Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Żółtaczka

Informacje ogólne

Definicja

  • Żółtaczka to zażółcenie skóry, błon śluzowych, twardówki, płynów ustrojowych i narządów wewnętrznych spowodowane hiperbilirubinemią.
  • Od bilirubiny na poziomie 2,5–3 mg/dl (43–51 µmol/l) żółtaczka staje się zauważalna.1
    • Początkowo jako zażółcenie twardówki, od ok. 3 mg/dl (51 µmol/l) zwraca uwagę również z reguły bilirubina gromadząca się w skórze.
  • Klinicznie odbarwienie skóry i błony śluzowej ujawnia się dopiero po kilku dniach od wystąpienia hiperbilirubinemii.
    • Odbarwione stolce i piwno-brązowy mocz mogą poprzedzać żółtaczkę.1
    • W żółtaczce przedwątrobowej nie ma zmian w kolorze moczu i stolca.

Epidemiologia

Etiologia i patogeneza

  • Bilirubina powstaje głównie w wyniku rozkładu hemoglobiny z erytrocytów i jest rozkładana przez produkty pośrednie do nierozpuszczalnej w wodzie (niesprzężonej, pośredniej) bilirubiny.
  • W hepatocytach zachodzi glukuronidacja bilirubiny w wyniku oddziaływania UDG-glukuronylotransferazy. W ten sposób bilirubina staje się rozpuszczalna w wodzie (bilirubina sprzężona, bezpośrednia) i może być wydalana z żółcią.
  • W jelicie wchłoniętych zostaje 20%, które przedostają się do krążenia jelitowo-wątrobowego. Pozostałe 80% jest wydalane ze stolcem.

ICD-10

  • R17 Żółtaczka, nieokreślona

Diagnostyka różnicowa

Rozważania diagnostyczne

  • Żółtaczka może być objawem zaburzeń przed-, wewnątrz- lub powątrobowych.
  • Wyróżnia się żółtaczkę hemolityczną, cholestatyczną (z niedrożności) i wątrobową.
  • Tzw. „żółtaczka rzekoma”, czyli zażółcenie skóry z innej przyczyny może wystąpić np. po angiografii fluorescencyjnej lub nadmiernym spożyciu beta-karotenu.

Przyczyny przedwątrobowe

Niedokrwistość hemolityczna

  • Choroby, w których czas życia erytrocytów jest skrócony (< 120 dni) z powodu zwiększonego ich rozkładu.>3
  • Ok. 5% wszystkich niedokrwistości4
  • Istnieją wrodzone i nabyte niedokrwistości hemolityczne. Dziedziczne są:
    • Niedobór dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej5
      • nawracająca hemoliza spowodowana czynnikami wyzwalającymi, takimi jak określone leki, żywność lub w ramach zakażeń
      • w pozostałych przypadkach przeważnie bezobjawowi pacjenci
    • Sferocytoza
      • sferocytoza dziedziczna
      • wada strukturalna erytrocytów
      • przełomy hemolityczne, wywoływane głównie przez zakażenia wirusowe
      • konieczna może być splenektomia.
    • Talasemia
      • Zróżnicowana grupa chorób, w których zaburzone jest tworzenie hemoglobiny.
      • występuje głównie w regionie Morza Śródziemnego i na obszarze występowania malarii
      • W zależności od stopnia niedokrwistości i konieczności leczenia można ją podzielić na talasemię minor i major
    • Niedokrwistość sierpowatokomórkowa
      • autosomalna recesywna choroba dziedziczna z nieprawidłową hemoglobiną (HbS), endemiczna w pasie równikowym Afryki, w Niemczech rzadka
      • objawy najczęściej od dzieciństwa: zmęczenie, żółtaczka, opóźnienie wzrostu
      • przełomy sierpowatokomórkowe mogą być wywołane przez infekcje, odwodnienie, niedotlenienie, kwasicę i niedobór kwasu foliowego.
      • Nawet heterozygotyczni, poza tym bezobjawowi nosiciele mogą doświadczać zaburzeń w przypadku niedoboru tlenu.
  • Nabyta niedokrwistość hemolityczna
    • autoimmunologiczne anemie hemolityczne
      • hemoliza spowodowana przeciwciałami (np. ciepłe lub zimne aglutyniny)
    • niedokrwistość wywołana toksycznym wpływem leków
      • Najczęstszymi winowajcami są NLPZ, antybiotyki i tuberkulostatyki.
    • alloimmunologicznie uwarunkowana hemoliza
      • np. reakcje poprzetoczeniowe, hemoliza płodu i hemolityczna choroba noworodka
    • niedokrwistości uwarunkowane mechanicznie
      • np. np. przez protezę zastawki serca
    • wtórna zakrzepowa plamica małopłytkowa (TTP)
      • stan zagrożenia życia
      • mikroangiopatia zakrzepowa z okluzją naczyń w naczyniach włosowatych
      • Istnieje wiele możliwych czynników wyzwalających, ale rzadko udaje się je ustalić.
  • Hiperbilirubinemia może wystąpić również podczas resorpcji dużych krwiaków.

