Choroba Leśniowskiego-Crohna

Streszczenie

• Definicja: Pełnościenne Przewlekłazapalenie chorobamogące zapalna jelit, która może z przerwami obejmowadotyczyć przewódprzewodu pokarmowypokarmowego naw całejkażdym jego długoodcinku, najczęściciej lokalizujące się w końcowym fragmencie jelita krętego, zastawce krętniczo-kątniczej i kątnicy.
• Epidemiologia: Współczynnik chorobowości to 100–200 przypadków na 100 000 mieszkańcosówb.
• Objawy: Prawostronny b Ból dolnejbrzucha cznajczęściciej jamyzlokalizowany brzusznejw prawym dolnym kwadrancie, biegunka bez krwi w kale, bolesne parcie na stolec i dyskomfort okołoodbytniczy.
• Badanie fizykalne: CzęsteOwrzodzenia, przetoki lub ropnie okołoodbytnicze, wyczuwalny guz w dolnej części jamy brzusznej po prawej stronie z wyraźnym zapaleniem końcowego odcinka jelita krętego, niedożywienie.
• Diagnostyka: Na podstawie  obrazu klinicznego wraz z wynikami badań endoskopowych, histopatologicznych, radiologicznych i laboratoryjnych.
• TerapiaLeczenie: Celem jest wygojenie błony śluzowej i utrzymanie remisji. W trakcie epizodów zaostrzeń często krótkotrwale stosuje się steroidyglikokortykosteroidy, a dla podtrzymania remisji — leki immunosupresyjne, np. leki blokujące TNF-alfa.

Informacje ogólne

Definicja

• SegmentowoPełnościenny, występującyodcinkowy stanproces zapalny, w 60% o charakterze pełnościennymziarniniakowatym, który może dotyczyć całego przewodu pokarmowego, od jamy ustnej do odbytu.¹.
• Często dochodzi do powstania zwężeń, przetok lub ropni.
• Możliwe są również powikłania pozajelitowe (np. zapalenie stawów).
• U wielu pacjentów choroba rozpoczyna się w wieku, gdy zaczynają oni swoją edukację zawodową, i trwa przez cały okres aktywności na rynku pracy.
• wysokie koszty pośrednie (absencja chorobowa, utrata pracy, renta inwalidzka)
• Przebieg kliniczny, rozległość choroby i zakres objawów pozajelitowych są bardzo zróżnicowane.
• konieczność przeprowadzenia kompleksowej diagnostyki i stopniowego leczenia

Klasyfikacja

• Indeks aktywności choroby według Besta (ang. Crohn's Disease Activity Index, - CDAI)²
• klasyfikacja: remisja, łagodne, umiarkowane lub ciężkie zaostrzenie choroby
• suma 8 czynników:
1. liczba luźnych stolców/tydzień
2. ból brzucha w skali 0-3/tydzień
3. ogólne samopoczucie w skali 0-4/tydzień
4. powikłania (zarówno żołądkowo-jelitowe, jak i pozajelitowe)
5. przyjmowanie leków hamujących motorykę w jelitachprzeciwbiegunkowych (loperamid, opioidy)
6. wyczuwalny opór (guz) w jamie brzusznej
7. hematokryt
8. masa ciała (procent poniżej masy należnej)
• Automatyczny kalkulator indeksu można znaleźć tutaj.
  • polskie strony z kalkulatorem
    • termedia.pl
    • leksykon.com.pl

Epidemiologia

• Zapadalność
• 6,6Dane nadotyczące 100 000zachorowalności mieszkańców (południowePolsce Niemcy)³
• Częstośćsą występowania
• wspograniczone. Współczynnik chorobowości chorobyna Lepodstawie rejestrów NFZ wynosi 67 na 100 000 osób, a zapadalnośniowskiego-Crohnać 4,7 na 100 000 osób.
• Należy się spodziewać, że w Europieciągu Środkowejkilkunastu tolat okołozbliży się do wartości obserwowanych w krajach Europy Zachodniej i USA (100–200 na 100 000 mieszkańcosówb).^3-4
• Częstość występowania znacznie wzrosła od lat 90. (USA).⁵.
• Wiek i płeć
• mediana wieku zachorowania to 33 lata⁵
• Mężczyźni i kobiety chorują równie często⁶.

