Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Zapalenie żołądka

Streszczenie

  • Definicja: Histologicznie potwierdzone zapalenie błony śluzowej żołądka.
  • Epidemiologia: Brak faktycznie rzetelnych danych dotyczących zapadalności i chorobowości. Chorobowość w ciągu całego życia przy uwzględnieniu przypadków rozpoznanych przez lekarzy wynosi ok.około 20 %.
  • Objawy: Dolegliwości dyspeptyczne, często przebieg bezobjawowy.
  • Badanie fizykalne: Zasadniczo brak typowych wyników badańbadania przedmiotowychprzedmiotowego, ewentualnie tkliwość w nadbrzuszu, ewentualnielub objawy neurologiczne/bladość w przypadku niedoboru witaminy B12 lub niedokrwistości złośliwej.
  • Diagnostyka: Endoskopia i biopsja z histologicznym potwierdzeniem zapalenia żołądka, ewentualnie potwierdzenie zakażenia Helicobacter pylori.
  • Leczenie: W zależności od przyczyny: wykluczenie czynników szkodliwychuszkadzających, leczenie objawowe IPP (inhibitorami pompy protonowej), eradykacja H. pylori, suplementacja witaminy B12 w niedokrwistości złośliwej.

Informacje ogólne

Definicja

  • Zapalenie żołądka definiuje się jako histologicznie potwierdzone zapalenie błony śluzowej żołądka.1

Terminologia

  • Termin „zapalenie żołądka” lub "„zapalenie błony śluzowej żoładka"ądka” często stosuje się w sposób niezróżnicowany, zarówno w odniesieniu do dolegliwości klinicznych (dyspepsja), jak i wyników badań endoskopowych (zmiany makroskopowe) i histologicznych, które są ze sobą powiązane tylko warunkowo.
    • Zapalenie żołądka można rozpoznać tylko wtedy, gdy stan zapalny zostanie potwierdzony histologicznie.1

Klasyfikacja

Klasyfikacja według kryterium przebiegu choroby w czasie

  • Ostre a przewlekłe zapalenie żołądka
  • Nie wskazano precyzyjnie czasu, który byłby kryterium rozróżniającym ostre od przewlekłego zapalenia żołądka.2 . Terminy te są często używane jakow synonimycelu określającelenia przebiegprzebiegu choroby ustępującej samoistnie i nieustępującej samoistnie.

Klasyfikacja proponowana wg ustaleń konferencji w Kyoto (2015r2015 r.), związana z czynnikiem etiologicznym3-4  

Zapalenie żołądka spowodowane czynnikami zewnętrznymi:
  • infekcyjneInfekcyjne zapalenie błony śluzowej żołądka
    • bakteryjne (Helicobacter pylori, Helicobacter heilmannii, Enterococcus spp., Mycobacteria, w przebiegu kiły drugorzędowej)
    • wirusowe (CMV - wirus cytomegalii, EBV - wirus Epsteina-Barr, enterowirusy)
    • grzybicze (mukormykoza, kandydoza, histoplazmoza, promienica)
    • pasożytnicze (kryptosporydioza, węgorczyca, anisakioza)
  • nieinfekcyjneNieinfekcyjne zapalenie błony śluzowej żołądka
    • polekowe (NLPZ, ASA, glikokortykosteroidy, doksycyklina)
    • alkoholowe
    • popromienne
    • chemiczne
    • refluks żółciowy (szczególnie u osób po cholecystektomii, częściowej resekcji żołądka, czylub w zaburzeniach motoryki)
Zapalenie żołądka spowodowane czynnikami immunologicznymi/wewnętrznymi:
  • autoimmunologiczneAutoimmunologiczne zapalenie błony śluzowej żołądka
  • alergiczneAlergiczne
  • limfocytoweLimfocytowe
  • eozynofiloweEozynofilowe
  • chorobaChoroba Ménétriera (zapalenie żołądka przerostowe)
  • wW przebiegu chorób układowych:
    • chorobachoroby Leśniowskiego-Crohna
    • sarkoidozasarkoidozy
    • zapaleniezapaleń naczyń
    • niedokrwistość
  • stres

