Dyspepsja czynnościowa

Streszczenie

• Definicja: dolegliwoDolegliwości dyspeptyczne bez przyczyny organicznej.
• Epidemiologia: choroba Choroba dotyczy 20% populacji.
• Objawy: szczególnie uczucieUczucie pełności po posiłku oraz wzdęcia w nadbrzuszu, ból w nadbrzuszu, wczesnawczesne uczucie sytość, uczucie wzdęcia w nadbrzuszuci, nudności.
• Obraz kliniczny: badanieBadanie przedmiotowe bez cech patologiiodchyleń.
• Diagnostyka: rozpoznanieRozpoznanie stawia się na podstawie objawów i  wywiadu lekarskiego oraz wykluczenia chorób organicznych.
• TerapiaLeczenie: waWażne, aby być dobrzepacjenta poinformować o  istocie i  niegroźnym charakterze zaburzeńdolegliwości. Ponadto należy zastosowazaproponować środkizalecenia ogólne, takie jak unikanie czynników wyzwalających dolegliwości, ewentualnieoraz wspomagającoleczenie wdrożyć na próbę farmakoterapięfarmakologiczne (np. inhibitoryinhibitorami pompy protonowej).

Informacje ogólne

Definicja

• DolegliwoDyspepsja czynnościowa to dolegliwości dyspeptyczne bez korelatuprzyczyny organicznegoorganicznej (50–70% chorych) to dyspepsja czynnościowa.
• W ogólnym rozumieniu terminTermin dyspepsja (gr.: dys = zły, pepsis = trawienie) obejmuje zespół dolegliwości lokalizowanych przez pacjentów w  górnej części brzucha pomiędzy pępkiem a  wyrostkiem mieczykowatym.
  • poposiłkowe uczucie pełności (80%)
  • ból i  pieczenie w nadbrzuszu (60–70%)
  • wczesne uczucie sytości (60–70 %)
  • uczucie wzdęcia w  górnej części brzucha (80%)
  • nudności (60%) i  wymioty (40%)

Terminologia

• Często używa się również określenia „dyskomfort w  nadbrzuszu”.
• Dawniej używano również określenia „drażliwynerwica żołądekdka”.
• Termin "zapalenie żołądka", który często jest błędnie używany jako synonim, zakłada histopatologiczne dowody napotwierdzone zapalenie błony śluzowej żołądka.

Klasyfikacja dyspepsji czynnościowej (kryteria Rzymrzymskie IV)

• Według kryteriów Romerzymskich IV dyspepsjędyspepsja czynnościowąciowa definiują:obejmuje z definicji^1-2:
  
  • Objawy utrzymującące się lubprzez nawracającą dyspepsję trwającą ponadostatnie 3  miesiące, w ciąguktóre ostatnich rozpoczęły się co najmniej 6 miesięcy wcześniej.
  • brakBrak potwierdzenia przyczyny organicznej w ocenie endoskopowejbadaniach dodatkowych, którare mogłabyyby wyjaśnić dolegliwości.
• DokonujeWyróżnia się dalszej2 klasyfikacjitypy dyspepsji czynnościowej na 2 podgrupy.:
  • Zespół dyskomfortudolegliwości poposiłkowegokowych (Postprandial Distress Syndrome - PDS) występuje częściej niż zespół bóllu w nadbrzuszu (Epigastric Pain Syndrome - EPS), choć nierzadko objawy obu grup nakładają się na siebie.
  1. zespZespół dyskomfortudolegliwości poposiłkowegokowych (PDS) - występowanie przez co najmniej 3 dni w tygodniu jednego lub obu niżej wymienionych objawów:
     • uciążliwe uczucie poposiłkowej pełności po posiłku przeciętnej wielkości
     • wczesne uczucie sytości niepozwalające na dokończenie posiłku przeciętnej wielkości
  • Objawom tym mogą towarzyszyć:
    • poposiłkowy ból lub pieczenie w nadbrzuszu, wzdęcia, nudności, nadmierne odbijanie, zgaga
    • nudności, wymioty
    • brak apetytu