Etiologia i patogeneza

• Choroba prawdopodobnie jest wynikiem interakcji czynników genetycznych, mechanizmów układu immunologicznego i czynników środowiskowych.
• Z patofizjologicznego punktu widzenia mamy do czynienia z dysfunkcją układu immunologicznego, który błędnie interpretuje sygnały płynące z mikroflory jelitowej oraz ulega wpływom zewnętrznych czynników środowiskowych.
• Bakterie przenikają przez błonę śluzową z powodu zaburzeń bariery nabłonka jelitowego.
• W błonie śluzowej jelita następuje aktywacja komórek T, a mediatory prozapalne nasilają lub podtrzymują odpowiedź zapalną.
• Zwizwiększona produkcja TNF-alfa, interferonu-gamma oraz interleukiny- 12 i -23⁷

Czynniki genetyczne

• U 15% pacjentów z chorobą Leśniowskiego Crohna wywiad rodzinny w kierunku tej choroby jest dodatni.
• Rodzice z nieswoistą chorobą jelit (inflammatory bowel disease - IBD)⁸
• oboje rodziców: >30% ryzyka wystąpienia IBD u dziecka
• jeden rodzic: >10% ryzyka wystąpienia IBD u dziecka
• Rodzeństwo z IBD⁸
• jedno z rodzeństwa: 5% ryzyko wystąpienia IBD (10% u bliźniąt dwujajowych, 20-50% u bliźniąt jednojajowych)
• Wpływ genetyczny w przypadku choroby Leśniowskiego-Crohna jest prawdopodobnie większy niż w przypadku wrzodziejącego zapalenia jelita grubego.⁸.
• Zidentyfikowano kilka genów zaangażowanych w proces chorobowy (NOD2, IL23R, ATG16L)⁹
• Mutacja genu NOD2 na chromosomie 16 znacząco zwiększa ryzyko wystąpienia choroby.^10-11.

Czynniki środowiskowe

• Następujące czynniki mogą zwiększyć ryzyko rozwoju choroby Leśniowskiego-Crohna:
• stosowanie leków NLPZ (ryzyko wzrasta wraz z wiekiem i czasem ich przyjmowania)^9,12
• palenie papierosów (zwiększa ryzyko zachorowania dwukrotnie)^13-14
• DodatkowoKontynuacja palenia po rozpoznaniu dodatkowo zmniejsza skuteczność farmakoterapii.^13-14.
• wyciWycięcie wyrostka robaczkowego po 10. roku życia (niektóre badania sugerują, że jest to spowodowane błędnym rozpoznaniem choroby Leśniowskiego-Crohna jako zapalenia wyrostka robaczkowego).¹⁵
• Zakaźne zapalenie przewodu pokarmowego zwiększa ryzyko wystąpienia choroby Leśniowskiego-Crohna w kolejnym roku.¹⁶
• zmniejszone spożycie błonnika i zwiększone spożycie przetworzonych węglowodanów
• inne czynniki zwiększające ryzyko zachorowania: mała aktywność fizyczna, zaburzenia snu
• U pacjentów z noworozpoznaną chorobą częściej stwierdza się niedobór witaminy D3.

ICPC-2

• D94 Chron. entzündl. Darmerkr./Colitis

ICD-10

• K50 Choroba Leśniowskiego-Crohna [odcinkowe zapalenie jelita]
• K50.0 Choroba Leśniowskiego-Crohna jelita cienkiego
• K50.1 Choroba Leśniowskiego-Crohna jelita grubego
• K50.80 Choroba Leśniowskiego-Crohna żołądka
• K50.81 Choroba Leśniowskiego-Crohna przełyku
• K50.82 Choroba Leśniowskiego-Crohna przełyku i przewodu pokarmowego obejmująca więcej niż jeden odcinek
   
  • w tym: Choroba Leśniowskiego-Crohna zarówno jelita cienkiego, jak i grubego

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Rozpoznanie na podstawie obrazu klinicznego, przebiegu choroby wraz z wynikami badań endoskopowych, histopatologicznych, radiologicznych i laboratoryjnych.
• Ostry rzut choroby Leśniowskiego-Crohna powinien być zweryfikowany endoskopowo i należy wykluczyć możliwe rozpoznania różnicowe.