    •  

    Klasyfikacja oparta na systemie Sydney

    • Kryteria klasyfikacji zapalenia żołądka wg systemu Sydney5
      • etiologia (przyczyny lub czynniki ryzyka)
      • topografia (zasięg i układ przestrzenny)
        • zapalenie antrumczęści (przedsionka)przedodźwiernikowej, trzonu lub całego żołądka
      • morfologia (obraz i cechy charakterystyczne)
        • nasilenie zapalenia, aktywność, cechy przewlekłego zapalenia
        • zanik (atrofia)
        • metaplazja
        • obecność i gęstość kolonizacji H. pylori
        • cechy rozpoznawalne endoskopowo (np. zaczerwienienie, krwawienie, nadżerka)

    Epidemiologia

    • Brak wiarygodnych danych epidemiologicznych dotyczących zapadalności i chorobowości.6
    • Chorobowość w ciągu całego życia przy uwzględnieniu przypadków zapalenia żołądka rozpoznanych przez lekarzy wynosi ok.około 20 %.
    • Często również przebieg bezobjawowy
    • Wiek
      • Częstość występowania zapalenia żołądka wzrasta wraz z wiekiem.
    • Płeć
      • częściej u kobiet niż u mężczyzn.
    • Przyczyna
      • W krajach uprzemysłowionych większość przypadków zapalenia żołądka jest związana z zakażeniem H. pylori lub jest wywołana czynnikami chemicznymi.
      • W Polsce H.pylori jest przyczyną >ponad 90% zapaleń żołądka.7

    Etiologia

    • Etiologię przedstawiono w punkcie Klasyfikacja - klasyfikacja zaproponowana podczas konferencji w Kyoto3 opiera się na czynnikach etiologicznych wywołujących zapalenie błony śluzowej żołądka.

    Przyczyny środowiskowe

    • Zakaźne
    • Niezakaźne
      • chemiczne
        • endogenne: żółć
        • egzogenne: NLPZ, ASA, alkohol, doksycyklina
      • fizyczne
        • napromieniowanie

    Związane z cechami osobniczymi

    • Na tle immunologicznym
      • autoimmunologiczne
      • alergiczne
      • limfocytowe
      • eozynofilowe
      • kolagenowe
      • choroba przeszczep przeciw gospodarzowi (graft versus host disease - GVHD)
      • wrodzone niedobory odporności
    • Związane z chorobami układowymi

    Patogeneza

    • Istnieje wiele procesów charakteryzujących się ostrą lub przewlekłą reakcją zapalną i uszkodzeniem ochronnej błony śluzowej żołądka.
      • Zakażenie H. pylori następuje drogą pokarmową, prowadzi do silnej reakcji zapalnej, której towarzyszy obniżenie poziomu mucyny i zwiększona przepuszczalność błony śluzowej, co powoduje działanie cytotoksyczne na komórki nabłonka.7
      • NLPZ i alkohol zmniejszają przepływ krwi do błony śluzowej i powodują utratę ochronnej bariery śluzówkowej.
      • W autoimmunologicznym zapaleniu żołądka przeciwciała skierowane przeciw komórkom okładzinowym powodują przewlekłe nacieki limfocytarne, które niszczą komórki okładzinowe i komórki główne w trzonie żołądka.
      • W zanikowym zapaleniu żołądka funkcja barierowa kwaśnego odczynu żołądka chroniąca przed nadmiernym namnażaniem bakterii jest osłabiona, a w rzadkich przypadkach dochodzi do takiego uszkodzenia błony śluzowej (np. wrzód, nowotwór żołądka, połknięcie ciała obcego), które może prowadzić do inwazyjnego zakażenia bakteryjnego.8.

    Nowotwory żołądka na tle zanikowego zapalenia żołądka

    • Zapalenia żołądka można podzielić histopatologicznie na dwie główne postaciepostaci:
      • zanikowe (z atrofią) - gastritis atrophica
      • inne niż zanikowe (bez atrofii)
    • Klasyfikacja ta ma istotne znaczenie głównie z uwagi na odmienne ryzyko rozwoju nowotworu.2,8
      • Ponad 90% nowotworów złośliwych żołądka rozwija się na podłożu zmian zanikowych.2
    • Zanikowe zapalenie żołądka definiuje się jako utratę gruczołów żołądkowych z towarzyszącą metaplazją lub bez niej.8
    • Główne przyczyny zanikowego zapalenia żołądka to:2,8:
    • Przypuszcza się, że powstawaniu nowotworów złośliwych sprzyja „mikrobiom powiązany z występowaniem zmian zanikowych”.”1
    • Szacunkowe ryzyko choroby nowotworowej na tle zanikowego zapalenia żołądka:8:

