Definicja: biegunkaBiegunka w wyniku przyjmowania antybiotyków.
Epidemiologia: wystWystępuje w 5–35% wszystkich terapii antybiotykowych.
Objawy: biegunkaBiegunka. Szczególnie przy zakażeniu jelitowym C.Clostridioides difficile pogorszenie stanu ogólnego i silny ból brzucha.
WynikiBadanie fizykalne: ewent.Możliwe odwodnienie. W rzadkich przypadkach (np. w toksycznym poszerzeniuporażeniu okrężnicy spowodowanym zakażeniem jelitowym C. difficile) ostry brzuch z objawami niedrożności jelit lub zapalenia otrzewnej.
Diagnostyka: dalszaDalsza diagnostyka nie jest konieczna, jeśli objawy są łagodne i ustąpiły po leczeniu antybiotykami. W przeciwnym razie należy wykonać mikrobiologiczne badanie stolca (mikrobiologia), badania laboratoryjne i USG w celu wykluczenia zakażenia jelitowego C. difficile lub innych przyczyn.
TerapiaLeczenie: odstawiOdstawić antybiotyki tak szybko, jak to jest uzasadnione klinicznie. TerapiaLeczenie objawowaobjawowe: Antybiotykoterapiaantybiotykoterapia w zakażeniach jelitowych wywołanych przez C. difficile. Możliwe prewencyjne jednoczesne stosowanie probiotyków i w trakcie antybiotykoterapii.
Informacje ogólne
Definicja
Objawy biegunki, które występują bezpośrednio lub do 32 miesięcy (lub 6 miesięcy, brak jednolitej definicji) po antybiotykoterapii i nie mogą być wyjaśnione innymi przyczynami.1
Skrót od biegunkiBiegunka związanejzana z antybiotykami: AAD (ang. antibiotic-associated diarrhoea)
sprzyjanie wzrostowi C. difficile z powodu zaburzeniaZaburzenia prawidłowej mikroflory w jelicie grubym sprzyjają wzrostowi C. difficile.
Następujące antybiotyki sąAntybiotyki szczególnie często związane z biegunką:
cefalosporyny: znacznie większe ryzyko w przypadku cefalosporyn III generacji
penicyliny o szerokim spektrum działania – np. pochodne ampicyliny, piperacylina/tazobaktam
klindamycyna
klarytromycyna: szczególnie przy dużych dawkach (3 x 500 mg)
fluorochinolony.
Patofizjologia w przyczyniebiegunki nieinfekcyjnej
PonieważAntybiotyki antybiotyki nie rozróżniajdziałają selektywnienieselektywnie bakteriina patogennychbakterie patogenne i niepatogennych niepatogenne, a ich stosowanie antybiotyków znacząco uszczuplazmienia całą mikrobiotę jelitową.
W wyniku zmniejszonej wydajnoupościledzenia fermentacji, w okrężnicy pozostaje więcej osmotycznie działających składnikówłókien pokarmowych pozostaje w okrężnicy, nie jestsą one metabolizowane do krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych i nie jestsą wchłaniane przez kolonocyty wraz z sodem i wodą.
Treść jelitowa staje się mniej zagęszczona i może dojść do biegunki.
Patofizjologia zakażeń C. difficile
Czynniki wirulencji – enterotoksyna A i cytotoksyna B prowadzą do cytotoksycznego uszkodzenia komórek jelitowych, a tym samym do biegunki i zapalenia jelita grubego.
Czynniki predysponujące
Terapia łączona z zastosowaniem kilku antybiotyków, antybiotyki o szerokim spektrum działania, leczenie długoterminowe, leczenie powtarzane
Immunosupresja
Żywienie przez sondę
AAD w wywiadzie
Interwencje i operacjedotyczącezabiegi operacyjne jelit
ICPC-2
D70 Darminfektion
D73 Gastroenteritis, vermutlich infektiös
ICD-10
A04.7 Zapalenie jelit spowodowane przez ClostridiumClostridioides difficile
K52.9 Biegunka nieinfekcyjna, nieokreślona
Y57 Działania niepożądane podczas terapeutycznego stosowania produktów leczniczych i leków
AAD może wystąpić zarówno bezpośrednio po 1. przyjęciudawce, jak i do kilkudwóch miesięcy po zakończeniu antybiotykoterapii.1
Objawy mogą być różne - od samoograniczającej się biegunki do ciężkiej, zagrażającej życiu infekcji C. difficile z toksycznym poszerzeniem okrężnicy.
