Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Choroba refluksowa żołądkowo-przełykowayku (GERD)

Streszczenie

  • Definicja: Choroba refluksowa żołądkowo-przełykowayku (Gastro Esophageal Reflux Disease — GERD) występuje wtedy, gdy cofanie sięrefluks treści żołądkowej powoduje uciążliwe objawy i/lub powikłania.
  • Epidemiologia: GERD występuje u ok. około 10–25% dorosłej populacji.
  • Objawy: Typowe objawy to zgaga, odbijanie kwasemkwaśną treścią i  cofanie się treści żołądkowej do przełyku (regurgitacja).
  • Diagnostyka: Podejrzenie Objawy kliniczne, rozpoznanie potwierdzone endoskopowo, ewentualnie uzupełnione 24-godzinną pH-metrią z  impedancją i  manometrią.
  • TerapiaLeczenie: Zmiana stylu życia, farmakoterapia najczęściej inhibitorami pompy protonowej, ewentualnie alginianamilekami zobojętniającymi. Czas trwania i  intensywność farmakoterapii w  zależności od nasilenia objawów choroby i jej powikłań. Rzadko występują wskazania do leczenia chirurgicznego (fundoplikacja laparoskopowa).

Informacje ogólne

Definicja

  • Choroba refluksowa żołądkowo-przełykowayku (Gastro Esophageal Reflux Disease — GERD) występuje wtedy, gdy cofaniepatologiczny sięrefluks treści żołądkowej do przełyku powoduje uciążliwe objawy i/lub powikłania.

Epidemiologia

  • GERD to 
  • Ogólna chorobowość
    • Częstość występowania w  Europie wynosi 8,8–25,9%.1.
  • Trend
    • wzrost chorobowości w  ostatnich dekadach

ProblematykaPerspektywa w  praktyce lekarza rodzinnego

  • GERD, wbrew powszechnemu rozumieniu, jest złożoną chorobą, w  której nie ma „złotego” standardu diagnostycznego i  istnieją nierozstrzygnięte problemy terapeutyczne.
  • Należy zatem unikać trywializacji, obejmującej np. następujące przekonania:
    • GERD = zgaga
    • endoskopia tylko rzadko koniecznawymagana
    • terapialeczenie: IPP dla wszystkich i  długookresowo

Etiologia i  patogeneza

  • GERD jest złożonym schorzeniem o  niejednorodnych objawach i  wielopostaciowym podłożu patogenetycznym.3.
  • AktualnaW koncepcjaaktualnej patofizjologicznakoncepcji opierapatofizjologicznej podkreśla się na założeniurolę przejściowegociowej rozluźnieniarelaksacji dolnego zwieracza przełyku z  cofaniem się treści żołądkowej do dystalnego odcinka przełyku, powodującymcych objawy i/lub zmiany w  błonie śluzowej.
    • Zmiany anatomiczne (np. osiowaprzepuklina przepuklinawślizgowa rozworu przełykowego) mogą nasilać GERDdolegliwości, ale nie muszą występować.
  • Cofająca się treść żołądkowa powoduje:
    • poszerzenie szczelin w  przestrzeniach międzykomórkowych i  przenikanie treści żołądkowej do nabłonka
    • pobudzenie zakończeń nerwowych z  wyzwoleniem objawów
      • O  nasileniu objawów decyduje również indywidualny miejscowy próg pobudzenia oraz mechanizmy OUN.
    • ewentualnie uszkodzenie nabłonka w  postaci nadżerek i  owrzodzeń
      • u U niektórych pacjentów rozwójrozwija się przełyk Barretta (metaplazja komórek walcowatych jako zmianyzmiana przednowotworoweprzednowotworowa).
  • GERD jest obecnie rozumianerozumiany jako termin ogólny, obejmujący różne fenotypy o  złożonej patofizjologii.4.
  • Nasilenie objawów zależy od wielu czynników, takich jak:5:
    • liczba epizodów choroby refluksowejrefluksu
    • proksymalny zakreszasięg refluksu
    • kwasowość cofającej się treści
    • nadwrażliwość przełyku
    • nadmierne wyczulenie na objawy (ang. "„cognitive hypervigilance"”)
  • Przekłada się to na dużą różnorodność obrazu klinicznego.
    • brak ścisłego związku między objawami a  zmianami chorobowymi
    • Objawy i  zmiany chorobowe mogą występować niezależnie od siebie lub łącznie.
  • Znaczenie zakażenia Helicobacter pylori
    • negatywnaujemny zależnośćzwiązek między zakażeniem Helicobacter pylori a  chorobą refluksową
    • Również przePrzełyk Barretta oraz gruczolakorak przełyku  również występują rzadziej przy zakażeniu Helicobacter pylori.

