Document version compare

Informacje ogólne

Definicja

przemieszczenie struktur żołądka do jamy klatki piersiowej w wyniku poszerzenia rozworu przełykowego przepony.¹

Klasyfikacja

Wyróżnia się cztery podtypy przepukliny rozworu przełykowego:¹
Typ I: przepuklina osiowa (90%)
- przemieszczenie połączenia żołądkowo-przełykowego doczaszkowo powyżej rozworu przełykowego przepony (przepuklina wślizgowa)
- Odcinki żołądka pozostają w zwykłym układzie podłużnym.
- Może występować w sposób napadowy.
Typ II: przepuklina okołoprzełykowa
- Dno żołądka ulega skręceniu wzdłuż przełyku do jamy klatki piersiowej, połączenie żołądkowo-przełykowe pozostaje w okolicy ogonowej przepony.
Typ III: przepuklina mieszana
- Zarówno połączenie żołądkowo-przełykowe, jak i dno żołądka są przemieszczone doczaszkowo.
- 90% przepuklin okołoprzełykowych to przepukliny typu III.
Typ IV: Przepuklina narządów innych niż żołądek
- każda przepuklina z przepukliną innych narządów/struktur (jelito cienkie, okrężnica, śledziona, sieć).

Epidemiologia

Współczynnik chorobowości
- szacowany współczynnik chorobowości w świecie zachodnim wynosi 30–50%
Wiek
- współczynnik chorobowości wzrasta z wiekiem
Płeć
- częściej u kobiet niż u mężczyzn

Etiologia i patogeneza

Większość przepuklin rozworu przełykowego jest nabyta, niektóre przypadki występują rodzinnie.¹
Przemieszczeniu połączenia żołądkowo-jelitowego (lub części żołądka lub innych struktur jamy brzusznej) w kierunku doczaszkowym sprzyjają:
- osłabienie więzadła przeponowo-przełykowego, które nasila się wraz z wiekiem¹
- podwyższone ciśnienie w jamie brzusznej, szczególnie u pacjentów z z nadwagą/otyłością.²
Istnieje związek między przepukliną rozworu przełykowego a występowaniem refluksu żołądkowo-przełykowego (GERD).
- Większość pacjentów z potwierdzonym GERD
  (80-90%) ma również przepuklinę rozworu przełykowego.
- Jednak tylko ok. 60% pacjentów z przepukliną rozworu przełykowego ma również refluks żołądkowo-przełykowy.
Pacjenci z przepukliną rozworu przełykowego typu I mają głównie zgagę, natomiast pacjenci z przepukliną rozworu przełykowego typu II–IV mają zwykle objawy takie jak dysfagia, ucisk za mostkiem lub objawy ze strony układu oddechowego.
Podłużne urazy błony śluzowej w okolicy rozworu przełykowego (zmiany Camerona) mogą prowadzić do przewlekłej utraty krwi z niedokrwistością.
- Współczynnik chorobowości wzrasta wraz z wielkością przepukliny.
- Niedokrwistość z niedoboru żelaza nawet u 50% pacjentów z przepukliną okołoprzełykową¹

Czynniki predysponujące

Najważniejsze czynniki predysponujące to:²
- wiek
- nadwaga/otyłość.
Inne czynniki to:²
- częste podnoszenie dużych ciężarów
- ciąża
- częste połykanie (np. w wyniku obciążenia psychicznego, w reakcji na refluks) ze zużyciem więzadła żołądkowo-przełykowego
- stan po zabiegach chirurgicznych w obrębie żołądka i przełyku
- uraz klatki piersiowej i brzucha
- deformacje szkieletowe (kifoza, skolioza).