    Czynniki predysponujące

    • Czynniki predysponujące do autoimmunologicznego zapalenia żołądka
      • pochodzenie północnoeuropejskie/skandynawskie
      • inne zaburzenia autoimmunologiczne

    ICD-10

    • K29.0 Ostre krwotoczne zapalenie żołądka
    • K29.1 Inne ostre zapalenie żołądka
    • K29.2 Alkoholowe zapalenie żołądka
    • K29.3 Przewlekłe powierzchowne zapalenie żołądka
    • K29.4 Przewlekłe zanikowe zapalenie żołądka
    • K29.5 Przewlekłe zapalenie żołądka, nieokreślone
    • K29.6 Inne zapalenia żołądka
    • K29.9 Zapalenie żołądka i dwunastnicy, nieokreślone

    Diagnostyka

    Kryteria diagnostyczne

    • Rozpoznanie na podstawie potwierdzonego histologicznie zapalenia błony śluzowej żołądka

    Diagnostyka różnicowa

    Wywiad lekarski 

    • Objawy zapalenia żołądka są niespecyficzne i mogą występować w przebiegu wielu  innych chorób.
    • Objawy ostrego zapalenia żołądka:
      • ból i tkliwość w nadbrzuszu
      • brak apetytu
      • uczucie pełności, wczesnej sytości
      • wzdęcia
      • nudności i wymioty
      • odbijanie
    • W przewlekłym zapaleniu żołądka często nie mabrak objawów lub są one łagodne.
      • W przypadku etiologii autoimmunologicznej oprócz objawów żołądkowo-jelitowych mogą występować objawy neurologiczne (np. parestezje, zaburzenia chodu, upośledzenie funkcji poznawczych) i hematologiczne (niedokrwistość złośliwa) wynikające z przewlekłego niedoboru witaminy B12.
    • Używki
    • Leki
      • NLPZ
      • glikokortykosteroidy
      • ASA
      • SSRI (selective serotonin reuptake inhibitor, selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny)
    • Choroby współistniejące
    • Objawy alarmowe (tzntzw. "„red flags"”)

    Badanie przedmiotowe

    Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

    Badania laboratoryjne

    • Morfologia krwi (czy jest niedokrwistość?)
    • Przy podejrzeniu niedokrwistości złośliwej, niedoboru witaminy B12 (wykonywane w AOS)  
      • Witaminawitamina B12 i kwas foliowy
      • przeciwciała przeciwko czynnikowi wewnętrznemu Castle'a (intrinsic factor, - IFA) - poza pakietem badań w POZ
      • interpretacja wyników i ewentualne oznaczenie innych parametrów laboratoryjnych, zob. także Niedokrwistość złośliwa, Niedobór witaminy-B12 
    • Nieinwazyjne badania w kierunku zakażenia H. pylori: w diagnostyce w praktyce lekarza rodzinnego można stosować nieinwazyjne testy na obecność H. pylori.
      • test z kału na obecność antygenu H. pylori
      • o test oddechowy z mocznikiem, przeciwciała przeciwko H. pylori (w wyjątkowych sytuacjach, np. u pacjentów przyjmujących IPP, z zanikowym zapaleniem żołądka, z krwawieniem z wrzodu żołądka) - poza pakietem badań w POZ
      • szczegółowe informacje, zob. Zakażenie Helicobacter pylori

    USG jamy brzusznej

    • Wykluczenie innych przyczyn dolegliwości w nadbrzuszu

    Gastroskopia (ezofagogastroduodenoskopia, gastrofiberoskopia)