Objawy fenotypowe

  • Nienadżerkowa choroba refluksowa (non-erosive reflux disease — NERD)
    • dolegliwości refluksowe z  pogorszeniem jakości życia, ale bez zmian wykrywalnych endoskopowo
    • U  połowy pacjentów z  NERD nie występuje patologiczne zarzucanie treści żołądkowej i  można ich dalej podzielić na 2 podgrupy:
      1. nadwrażliwy przełyk: związek objawów z  fizjologicznymi zdarzeniamiepizodami refluksowymirefluksu
      2. zgaga czynnościowa: zgaga bez związku z  refluksem
  • Nadżerkowe refluksowe zapalenie przełyku (erosive esophageal reflux disease — ERD) o  różnym stopniu ciężkości
    • zmiany wykrywalne endoskopowo (nadżerki, zwężeniaenie przełyku)
  • Powikłania GERD   
    • przełykowe: zwężenia, przełyk Barretta
    • pozaprzełykowe: zapalenie krtani, przewlekły kaszel, astma, nadżerki szkliwa zębów

Klasyfikacja montrealska

  • Możliwy podziaPodział na podstawie klasyfikacji montrealskiej:6:

Zespoły przełykowe

Zespoły objawowe
  • Typowy zespół refluksowy
    • zgaga
    • odbijanie kwasemkwaśną treścią
    • cofanie się treści żołądkowej do przełyku (regurgitacja)
  • Refluksowy zespół bólowy klatki piersiowej
    • ból za mostkiem lub w  klatce piersiowej (patrz także Artykuartykuł Niesercowy ból w  klatce piersiowej)
    • często klinicznie nietrudny do odróżnienia od bólu niedokrwiennego sercadławicowego
Zespoły ze zmianami w  przełyku

Zespoły pozaprzełykowe

Udowodniony związek z refluksem
  • KaszelRefluksowy refluksowyzespół kaszlowy
  • ZapalenieRefluksowy krtanizespół z refluksemkrtaniowy
  • AstmaRefluksowy refluksowazespół astmatyczny
  • NadRefluksowy zespół nadżerkierek zębowebowych
Możliwy związek z refluksem

Czynniki predysponujące

  • Czynniki genetyczne (dodatni wywiad rodzinny)
  • Nadwaga, otyłość7
  • Nawyki żywieniowe (posiłki o  dużej objętości, wysokotłuszczowe/niskobłonnikowe, szybkie spożywanie posiłków)
  • Nikotynizm
  • Alkohol
  • Choroby psychiczne, np. zaburzenia lękowe, depresja
  • Ciąża
  • Przepuklina rozworu przełykowego
  • Leki, m.in.:
    • substancje o  działaniu rozluźniającym na dolny zwieracz przełyku (antagoniści kanału wapniowego, leki antycholinergiczne, teofilina, azotany)
    • substancjeleki powodujące gastroparezę (opiaty, steroidyglikokortykosteroidy)
  • Helicobacter pylori nie jest  czynnikiem ryzyka choroby refluksowej przełyku.2.

ICPC-2

  • D84 Speiseröhrenerkrankung

ICD-10

  • K21 chorobaChoroba refluksowa żołądkowo-przełykowa
    • K21.0 Refluks żołądkowo-przełykowy z  zapaleniem przełyku
    • K21.9 Zarzucanie żołądkowo-przełykowe bez zapalenia przełyku

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

  • Nie maBrak złotego standardu diagnostycznego.
  • Z definicjiW rozpoznaniepostępowaniu zakładadiagnostycznym przyjmuje się, że objawy lub zmiany chorobowe są spowodowane zarzucaniem treści żołądkowej.
  • PrzyW podejpraktyce rozpoznanie stawiane jest często na podstawie obecnościuci pragmatycznymdokuczliwej niezgagi zawszei/lub trzeba dążyć do potwierdzenia diagnozyregurgitacji; należy zatem rozróżnić między:
    • potwierdzonym GERD (wymaga diagnostyki instrumentalnej) a
    • dolegliwościami refluksowymi (ocena kliniczna, ale diagnostycznie tylko umiarkowanie rzetelnawiarygodna)

Potwierdzenie rozpoznania GERD według klasyfikacji Lyon3,

Potwierdzona GERD
  • Endoskopia
    • ciężkie refluksowe zapalenie przełyku (stopnia C lub D wg klasyfikacji Los Angeles)
    • pozapalne zwężenie przełyku
    • potwierdzona histologicznie metaplazja >>1  cm w  przypadku przełyku Barretta
  • 24-godzinna ph-metria z  impedancją
    • narażeniecałkowity czas ekspozycji na działanie kwasu >>6%
Graniczna GERD
  • Endoskopia
    • łagodne refluksowe zapalenie przełyku (stopnia A  lub B wg klasyfikacji Los Angeles)
  • 24-godzinna ph-metria z  impedancją  
    • narażenieczas ekspozycji na działanie kwasu 4–6%
    • epizodyliczba refluksoweepizodów refluksu: 40–80
Wykluczenie GERD
  • Endoskopia
    • w normiebrak zmian
  • 24-godzinna ph-metria z  impedancją
    • narażenieczas ekspozycji na działanie kwasu <4%><4%
    • epizodyliczba refluksoweepizodów refluksu: <40><40

Kliniczne podejrzenie rozpoznania GERD (dolegliwości refluksowe)  

  • Podejrzenie rozpoznania na podstawie występujących objawów  
  • Należy zwrócić uwagę na: Typowetypowe objawy refluksu (zgaga, odbijanie kwasemkwaśną treścią, regurgitacja) .
    • występują często, ale nie są ani wysoce
    • niska czułe,ość anii wysoce swoiste.swoistość
  • GERD uznaje się za prawdopodobną, gdy
    • typowe objawy refluksu występują co najmniej 1–2 razy w  tygodniu oraz
    • towarzyszy im pogorszenie jakości życia.
  • Jeśli zgaga jest wiodącym objawem klinicznym, prawdopodobieństwo GERD jest stosunkowo wysokie.
  • Odpowiedź na IPP (inhibitory pompy protonowej) nie jest wiarygodnym kryterium diagnostycznym.
    • Jeśli objawy są niejasne, nie należy prowadzić próbnejempirycznej terapii IPP w  celu diagnostycznym, lecz przeprowadzić dalsze badania.
    • Niezależnie od tego, empiryczna terapia IPP jest przydatnaczęsto przystosowana w przypadku typowych dolegliwościachci refluksowych w codziennym postępowaniu z chorobą.