ICPC-2

D90 Hiatushernie

ICD-10

K44 Przepuklina przeponowa

K44.0 Przepuklina przeponowa z niedrożnością bez zgorzeli
K44.1 Przepuklina przeponowa ze zgorzelą
K44.9 Przepuklina przeponowa z niedrożnością bez zgorzeli

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

Podejrzenie na podstawie objawów
Potwierdzenie rozpoznania w badaniach obrazowych

Diagnostyka różnicowa

Wywiad lekarski

Większość przypadków przepukliny rozworu przełykowego jest bezobjawowa.
Nie ma specyficznych objawów przepukliny rozworu przełykowego.²
Bez wyraźnej korelacji między wielkością przepukliny rozworu przełykowego a stopniem dolegliwości.
Możliwe objawy
- objawy refluksu żołądkowo-przełykowego
  - zgaga
  - odbijanie kwasem
  - cofanie się treści żołądkowej do przełyku (regurgitacja)
- ból za mostkiem/w nadbrzuszu
- dysfagia
- nudności/wymioty
- dolegliwości z układu oddechowego
- krwawienie z żołądka/smolisty stolec

Badanie przedmiotowe

Bez specyficznego obrazu klinicznego w badaniu przedmiotowym
Nadwaga/otyłość jako czynniki predysponujące
Bladość w przypadku niedokrwistości

Badania uzupełniające w gabinecie lekarza rodzinnego

Badania laboratoryjne

Morfologia krwi: ew. niedokrwistość

U specjalisty

RTG klatki piersiowej

Możliwe przypadkowe wykrycie dużych przepuklin rozworu przełykowego w trakcie konwencjonalnego badania RTG klatki piersiowej

Dalsza diagnostyka aparaturowa

Brak standardów dalszej diagnostyki aparaturowej.
Należy przeprowadzać wyłącznie badania, które potencjalnie mogą mieć wpływ na leczenie.¹
Dostępne są różne metody diagnostyki, z których każda ma określone zalety.

Gastroskopia

Ocena rozmiaru i typu przepukliny¹
Ocena błony śluzowej, w tym diagnostyka powikłań i diagnostyka różnicowa takich chorób jak zapalenie przełyku, błona śluzowa Barretta, wrzody żołądka, wrzody w okolicy przejścia przeponowego (zmiany Camerona), nowotwory złośliwe

Tomografia komputerowa (TK)

Dokładna wizualizacja rozległości przepuklin okołoprzełykowych i przemieszczenia narządów zewnątrzżołądkowych

Badanie z doustnym podaniem środka kontrastowego

Wizualizacja przepukliny przy użyciu barowego środka kontrastowego¹
Poza zobrazowaniem anatomii dostarcza informacji na temat aspektów czynnościowych (przemieszczenie bolusa, rozluźnienie zwieracza).

Manometria przełyku

Lokalizacja dolnego zwieracza przełyku, określenie komponentu wślizgowego przepukliny osiowej¹
Manometrię należy wykonać przed każdą operacją refluksu, aby z całą pewnością wykluczyć określone zaburzenia motoryki.
- jednak czasami trudności w umieszczeniu cewnika³

Wskazania do skierowania do specjalisty

W przypadku podejrzenia objawowej przepukliny

Terapia

Cele terapii

Złagodzenie objawów, zwłaszcza poprawa w przypadku GERD
Uniknięcie powikłań

Ogólna informacja o terapii

Terapia jest uzależniona od:
- objawów występujących u pacjenta
- anatomicznej konfiguracji przepukliny.
Możliwości leczenia obejmują:
- farmakoterapia
- leczenie chirurgiczne.

Farmakoterapia

Zobacz także artykuł Choroba refluksowa przełyku.

Leczenie chirurgiczne

Cele

Cele operacji są następujące:
- beznapięciowa repozycja żołądka i połączenia żołądkowo-przełykowego do wnętrza jamy brzusznej
- czynnościowa rekonstrukcja rozworu przełykowego
- Leczenie objawów refluksu z jednej strony i zapobieganie dysfagii z drugiej poprzez wytworzenie rękawa żołądkowego (fundoplikacja).

Wskazania¹

W przypadku niewystępowania GERD nie ma wskazań do operacji przepukliny typu I.
Wszystkie objawowe przepukliny okołoprzełykowe powinny być operowane.
Rutynowa operacja całkowicie bezobjawowej przepukliny okołoprzełykowej nie jest obowiązkowa; przy podejmowaniu decyzji należy wziąć pod uwagę wiek i choroby współistniejące.