Wewnątrzwątrobowe przyczyny/wewnątrzwątrobowa cholestaza

  • Choroby cholestatyczne są często nieme klinicznie. Jedynie późne stadia lub agresywne przebiegi objawiają się w postaci żółtaczki. Dlatego przewlekłe choroby cholestatyczne są często rozpoznawane przypadkowo w ramach badań laboratoryjnych.

Ostre choroby wątroby/zajęcie wątroby w ostrych chorobach

  • zapalenie wątroby typu A
    • przenoszone głównie drogą fekalno-oralną, częste zakażenia w czasie podróży
    • objawy grypopodobne w fazie prodromalnej przed wystąpieniem żółtaczki
    • przeważnie ustępuje samoistnie
  • zapalenie wątroby typu B
    • Ok. U 1/3 pacjentów w fazie ostrej zakażenia rozwija się żółtaczka, 1/3 pozostaje bezobjawowa z niespecyficznymi objawami ogólnymi, kolejna 1/3 ma przebieg bezobjawowy.
    • Ok. 10% dotkniętych chorobą przechodzi w stan przewlekły.
    • Wirus WZW B jest bardzo zjadliwy i wysoce zakaźny.
    • Zaleca się szczepienie dzieci i młodzieży.
  • zapalenie wątroby typu C
    • przenoszenie wirusa zapalenia wątroby typu C odbywa się głównie poprzez kontakt z zakażoną krwią
      • głównie poprzez dzielenie się strzykawkami przy dożylnym przyjmowaniu narkotyków
      • Znacznie rzadsze są zakażenia seksualne i zawodowe, a także zakażenia poprzez transfuzje.
    • Częstość występowania w populacji ogólnej niska, w populacji narkomanów przyjmujących narkotyki dożylnie – hiperendemiczna
    • Łagodne objawy w ostrej fazie choroby, przebieg przewlekły często bezobjawowy.
      • W przypadku nieleczenia 60–85% zakażeń przechodzi w stan przewlekły.
      • Spośród nich 16–20% rozwinie marskość wątroby w ciągu kolejnych 20 lat.
  • Zakażenia EBV, CMV
    • Powiększenie wątroby i żółtaczka występują częściej, zwłaszcza u starszych dorosłych.
  • Malaria i inne infekcje tropikalne wzgl. infekcje w podróży
    • Wywiad lekarski może być kluczowy dla diagnostyki.

Zespoły rodzinnej hiperbilirubinemii

  • zespół Gilberta
    • łagodna (pośrednia) hiperbilirubinemia spowodowana genetycznym autosomalnym recesywnym defektem metabolicznym.
    • W Europie 10% stanowią homozygotyczni nosiciele, nie u wszystkich rozwija się żółtaczka.
    • Czynnikami wyzwalającymi mogą być okresy postu lub infekcje.
    • nie wymagają leczenia
    • możliwe nietolerancje leków
      • Terapeutyczne dawki paracetamolu można bez wahania podawać także w zespole Gilberta.
  • Zespół Criglera-Najjara
    • Typ I już od urodzenia, możliwa żółtaczka jąder podkorowych
    • Typ II z późniejszym początkiem objawów (żółtaczka i świąd)
  • Zespół Dubina-Johnsona
    • łagodna (bezpośrednia) hiperbilirubinemia
    • ewent. łagodna do umiarkowanej żółtaczka bez świądu
    • wywołane przez infekcje, ciążę, leki
    • nie wymagają leczenia

