszczone płyny i/lub systematyczne zmiany wielkości porcji powinny być zalecane tylko po uzyskaniu odpowiednich wyników indywidualnego badania połykania.
Zagęszczanie płynów może być stosowane u pacjentów z dysfagią neurogenną, u których występuje zachłystywanie siyśnięcia płynami.
Aby poprawić przestrzeganie zaleceń przez pacjentów, należy zaoferować i przetestować różne zagęszczacze.
Posiłki o zróżnicowanej konsystencji mogą być stosowane w celu poprawy stanu odżywienia pacjentów z przewlekłą dysfagią.
Pomimo stosowania posiłków o zróżnicowanej konsystencji i zagęszczonych płynów, pacjenci z dysfagią neurogenną są narażeni na zwiększone ryzykoniedożywienia, odwodnienia oraz aspiracyjnegozachłystowego zapalenia płuc i powinni być monitorowani pod kątem tych powikłań.
Terapia logopedyczna/mowy w dysfagii
Przed wdrożeniem leczenia dysfagii należy ustalić etiologię i wzór zaburzenia dysfagii.
Systematyczna, regularna i zindywidualizowana logopedyczna/językowa terapia połykania powinna być rozpoczęta u pacjentów z dysfagią neurogenną wcześnie, szczególnie u osób z dysfagią poudarze mózgu.
Terapia ślinotoku
Pacjenci z dysfagią neurogenną i ślinotokiem mogą być leczeni z wykorzystaniem iniekcji toksyny botulinowej lub leków przeciwcholinergicznych.
Jeśli farmakoterapia nie pozwala uzyskać wystarczającej kontroli objawów lub działania niepożądane uniemożliwiają kontynuację tego leczenia, można rozważyć radioterapię ślinianek.
W leczeniu przewlekłych zaburzeń otwierania górnego zwieracza przełyku można rozważyć następujące postępowanie:
miotomia pierścienno-gardłowa, otwarta lub endoskopowa
poszerzenie za pomocą balonu lub poszerzacza typu bougie
przezskórne lub endoskopowe wstrzyknięcie toksyny botulinowej, przezskórne lub endoskopowe
Wskazanie powinno zostać postawione tylko w ramach interdyscyplinarnego konsylium specjalistycznego.
Oporna na leczenie niewydolność głośni
Ewent. małoinwazyjne zabiegi chirurgiczne polegające na medializacji fałdów głosowych, którera poprawia zamknięcie głośni, a tym samym umożliwia efektywniejszy kaszel i zmniejszają zmniejsza ryzyko zachłyśnięcia.
Przewlekłe zaburzenia połykania o różnej etiologii1 Zaburzenia mechanizmu połykania mogą być wywoływane na poziomie wszystkich struktur biorących w nim udział struktur – od ust do dolnego zwieracza przełyku.