Definicja: U Enzympacjentów z nietolerancją laktozy enzym laktaza nie jest wytwarzany w błonie śluzowej jelita cienkiego lub jest wytwarzany tylko w niewielkich ilościach. Nietolerancja pierwotna jest uwarunkowana genetycznie. Nietolerancja wtórna może wystąpić przy nieleczonej celiakii (chorobie trzewnej) lub innych chorobach jelita cienkiego.
Epidemiologia: Rozpowszechnienie W Europienietolerancji chorobowolaktozy różni się w zależnośćci od regionu i wynosi 15–od 28% w Europie do 70% na Bliskim Wschodzie.
Objawy: Kurczowe Skurczebóle brzucha, uczucie pełności. U niektórych chorych możemogą wystąpić meteoryzm (wzdęcia), silne bóle brzucha lub biegunka.
Badanie fizykalne: Klinicznie mo Można stwierdzić wzdęty brzuch, bębenkowy oddźwiękodgłos opukowy, żywą perystaltykę.
Diagnostyka: Wrodzoną nietolerancję laktozy można wykryć za pomocą testubadania genetycznego. Testy czynnościowe (test tolerancji laktozy, test oddechowy) mogą być wykorzystane do wykrycia innych form nietolerancji.
TerapiaLeczenie: Należy wykluczyć lub ograniczać pokarmy zawierające laktozę. PrzyjmowanieW laktazy w razie potrzeby przyjmowanie laktazy.
Informacje ogólne
Definicja
Inne nazwy nietolerancji laktozy to niedobór laktazy (alaktazja) lub złe wchłanianie laktozyhipolaktazja.1
Laktoza jest disacharydem, który przed wchłonięciem jest rozkładany na glukozę i galaktozę przez enzym laktazę wytwarzaną w rąbku szczoteczkowym błony śluzowej jelita cienkiego.
Nietolerancja laktozy
Enzym laktazaLaktaza nie występuje w błonie śluzowej jelita cienkiego albo występuje tam w niewielkich ilościach.
Spożycie laktozy może powodować dolegliwości z powodu niedoboru laktazy.12.
po uszkodzeniu jelita cienkiego, np. w wyniku zakażeń (takich jak enteropatia HIV, sprue tropikalna), chorób ogólnoustrojowych (takich jak zespół rakowiaka), chemioterapii lub radioterapii
u dzieci najczęściej po zapaleniu żołądka i jelit lub w przypadku alergii na białko mleka krowiego
15-70% populacji w Europie, 80–100% populacji w Azji, 70–95% populacji w Afryce i 15–80% populacji w USA ma nietolerancję laktozy.
Do 18% dzieci w wieku od 1-5 lat nie toleruje laktozy.4
W Europie Polsce częstość występowania wynosi 15–7043%.5
Czas utraty aktywności laktazy różni się w zależności od pochodzenia etnicznego. U osób pochodzenia azjatyckiego aktywność laktazy zanika kilka lat wcześniej po odstawieniu od piersi w porównaniu do osób pochodzenia północnoeuropejskiego.
Przemijający wtórny niedobór laktazy występuje częściej u dzieci.
Pierwotna (wrodzona) nietolerancja laktozy staje się coraz częstsza w Europie ze względu na wzrost wieloetniczności.
Etiologia i patogeneza
Przyczyna genetyczna (pierwotny niedobór laktazy)
Enzym laktaza nie jest wytwarzany w błonie śluzowej jelita cienkiego lub jest tam wytwarzany tylko w niewielkich ilościach.
Istnieją dowody, że zachowanie aktywności laktazy (zdolności wytwarzania laktazy) przez mieszkańców Europy Środkowej także w wieku dorosłym ma podłoże genetyczne.
Do utrzymania się aktywności laktazy prowadzi polimorfizm pojedynczego nukleotydu w heterozygotycznym genotypie 13910 C/T, prawdopodobnie również w homozygotycznym genotypie 13910 T/T.12.
W przypadku braku genotypu 13910 C/T lub 13910 T/T aktywność laktazy spada i między 3. a 20. rokiem życia pojawia się nietolerancja laktozy, w zależności od pochodzenia etnicznego.12.
U niemowląt i małych dzieci aktywność laktazy jest utrzymywana przez niezależny mechanizm, a spadek aktywności laktazy jest indywidualny.
Przyczyny jatrogenne to: chemioterapia i radioterapia.
Patofizjologia i rozwój objawów
Laktoza to disacharyd złożony z galaktozy i glukozy, występujący w mleku i produktach mlecznych.
Laktoza w warunkach prawidłowych jest normalnie hydrolizowana do galaktozy i glukozy na mikrokosmkach jelita cienkiego przy udziale enzymu laktazy.
Te monosacharydy są następnie wchłaniane w jelicie cienkim.
U pacjentów z niedoborem laktazy, laktoza nie może być wchłonięta z powodu braku hydrolizy i dostaje się do jelita grubego.6
W świetle jelita laktoza charakteryzuje się wysoką osmolalnością.