Diagnostyka różnicowa

Wywiad lekarski 

Objawy

  • Typowe objawy
    • zgaga
    • odbijanie kwasemkwaśną treścią
    • cofanie się treści żołądkowej do przełyku (regurgitacja)
  • Inne możliwe objawy związane z  refluksem
    • bóle nadbrzusza
    • ból w  klatce piersiowej (również zamostkowy)
    • uczucie pieczenia w  gardle
    • uporczywy kaszel
    • poranne odchrząkiwanie
    • zachrypnięty głos
    • chrypka
    • napady astmy
  • Objawy ostrzegawcze
  • Inne czynnościowe dolegliwości przewodu pokarmowego
  • Czynniki predysponujące
  • Leki (mogą wywołać GERD poprzez rozluźnienie dolnego zwieracza przełyku lub nasilić objawy GERDchoroby)
    • antagoniści kanału wapniowego
    • preparaty zawierające nitroglicerynę
    • teofilina
    • leki przeciwcholinergiczne
    • agoniści receptorów beta-adrenergicznych
    • benzodiazepiny i  inne leki nasenne
    • preparaty estrogenowe w  hormonalnej terapii zastępczej po menopauzie

Badanie przedmiotowe

  • Masa ciała, wzrost (BMI)
  • Bladość
  • WPowiększone węzły chłonne szyjne
  • Nadżerki na zębowebach

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

Badania laboratoryjne

  • Morfologia krwi (niedokrwistość)
  • Badanie na obecność krwi w  stolcu (kał na krew utajoną)
  • Diagnostyka naw obecnośćkierunku zakażenia Helicobacter pylori
    • Choroba refluksowa przełyku nie jest sama w sobie wskazaniem do badania na obecność H. pylori.
    • Wytyczne gastroenterologiczne zalecają obecnie wykonanie badań w  kierunku H. pylori u  pacjentów z  planowaną lub długotrwałą terapią IPP.
    • Wynika to z  faktu, że długotrwała terapia IPP u  pacjentów zakażonych H. pylori wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia zanikowego zapalenia żołądka. Dyskusyjne jest, czy dotyczy to również dalszej progresji do nowotworu żołądka, zatem realizacja tego zalecenia nie wydaje się obecnie obowiązkowa.

Diagnostyka gastroenterologiczna

Endoskopia (EGD = ezofagogastroduodenoskopia)

  • Standardowa procedura wykrywaniadiagnostyczna refluksowego zapalenia przełyku, przełyku Barretta, zwężenia przełyku
  • Rozpoznanie nadżerkowego refluksowego zapalenia przełyku, jeżeli występują typowe wynikiobjawy makroskopowe: plamiste, pasmowate lub nakładające się nadżerki w  dystalnym odcinku przełyku.
    • Dalsza diagnostyka nie jest konieczna ze względu na wysoką swoistość tych zmian.
  • Ogólny podziaPodział refluksowego zapalenia przełyku według klasyfikacji Los Angeles8
    • stopniastopień A : ubytki błony śluzowej nie dłuższe niż 5 mm i  nie łączące się ze sobą
    • stopień B: ubytki błagodneony refluksoweśluzowej zapaleniedłuższe niż 5 mm i nie łączące się ze sobą
    • stopień C: ubytki błony śluzowej łączą się ze sobą pomiędzy fałdami, obejmując mniej niż 75% obwodu przełyku
    • stopniastopień C i D: ciubytki błony śluzowej łączą siężkie refluksoweze zapaleniesobą pomiędzy fałdami, obejmując ponad 75% obwodu przełyku
  • Ewentualnie potwierdzenie przepukliny rozworu przełykowego

Biopsja

24-godzinna pH-metria z  impedancją

  • StandardowaZłoty metodastandard dodiagnostyki iloi okreściowegolania wykrywaniacharakterystyki odbijaniaepizodów kwasemrefluksowych
    • odstawienie IPP co najmniej 7 dni, a  najlepiej 14 dni przed pomiarembadaniem
  • 24-godzinny pomiar za pomocą sondy w  przełyku:
    • wartości pH
    • liczby i  czasu trwania zdarzeńepizodów refluksowychrefluksu
  • Najważniejszym parametrem jest czas ekspozycji na kwas (AET)/24  godziny.
  • Wartości odcięcia w diagnostyce czynnościowej:
    • potwierdzenie patologicznego refluksu żołądkowo-przełykowego
      • AET >>6%
      • >>80 epizodów refluksu/24 h godziny
    • wykluczenie patologicznego refluksu żołądkowo-przełykowego
      • AET <4%><4%
      • <40 epizodów refluksu 24 h>>40 epizodów refluksu/24 godziny
  • Udokumentowanie zależności między objawami a  epizodami refluksu
  • Umożliwia ocenę refluksu niekwaśnego.