                 2. Zespół bóllu w  nadbrzuszu (EPS)

• ból w górnej części brzucha
• skurcze brzucha

Epidemiologia

• Częstość występowania
  • Ok.Około 20% populacji ma dolegliwości dyspeptyczne.
  • Ok.Około 10–15% z  nich ma w  wyniku tego tak znaczące obniżenie jakości życia, że szuka porady lekarskiej.
• pPłeć
  • Choroba znacznie częściej występuje u  kobiet niż u  mężczyzn.
• wiekWiek
  • ZmniejszenieNajwiększa częstościć występowania dolegliwościjest dyspeptycznychobserwowana w wieku 40-50 lat i zmniejsza się z  wiekiem.

Etiologia i  patogeneza

• Przyczyny są różne i  wieloczynnikowe; dyskutujedyskutowane sięsą m.in. następujące mechanizmy dyspepsji czynnościowej:^2-5:
  • zaburzenia motoryki żołądka (relaksacja,zaburzona akomodacja i opróżnianie)
  • nadwrażliwość trzewna na bodźce mechaniczne i  chemiczne
  • zaburzenia bariery śluzówkowej jelita ze zwiększoną przepuszczalnością
  • aktywacja immunologiczna, miejscowe mikrozapalenie
  • zmieniony mikrobiom (np. przez H. pylori)
    • wedWedług aktualnych ustaleń międzynarodowych dyspepsja z dodatnią potwierdzonym zakażeniem H.  pylori zaliczana jest do dyspepsji czynnościowych.
  • czynniki psychospołeczne
  • predyspozycje genetyczne.

ICPC-2

• D87 Zaburzenia czynności żołądka

ICD-10

• K30  Dyspepsja czynnościowa

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Rozpoznanie dyspepsji czynnościowej opiera się na:
  • obraziespełnieniu dolegliwościkryteriów i wywiadzierzymskich IV
  • wykluczeniu chorób organicznych górnego odcinka przewodu pokarmowego.
• Zalecane w  ramach dodatkowej diagnostyki:
  • skrupulatnydokładny wywiad lekarski
  • badanie przedmiotowe
  • podstawowe badaniebadania laboratoryjne
  • Badaniebadanie USG jamy brzusznej
  • egzofagogastroduodenoskopia (EDG) z  diagnostyką w  kierunku Helicobacter  pylori

Diagnostyka różnicowa

• Diagnostyka różnicowa dyspepsji czynnościowej obejmuje m.in. następujące choroby:
  • choroba refluksowa przełyku (GERD)
  • eozynofilowe zapalenie przełyku
  • rak przełyku
  • choroba wrzodowa żołądka i jelit dwunastnicy
  • zapalenie żołądka
  • rak żołądka
  • Przepuklinaprzepuklina rozworu przełykowego
  • nieprawidzespółowa kolonizacjarozrostu bakteryjnabakteryjnego jelita cienkiego (Small Intestine Bacterial Overgrowth - SIBO)
  • celiakia
  • zapalenie trzustki, rak trzustki
  • kamica żółciowa
  • choroba wieńcowa
  • zaburzenie pod maską somatyczną.

Wywiad lekarski 

• Objawy gGłówne objawy dyspepsji czynnościowej ze strony przewodu pokarmowego
  • wczesne uczucie sytości
  • poposiłkowe uczucie pełności
  • bóle w  nadbrzuszu
  • pieczenie w  nadbrzuszu
• Dolegliwości towarzyszące inne niż żołądkowo-jelitowe
  • tendencja do pocenia się
  • ból głowy
  • zaburzenia snu
  • wzmożone napięcie mięśni
• Inne typowe cechy dyspepsji czynnościowej w  wywiadzie
  • długi, zmieniający się czas trwania wywiadu
  • zmienne dolegliwości bez istotnej progresji
  • rozproszona i  zmieniająca się lokalizacja bólu
  • bez niezamierzonej utraty wagimasy ciała
  • zależność dolegliwości od stresu
• Ewent. towarzyszące objawy zespołu jelita drażliwego
  • 30% pacjentów z  dyspepsją czynnościową cierpimoże chorować również na zespół jelita drażliwego.
• lekiLeki
• Wywiad rodzinny
• Zaburzenia psychiczne