Przewlekłe choroby wątroby/zajęcie wątroby w innych chorobach

  • Przewlekłe zapalenie wątroby
  • Autoimmunologiczne zapalenie wątroby
    • trudne do postawienia rozpoznanie przez wykluczenie z szerokim spektrum objawów
    • Do 20% rozwija ostre, piorunujące zapalenie wątroby.
    • u około 1/3 przypadków związane z innymi chorobami autoimmunologicznymi
  • Pierwotne żółciowe zapalenie dróg żółciowych (PBC) (dawniej pierwotna żółciowa marskość wątroby)
    • Zniszczenie wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych w wyniku procesu zapalnego, prawdopodobnie pochodzenia autoimmunologicznego.
    • Żółtaczka jest jednym z późnych objawów.
  • Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych (PSC)
  • Marskość wątroby, przewlekła niewydolność wątroby
    • możliwe są egzogenno-toksyczne, infekcyjne, toksyczno-alergiczne, immunopatologiczne lub autoimmunologiczne, naczyniowe i endogenno-metaboliczne (dziedziczne) przyczyny marskości wątroby
    • Niewydolność wątroby może mieć charakter przewlekły i ostry.
    • Powikłania mogą prowadzić do dekompensacji.
  • Zastoinowe zapalenie wątroby i niedokrwienie wątroby pochodzenia sercowego.6
  • Hemochromatoza7
    • najczęstsza choroba dziedziczna wśród Europejczyków
    • zwiększone wchłanianie żelaza i przeciążenie żelazem ze złogami w narządach
    • Marskość wątroby, cukrzyca, jako następstwa możliwe są choroby kości i stawów oraz serca
    • We wczesnej fazie brak objawów lub objawy niespecyficzne (zmęczenie, bóle stawów), w późniejszej objawy marskości wątroby, nieprawidłowa czynność serca, cukrzyca.
    • podwyższona saturacja ferrytyny i transferryny
    • Leczenie za pomocą flebotomii i erytrocytaferezy
  • Choroba Wilsona
    • Autosomalny recesywny dziedziczony defekt metaboliczny, w którym występuje zwiększone gromadzenie miedzi, głównie w wątrobie i mózgu.
    • objawy wątrobowe, neurologiczne i psychiatryczne
      • możliwe zapalenie wątroby, zwłóknienie i marskość, także piorunująca niewydolność wątroby
    • diagnostyka pod kątem choroby Wilsona przy niejasnych nieinfekcyjnych objawach wątrobowych i niejasnych objawach pozapiramidowych u osób do 45 roku życia

Toksyczne uszkodzenie wątroby

Zaburzenia czynności wątroby w ciąży

Żółtaczka noworodków

Przyczyny pozawątrobowe/cholestaza pozawątrobowa

kamica żółciowa

  • U kobiet występuje 3 razy częściej niż u mężczyzn.
  • Częste występowanie w krajach uprzemysłowionych
  • Jedynie niedrożność dróg żółciowych w kontekście powikłań prowadzi do żółtaczki.
  • Rozpoznanie można postawić za pomocą USG, endosonografii i ewent. MRCP.