Manometria

  • Konieczna tylko w  niektórych przypadkach, np. diagnostyka różnicowa u  pacjentów opornych na IPP lub ocena przed leczeniem interwencyjnymzabiegowym
  • Ocena dolnego zwieracza dolnegoprzełyku (położenie, długość, nacisk spoczynkowy, wiotczenie przy odruchu połykania) i  perystaltyki w  przełyku
  • WykryciePotwierdzenie lub wykluczenie przepukliny rozworu przełykowego

Wskazania do skierowania do specjalisty

Wskazania do EGD

  • Na życzenie pacjenta można w  pierwszej kolejności wykonać dalsze badania (np. endoskopowe), czyli zamiast zastosowania terapii empirycznej.
  • Dalsze wskazania do EGD:
    • natychmiast w  przypadku wystąpienia objawów alarmowych
    • czynniki ryzyka przełyku Barretta
    • u  pacjentów bez odpowiedzi na prawidłowo stosowaną terapię IPP
    • w  przypadku wysokiego dobowego zapotrzebowania na IPP w  terapii empirycznej

Wskazania do wykonania pH-metrii z  impedancją

  • Objawy refluksu i  brak odpowiedzi na empiryczną terapię IPP (np. w  diagnostyce nadwrażliwego przełyku lub zgagi czynnościowej)
  • Kliniczne podejrzenie choroby refluksowej bez typowych objawów i/lub z  podejrzeniem objawów pozaprzełykowych

TerapiaLeczenie

Cele terapiileczenia

  • Celami terapii GERD są:
    • zadowalająca kontrolaustapienie objawów choroby
    • wygojenie się zmian w  przełyku
      • Dopuszczalne jest utrzymywanie się nieznacznych zmian (stopnia A/B według klasyfikacji Los Angeles).
    • Zapobieganiezapobieganie powikłaniom

Ogólne informacje o terapii leczeniu

  • TerapiaLeczenie może obejmować:
    • środkizalecenia ogólne
    • farmakoterapię
    • leczenie chirurgiczne
    • terapię interwencyjną

ŚrodkiZalecenia ogólne

  • Korzyści i ograniczenia wynikające ze stosowania środkówzaleceń ogólnych należy omówić z  pacjentem.
    • redukacjazmniejszenie masy ciała u  pacjentów z  nadwagą lub w celu normalizacji masy ciaotyłaością
    • dieta
      • unikanie indywidualnie nietolerowanych pokarmów i  napojów, unikanie późnychspożywania posiłków w późnych porach (mniej niż 3 godziny przed snem)
      • błonnik pokarmowy (owoce, warzywa), ograniczenie kawy, herbaty, soksłodzonych napojów z wodą gazowanągazowanych (korzystny wpływ)
    • sen
      • w  pozycji z  uniesionym tułowiem (co najmniej 10-12 cm, optymalnie 28 cm)
      • odpowiedni wypoczynek nocny
    • rzuceniezaprzestanie palenia papierosów, ograniczenie spożycia alkoholu (efekt niepotwierdzony, ale ogólny korzystny wpływ na zdrowie)
    • unikanie leków sprzyjających refluksowi

Farmakoterapia

Inhibitory pompy protonowej (IPP)9-10

  • Wyższosza skuteczność IPP w  porównaniu z  placebo, lekami zobojętniającymi i  antagonistami H2
  • W przeszłości trwały dyskusje na temat różnych zagrożeń związanych z IPP, ale zasadniczoObecnie IPP możnazaliczane zaliczyćsą do substancjileków o  bardzo dobrym profilu bezpieczeństwa.
  •   
Sposób przyjmowania
  • Przyjmować ok. 30 minut przed posiłkiem
  • Lepsza skuteczność rano niż wieczorem
  • Stosowanie dwa2 razy na dobę poprawiamoże poprawić ich skuteczność w porównaniu ze zwiększeniem pojedynczej dawki (np. 2  x  20  mg skuteczniejsze niż 1  x  40  mg).
Standardowe dawkowanie

Alginiany

  • Uzupełniająco w  przypadku niewystarczającej kontroli objawów lub jako alternatywa w  przypadku łagodnych objawów lub dobrej kontroli objawów
  • Sposób działania alginianów
    • Ulegają procesowi żelowaniaelifikacji w  kontakcie z  kwasem żołądkowym.
    • Tym samym neutralizujNeutralizują tzw. kieszonkę kwasową (ang. "„acid pocket"”) tworzącą się pod wejściem dowpustem żołądka po przyjęciu pokarmu, mechaniczna ochrona przełyku skierowana do góry.
    • dodatkowa ochrona poprzez tworzenie warstwy ochronnej na błonie śluzowej przełyku
  • Korzystne klinicznie właściwości alginianów to:
    • szybki początek działania (w  ciągu 5 minut)
    • w  łagodnej lub umiarkowanej GERD skuteczność porównywalna do 20  mg omeprazolu
    • Można je z powodzeniem stosować jako środki na zgagę w  okresie ciąży.