Objawy ostrzegawcze

• Przeciwko czysto czynnościowej dyspepsji przemawiają następujące objawy alarmowe:
  • pierwsza manifestacja w  wieku >powyżej 40  lat
  • nasilające się w czasie objawy
  • zaburzenia snu z  powodu objawówdolegliwości
  • nawracające wymioty
  • dysfagia
  • utrata masy ciała
  • gorączka
  • smoliste stolce, krew w stolcu
  • wymioty krwiste
  • stolec tłuszczowy.

Badanie przedmiotowe

• WynikiWynik badania przedmiotowego sąjest zwykle prawidłowebez odchyleń – poza możliwością wystąpienia bolesności uciskowej w  nadbrzuszu.

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

Krew

• Brak specyficznego biomarkera dla dyspepsji czynnościowej
• Morfologia krwi
  • ewent. Stężeniedodatkow ocena gospodarki żelaza: ferrytyna, saturacja transferyny
• Parametry wątroby i  nerek
• Lipaza
• CRP
• TSH

Stolec

• Badanie w  kierunku krwi utajonej w  kale

Nieinwazyjna diagnostyka w  kierunku H. pylori

• W  ramach diagnostyki dolegliwości dyspeptycznych należy wykonać badanie na obecność H. pylori; w  zależności od indywidualnego profilu ryzyka, rozpoznanie może być postawione endoskopowo – z  pobraniem biopsji lub nieinwazyjnie.
• Testy nieinwazyjne (szczegóły patrz:  Zakażenie Helicobacter pylori)
  • Testtest na obecność antygenówantygenu H. pylori w  kale
  • Testureazowy test oddechowy z mocznikiem

Wyniki badań laboratoryjnych przemawiające przeciwko czystodyspepsji czynnościowej dyspepsji

• Wzrost CRP
• Potwierdzenie obecności krwi utajonej w  stolcu
• Niedokrwistość, leukocytoza, trombocytoza
• Podwyższenie aktywności enzymów trzustkowych lub wątrobowych, parametrów cholestazy, parametrów czynności nerek.
• Cechy zaburzeń czynności tarczycy
• Wzrost stężenia kalprotektyny w  kale

Badanie USG jamy brzusznej

• Wykluczenie chorób występujących w  obrębie
  • przewodów żółciowych, pęcherzyka żółciowego
  • trzustki

Diagnostyka specjalistyczna

Ezofagogastroduodenoskopia (EGD)

• Zalecana u pacjentów z dyspepsją w wieku powyżej 45 lat lub z objawami alarmowymi, takimi jak:
  • niezamierzona utrata masy ciała
  • ból brzucha wybudzający ze snu
  • żółtaczka
  • krwawienie z przewodu pokarmowego lub anemia
  • dysfagia
  • utrzymujące sie wymioty
  • obecność guza w nadbrzuszu
• Badanie błony śluzowej przełyku, żołądka, dwunastnicy
• biopsjeBiopsje: po 2 biopsje z  antrum (części odźwiernikowej) i  trzonu żołądka, biopsja do szybkiego testu ureazowego, biopsje dwunastnicy
  • Zakażenie H.  pylori powoduje przewlekłe dolegliwości dyspeptyczne bez wywołania zmian chorobowych tylko u  niewielkiej ilościliczby pacjentów, aledlatego zawsze powinno być uwzględnionewykonane w czasie gastroskopii.