W jelicie grubym laktoza jest przeksztarozkłcanaadana przez bakteriebeta-galaktozydazę jelitowebakterii jelitowych kwasu mlekowego (Lactobacillus) do cukrów prostych (glukozy i galaktozy), które w tym odcinku jelita nie mogą już być wchłonięte i stają się substratami do procesów fermentacyjnych. Produktami tej fermentacji są krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe i gaz jelitowy (wodór, metan, CO2itp.). W ten sposób powstają octan, maślan i propionian.
Bakterie kwasu mlekowego (Lactobacillus) mogą również hydrolizować laktazę, wówczas galaktoza i glukoza są produkowane i fermentowane w jelicie grubym.
Wszystko to prowadzi do przyspieszonego pasażu jelitowego, powstawania gazów z meteoryzmem i szerokiego spektrum objawów: bólelów brzucha, wzdęcia, meteoryzmć i biegunki.
To, czy objawy się rozwiną i jak bardzo są nasilone, zależy od indywidualnej mikrobioty jelitowej i składu pokarmu.
Czynniki predysponujące
Znacznie bardziej narażone są osoby pochodzenia afrykańskiego, rdzennie amerykańskiego, azjatyckiego, latynoskiego lub żydowskiego.
Rozpoznanie na podstawie testu oddechowego H2wodorowego z 50 g laktozy
Objawy kliniczneWywiad połączony spożyciuz laktozy potwierdzajpróbą rozpoznanieeliminacji i próbą prowokacji mogą być wystarczające do ustalenia rozpoznania.7
Potwierdzeniem diagnozy jest wykrycie homozygotycznego genotypu CC_13910 lub GG_22018.
Badanie genetyczne nie dostarcza informacji o znaczeniu klinicznymi ani nasileniu objawów.
Badania genetyczne nie wykrywają postaci wtórnej wynikającej z chorób współistniejących.
Test oddechowy H2wodorowy należy wykonać w przypadku podejrzenia klinicznego i obecności genotypów 13910 C/T lub 13910 T/T.
U wielu osób niedobór laktazy przebiega bezobjawowo.
Nietolerancja laktozy może wystąpić w każdym wieku.
Poczpoczątek objawów zwykle w późnym okresie dojrzewania i we wczesnej dorosłości
Typowy wywiad lekarski: objawy żołądkowo-jelitowe i (lub) ogólnoustrojowe w ciągu kilku minut do kilku godzin po spożyciu pokarmów zawierających laktozę (produkty mleczne i żywność przetworzona przemysłowo)
Objawy często pojawiają się już po 30 minutach od spożycia mleka lub produktów mlecznych. Mogą utrzymywać się nawet 6–9 godzin.23.
U niektórych osób, które już zrezygnowały z nabiału, objawy mogą nadal występować z powodu ukrytej laktozy zawartej w przetworzonej żywności i braku świadomości zależności pomiędzy spożywaniem tych produktów a objawami.
Typowe objawy po spożyciu pokarmów zawierających laktozę:12
odchodzenieOdchodzenie gazów jelitowych (czasami prowadzi do złagodzenia objawów)
biegunkaBiegunka (zazwyczaj wybuchowa, wodnista, pienista, o dużej masie)
nudnoNudności i wymioty, szczególnie u nastolatków
Rzadziej mogą również wystąpić zaparcia.
Często, zwłaszcza u dorosłych, także objawy ogólnoustrojowe (częstość malejąca):12
bBólel głowy
zaburzeniaZaburzenia koncentracji, zaburzenia pamięci krótkotrwałej
dDługotrwałe, znaczne zmęczenie
bBólel mięśni
bBól i sztywność stawów
objawyObjawy alergii
arytmieZaburzenia rytmu serca
owrzodzeniaOwrzodzenia błony śluzowej jamy ustnej
czCzęste oddawanie moczu
bBólel szyi
Pierwotna nietolerancja laktozy
Próg tolerancji na mleko lub produkty mleczne różni się indywidualnie.
Większość chorych toleruje jedną szklankę mleka na dobę7 (240 mgok. =250 1 ml zawiera 12-18 g laktozy), u innych objawy pojawiają się już przy spożyciu 2–5 g laktozy (np. po zjedzeniu batonika czekoladowego).12.
Wtórna nietolerancja laktozy
U pacjentów z wtórną nietolerancją laktozy mogą występować dodatkowe objawy, w zależności od choroby podstawowej:
badanieewentualny posiew stolca na obecność patogenów w przypadku nagłego i niedawnego wystąpienia objawów
Diagnostyka specjalistyczna
Niektórzy autorzy uznają, że wartość diagnostyczną ma dwutygodniowa próba odstawienia pokarmów zawierających laktozę, w wyniku której objawy całkowicie ustępują.12.
Wodorowy test wydechowy (test oddechowy H2)
czułość ok. 90–95%, swoistość ok. 95–100 %
Doustnie podaje się 50 g laktozy (dzieci 2 g/kg masy ciała).