Guzy

Ostre zapalenie trzustki

  • Najczęstsze przyczyny to nadużywanie alkoholu oraz kamienie żółciowe
  • Ból w środkowej części brzucha, promieniujący pierścieniowato w kierunku pleców i ewentualnie do lewego barku
  • W badaniu przedmiotowym ostry brzuch, typowy „brzuch deskowaty”
  • W ciężkich przypadkach rozwija się stan wstrząsu.
  • Nie musi dojść do wystąpienia żółtaczki.
  • Podwyższony poziom lipazyi amylazy w badaniach laboratoryjnych
  • Diagnostyka obrazowa w postaci USG, ewent. TK, MRCP

Pasożyty

Wywiad lekarski

  • Inne dolegliwości (świąd, gorączka, wysypka skórna, utrata apetytu, nudności/wymioty, wodobrzusze)
  • Objawy B (gorączka, utrata masy ciała, potliwość nocna)
    • Cechy ewent. nowotworu złośliwego
  • Początek, rodzaj i czas trwania ewent. bólów
    • Kolkowy ból sugeruje kamicę żółciową.
    • Utrzymujący się ból pasuje bardziej do zapalenia wątroby.
    • Bezbolesna żółtaczka sugeruje złośliwy guz (trzustki), dopóki nie zostanie potwierdzone coś innego.
  • Zmiany związane z wydalaniem stolca (biegunki/zaparcia), ewent. jasne stolce i ciemny mocz
    • W hemolizie nie występują zmiany w kolorze moczu i stolca.
  • Nawyki związane z dietą, alkoholem i innymi używkami
  • Historia przyjmowania leków (w tym produktów ziołowych i innych dostępnych bez recepty oraz preparatów, które zostały już odstawione).
  • Zagraniczne podróże, kontakty seksualne bez zabezpieczenia, transfuzje, zażywanie narkotyków
  • Wywiad rodzinny: choroby dziedziczne

Badanie przedmiotowe

  • Ogólny stan fizyczny
  • Badanie palpacyjne wątroby, opukiwanie i osłuchiwanie metodą scratch test
  • Objawy choroby wątroby
    • wodobrzusze
    • rumień dłoniowy i podeszwowy
    • przykurcz Dupuytrena
    • lakierowane wargi, lakierowany język, zajady w kącikach ust
    • teleangiektazja
    • wykwity w wyniku drapania przy świądzie
    • żółtaczka
    • kobiecy typ owłosienia
    • ginekomastia i łysienie brzuszne u mężczyzn
  • Objaw Courvoisiera
    • niebolesny, wyczuwalny, wybrzuszony pęcherzyk żółciowy przy prawym łuku żebrowym w połączeniu z żółtaczką - cechy złośliwego guza
  • Objaw Murphy'ego

Badania uzupełniające

W praktyce lekarza rodzinnego

Wartości laboratoryjne

  • Morfologia krwi, CRP, sód, potas, ALT, AST, gamma-GT, ALP, bilirubina bezpośrednia, bilirubina pośrednia i bilirubina całkowita, lipaza, albumina, LDH, kreatynina, mocznik, INR, ewent. badania serologiczne w kierunku WZW, EBV i CMV, poziom żelaza
  • Autoprzeciwciała w przypadku konkretnego podejrzewanego rozpoznania
  • W ramach diagnostyki różnicowej decydujące znaczenie ma to, która frakcja bilirubiny jest podwyższona.1
    • głównie pośrednia (niesprzężona) bilirubina w zaburzeniach przedwątrobowych
    • hiperbilirubinemia mieszana w zaburzeniach czynności wątroby
    • głównie bezpośrednia (sprzężona) bilirubina w zaburzeniach pozawątrobowych
  • Zwiększona aktywność ALP jest klasycznym i czułym laboratoryjnym wskaźnikiem cholestazy. Jednak wzrost ten może mieć również przyczyny pozawątrobowe (np. ciąża, choroby kości). Z reguły jednak jednoczesny wzrost gamma-GT lub bilirubiny bezpośredniej sugeruje wątrobowe pochodzenie ALP.

USG jamy brzusznej

U specjalistów 

MRI/TK jamy brzusznej

  • W przypadku wskazań szczegółowych, zwłaszcza patologii trzustki, które mogą być trudne do zobrazowania w USG jamy brzusznej.
  • MRCP stanowi technikę obrazowania z wyboru w celu wykluczenia lub potwierdzenia wewnątrz- i zewnątrzwątrobowych zwężeń dróg żółciowych.
  • MRCP i endoskopowe USG powinny być preferowane w stosunku do ECPW ze względu na potencjalne powikłania.8

ECPW

  • W szczególnych wskazaniach (kamica przewodowa, cholestaza)
  • Diagnostyka i terapia (usuwanie kamieni, papillotomia, poszerzanie, zakładanie stentów) 

Biopsja wątroby

  • Biopsję wykonuje się tylko wtedy, gdy można na jej podstawie ustalić opcjonalne leczenie lub gdy rozpoznanie pozostaje niejasne.