Inne substancjeleki

Blokery receptora H2
  • Skuteczniejsze niż placebo i  leki zobojętniające, ale mniej skuteczne niż IPP
  • DziałanieSkuteczność zmniejsza się stopniowo przy regularnym przyjmowaniu leku (tachyfilaksja).
Leki zobojętniające
  • Często stosowane w  samoleczeniu, ale brak jednoznacznych dowodów potwierdzających skuteczność911
  • Efekt po 5 minutach od zażycia, utrzymuje się do 1 godziny
  • Mogą być stosowane doraźnie jako terapia uzupełniająca w  przypadku dolegliwości refluksowych lub NERD.
  • Preparaty dostępne w Polsce:
    • glin
    • glin+olejek miętowy
    • glin+magnez
    • wapń+magnez
    • glin+wodorowęglan sodu+kwas alginowy
    • glin+magnez+symetikon
Leki działające miejscowo
    • siarczan chondroityny: wiązanie i neutralizacja pepsyny, udział w procesach naprawy uszkodzeń komórek
    • kwas hialuronowy: udział w gojeniu i regeneracji
    • poloxamer 407: adhezja do błony śluzowej przełyku, tworzenie warstwy ochronnej, przyspiesza gojenie nadżerek
    • sukralfat: działanie protekcyjne na błonę śluzową przewodu pokarmowego - tworzy warstwę ochronną, ułatwia gojenie
Prokinetyki
  • Itopiryd: antagonista receptorów dopaminowych D2, prowadzi do istotnego zmniejszenia objawów po 4 tygodniach, brak wpływu na gojenie się nadżerek
  • Może być pomocny u pacjentów z towarzyszącą depresją.
Neuromodulatory
  • Opcja w zgadze czynnościowej, nadwrażliwym przełyku
    • trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne
    • trazodon
    • selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny
    • inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny
Agoniści receptora GABA-B
  • Baklofen hamuje przejściową relaksację dolnego zwieracza przełyku.
  • Opcjonalnie (użycie pozarejestracyjne, "„off-label"”) jako terapia uzupełniająca w  przypadku opornych na IPP objawów poposiłkowych, nadwrażliwego przełyku
  • Ciężkie działania niepożądane, często zawroty głowy, osłabienie, zmęczenie,
Leki przeciwdepresyjne
  • Opcja w zgadze czynnościowej, nadwrażliwym przełyku
  • Dostępne dane kliniczne dotyczą tylko citalopramu i fluoksetyny.
Prokinetyki
  • Substancje takie jak metoklopramid nie odgrywają żadnej roli w leczeniu GERD9.

Schematy terapiileczenia w  różnych wskazaniach

  • W  niektórych wskazaniach IPP można stosować przez krótki okres, ale w  innych przypadkach wymagana jest długotrwała terapia.
  • W  leczeniu stanów ostrych i  terapii długoterminowej zaleca się stosowanie następujących schematów:

Dolegliwości refluksowe (bez wykonanej endoskopii)

TerapiaLeczenie w  stanach ostrych
  • IPP ± alginianalginiany/leki zobojętniające
  • Standardowa dawka IPP, w  razie potrzeby alginian/leki zobojętniające
    • Alginiany mogą być również stosowane jako alternatywa dla IPP w  przypadku łagodnych objawów.
  • Czas trwania: 4 tygodnie
TerapiaLeczenie długoterminowaugoterminowe
  • IPP lub alginian/leki zobojętniające w  razie potrzeby w  przypadku dyskomfortu nawracającego <3 dni w tygodniu.> dyskomfortu
  • Dawka standardowa stosownie do potrzeb
  • Zalecana endoskopia, ponowna ocena po 6 miesiącach

NERD (prawidłowe wyniki endoskopii)

TerapiaLeczenie w  stanach ostrych
  • IPP ± alginian/leki zobojętniające
  • Połowa standardowej dawki IPP, w  razie potrzeby alginian/leki zobojętniające
  • Czas trwania: 4 tygodnie
TerapiaLeczenie długoterminowaugoterminowe
  • IPP lub alginian/leki zobojętniające w  razie potrzeby
  • Dawka standardowa IPP w  razie potrzeby lub minimalna dawka skuteczna
  • Bez ograniczeń czasowych

Łagodne refluksowe zapalenie przełyku (stopnia A i  B według klasyfikacji Los Angeles)

TerapiaLeczenie w  stanach ostrych
  • IPP
  • Dawka standardowa
  • Czas trwania: 4 tygodnie
TerapiaLeczenie długoterminowaugoterminowe
  • IPP
  • Dawka standardowa w  razie potrzeby lub minimalna dawka skuteczna
  • Stosowanie ciągłe lub przerywane w  zależności od potrzeb

Ciężkie refluksowe zapalenie przełyku (stopnia BC i C D według klasyfikacji Los Angeles)

TerapiaLeczenie w  stanach ostrych i terapia długoterminowaugoterminowe
  • IPP
  • Dawka standardowa (ewentualnie podwójna dawka standardowa w schemacie 1–0–1)
  • Czas trwania: 8 tygodni/na stałe

ZwRefluksowe zwężenie refluksoweprzełyku

TerapiaLeczenie w  stanach ostrych i terapia długoterminowaugoterminowe
  • IPP
  • Podwójna dawka standardowa
  • NaBez stałeograniczeń czasowych

