Krew w stolcu

Informacje ogólne

Definicja

• Kiedy mówimy o krwi w stolcu, mamy na myśli widoczną krew.
• Hematochezja to wypływ jasno- lub ciemnoczerwonej krwi z odbytnicy.
• Można również zdiagnozować ukrytą, czyli niewidoczną krew w stolcu, tzw. krew utajoną.
• Krwawienie w górnym odcinku przewodu pokarmowego częściej powoduje smoliste stolce (smoliste stolce).

Epidemiologia

• Nie ma dokładnych danych dotyczących częstości występowania objawu, jakim jest krew w stolcu.
• Najczęstszą przyczynę stanowią choroba hemoroidalna, następnie szczelina odbytu i zapalenie uchyłków.¹
• Prawdopodobieństwo polipów jelita grubego lub raka jelita grubego wzrasta wraz z wiekiem i wynosi 2,1–2,7%.
• W wielu przypadkach nie udaje się wyjaśnić przyczyny krwawienia z odbytu.

Rozważania diagnostyczne

• Krwawienie w górnej części przewodu pokarmowego częściej prowadzi do smolistych stolców (smoliste stolce), chociaż ciężkie krwawienie w górnym odcinku przewodu pokarmowego może również prowadzić do bezpośredniej obecności krwi w stolcu, jeśli krew nie pozostanie w jelicie wystarczająco długo. Zwykle jednak dochodzi wtedy również do niestabilności hemodynamicznej.
• Osoby po 40. roku życia, u których pojawia się krew w stolcu, powinny też zawsze brać pod uwagę możliwość wystąpieniaraka jelita grubego.^1-2.

ICD-10

• A08 Wirusowe i inne określone zakażenia jelit
• A09 Inne i nieokreślone zapalenie żołądka i jelita grubego pochodzenia zakaźnego i nieokreślonego
• C18 Nowotwór złośliwy jelita grubego
• C19 Nowotwór złośliwy zgięcia esiczo-odbytniczego
• C20 Nowotwór złośliwy odbytnicy
• D12 Nowotwór niezłośliwy okrężnicy, odbytnicy, odbytu i kanału odbytu
• K50 Choroba Leśniowskiego-Crohna
• K51 Wrzodziejące zapalenie jelita grubego
• K52 Inne nieinfekcyjne zapalenie żołądka i jelita grubego
• K57 Choroba uchyłkowa jelita
• K63.5 Polip okrężnicy
• K64 Hemoroidy i zakrzepica żył okołoodbytniczych
• K92.2 Krwotok z przewodu pokarmowego, nieokreślony
• R19.5 Inne zmiany w stolcu

Diagnostyka różnicowa

Hemoroidy

• Hemoroidy to poszerzone naczynia występujące pod błoną śluzową w kanale odbytu – poszerzone żyły i formacje naczyniowych o charakterze tętniczo-żylnym.
• Najczęstszym objawem jest bezbolesne krwawienie z odbytu.
  • Może wystąpić jednorazowo, nawracać lub utrzymywać się stale przez dłuższy czas.
  • często podczas defekacji
  • Zazwyczaj na stolcu pojawiają się jasnoczerwone osady krwi.
• Przyczyna i patogeneza hemoroidów są często niejasne. Możliwe przyczyny to zaparcia, ciąża, przewlekła choroba wątroby (nadciśnienie wrotne) i długotrwała biegunka.
• Oprócz wywiadu należy zawsze przeprowadzić ocenę wizualną, badanie palpacyjne, proktoskopię i rektoskopię.

Szczelina odbytu

• Wyróżnia się pierwotne ostre i pierwotne przewlekłe (utrzymujące się dłużej niż 8 tygodni) szczeliny odbytu, które często mają charakter urazowy (np. poród) i występują najczęściej w spoidle tylnym (na godzinie szóstej w pozycji litotomijnej).
• Charakterystyczną cechą przewlekłej szczeliny jest rozwój zmian wtórnych, np. przerośnięte brodawki odbytu, uniesione brzegi ran, tzw. fałd wypadowy i przetoki.³
• Szczeliny wtórne mogą być związane z przewlekłym zapaleniem jelit, uwarunkowane patogenami lub wywołane lekami.
• Osoby dotknięte tym problemem mogą niekiedy wyczuwać naderwanie. Świeża krew w stolcu, krwawienie jest zwykle mniejsze niż przy hemoroidach.
• Częsty kłujący ból podczas defekacji
• Prowadzi do pojawienia się wydzieliny i zawilgocenia w okolicy odbytu.