Środki i zalecenia

Wskazania do skierowania do specjalisty

  • Jeśli nie uda się znaleźć przyczyny żółtaczki za pomocą wyżej wymienionych badań, które można wykonać w praktykach lekarza rodzinnego, wówczas należy skierować pacjenta do lekarza specjalisty gastroenterologii.
  • W przypadku ostrego obrazu klinicznego – skierowanie do szpitala.

Działania terapeutyczne w przypadku świądu

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

Ilustracje

3322-2-gulsott.jpg
Żółtaczka

Oznaki choroby na ciemnej skórze można sprawdzić w publikacji Mind the Gap: W szczególności zdjęcie "Żółtaczka".

Źródła

Piśmiennictwo

  1. Kruger D. The assessment of jaundice in adults: Tests, imaging, differential diagnosis. Journal of the American Academy of PAs 2011. journals.lww.com
  2. Patel J, Smith A. Assesment of jaundice. BMJ Best Practice, last updated Apr 06, 2022. bestpractice.bmj.com
  3. Phillips J and Henderson AC. Hemolytic Anemia: Evaluation and Differential Diagnosis. Am Fam Physician. 2018 Sep 15; 98(6): 354-361. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  4. Liebman HA and Weitz IC. Autoimmune Hemolytic Anemia. Med Clin North Am. 2017; 101(2): 351-359. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  5. Mehta AB. Glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency. BMJ Best Practice; last updated: 07 Apr 2022. bestpractice.bmj.com
  6. Van Lingen R, Warshow U, Dalton HR et al. Jaundice as a presentation of heart failure. JR Soc Med 2005. www.ncbi.nlm.nih.gov
  7. Brown KE. Haemochromatosis. BMJ Best Practice. Last reviewed 16 Jun 2022, last updated 11 Mar 2021. bestpractice.bmj.com
  8. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of cholestatic liver diseases. Journal of Hepatology 2009. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  9. 19. Liu J, Ghaziani TT, Wolf JL. Acute fatty liver disease of pregnancy: Updates in pathogenesis, diagnosis, and management. Am J Gastroenterol 2017. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov

Autorzy

  • Franziska Jorda, dr n. med., specjalista w dziedzinie chirurgii trzewnej, lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, Kaufbeuren
  • Miriam Spitaler, dr n. med., lekarz rodzinny, Innsbruck/Austria
R17
Gelbsucht; Gelbfärbung der Haut; Sklerenikterus; Hyperbilirubinämie; Juckreiz/Pruritus; Hepatitis; Chronische Lebererkrankung; Zirrhose; Cholestase; Morbus Meulengracht; Schwangerschaftsikterus; Schwangerschaftscholestase; Gallensteine; Pankreatitis; schmerzloser Ikterus; Pankreaskarzinom; Gallengangskarzinom; hämolytische Anämie
Żółtaczka
document-symptom document-nav document-tools document-theme
Żółtaczka to zażółcenie skóry, błon śluzowych, twardówki, płynów ustrojowych i narządów wewnętrznych spowodowane hiperbilirubinemią. Od bilirubiny na poziomie 2,5–3 mg/dl (43–51 µmol/l) żółtaczka staje się zauważalna.1 Początkowo jako zażółcenie twardówki, od ok. 3 mg/dl (51 µmol/l) zwraca uwagę również z reguły bilirubina gromadząca się w skórze.
Medibas Polska (staging)
Żółtaczka
/link/456162b563874001ad50cf08486d8c18.aspx
/link/456162b563874001ad50cf08486d8c18.aspx
zoltaczka
SiteProfessional
Żółtaczka
K.Reinhardt@gesinform.de
Kj.Reinhardt@gesinformmroz@konsylium24.depl
pl
pl
pl