Przełyk Barretta

TerapiaLeczenie w  stanach ostrych i terapia długoterminowaugoterminowe
  • IPP tylko w  przypadku dolegliwościwystępowania refluksowychobjawów refluksu i/lub zapalenia przełyku

Refluksowy zespół bólowy klatki piersiowej

TerapiaLeczenie w  stanach ostrych
  • IPP
  • Podwójna dawka standardowa
  • Czas trwania: 8 tygodni
TerapiaLeczenie długoterminowaugoterminowe
  • IPP
  • MiareczkowanieZwiększanie/zmniejszanie dawki w  zależności od potrzeb klinicznych
  • Czas trwania: ustalany indywidualnie

Podejrzenie objawów pozaprzełykowych

TerapiaLeczenie w  stanach ostrych
  • IPP ± alginian
  • Podwójna dawka standardowa (1–0–1), w  razie potrzeby alginian
  • Czas trwania: 12  tygodni
TerapiaLeczenie długoterminowaugoterminowe
  • IPP ± alginian
  • MiareczkowanieZwiększanie/zmniejszanie dawki w  zależności od potrzeb klinicznych
  • Czas trwania: ustalany indywidualnie  

Farmakoterapia w  okresie ciąży

  • GERD występuje u  około 30–50% kobiet w  ciąży, a  refluksowe zapalenie przełyku u  około 1–2% ciężarnych.
  • OpcjeMożliwości leczenia:
    • Przy łagodnych objawach należy zastosować leki zobojętniające (sukralfat) lub antagonistę receptora H2 — ranitydynę(ranitydyna).
    • alginiany,
    • pantoprazol lub omeprazol z  grupy IPP

Postępowanie w  przypadku dolegliwości opornych na IPP

  • U  nawet 50% pacjentów z  objawami refluksu nie uzyskuje się wystarczającej kontroli objawów nawet po długotrwałym przyjmowaniu IPP.
  • Po 8 tygodniach stosowania IPP w  standardowej dawce, zaleca się następujące postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne:
  1. Po wykluczeniu objawów alarmowych i  innych chorób (np. serca, pęcherzyka żółciowego, trzustki): IPP 2 x razy na dobę, zmiana na inny IPP, zapewnienie prawidłowego przyjmowania 30–60 minut przed posiłkiem
    • czas trwania 4–8 tygodni, w  przypadku uporczywych dolegliwości
  2. OdstawićOdstawienie IPP na 3–4 tygodnie, następnie
  3. EGD z biopsją z  możliwym rozpoznaniem ciężkiego refluksowego zapalenia przełyku (stopnia C/D według klasyfikacji Los Angeles), przełyku Barretta, eozynofilowego zapalenia przełyku
    • Niestwierdzenie ciężkiego zapalenia przełyku oznacza wykluczenie eozynofilowego zapalenia przełyku.
  4. Manometria przełyku
    • Jeżeli nie występują zaburzenia motoryki.
  5. 24-godzinna pH-metria z  impedancją
    • przy patologicznym odbijaniu kwasem: optymalizacja hamowania wydzielania kwasu, terapialeczenie skojarzonaskojarzone (np. + alginian), leczenie operacyjne
    • bezBez patologicznego odbijania kwasem: rozpoznanie i dalsza dalsze terapialeczenie zależą od tego, czy objawy i  epizody refluksu korelują ze sobą, czy nie.
      • objawy prawdopodobnie związane z  refluksem: rozpoznanie przełyku nadwrażliwego, możliwości terapeutyczne: modyfikacja stylu życia, alginiany, baklofen (zastosowanie pozarejestracyneneuromodulatory, "off-label"),leczenie leki przeciwdepresyjne, interwencja antyrefluksowazabiegowe
      • objawy prawdopodobnie niezwiązane z  refluksem: rozpoznanie zgagi czynnościowej, możliwości terapeutyczne: leki przeciwdepresyjne, terapia behawioralna

Postępowanie chirurgiczne

  • Zabiegi chirurgiczne (i  endoskopowe) są rozważane jedynie u  pacjentów, u  których leczenie zachowawcze nie przynosi wystarczajzadowalających efektów, nie jest tolerowane lub nie jest pożądane.

Fundoplikacja

  • Standardowa procedura operacyjna1012
  • Laparoskopowa fundoplikacja powinna być preferowana w  stosunku do operacji otwartej.
  • OperacjeZabiegi chirurgiczne powinny być wykonywane w  specjalistycznych ośrodkach, specjalistycznychposiadających odpowiednie doświadczenie w zastosowaniu procedury.
  • Pacjentów należy poinformować o  ryzyku związanym z  fundoplikacją laparoskopową: chorobowość <10%, wskaźnik powikłań><5%, śmiertelność><0,2%.><10%, wskaźnik powikłań ok. 5%, śmiertelność ok. 0,2%.

Opaska magnetyczna

  • Implantacja pierścienia magnetycznego w  celu wzmocnienia dolnego zwieracza przełyku
  • Jak dotądAktualnie brak danych porównawczych do ustalonej operacji standardowej

Neuromodulacja

  • Elektryczna stymulacja dolnego zwieracza przełyku poprzez laparoskopowo wszczepione elektrody (bateria w  bocznej ścianie brzucha)

  Procedury endoskopowe

  • Opcja dla pacjentów, którzy nie chcą poddać się uznanej standardowej metodzie leczenia operacyjnego i  bez istotnej przepukliny.