    • Gastroskopia umożliwia histologiczne potwierdzenie zapalenia żołądka, potwierdzenie zakażenia H. pylori oraz wykrycie wrzodów lub guzów.
      • badanie błony śluzowej przełyku, żołądka, dwunastnicy
      • biopsje: po 2 biopsje z antrumokolicy (przedsionka)przedodźwiernikowej i trzonu żołądka, biopsja do szybkiego testu ureazowego, biopsje dwunastnicy
      • wykrywanie innego zanikowego oraz innego niż zanikowe zapalenia żołądka
        • Ryzyko rozwoju nowotworu na tle zanikowego zapalenia żołądka można dodatkowo oszacować indywidualnie za pomocą systemów punktacji.2
      • Szczegóły dotyczące inwazyjnego wykrywania H. pylori, zob. Artykuartykuł Zakażenie Helicobacter pylori.
    • Gastroskopię należy przeprowadziwykonać w przypadku:
      • utrzymującej się dyspepsji, np. po 4 tygodniach nieskutecznej terapii IPP
      • podejrzenia niedokrwistości złośliwej
      • występowania objawów alarmowych
      • u pacjentów z grup ryzyka raka żołądka
    • Wykonanie gastroskopii w przypadku utrzymującej się dyspepsji zwiększa satysfakcję pacjenta, niezależnie od wyników badania.9

    Wskazania do skierowaniaSkierowanie do specjalisty

    • PrzyObecność objawachobjawów alarmowych
    • Brak odpowiedzi na leczenie

    Leczenie

    Cele terapiileczenia

    • Celami terapiileczenia są:
      • zmniejszenie stanu zapalnego w obrębie żołądka
      • złagodzenie objawów
      • wyeliminowanie przyczyny

    Leczenie różnych postaci zapalenia żołądka

    W zależności od etiologii:

    • Zakażenie Helicobacter pylori - leczenie eradykacyjne za pomocą terapii trójlekowej lub czterolekowej6
    • inhibitory pompy protonowej (IPP) - standardowe dawki różnych IPP
    • W przypadku stwierdzonego niedoboru witaminy B12 - wyrównanie niedoboru witaminy B12
    • W przypadku polekowego zapalenia błony śluzowej żołądka:
      • odstawienie (jeśli to możliwe)/redukcja dawki leków wywołujących, zwłaszcza NLPZ, ASA
    • ŚrodkiZalecenia ogólne
      • unikanieUnikanie używek, które podrażniają błonę śluzową żołądka.
        • alkoholu
        • kofeiny
        • nikotyny
      • łagodna dieta
        • np. herbata, kleik owsiany i sucharki
        • 5–6 mniejszych, dobrze przeżutych posiłków zamiast nielicznych obfitych posiłków
    • Leczenie chorobychorób podstawowejpodstawowych/zaburzeniazaburzeń, takich jak:
      • choroby układowe (np. sarkoidoza, zapalenia naczyń)
      • rzadkie zakażenia wirusowe, bakteryjne (ropowicze zapalenie żołądka- phlegmonous gastritis) lub pasożytnicze
      • refluks żółciowy
      • zapalenie żołądka na tle stresu (pacjenci na intensywnej terapii)

    Farmakoterapia

    Przebieg, powikłania i rokowanie

    Powikłania

    Przebieg i rokowanie 

    Dalsze postępowanie

    • Nie wskazano optymalnej częstości kontrolnych badań endoskopowych u pacjentów z zanikowym zapaleniem żołądka; decyzja podejmowana indywidualnie wspólnie z pacjentem.8   
      • U pacjentów z zaawansowanym zanikowym zapaleniem żołądka (OLGA/OLGIM III lub IV) należy rozważyć kontrolę endoskopową co 3 lata.3-4,7-8
    • W przypadku zakażenia H. pylori po eradykacji należyzaleca zawszesię przeprowadzićprzeprowadzenie kontrolękontroli skuteczności terapii.10 
      • najwcześniej 4 tygodnie po zakończonym leczeniu eradykacyjnym lub 2 tygodnie po odstawieniu IPP
      • możliwość kontroli nieinwazyjnej za pomocą:
        • testu z kału na obecność antygenu H. pylori
        • testu oddechowego z mocznikiem - poza pakietem badań w POZ

    Informacje dla pacjentów

    Informacje dla pacjentów w Deximed

    Ilustracje

     

    Jama odźwiernikowa z atrofią śluzówki, zanikowe zapalenie żołądka
    Jama odźwiernikowa z atrofią śluzówki, zanikowe zapalenie żołądka (dzięki uprzejmości endoskopiebilder.de, Immanuel Albertinen Diakonie gGmbH, Hamburg)