Diagnostyka różnicowa

• Wrzodziejące zapalenie jelita grubego
• Zakaźne choroby biegunkowe
• Zapalenie jelita wywołane przez Clostridium difficile
• Zespół jelita drażliwego (irritable bowel syndrome, - IBS)
• Zapalenie wyrostka robaczkowego
• Niespecyficzne zapalenie jelita grubego
• Zapalenie uchyłków
• Nowotwory złośliwe (np. chłoniak, rak)
• Zaburzenie wchłaniania: celiakia, nietolerancja laktozy

Wywiad lekarski 

Informacje ogólne

• Na początku choroby objawy kliniczne mogą być bardzo różne (w zależności od lokalizacji i nasilenia stanu zapalnego).
• Typowe objawy
• ból brzucha, najsilniejszy w dolnejprawym częścidolnym kwadrancie jamy brzusznej po prawej stronie (w okolicy końcowego odcinka jelita krętego)
• u części pacjentów palpacyjnie wyczuwalny guz
• biegunka, zwykle bez krwi w kale
• silne bolesne parcie na stolec
• dyskomfort okołoodbytniczy (przetoki, ropnie)
• Możliwe objawy 
• wzdęcia, nudności, wymioty i utrata masy ciała, osłabienie, rzadko gorączka
• hematochezja (krew w stolcu) i zaburzenie wchłaniania
• Objawy są często niespecyficzne, a początek choroby jest bardzo powolny.
• JestRóznicowanie toz element diagnostyki różnicowej wobec zapaleniazapaleniem żołądka i jelit, które często mamają nagły początek.
• Wywiad lekarski przy wstępnym rozpoznaniu powinien obejmować:
• szczegółowe pytania o rodzaj i początek objawów
• dostępne wcześniejsze wyniki badań
• niedawna podróż w wywiadzie
• nietolerancje pokarmowe
• narażenie na kontakt z zakaźnymi chorobami biegunkowymi
• Wywiadwywiad lekarski dot.dotyczący palenia tytoniu
• wywiad rodzinny
• przyjmowane leki (w szczególnielności również w kontekście antybiotykówantybiotyki i niesteroidowychniesteroidowe lekówleki przeciwzapalnychprzeciwzapalne)
• status szczepienia
• objawy pozajelitowe (jama ustna, skóra, oczy i stawy), a także ropnie i przetoki okołoodbytnicze oraz szczeliny odbytu.

Badanie fizykalne

• Przy wstępnym rozpoznaniu oraz w przypadku wystąpienia objawów typowych dla choroby Leśniowskiego-Crohna, należy przeprowadzić badanie przedmiotowe obejmujące badanie jamy ustnej i okolicy odbytu oraz zwrócić uwagę na wszelkie objawy pozajelitowe.
• Badanie per rectum powinno być wykonane najpóźniej w ramach kolonoskopii.

Informacje ogólne

• Wyniki badań mogą być różne.
• Zależą od lokalizacji, rozległości i czasu trwania choroby.
• Gdy występują zaburzenia wchłaniania, w ciężkich przypadkach:
• utrata masy ciała
• niski poziom witaminy B12, kwasu foliowego i żelaza
• niedokrwistość
• Ostry rzut
• Szczególną uwagę należy zwrócić na gorączkę lub dreszcze jako ogólnoustrojowe objawy zapalenia.
• BardzoMogą częstobyć występująobecne zmiany okołoodbytnicze (ropnie, przetoki).

Objawy pozajelitowe

• Występują u 20–40do 50% pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna.⁴.
• Typowe objawy pozajelitowe
• niedokrwistość, zwłaszcza niedokrwistość z niedoboru żelaza
• zapalenie stawów
• rumień guzowaty (erythema nodosum), piodermia zgorzelinowa (pyoderma gangrenosum)
• zapalenie nadtwardówki, zapalenie tęczówki i ciała rzęskowego
• zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK)
• epizody zakrzepowo-zatorowe
• pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych (primary sclerosing cholangitis — PSC) i zespół nakładania (PSC + autoimmunologiczne zapalenie wątroby)
• osteoporoza
• kamica nerkowa
• afty w jamie ustnej
• opóźnienie wzrostu u dzieci