Badanie przedmiotowe
OsłabionyPogorszenie stanstanu ogólnylnego
Ewent. Odwodnienie
Badanie jamy brzusznej, w tym:
Ososłuchiwanie
przeważnie żyweywa szmeryperystaltyka jelitowejelitowa
Cicheciche lub metaliczniemetaliczne brzmiące szmerytony jelitowe jako cecha objaw niedrożności jelit w wyniku porażenia lub mechanicznego zamknięcia światła?
najczęściej wzrost parametrów stanu zapalnego przy wyraźnym zapaleniu jelit i zakażeniu C. difficile
Cechycechy niewydolności nerek lub zaburzenia równowagi elektrolitowej z powodu utraty płynów?
MikrobiologiaBadanie mikrobiologiczne
DoBadanie wykluczenia badaniemikrobiologiczne/serologiczne stolca naw obecnośćkierunku drobnoustrojów chorobotwórczych, w tym C. difficile
w przypadku odpowiedniej podróży/ekspozycji w wywiadzie również pasożyty, ameby, jaja robaków
W przypadku biegunki szpitalnej (początek objawów później nipowyżej 48 godzin pood przyjęciucia do szpitala) należy skupiprzeprowadzić sidiagnostykę na diagnostyce w kierunku C. difficile inorowirusa.
m.in. perystaltyka wahadłowa, nagła zmiana średnicy z poszerzeniem odcinków jelita połopowyżonychej w kierunku jamy ustnejzwężenia
zmiany zapalne w ścianach jelit
hiperperfuzja, pogrubienie ścian jelita
Diagnostyka specjalistyczna
Ewent. Kolonoskopia
W przypadku wykrycia błon rzekomych wskazane jest natychmiastowe rozpoczęcie leczenia przeciwko C. difficile, nawet bez potwierdzenia mikrobiologicznego.
Biopsje potwierdzają rozpoznanie.
UwagaUWAGA: w przypadku ostrej infekcji zwiększone ryzyko perforacji i zara zakażenia się przez osobę badającą w przypadku ostrej infekcji!
Wskazania do skierowania do hospitalizacji
W ciężkiej biegunce objawyz z objawami osłabieniem stanu ogólnegoabienia i odwodnieniem odwodnienia
zwykle tylko w przypadku starszych pacjentów z wielochorobowością
Obowiązek zgłaszania
Obowiązek zgłoszenia do Sanepidu na druku ZLK-1 (w formie elektronicznej lub papierowej) w następujących przypadkach:
biegunki o etiologii infekcyjnej lub nieustalonej u dzieci do 2. roku życia
zakażenia żołądkowo-jelitowe oraz zatrucia pokarmowe o etiologii infekcyjnej lub nieustalonej
zakażenia objawowe wywołane przez C. difficile
TerapiaLeczenie
Cele terapiileczenia
Normalizacja wypróżnień
W przypadku etiologii zakaźnej
Eradykacjaeradykacja patogenu
Unikniuniknięcie przeniesienia zakażenia na inne osoby
Ogólne informacje o terapiileczeniu
W niepowikłanym AAD z ujemnym badaniewynikiem badania w kierunku C. difficile zwykle częstoskuteczne wystarczające są środki wspomagające, takie jakjest wyrównanie utraty płynów i zaburzeń elektrolitowych.
Najważniejszym działaniemniejsze jest odstawienie antybiotyku tak szybko, jak jest to możliwe w kontekściei klinicznymuzasadnione klinicznie.