Polipy okrężnicy

• Większość polipów jelita grubego ma charakter bezobjawowy i jest wykrywana przypadkowo.
• Możliwe objawy
  • krwawienie okołoodbytnicze
  • cechy niedokrwistości
• Maksymalnie 10% wszystkich gruczolaków rozwija się do raka.
  • Ryzyko wzrasta wraz z wielkością i kosmkowatym wyglądem.
• Pełna kolonoskopia jest standardową procedurą wykrywania polipów jelita grubego. 
• Kolonografia TK lub MR, a także chromoendoskopia mogą uzupełnić diagnostykę.

Rak jelita grubego 

• Ryzyko rozwoju raka jelita grubego w ciągu całego życia wynosi 4-6%; śmierci z jego powodu - 2,5-3%. 
• Większość z tych raków stanowią gruczolakoraki.
• Objawy zależą od lokalizacji i pojawiają się późno:
  • zmienione zwyczaje dotyczące stolca
  • uczucie niepełnego opróżnienia jelit
  • niedokrwistość
  • Krew w stolcu
  • śluz w stolcu
  • ból podczas defekacji.
• Około 1/4 zachorowań rozpoczyna się jako ostry stan chorobowy z niedrożnością jelit lub perforacją z krwawieniem okołoodbytniczym.
• Złotym standardem jest pełna kolonoskopia. Badanie histologiczne potwierdza rozpoznanie.

Choroba Leśniowskiego-Crohna

• Choroba Leśniowskiego-Crohna to odcinkowe, ziarniniakowe, pełnościenne zapalenie, które może dotyczyć całego przewodu pokarmowego.
• Często dochodzi do powstania zwężeń, przetok, ropni i owrzodzeń.
• Objawy kliniczne mogą być bardzo różne (w zależności od lokalizacji i nasilenia stanu zapalnego).
• kolkowy ból brzucha
• biegunka
• dyskomfort okołoodbytniczy
• wzdęcia, nudności i wymioty, anoreksja i utrata masy ciała
• Krwawienie i nieprawidłowe wchłanianie
• Potwierdzenie rozpoznania metodami endoskopowymi, histologicznymi, radiologicznymi i laboratoryjnymi.

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego

• Wrzodziejące zapalenie jelita grubego często dotyka młodszych pacjentów. Częstość występowania wynosi 3-4 przypadki na 1000 osób. Przyczyna nie jest znana, wydaje się, że w grę wchodzą czynniki genetyczne i środowiskowe.
• Rozlane, niespecyficzne zapalenie błony śluzowej o różnym zasięgu
• Choroba jest zlokalizowana w różnych częściach jelita grubego, jelito cienkie nie jest nią dotknięte.
• Krwawa biegunka z ropą i śluzem, odbytnicze bolesne parcie na stolec; przejściowe pogorszenie stanu ogólnego.
• Ryzyko raka jelita grubego jest podwyższone u pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego w porównaniu ze zdrową populacją.
• Rozpoznanie stawiane jest na podstawie wywiadu, badania przedmiotowego oraz standardowych badań laboratoryjnych, ultrasonograficznych, endoskopowych i histologicznych. 

Uchyłkowatość

• W przebiegu uchyłkowatości występują liczne wypukłości błony śluzowej jelita. Wśród przyczyn wymienia się osłabienie ścian jelit, upośledzenie motoryki jelit, dietę niskobłonnikową oraz predyspozycje genetyczne.
• Częstym powikłaniem jest zapalenie uchyłków, które może prowadzić do zakrytej lub otwartej perforacji.
• Mogą wystąpić nawracające rzuty bólowe, zwężenia, przetoki i krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego. 
• Krwawienie zaczyna się nagle i bez wcześniejszych objawów.
• Krwotok uchyłkowy powstaje w wyniku pęknięcia naczyń prostych. Objawia się hematochezją, a w ciężkich przypadkach reakcją krążeniową (spadek RR i wzrost tętna). 
• Diagnostyka
  • Badania laboratoryjne: CRP, leukocyty, USG, TK