Badania uzupełniające

• Badania krwi 
• parametrymorfologia, stanuOB, zapalnegoCRP, ferrytyna, parametry czynności nerekkreatynina, cholestazyeGFR, iALT, transaminazyAST, GGTP, AP, bilirubina
• Poziom Stężenie witaminy B12 może być obniżonyone w przypadku ciężkiego zapalenia jelita krętego.
• elektrolitysód, potas w przypadku ciężkiej biegunki
• Badania kału
• W diagnostyce różnicowej obejmującej objawy czynnościoweobjawów, należy przeprowadzić ilościowe oznaczenie kalprotektyny w kale.¹⁷
• We wstępnym rozpoznaniu oraz w przypadku epizodów objawowych w trakcie trwania choroby należy wykluczyć zakażenie jelit (w tym Clostridioides difficile).
• U pacjentów z odpowiednim wywiadem dotyczącym podróży należy przeprowadzić dodatkową diagnostykę pod kątem patogenów charakterystycznych dla danego kraju.
• USG jamy brzusznej
• Pogrubienie ściany jelit >2,5 mm, zwężenie światła jelita, obecność ropni lub przetok.^18-20

Diagnostyka specjalistyczna

Badania laboratoryjne

• Kalprotektyna (lub laktoferyna) w kale^21-22
• podwyższony poziom w przypadku zapalnych chorób jelit6,17
• badanie odpowiednie do monitorowania choroby i jej aktywności zapalnej18
• u dorosłych czułość 93% i swoistość 96%, u dzieci swoistość niższa (65%)19
• UwagaUWAGA: W przypadku wyłącznie zajęcia jelita cienkiego wynik może być negatywny!
• Przy podejrzeniu nieswoistego zapalenia jelit, badania przesiewowe kalprotektyny w kale mogą zmniejszyć liczbę wymaganych endoskopii o 67%.20.
• opłacalnebadanie efektywne kosztowo zarówno w przypadku dorosłych, jak i dzieci^2123-24
• Badanie mikrobiologiczne na obecność w stolcu patogennych bakterii oraz  Cl. difficile
• W ciędiagnostyce różkich epizodach i/lub przy przebiegu opornym na leczenie nicowej należy wykonauwzględnić dodatkowe badania w kierunku zakażenie cytomegalowirusacytomegalowirusem  (CMV).
• USG jamy brzusznej
• Może niezawodnie zdiagnozować oznaki stanu zapalnego w aktywnej chorobie Leśniowskiego-Crohna, zwłaszcza w jelicie cienkim^22-23.

Diagnostyka specjalistyczna

Diagnostyka aparaturowa

• Pacjenci z klinicznymi objawami choroby Leśniowskiego-Crohna w ramach wstępnej diagnostyki powinni być poddani ileokolonoskopii z biopsją losową.
• Oprócz wykrycia zmian typowych dla choroby Leśniowskiego-Crohna, takich jak nieciągłe zajęcia i owrzodzenia szczelinowe, umożliwia rozpoznanie lokalizacji i nasilenia zapalenia oraz diagnostykę i ocenę stopnia zaawansowania zwężeń.
• W diagnostyce wstępnej należy ocenić lokalizację i rozległość choroby Leśniowskiego-Crohna, wykonując diagnostykę jelita cienkiego.
• W celu diagnostyki jelita cienkiego należy wykonać enterografię RM jelita cienkiego.
• Alternatywnie można wykonać USG jelita cienkiego, jeśli wizualizacja jest dobra.
• UW przypadkach wątpliwych u pacjentów z podejrzeniem choroby Leśniowskiego-Crohna z zajęciem jelita cienkiego monależnay wykonać endoskopię kapsułkową, jeśli wyniki badania RM i USG jelita nie budzą zastrzeżeń.
• NaleU każdego pacjenta z objawami z górnego odcinka przewodu pokarmowego należy wykonać badanie endoskopowe przełyku, żołądka i dwunastnicy (gastroskopia).
• W przypadku zmian okołoodbytowych (ropni, przetoki okołoodbytniczej na tle choroby Leśniowskiego-Crohna) należy wykonać RM miednicy lub endosonografię przezodbytniczą w celu określenia obszarów zajętych chorobowo (wspólna opinia ekspertów, silne zalecenie, silniejszy konsensus).
• Enteroskopia powinna być wykonana, jeśli wymagane jest histologiczne potwierdzenie rozpoznania w przypadku podejrzenia izolowanego zajęcia jelita cienkiego przez chorobę Leśniowskiego-Crohna lub jeślijako mazabieg być wykonane poszerzenie zwężenia jelita cienkiegoleczniczy.

Wskazania do skierowaniaSkierowanie do specjalisty

• W przypadku podejrzenia choroby Leśniowskiego-Crohna pacjenci powinni zostać skierowani do gastroenterologa.
• w celu potwierdzenia rozpoznania, ustalenia planu leczenia i dalszego postępowania
• W zależności od sytuacji może być konieczne przyjęcie do szpitala.