    Źródła

    Wytyczne

    • "Światlowy Konsensus z Kyoto" Sugano K., Tack J., Kuipers E.J. i wsp.: Kyoto global konsensus report on Helicobacter pylori gastritis. Gut, 2015; 64: 1353-13673

    Piśmiennictwo

    1. Rugge M, Savarino E, Sbaraglia M, et al. Gastritis: The clinico-pathological spectrum. Digestive and Liver Disease 2021; 53: 1-10. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
    2. Rugge M, Sugano K, Sacchi D, et al. Gastritis: An Update in 2020. Curr Treat Options Gastro 2020; 18: 488–503. doi:10.1007/s11938-020-00298-8 DOI
    3. Sugano K, Tack J, Kuipers EJ, Graham DY, El-Omar EM, Miura S, Haruma K, Asaka M, Uemura N, Malfertheiner P; faculty members of Kyoto Global Consensus Conference. Kyoto global consensus report on Helicobacter pylori gastritis. Gut. 2015 Sep;64(9):1353-67. doi: 10.1136/gutjnl-2015-309252. Epub 2015 Jul 17. PMID: 26187502; PMCID: PMC4552923. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
    4. Dąbrowski A.: Zapalenie błony śluzowej żołądka spowodowane zakażeniem Helicobacter pylori w ujęciu światowego konsensusu z Kioto. Med. Prakt., 2016; 1: 63-67. www.mp.pl
    5. Dixon MF, Genta RM, Yardley JH et al. Classification and grading of gastritis. The updated Sydney System. International Workshop on the Histopathology of Gastritis, Houston 1994. Am J Surg Pathol. 1996;20(10): 1161–1181. www.ncbi.nlm.nih.gov
    6. BMJ Best Practice. Gastritis. Last reviewed Jan 12, 2023. Accessed 07.09.2023. bestpractice.bmj.com
    7. Dąbrowski A., Marlicz K. "Zapalenie błony śluzowej wywołane przez H. pylori" w Gajewski P. (red.) Interna Szczeklika. Kraków: Medycyna Praktyczna, 2022. www.mp.pl
    8. Shah S, Piazuelo M, Kuipers E, et al. AGA Clinical Practice Update on the Diagnosis and Management of Atrophic Gastritis: Expert Review. Gastroenterology 2021; 161: 1325–1332. doi:10.1053/j.gastro.2021.06.078 DOI
    9. Rabeneck L, Wristers K, Souchek J et al. Impact of upper endoscopy on satisfaction in patients with previously uninvestigated dyspepsia. Gastrointest Endosc 2003; 57: 295-9. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
    10. Fischbach W, Malfertheiner P: Helicobacter pylori infection—when to eradicate, how to diagnose and treat. Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 429–36. www.aerzteblatt.de

    AutorAutorzy

    • AleksandraGrzegorz CegielMargas, lekarzDr n. med., w trakcie specjalizacjispecjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (recenzent)
    • Adam Windak, Prof. dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (redaktor)
    • Michael Handke, Prof. dr med. Facharzt für Innere Medizin, Kardiologie und Intensivmedizin, Freiburg i. Br.
    K290; K291; K292; K293; K294; K295; K296; K299
    Zapalenie żołądka; Gastritis; Zanikowe zapalenie żołądka; Zapalenie błony śluzowej żołądka; Helicobacter pylori; Dyspepsja; Gastropatia; Niedokrwistość złośliwa; Witamina B12; Gastroskopia; Ezofagogastroduodenoskopia; (EGD)
    Zapalenie żołądka
    document-disease document-nav document-tools document-theme
    Definicja: Histologicznie potwierdzone zapalenie błony śluzowej żołądka. Epidemiologia: Brak faktycznie rzetelnych danych dotyczących zapadalności i chorobowości. Chorobowość w ciągu całego życia przy uwzględnieniu przypadków rozpoznanych przez lekarzy wynosi ok.około 20 %.
    Medibas Polska (staging)
    Zapalenie żołądka
    /link/8a66118414e64a43a109a35c410937ea.aspx
    /link/8a66118414e64a43a109a35c410937ea.aspx
    zapalenie-zoladka
    SiteDisease
    Zapalenie żołądka
    K.Reinhardt@gesinform.de
    mlive.marczewska@konsylium24com#dr.dabrowska@wp.pl
    pl
    pl
    pl