Fundoplikacja przezustna

  • Zwężenie połączenia żołądkowo-przełykowego z  dostępu endoluminalnego
  • Jak dotąd nie potwierdzono korzyści w  porównaniu z  uznaną metodą fundoplikacji laparoskopowej.

Resekcja błony śluzowej

  • Działanie antyrefluksowe poprzez rozległą resekcję błony śluzowej w  okolicy wpustu z  bliznowatym obkurczeniem

Przebieg, powikłania i  rokowanie

Powikłania

Przebieg i  rokowanie

  • Najczęściej przebieg przewlekły, ale zdarzają się spontaniczne wyleczenia.
  • Często dobra kontrola w  ramach terapii empirycznej, ale także znaczny odsetek pacjentów z  nieadekwatną kontrolą objawów i  w  związku z  tym potrzebą dalszej diagnostyki/terapiileczenia
  • U ok. 25% pacjentów obserwuje się tendencję do progresji w  badaniach endoskopowych.
  • PrzyW przypadku przełyku Barretta istnieje ryzyko rozwoju gruczolakoraka, ale ryzyko to jest niższe niż wcześniej sądzono.
  • Ogólnie rzecz biorąc, dDługość życia pacjentów z  GERD nie ulega skróceniu.

Dalsze postępowanie

  • Kontrola endoskopowa jest wymagana w  przypadku przełyku Barretta oraz u  pacjentów z  powikłaniami.1113.
  • W  przypadku wystąpienia objawów alarmowych, takich jak dysfagia lub utrata masy ciała, należy wykonać niezwłocznie kontrolną endoskopię.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w  Deximed

Ilustracje

Plattenepithel-Ca des Ösophagus.jpg
Rak płaskonabłonkowy przełyku (dzięki uprzejmości endoskopiebilder.de, Immanuel Albertinen Diakonie gGmbH, Hamburg)
Stenosierendes Adenokarzinom des Ösophagus.jpg
Zwężający gruczolakorak przełyku (dzięki uprzejmości endoskopiebilder.de, Immanuel Albertinen Diakonie gGmbH, Hamburg)
Short Barett.jpgShort Barett.jpg
Przełyk Barretta (metaplazja do 3  cm długości) (dzięki uprzejmości endoskopiebilder.de, Immanuel Albertinen Diakonie gGmbH, Hamburg)
Refluxösophagitis III°.jpg
Refluksowe zapalenie przełyku stopnia III (dzięki uprzejmości endoskopiebilder.de, Immanuel Albertinen Diakonie gGmbH, Hamburg)
Refluxösophagitis II°.jpg
Refluksowe zapalenie przełyku stopnia II (dzięki uprzejmości endoskopiebilder.de, Immanuel Albertinen Diakonie gGmbH, Hamburg)

Źródła

Wytyczne

  • Świdnicka-Siergiejko A, Marek T, Waśko-Czopnik D. et al. Postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne w chorobie refluksowej przełyku. Konsensus Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii 2022. Med Prakt 2022; 6: 38–74 ptg-e.org.pl