Lista kontrolna dotycząca skierowania

Choroba Leśniowskiego-Crohna

• Cel skierowania
• Potwierdzenie rozpoznania? Leczenie? Inny?
• Wywiad lekarski
• Początek i czas trwania objawów? Przebieg? Czy wcześniej postawiono diagnozę: kiedy, gdzie?
• Objawy? Biegunka: liczba wypróżnień w ciągu dnia? Krwawienia z jelit? Ból? Czy mogą wystąpić powikłania? Ogólne objawy? Apetyt? Utrata masy ciała? Dolegliwości pozajelitowe?
• Obecnie w trakcie leczenia: Leki? efektyEfekty/powodzenie leczenia?
• Czy choroba wpływa na odżywianie, jakość życia, zdolność do pracy lub wzrost u dzieci?
• Badanie fizykalne
• Ogólny stan fizyczny pacjenta? Zaostrzenie? Gorączka?
• Stan jamy brzusznej: obrzęk, masa, guz?
• Dyskomfort okołoodbytniczy? Pozajelitowe objawy badania fizykalnego?
• Badania uzupełniające
• Hb, OB, CRP, leukocyty, płytki krwi, próby wątrobowe, kalprotektyna w kale,  krew w stolcu?
• Ewentualnie badanie bakteriologiczne stolca? Testy serologiczne? (diagnostyka różnicowa)
• Ewentualnie wyniki poprzednich badań: endoskopia, USG, RM?

TerapiaLeczenie

Cele terapiileczenia

• Zmniejszenie nasilenia objawów chorobowych i zapobieganie powikłaniom²⁴²⁵
• Gojenie błony śluzowej w celu zapobiegania progresji choroby
• Wspólne podejmowanie decyzji przez lekarza i pacjenta w zakresie koncepcji terapii może poprawić przestrzeganie schematu leczenia.

Ogólne informacje o terapii leczeniu

• Należy unikać stosowania długotrwałej ogólnoustrojowerjlnoustrojowej terapii steroidowejglikokortykosteroidowej.
• Częstą praktyką jest leczenie ze stopniowym zwiększaniem dawki leków („step-up”):
• Rozpoczyna się od terapii o niskiej sile działania, która stopniowo jest zwiększana. Jeśli po krótkich okresach obserwacji nie pojawia się odpowiedź na leczenie, stosuje się mocniejsze leki.
• Alternatywą w przypadku ciężkich rzutów lub u chorych z czynnikami negatywnie wpływającymi na rokowanie jest leczenie ze stopniowym obniżaniem dawki leków ("„top-down"”):
• natychmiastowe zastosowanie silnie działających leków w skojarzeniu (np. infliksymab z tiopuryną) i ewentualne obniżenie dawek w przebiegu choroby
• Po rozpoczęciu terapii lub zmianie na inną, w celu oceny odpowiedzi na leczenie w ciągu pierwszych 3 miesięcy, oprócz parametrów klinicznych należy sprawdzać markery biochemiczne, takie jak CRP i/lub kalprotektyna w kale, a także wykonywać USG jelit.

Leczenie bólu

• W ostrych rzutach choroby i w przewlekłych aktywnych przebiegach, można prowadzić objawowe leczenie bólu za pomocą paracetamolu, leków spazmolitycznych lub, w razie potrzeby, opioidów, jeśli ból brzucha utrzymuje się mimo leczenia przeciwzapalnego.⁴.
• Należy unikać stałej terapii opioidami.⁴.

Ostry rzut

Niewielka aktywność choroby

• W leczeniu łagodnej postaci ostrego rzutu choroby Leśniowskiego-Crohna powszechnie stosuje się mesalazynę. Jednak ze względu na niejednorodne wyniki badań i niską skuteczność kliniczną brakuje wystarczających dowodów na poparcie jej stosowania.
• U pacjentów z zajęciem okolicy krętniczo-kątniczej lub prawego odcinka okrężnicy i łagodną aktywnością zapalną należy początkowo podawać budezonid.
• Dawkowanie budezonidu⁴
• 9 mg budezonidu na dobę (jedna dawka lub podzielona na 3 dawki pojedyncze)