Przez okres 150–180 minut mierzy się ilość H2wodoru w wydychanym powietrzu w odstępach 30 minut.
H2Wodór powstaje w jelicie grubym, gdy węglowodany są metabolizowane przez bakterie mikroflory jelitowej.
patologiczna wartość H2wodoru: >powyżej 20 ppm
wynik fałszywie dodatni: przerostzespół bakteryjnyrozrostu bakteryjnego jelita cienkiego (SIBO)
wynik fałszywie ujemny: U u 10–15% populacji flora bakteryjna jelit nie może wydzielać H2 (H2-Non-Producer).wodoru
Wyraźne objawy kliniczne po spożyciu laktozy potwierdzają rozpoznanie.
Badanie genetyczne
Wykrycie mutacji genu wskazuje jedynie na pierwotny niedobór laktazy.
Nie można ustalić, czy i przy jakiej dawce laktozy występują objawy.
U niemal wszystkich osób z genotypem CC_13910/GG_22018 występuje niedobór laktazy i nietolerancja laktozy.12.
82% osób z genotypem CT_13910/GA_22018 i 68% osób z genotypem TT_13910/AA_22018 ma również nietolerancję laktozy.
bardzo wysoka czułość i swoistość
Badanie genetyczne może być stosowane jako jedyne badanie w przypadku konieczności wykrycia lub wykluczenia dziedzicznego niedoboru laktazy.
Test tolerancji laktozy
Test ma niską czułość i swoistość i nie jest już wykonywany w praktyce.12.
Pacjentom podaje się 25–50 g laktozy doustnie. Jeśli poziom glukozy we krwi nie wzrasta lub wzrasta tylko nieznacznie w ciągu 3 godzin, wskazuje to na złe wchłanianie laktozy.
Oznaczanie aktywności laktazy poprzez biopsję jelita cienkiego
inwazyjny test o niższej czułości niż test oddechowy12
TerapiaLeczenie
Cel terapiileczenia
Ustąpienie objawów
Ogólne informacje o terapii leczeniu
TerapiaLeczenie wskazanawskazane przy objawach klinicznych.
Konsultacje dietetyczne
Wykluczenie z diety mleka i nabiału przez 4–6 tygodni.
Następnie należy ograniczyć spożycie laktozy do maksymalnej tolerowanej dawki.
Ważne jest, aby nauczyć pacjentów, jak rozpoznawać pokarmy zawierające laktozę (np. lody, pieczywo, produkty gotowe i wędliny).
Doustna substytucja laktazy w postaci tabletek
Alternatywa według przeglądu systematycznego: przyjmowanie probiotyków, takich jak LactobacillusLactobacillus spp., Bifidobacterium longum lub Bifidobacterium animalis, które wytwarzają laktazę w jelicie.23.
dowodyDowody niskiej jakości, brak spójnych danych potwierdzających wyższość względem substytucji laktazy.
Leczenie choroby podstawowej w przypadku wtórnej nietolerancji laktozy.
Zalecenia dla pacjentów
Substytucja laktazy w postaci tabletek podczas spożywania produktów zawierających laktozę
mediana redukcji objawów do 88% (według innych autorów tylko 18% redukcji objawów23)
Spożywanie produktów mlecznych bez laktozy (<0,1 g laktozy 100 g żywności)>poniżej 0,1 g laktozy 100 g żywności)
Należy uważać na ukrytą laktozę zawartą w produktach przetworzonych.
Harvey L. et al. Prevalence, cause and diagnosis of lactose intolerance in children aged 1–5 years: a systematic review of1995–2015 literature. Asia Pac J Clin Nutr 2018;27(1):29-46 apjcn.nhri.org.tw
Storhaug CL et al. Country, regional, and global estimates for lactose malabsorption in adults: a systematic review andmeta-analysis. Lancet Gastroenterol Hepatol 2017;2:738–46 www.thelancet.com
Lomer MCE. et al. Review article: lactose intolerance in clinical practice – mythsand realities. Aliment Pharmacol Ther 2008;27: 93–103 onlinelibrary.wiley.com
Cichocka A. Nietolerancja laktozy u osób dorosłych. (dostęp 04.11.2023) www.mp.pl
Autorzy
Aleksandra Danieluk, lekarz, specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku (recenzent)
Sławomir Chlabicz, Prof. dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku (redaktor)
Marlies Karsch-Völk, dr n. med., specjalistka ds. medycyny ogólnej, Monachium
Definicja: U Enzympacjentów z nietolerancją laktozy enzym laktaza nie jest wytwarzany w błonie śluzowej jelita cienkiego lub jest wytwarzany tylko w niewielkich ilościach. Nietolerancja pierwotna jest uwarunkowana genetycznie. Nietolerancja wtórna może wystąpić przy nieleczonej celiakii (chorobie trzewnej) lub innych chorobach jelita cienkiego.