Odpowiednie uzupeUzupełnienie płynów i elektrolitów
W przypadku łagodnychagodnego chorób przebiegu do nawodnienia wystarczy osłodzona herbata w połączeniu ze słonym pieczywem lub rozcieńczony sok owocowy z dodatkiem cukru i soli.
IstniejeDostępne specjalnysą roztwórgotowe solidoustne i glukozy (doustny roztwórpłyny nawadniający, "płyn nawadniający WHO")ce o osmolarno odpowiedniej zawartości 245 mosmol/lglukozy i następującymskładzie: glukoza 13,5 g/l, chlorek sodu 2,6 g/l, chlorek potasu 1,5 g/l i cytrynian sodu 2,9 g/lelektrolitów.
TerapiaLeczenie przeciwbólowalowe/spazmolitycznaspazmolityczne może być prowadzonaprowadzone według schematu stopniowego WHO z zastosowaniem paracetamolu, metamizolu, opioidów, a także butyloskopolaminy.
Należy unikać kwasu acetylosalicylowego, niesteroidowych leków przeciwzapalnych, i w tym koksybów.
Według metaanalizy Cochrane leczenie probiotykami w połączeniu z antybiotykami jest bezpieczne i ma działanie prewencyjne w odniesieniu do AAD.24
64% redukcja ryzyka z umiarkowaną jakością dowodów
Szczególnie u pacjentów z długotrwałą antybiotykoterapią, AAD w wywiadzie lub podczas stosowania antybiotyków o szczególnie wysokim ryzyku AAD (np. penicylin o szerokim spektrum działania lub połączenia antybiotyków, jak np. amoksycylina/kwas klawulanowy), nalemożyna rozważyć profilaktyczne przyjmowanie probiotyku.
NawetU u pacjentów z niskim ryzykiem wystąpienia AAD zapobieganieprofilaktyka probiotyczneprobiotyczna może być również przydatna, ponieważ nieprzyjemne objawy AAD mogą zmniejszać chęć współpracy pacjenta, a tym samym pośrednio wpływać negatywnie na powodzenie antybiotykoterapii.
Jeśli probiotyki mają być stosowane w zapobieganiu AAD, to generalnie zaleca się wybór probiotyku o skuteczności popartej dowodami.
np. S. boulardiiCNCM I-745 lub Lactobacillus rhamnosus GG
Jednoczesne rozpoczęcie terapiileczenia, czas trwania 7 dni po zakończeniu antybiotykówantybiotykoterapi
UwagaUWAGA: Przeciwwskazanestosowanie są terapie z probiotykamiprobiotyków żywymiywych jest przeciwwskazane w przypadku założonych centralnych cewników żylnych (CVC, port), gdyż opisywano kolonizację cewników i zakażenia grzybicze drożdżakami!
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
Zwykle samoistne wyzdrowienie bez dalszego leczenia po odstawieniu antybiotyku
Martirosian G. Rodzaj Clostridium. W: Mikrobiologia lekarska. Red. Bulanda M, Pietrzyk A, Wróblewska M. PZWL, Warszawa 2023.
Goldenberg JZ, Ma SSY, Saxton JD, Martzen MR, Vandvik PO, Thorlund K, Guyatt GH, Johnston BC. Probiotics for the prevention of Clostridium difficile-associated diarrhea in adults and children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 5. Art. No.: CD006095. DOI: 10.1002/14651858.CD006095.pub3 DOI
Autorzy
Anna Grzeszczuk, Prof. dr hab. n. med., specjalista chorób zakaźnych, Klinika Chorób Zakaźnych i Neuroinfekcji, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku (recenzent)
Sławomir Chlabicz, Prof. dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku (redaktor)
Lino Witte, drDr n. med., lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, Münster
Definicja:biegunka Biegunka w wyniku przyjmowania antybiotyków. Epidemiologia:wyst Występuje w 5–35% wszystkich terapii antybiotykowych. Objawy:biegunka Biegunka. Szczególnie przy zakażeniu jelitowym C.Clostridioides difficile pogorszenie stanu ogólnego i silny ból brzucha.