Wysoka aktywność choroby

• Pacjenci z zajęciem okolicy krętniczo-kątniczej lub prawego odcinka okrężnicy i dużą aktywnością zapalną powinni być początkowo leczeni steroidamiglikokortykosteroidami ogólnoustrojowymi.
• Pacjenci z aktywnym zapaleniem jelita grubego w chorobie Leśniowskiego-Crohna powinni początkowo otrzymywać glukokortykosteroidyglikokortykosteroidy ogólnoustrojowo.
• Celem ogólnoustrojowej terapii steroidowej jest szybka odpowiedź organizmu na leczenie.
• Dawkowanie glukokortykosteroidglikokortykosteroidów ogólnoustrojowych
• prednizon lub prednizolon 0,75-1 mg/kg masy ciała, maksymalnie 75 mg na dobę
• hydrokortyzon 300-400 mg na dobę dożylnie w dawkach podzielonych

Zajęcie odcinka dystalnego

• W przypadku zajęcia dystalnego odcinka okrężnicy można zastosować czopki, zawiesinę lub piankę doodbytniczą (mesalazyna, budezonid, steroidy).
• Zastosowanie terapii miejscowych (czopki, zawiesina lub pianka doodbytnicza) w przypadku zapalenia dystalnego odcinka jelita grubego w chorobie Leśniowskiego-Crohna może być potencjalnym uzupełnieniem leczenia u konkretnychwybranych pacjentów, ale brakuje danych z badań oraz wiarygodnych dowodów skuteczności. 

Zajęcie górnego odcinka przewodu pokarmowego

• Pacjenci z rozległym zajęciem jelita cienkiego lub górnego odcinka przewodu pokarmowego powinni początkowo otrzymywać steroidyglikokortykosteroidy ogólnoustrojowe.
• Należy rozważyć wczesne leczenie immunosupresyjne lub terapię przeciwciałami anty-TNF-alfa (w przypadku infliksymabu rozważyć skojarzenie z tiopurynami), ustekinumabem lub wedolizumabem.

Przebieg oporny na działanie steroidów

• Steroidooporną

  Steroidooporna chorobęchoroba Leśniowskiego-Crohna z(brak umiarkowanskuteczności glikokortykosteroidów)

  • W przypadku aktywności łagodnej do umiarkowanej, do leczenia należy dołączyć leki immunosupresyjne.
  • Umiarkowaną lub dużą aktywnoaktwnością choroby należy leczyć przede wszystkim przeciwciałami anty-TNF-alfa (w przypadku infliksymabu ewentualnie w skojarzeniu z tiopuryną) lub ustekinumabem, lub wedolizumabem.
  • W przypadku izolowanego zajęcia okolicy krętniczo-kątniczej, krótkiego wywiadu i braku odpowiedzi na steroidy, za równoważne z terapią infliksymabem uważa się postępowanie chirurgiczne (resekcję okolicy krętniczo-kątniczej).
  • W przypadku elektywnej planowanej operacji chirurgicznej należy przedoperacyjnie ocenić stan odżywienia i przy stwierdzeniu niedoborów przeprowadzić wyrównanie żywieniem uzupełniającym dojelitowym lub pozajelitowym.
  • Należy przed operacją zmniejszyć dawkę terapii steroidowej, jeśli to możliwe, odstawić ją, aby zmniejszyć ryzyko powikłań okołooperacyjnych.

  Przebieg zależny od steroidów

  • Leczenie steroidami jest skuteczne, jednak próba ich odstawienia lub zmniejszenia dawki powoduje szybki nawrót objawów.
  • Pacjenci ze steroidozależną chorobą Leśniowskiego-Crohna powinni być leczeni immunosupresyjnie tiopurynami,ze metotreksatemstopniowym lubzwiększaniem przeciwciałamidawki TNF-alfaglikokortykosteroidu (wdo przypadkunajmniejszej infliksymabuskutecznej. ewentualniePo wuzyskaniu skojarzeniuefektu zterapeutycznego tiopurynami),należy ustekinumabemredukować lubdawkę  wedolizumabemsteroidu.
  • U pacjentapacjentów ze steroidozależnością, leczonych jednocześnie dalekami sięimmunosupresyjnymi zmniejszyćw dawkioptymalnych prednizolonu poniżej 10 mg na dobę po 3 miesiącachdawkach lub wystąpił nawrót choroby w cirazie braku tolerancji leczenia immunosupresyjnego, należy rozpocząguć 3leczenie miesięcylekami od zaprzestania terapii steroidowejbiologicznymi.²⁵²⁶.