Zakaźne zapalenie jelit

• Krwawe stolce mogą wystąpić również w kontekście choroby biegunkowej.
• Przyczyną jest szereg różnych patogenów i toksyn.
• Główne przyczyny to: Campylobacter, Salmonella, Shigella, EHEC, Clostridium difficile oraz ameby.
• Również dur brzuszny prowadzi do krwawej biegunki.
• Większość epizodów infekcyjnego zapalenia żołądka i jelit ma charakter samoograniczający się; rozpoznanie z potwierdzeniem patogenu zwykle nie ma konsekwencji terapeutycznych.
• W przypadku podejrzenia zakaźnego zapalenia żołądka i jelit diagnostykę patogenów należy przeprowadzić przede wszystkim w następujących sytuacjach:
  • istotne choroby współistniejące
  • pacjenci poddawani immunosupresji
  • krwista biegunka
  • ciężki przebieg choroby (np. gorączka, silny ból brzucha, odwodnienie, SIRS/sepsa)
  • hospitalizacja związana z biegunką
  • pacjenci pracujący w placówkach środowiskowych lub zakładach zajmujących się przetwórstwem żywności
  • u osób, które w ciągu ostatnich 3 miesięcy przyjmowały już antybiotyki
  • W przypadku podejrzenia ogniska zakażeń, prawdopodobnie o charakterze epidemiologicznym.
  • biegunka szpitalna
  • przed rozpoczęciem antybiotykoterapii
• Patogen rozpoznaje się na podstawie badania mikrobiologicznego stolca; konieczne może być wykonanie testów serologicznych.
  • Podstawowa diagnostyka środowiskowego zapalenia żołądka i jelit powinna obejmować badania mikrobiologiczne w kierunku campylobacter, salmonella, shigella oraz norowirusy.
  • Biegunka krwotoczna u pacjentów gorączkujących wskazuje na shigella, campylobacter jejuni, salmonella lub entamoeba histolytica.
• Jeśli istnieje podejrzenie pasożytów, należy zbadać co najmniej 3 próbki.

Niedokrwienne zapalenie jelita grubego

• Niedokrwienne zapalenie jelita grubego dotyczy głównie osób starszych, często z rozpoznaną miażdżycą.
• Często związane z epizodami skurczowego bólu w podbrzuszu; łagodna i często krwawa biegunka.
• Obraz kliniczny może być niekiedy bardzo trudny do odróżnienia od zapalnej choroby jelit.
• W ramach procedur diagnostycznych należy rozważyć RTG, kolonoskopię i angiografię.

Rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego

• Wcześniejsza antybiotykoterapia prowadzi do zmian w prawidłowej florze i tym samym sprzyja rozwojowi Clostridium.
• Clostridium difficile powoduje zapalenie jelita grubego wywołane przez toksyny (rzekomobłoniaste zapalenie jelit).
• Rozwijają się ogniskowe owrzodzenia, a fragmenty ropne i martwicze gromadzą się w postaci typowych błon rzekomych.
• Taki obraz kliniczny należy odróżnić od standardowych działań niepożądanych antybiotykoterapii z biegunką.
• Najczęściej wodnista biegunka (możliwa krew w stolcu) o charakterystycznym zgniłym zapachu (co najmniej 3 wypróżnienia dziennie przez 2 lub więcej dni).
• Często z gorączką, bólem brzucha, skrajną leukocytozą i pogorszeniem stanu ogólnego
• Do postawienia rozpoznania pomocne jest potwierdzenie obecności toksyn, ewent. wykonanie endoskopii.

Terapia lekami przeciwzakrzepowymi

• Terapia przeciwzakrzepowa może również powodować krwawienia w przewodzie pokarmowym.
  • Takie samo ryzyko dla antagonistów witaminy K i bezpośrednio działających doustnych leków przeciwzakrzepowych.
• Ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego jest większe przy podwójnej
  terapii przeciwpłytkowej niż przy monoterapii.