Pozostałe badania aparaturowedodatkowe

• Do rozważenia tylko w  indywidualnych przypadkach:^,
  
  • Kolonoskopiakolonoskopia
    • przy dodatkowychtowarzyszących objawach ze strony dolnego odcinka przewodu pokarmowegodolegliwościach jelita drażliwego
      
  • pH-metria z  impedancją
    • Diagnostykadiagnostyka w  kierunku refluksu
  • TK/MRI
    • podejrzenieocena chorobyzmian patologicznych, np. guzów stwierdzonych w USG
  • Testwodorowy test oddechowy
    • Wykluczeniewykluczenie nieprawidłowego wchłaniania węglowodanów, nieprawidłowej kolonizacji bakteryjnej jelita cienkiego (SIBO), zaburzeń opróżniania żołądka
  • Scyntygrafiascyntygrafia opróżniania żołądka
    • potwierdzenie zaburzenia opróżniania żołądka, gastropareza

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Utrzymujące się dolegliwości dyspeptyczne pomimo leczenia
  • Wykonanie gastroskopii w  przypadku utrzymującej się dyspepsji zwiększa satysfakcję pacjenta niezależnie od wyników badania zadowolenie pacjenta.⁶.
• Występowania objawów ostrzegawczychalarmowych

TerapiaLeczenie

Cele terapiileczenia

• Cel leczenia po wykluczeniu wprzyczyny diagnostyce różnicowejorganicznej:
  • łagodzenie objawów
  • poprawa kontroli nad chorobą i  jakości życia.

Ogólne informacje o terapii leczeniu

• NieBrak istniejeleczenia leczenie przyczynoweprzyczynowego.
• Podstawę leczenia stanowią działania budujące zaufanie, takie jak edukacja na temat modelu choroby i  działań terapeutycznych.
• Wyjaśnienie rozpoznania jako choroby czynnościowej i wykluczenie chorób organicznych stanowi ważny element terapii.
• Inne składowe leczenia to:   
  • Środkizalecenia ogólne
  • farmakoterapia (słabe dowody)
  • Każde leczenie należy najpierw traktować jako próbne, indywidualna reakcja nie jest przewidywalna.
• zawarcieKontrakt sojuszuterapeutyczny terapeutycznegoz pacjentem w  leczeniu długoterminowym

ŚrodkiZalecenia ogólne

• Zidentyfikowanie i  unikanie czynników wyzwalających
• przeciwdziałanieZapobieganie reakcjom lękomkowym i  ewentualnym innym obciążeniom psychicznym, rozwiązywanie konfliktów w  obszarach psychospołecznych
• Ćwiczenia relaksacyjne (np. joga, trening autogenny, relaksacja progresywna)
• Aktywność fizyczna, sport
• Konsultacje dietetyczne
  • brak specyficznej diety zalecanej dla wszystkich
  • identyfikacja nietolerowanych pokarmów przez pacjentów (dzienniczek dolegliwości)
  • regularne posiłki w  spokojnej atmosferze, unikanie zbyt dużychobfitych posiłków
  • unikanie używek (papierosów, alkoholu i  kawy)
  • unikanie tłustych i  pikantnych potraw
• NormalizacjaZmniejszenie masy ciała w przypadku nadwagi lub otyłości

Farmakoterapia

• Farmakoterapia przede wszystkim jako działanie wspomagające w  okresie o  dużym nasileniu objawów
• Podstawowe zasady farmakoterapii
  • w przypadkuW dominującychpostaci objawówzespołu bólowychlu z nadbrzuszaw nadbrzuszu początkowo należy zastosować IPP, a  następnie w  przypadku braku odpowiedzi na leczenie - prokinetyk (itopryd) i/lub fitoterapeutyki
  • w przypadku dominacji objawów związanych z zaburzeniami motoryki przede wszystkim leczenie fitoterapeutykami.
  • W  postaci zespołu dolegliwości poposiłkowych należy początkowo zalecić prokinetyk (itopryd), a w razie braku skuteczności - IPP.
  • W przypadku współistniejącego zakażenia H. pylori należy można zaleciprzeprowadzić eradykację.
  • W  przypadku opornobraku skuteczności na leczenieleczenia można rozważyć zastosowanie neuromodulatorów (leków przeciwdepresyjnych) i  interwencji psychoterapeutycznych po przeprowadzeniu badań przesiewowych w  kierunku występowania zaburzeń psychicznych (zaburzenia lękowe, depresja, stres).