Zabieg chirurgiczny

Chirurgia laparaskopowa jest tak samo skuteczna jak chirurgia otwarta, z mniejszą zachorowalnością i krótszym pobytem w szpitalu, dlatego jest preferowaną metodą dla większości pacjentów¹
Fundoplikacja powinna być wykonywana zarówno podczas operacji przepukliny rozworu przełykowego typu I z powodu refluksu, jak i w ramach operacji przepukliny okołoprzełykowej.¹
Plastyka rozworu przełykowego ze wzmocnieniem siatką prowadzi do mniejszej liczby nawrotów w perspektywie krótkoterminowej, jednak brak długoterminowych danych nie pozwala jeszcze na jednoznaczną rekomendację za lub przeciw stosowaniu siatki.¹

Przebieg, powikłania i rokowanie

Powikłania

Uwięźnięcie
Krwawienie

Przebieg i rokowanie

Niewiele opublikowanych danych na temat naturalnego przebiegu nieleczonych przepuklin rozworu przełykowego¹
Osiowe przepukliny rozworu przełykowego są najczęstszą formą przepukliny rozworu przełykowego i zwykle można je dobrze leczyć farmakologicznie, ale brak odpowiedzi na leki może być wskazaniem do operacji.
Ryzyko uwięźnięcia przepukliny okołoprzełykowej wynosi ok. 5 %.
Zgony głównie u starszych pacjentów z przepuklinami typu III i IV oraz chorobami współistniejącymi⁴
Wskaźnik nawrotów radiologicznych po operacji przepukliny rozworu przełykowego do 50%, odsetek nawrotów klinicznych niejasny⁵
Wartość rutynowego obrazowania RTG z kontrastem po operacji jest kontrowersyjna.⁶
Odsetek operacji rewizyjnych po laparoskopowej operacji refluksu wynosi ok. 10 %.⁵

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

Przepuklina przeponowa (przepuklina rozworu przełykowego)

Ilustracje

Osiowa przepuklina rozworu przełykowego (widok w inwersji) (dzięki uprzejmości endoskopiebilder.de, Immanuel Albertinen Diakonie gGmbH, Hamburg)

Przepuklina rozworu przełykowego

Quellen

Leitlinien

Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons. Management of Hiatal Hernia. Stand 2013. www.sages.org

Literatur

Kohn G, Price R, DeMeester S, et al. Guidelines for the management of hiatal hernia. Surg Endosc 2013; 27: 4409-4428. doi:10.1007/s00464-013-3173-3 DOI
Roman S, Kahrilas P. The diagnosis and management of hiatus hernia. BMJ 2014; 349: g6154. doi:10.1136/bmj.g6154 DOI
Sfara A, Dumitrascu D. The management of hiatal hernia: an update on diagnosis and treatment. Medicine and Pharmacy Reports 2019; 92: 321-325. www.ncbi.nlm.nih.gov
Sihvo EI, Salo JA, Rasanen JV, Rantanen TK. Fatal complications of adult paraesophageal hernia: a population-based study. J Thorac Cardiovasc Surg. 2009 Feb. 137(2):419-24. www.ncbi.nlm.nih.gov
Pointner R, Granderath F. Hiatushernie und Rezidive. Chirurg 2008; 79: 974–981. doi:10.1007/s00104-008-1496-8 DOI
Weyhe D, Uslar V, Kühne J, et al. Hiatushernie - Standards und Kontroversen in Diagnostik und Therapie. Chirurg 2019; 90: 331–348. doi:10.1007/s00104-019-0932-2 DOI

Autorzy

Prof. Michael Handke, dr n. med., specjalista chorób wewnętrznych, kardiologii i intensywnej terapii, Fryburg w Breisgau
Oryginalna wersja tego artykułu oparta jest na bliźniaczym artykule w norweskim podręczniku online dla lekarzy rodzinnych Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, #.https://legehandboka.no/).