Piśmiennictwo

  1. El-Serag H, Sweet S, Winchester C, et al. Update on the epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: a systematic review. Gut 2014; 63: 871-880. doi:10.1136/gutjnl-2012-304269  http://dx.doi.org/10.1136/gutjnl-2012-304269" href="http://dx.doi.org/10.1136/gutjnl-2012-304269" target="_blank">DOI
  2. Richter JE, Rubenstein JH. Presentation and Epidemiology of Gastroesophageal Reflux Disease. Gastroenterology. 2018;154(2):267‐276. PMID: 28780072  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5797499/" href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5797499/" target="_blank">www.ncbi.nlm.nih.gov
  3. Ghisa M, Barberio B, Savarino V, et a. The Lyon Consensus: Does It Differ From the Previous Ones? J Neurogastroenterol Motil 2020; 26: 311-321. doi:10.5056/jnm20046  http://dx.doi.org/10.5056/jnm20046" href="http://dx.doi.org/10.5056/jnm20046" target="_blank">DOI
  4. Katzka D, Pandolfino J, Kahrilas P. Phenotypes of Gastroesophageal Reflux Disease: Where Rome, Lyon, and Montreal Meet. Clin Gastroenterol Hepatol 2020; 18: 767-776. doi:10.1016/j.cgh.2019.07.015  http://dx.doi.org/10.1016/j.cgh.2019.07.015" href="http://dx.doi.org/10.1016/j.cgh.2019.07.015" target="_blank">DOI
  5. Gyawali C, Kahrilas P, Savarino E, et al. Modern diagnosis of GERD: the Lyon Consensus. Gut 2018; 67: 1351-1362. doi:10.1136/gutjnl-2017-314722  http://dx.doi.org/10.1136/gutjnl-2017-314722" href="http://dx.doi.org/10.1136/gutjnl-2017-314722" target="_blank">DOI
  6. Vakil N, van Zanten SV, Kahrilas P, Dent J, Jones R; Global Consensus Group. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. Am J Gastroenterol. 2006;101(8):1900‐1943. PMID: 16928254  https://insights.ovid.com/pubmed?pmid=16928254" href="https://insights.ovid.com/pubmed?pmid=16928254" target="_blank">insights.ovid.com
  7. Patti M. Gastroesophageal Reflux Disease. Medscape, updated Oct 20, 2021. Zugriff 12.06.22.  https://emedicine.medscape.com/article/176595-overview#a2" href="https://emedicine.medscape.com/article/176595-overview#a2" target="_blank">emedicine.medscape.com
  8. Lundell L, Dent J, Bennett J. Endoscopic assessment of oesophagitis: clinical and functional correlates and further validation of the Los Angeles classification. Gut 1999; 45: 172-180. doi:10.1136/gut.45.2.172  http://dx.doi.org/10.1136/gut.45.2.172" href="http://dx.doi.org/10.1136/gut.45.2.172" target="_blank">DOI
  9. Clarrett DM, Hachem C. Gastroesophageal Reflux Disease (GERD). Mo Med. 2018;115(3):214‐218. PMID: 30228725 www.ncbi.nlm.nih.gov
  10. Frazzoni M, Piccoli M, Conigliaro R, Frazzoni L, Melotti G. Laparoscopic fundoplication for gastroesophageal reflux disease. World J Gastroenterol. 2014;20(39):14272-14279. PMID: 25339814 www.ncbi.nlm.nih.gov
  11. Lübbers H, Mahlke R, Lankisch PG, Stolte M. Follow-up endoscopy in gastroenterology: when is it helpful? Dtsch Arztebl Int. 2010;107(3):30-39. PMID: 20140171 www.ncbi.nlm.nih.gov
  12. Moayyedi P, Eikelboom JW, Bosch J, et al. Safety of Proton Pump Inhibitors Based on a Large, Multi-Year, Randomized Trial of Patients Receiving Rivaroxaban or Aspirin. Gastroenterology. 2019;157(3):682-691.e2. PMID: 31152740  https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31152740/" href="https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31152740/" target="_blank">pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  13. Eusebi LH, Rabitti S, Artesiani ML, et al. Proton pump inhibitors: Risks of long-term use. J Gastroenterol Hepatol. 2017;32(7):1295-1302. PMID: 28092694  https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10
  14. Clarrett DM, Hachem C.1111/jgh Gastroesophageal Reflux Disease (GERD).13737" href="httpsMo Med. 2018;115(3)://onlinelibrary214‐218.wiley PMID: 30228725 www.com/doi/full/10ncbi.1111/jghnlm.13737"nih.gov
  15. Frazzoni target="_blank">onlinelibraryM, Piccoli M, Conigliaro R, Frazzoni L, Melotti G.wiley Laparoscopic fundoplication for gastroesophageal reflux disease.com World J Gastroenterol. 2014;20(39):14272-14279. PMID: 25339814 www.ncbi.nlm.nih.gov
  16. Lübbers H, Mahlke R, Lankisch PG, Stolte M. Follow-up endoscopy in gastroenterology: when is it helpful? Dtsch Arztebl Int. 2010;107(3):30-39. PMID: 20140171 www.ncbi.nlm.nih.gov

Autorzy

  • Grzegorz Margas, Dr n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (recenzent)
  • Adam Windak, Prof. dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (redaktor)
  • Michael Handke, profProf. dr med., specjalista chorób wewnętrznych, kardiologii i  intensywnej terapii, Fryburg Bryzgowijski
  • Anneke Damberg, drDr n. med., lekarz ze specjalizacją zspecjalista medycyny rodzinnej, Berlin
K21; K210; K219
halsbrann; syreplager; halsbränna; Barretts esofagus; gastroösophageale refluxkrankheit (gerd); Gastroösophageale Refluxkrankheit
D84
GastroösophagealeChoroba Refluxkrankheitrefluksowa przełyku; Refluxkrankheit; RefluxRefluks; GERD; SodbrennenZgaga; RegurgitationNiedomykalność wpustu; HiatusherniePrzepuklina rozworu przełykowego; Barrett-ÖsophagusPrzełyk Baretta; ÖsophaguskarzinomRak przełyku; GastroskopieGastroskopia; ÖsophagogastroskopieEzofagogastroskopia; ÖGD;24 24hgodzinna pH-Impedanz-ph-Metriemetria z impedancją; ph-Metriemetria; ManometrieManometria; ProtonenpumpeninhibitorenInhibitory pompy protonowej; PPI; H2-Blockerblokery; AntazidaLeki zobojętniające; AlginateAlginiany; Baclofen; FundoplikatioFundoplikacja
Choroba refluksowa żołądkowo-przełykowayku (GERD)
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definicja: Choroba refluksowa żołądkowo-przełykowayku (Gastro Esophageal Reflux Disease — GERD) występuje wtedy, gdy cofanie sięrefluks treści żołądkowej powoduje uciążliwe objawy i/lub powikłania.
Medibas Polska (staging)
Choroba refluksowa żołądkowo-przełykowayku (GERD)
/link/94548d6f5fc046569857d0d8249781b0.aspx
/link/94548d6f5fc046569857d0d8249781b0.aspx
choroba-refluksowa-zoladkowo-przelykowa-gerd
SiteDisease
Choroba refluksowa żołądkowo-przełykowayku (GERD)
K.Reinhardt@gesinform.de
Klive.Reinhardt@gesinformcom#dr.dedabrowska@wp.pl
pl
pl
pl