Inhibitory pompy protonowej (IPP)

• IstotneSkuteczniejsze działanie PPIIPP w  porównaniu z  placebo, (NNT ok. 15)
  • Wpływ IPP ograniczasą siępreferowane dojako leczenie pierwszego rzutu w zespole bólu w  nadbrzuszu lub dolegliwości dyspeptycznychpoposiłkowych z  towarzyszącymi objawami refluksowymi, brak odpowiedzi w zakresie objawów związanych z zaburzeniami motoryki w rozumieniu poposiłkowego zespołu dyspeptycznego.
• Próba leczenia powinna trwać 4-8 tygodnietygodni.
• Przerwanie stosowania IPP może w  indywidualnych przypadkach prowadzić do objawów z  odbicia z  dolegliwościami dyspeptycznym, co należy wcześniej omówić z  pacjentem.
  • Pomocne może być stopniowe zmniejszanie dawki.
• Zalecane w  leczeniu dyspepsji jest podawanie standardowych dawek. Standardowe dawki różnych IPP:
  • esomeprazol 40  mg
  • omeprazol 20  mg
  • lanzoprazol 30 mg
  • pantoprazol 40  mg
  • rabeprazol 20  mg
  • dekslanzoprazol 30 mg

BlokerBlokery receptora H2

• Mogą być podawane jako alternatywa dla IPP w  celu zmniejszenia wydzielania kwasu, alejednak są mniej skuteczne.⁷
  • np. famotydyna 40  mg/d 1 raz na dobę

Eradykacja H. pylori

• Eradykacja (patrz  zakażenie Helicobacter pylori) w  przebiegu dyspepsji czynnościowej z  dodatnim badaniemwynikiem badania w  kierunku H. pylori prowadzi u  ok. 10-15% pacjentów w  dłuższej perspektywie do całkowitego ustąpienia objawów, u  pozostałych chorych objawy utrzymują się lub powracają.
• Ważna, jako potencjalnie lecznicza opcja terapeutyczna przy braku innych możliwości leczenia przyczynowego⁸
• W  aktualnych wytycznych zaleca się podjęcie indywidualnej decyzji, przy czym oprócz subiektywnych dolegliwości i  decyzji pacjenta, należy wziąć pod uwagę następujące aspekty:
  • brak alternatywnych rozwiązań terapeutycznych
  • zapobieganie rakowi
  • zmniejszenie liczby wizyt lekarskich i  konieczności wykonania endoskopii
  • Prawdopodobieprawdopodobieństwo wystąpienia działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego w  związku z  leczeniem eradykacyjnym (ok. 10-25%, w  większości przypadków tylko przejściowe).

Fitoterapeutyki

• Mogą stanowić leczenie uzupełniające.
• Spazmolityczne działanie tonizujące i  uspokajające na przewód pokarmowy.
• Korzystny wpływ w  przypadku dyspepsji czynnościowej w  porównaniu z placebo
• Najczęściej stosowane są preparaty łączone (stosuje się m.in. miętę pieprzową, olejek kminkowy, gorczycę farmerską, piołun, goryczkę, korzeń arcydzięgla, rumianek, melisę).
• Najsilniejsze dowody dotyczą STW5, ale naleNależy zachować ostrożność w  przypadku preparatów zawierających glistnik jaskółcze ziele ze względu na jego potencjalne działanie hepatotoksyczne.
  • np. STW5 3 x 20 kropli

Prokinetyki

• Udowodniono,Itopryd może prokinetykibyć sąskuteczny skuteczneprzede wszystkim w zespole dolegliwości poposiłkowych.
  • Jednak stosowanieStosowanie metoklopramidu i domperidonu jest w  dużej mierze ograniczone ze względu na działania niepożądane w  długotrwałej terapii, a cyzapryd cizapryd został wycofany z  rynku ze względu na działania niepożądane.