Choroby jelita cienkiego

• Krwawienie w jelicie cienkim występuje rzadko, ale może pojawić się z powodu guzów, anomalii naczyniowych, uchyłku Meckela lub zapalenia krwotocznego.
• Nadżerki i wrzody wywołane przez NLPZ są również źródłem krwawienia w jelicie cienkim.
• W tym przypadku może być wskazana endoskopia kapsułkowa.⁴

Wywiad lekarski

• Wcześniejsze epizody w wywiadzie
• Bóle
• Przyjmowane leki
• Czas trwania krwawienia
  • Kolor krwi, czy była na powierzchni czy zmieszana z kałem?
  • Wielkość krwawienia
  • ze skrzepami czy bez
• Zmiana rytmu wypróżnień
• Pobyt za granicą
• Gorączka
• Pogorszenie stanu ogólnego
• Utrata masy ciała

Badanie przedmiotowe

Ogólne

• Przede wszystkim należy wyjaśnić, czy jest to ostre krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego, czy też krew obserwowana jest w stolcu co jakiś czas.
• Ostre krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego powinno zawsze wiązać się z hospitalizacją w celu przeprowadzenia diagnostyki.
• U pacjentów niestabilnych hemodynamicznie badania endoskopowe (gastroskopia plus ewent.
  rekto-sigmo- lub kolonoskopia) powinny być wykonane we wczesnym etapie po podjęciu działań stabilizujących krążenie.^,
• Jeśli nie można wykryć źródła krwawienia, należy wykonać TK lub angiografię TK.⁵
• Przewlekłe krwawienia z przewodu pokarmowego można diagnozować w warunkach ambulatoryjnych.
• U młodych pacjentów bez objawów alarmowych wystarczające może być badanie per rectum i sigmoidoskopia giętkim fiberoskopem.⁶

Badania uzupełniające – laboratorium

• Hb, CRP, OB, mocz, ferrytyna, ALP, gamma-GT, AST, ALT, albumina (niska w chorobach zapalnych jelit i przy nieprawidłowym wchłanianiu), wartość Quicka i płytki krwi

Środki i zalecenia

Zapobieganie

• Badania przesiewowe/wczesne wykrywanie raka jelita grubego w populacji bezobjawowej należy rozpocząć od 50 roku życia, wykonując test na obecność krwi utajonej w stolcu (IFOBT) lub kolonoskopię.
• Dodatni wynik IFOBT wymaga wykonania badania endoskopowego całego jelita grubego.

Lista kontrolna dotycząca skierowania

Wskazania do hospitalizacji

• Do czynników ryzyka ciężkiego przebiegu krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego należą:
  • częstość akcji serca >100/min
  • skurczowe ciśnienie tętnicze ≤115 mmHg
  • omdlenie
  • ostry brzuch
  • krawienie okołoodbytnicze do 4 godzin po przyjęciu do szpitala
  • przyjmowanie ASA
  • więcej niż 2 istotne choroby towarzyszące.
• Opieka ambulatoryjna jest uzasadniona w przypadku występowania krwi utajonej w stolcu lub sporadycznego gromadzenia się krwi przy wyraźnie stabilnej sytuacji klinicznej i niskim profilu ryzyka.
• W przypadku znacznego krwawienia z odbytu z reakcją wegetatywną należy zapewnić opiekę szpitalną.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

• krew w stolcu

A08; A09; C18; C19; C20; D12; K50; K51; K52; K57; K635; K64; K922; R195

gastrointestinale Blutung; Hämorrhoiden; Colitis ulcerosa; Morbus Crohn; Divertikulose; Divertikel; Kolonkarzinom; Kolon-Ca; Colon-Ca; Kolonpolypen; Analfissur; Rektumkarzinom; Analkarzinom; Blut im Stuhl

Krew w stolcu

document-symptom document-nav document-tools document-theme

Kiedy mówimy o krwi w stolcu, mamy na myśli widoczną krew. Hematochezja to wypływ jasno- lub ciemnoczerwonej krwi z odbytnicy. Można również zdiagnozować ukrytą, czyli niewidoczną krew w stolcu, tzw. krew utajoną.

Medibas Polska (staging)

Krew w stolcu

/link/76e4a55193554efb8408e7adb605e35c.aspx

/link/76e4a55193554efb8408e7adb605e35c.aspx

krew-w-stolcu

SiteProfessional

Krew w stolcu

K.Reinhardt@gesinform.de

Kj.Reinhardt@gesinformmroz@konsylium24.depl

pl

pl

pl