Leki przeciwdepresyjne

• Leki przeciwdepresyjne stosowane są w  przypadkach niepowodzenianieskutecznego terapiileczenia po wstępnej próbie farmakoterapii.
• Trójcykliczne leki przeciwdepresyjne o  udowodnionej skuteczności (nie  inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny),
  • np.amitryptylina 10-25 mg amitryptylina1 25 mg/draz na dobę
• Skuteczne zwłaszcza w  przypadku bólu brzucha jako głównego objawu i/lub współistnienia zaburzeń psychicznych

Inne zalecenia terapeutyczne

• Psychoterapia
  • Interwencje psychologiczne należy rozważyć w  przypadku długotrwałych dolegliwości i  oporności na leczenie.⁹
• szczególnie w  przypadku współwystępowania zaburzeń psychicznych
• Akupunktura
  • niejednorodnyniejednoznaczne wpływwyniki skuteczności w  badaniach kontrolowanych, obecnie niezalecane
• Probiotyki
  • obecnie brak dowodów na skuteczność

Przebieg, powikłania i  rokowanie

Powikłania

• brakU pacjentów z nasilonymi objawami (bóle brzucha, wczesne uczucie sytości) może dojść do utraty masy ciała.

Przebieg i  rokowanie

• Quoad vitamRokowanie dobre rokowanie bez zwiększonej śmiertelności
• Często jednak przebieg przewlekły ze zmiennością objawów i  obniżeniem jakości życia
• Po 2  latach ok.około 15%, po 5 latach ok. 50% pacjentów nie ma już objawów.
• PrzesuniMożliwe jest pojawienie sięcie objawów w kierunku innej choroby czynnościowej, zwłaszcza zespołu jelita drażliwego – możliwe.

Dalsze postępowanie

• Długoterminowa opieka lekarska, oparta na zrozumiałej informacji nt.  charakteru i  nieszkodliwości chorób czynnościowych.
• Nieskuteczne terapieleczenie należy przerwać po odpowiednio długiej i  konsekwentnej próbie terapeutycznej, jednak najpóźniej po 3  miesiącach.
• Dopóki nie ma istotnych zmian w  zakresie objawów i/lub objawównie ostrzegawczychpojawią się objawy alarmowe, należy unikać powtarzania endoskopii.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w  Deximed

• Dyspepsja czynnościowa

Źródła

K30  Dyspepsja

magesmerter; Funktionelle Dyspepsie

magesmerterDyspepsja czynnościowa; FunktionelleWrażliwy Dyspepsie; Reizmagenżołądek; Helicobacter pylori; ReizmagensyndromDrażliwy żołądek; Dyskomfort w nadbrzuszu; Nerwica żołądka

Dyspepsja czynnościowa

document-disease document-nav document-tools document-theme

Definicja:dolegliwo Dolegliwości dyspeptyczne bez przyczyny organicznej. Epidemiologia: choroba Choroba dotyczy 20% populacji. Objawy:szczególnie uczucie Uczucie pełności po posiłku oraz wzdęcia w nadbrzuszu, ból w nadbrzuszu, wczesnawczesne uczucie sytość, uczucie wzdęcia w nadbrzuszuci, nudności.

Medibas Polska (staging)

Dyspepsja czynnościowa

/link/5b5e2f719531491283f166006da93072.aspx

/link/5b5e2f719531491283f166006da93072.aspx

dyspepsja-czynnosciowa

SiteDisease

Dyspepsja czynnościowa

K.Reinhardt@gesinform.de

Klive.Reinhardt@gesinformcom#dr.dedabrowska@wp.pl

pl

pl

pl