  Zasady leczenia dzieci i młodzieży

  • U dzieci i młodzieży w celu wywołania remisji choroby Leśniowskiego-Crohna należy przede wszystkim stosować wyłączne żywienie dojelitowe, a nie terapię steroidową.
  • Dzieci z umiarkowaną lub ciężką chorobą Leśniowskiego-Crohna powinny otrzymać wczesne leczenie immunosupresyjne lub terapię lekami biologicznymi.
  • W przypadku zahamowania wzrostu, ponownego rzutu lub utrzymującej się aktywności choroby pomimo optymalnej terapii zachowawczej, należy we wczesnym stadium rozważyć wykonanie elektywnej operacji.
  • Opóźnienia rozwoju dojrzewania płciowego u pacjentów w wieku młodzieńczym nie powinny być leczone hormonami stymulującymi wzrost.

  Utrzymanie remisji

  Cel

  • Celem długoterminowej terapii jest utrzymanie remisji klinicznej bez stosowania steroidów z normalizacją jakości życia.

  Wskazanie

  • Wskazanie do terapii podtrzymującej remisję, wybór stosowanego leku oraz czas trwania terapii powinny być ustalone z uwzględnieniem indywidualnego przebiegu choroby, określonego profilu ryzyka, dotychczasowych terapii oraz preferencji pacjenta.
  • Jest na przykład wskazana u pacjentów z przebiegiem steroidoopornym lub steroidozależnym, ciężkim rzutem choroby czy rozległym zajęciem jelita cienkiego, częstymi epizodami (≥2/rok) lub  niekorzystnymi czynnikami prognostycznymi.
  • Przed rozpoczęciem terapii należy wykluczyć utajone zakażenia wirusem zapalenia wątroby lub gruźlicy oraz sprawdzić i w razie potrzeby uzupełnić stan szczepień.
  • UwagaUWAGA: Podczas terapii immunosupresyjnej nie powinny być podawane szczepienia żywymi szczepionkami!

  Zasady utrzymania remisji

  • Po indukcji remisji, w zależności od substancji indukującej remisję i historii choroby, należy zastosować leczenie podtrzymujące remisję za pomocą azatiopryny/6-merkaptopuryny, metotreksatu, przeciwciał anty-TNF-alfa, ustekinumabu lub wedolizumabu.
  • W łagodnych przypadkach można rozważyć monitorowanie bez stosowania terapii podtrzymującej remisję.
  • UwagaUWAGA: Efekt leków podtrzymujących remisję pojawia się zwykle dopiero po kilku tygodniach!
  • W przypadku przeciwciał anty-TNF-alfa lub ustekinumabu można oczekiwać szybszej odpowiedzi w porównaniu z wolno działającymi substancjami, takimi jak tiopuryny.

  Czas trwania terapii

  • Ze względu na brak dowodów nie można podać ogólnych zaleceń dotyczących czasu trwania terapii podtrzymującej remisję za pomocą leków immunosupresyjnych lub biologicznych.
  • W przypadku przedłużającej się stabilnej fazy remisji klinicznej, bez wykrywalnych objawów zapalenia przy leczeniu tiopurynami lub lekami biologicznymi, bez jednoczesnego stosowania steroidów, można rozważyć przerwanie terapii immunosupresyjnej.

  Przegląd stosowanych leków

  Azatiopryna/6-merkaptopuryna (azatiopryna jest metabolizowana w wątrobie do 6-merkaptopuryny)

  • Mechanizm działania
  • analogi purynowe (antymetabolity)
  • Dawkowanie (doustne w każdym przypadku, dotyczy pacjentów bez zaburzeń czynności nerek i wątroby):
  • azatiopryna: 2–2,5 mg/kg masy ciała/ na dobę
  • 6-merkaptopuryna: 1–1,5 mg/kg masy ciała/ na dobę
  • Działania niepożądane
  • zapalenie trzustki, leukopenia, nudności, reakcje alergiczne i zakażenia
  • Monitorowanie terapii
  • W ciągu pierwszych 8 tygodni leczenia należy co najmniej raz w tygodniu wykonywać badanie morfologii krwi, w tym liczby płytek krwi.
  • Po 8 tygodniach można zmniejszyć częstotliwość badań krwi.
  • Zaleca się wykonywanie morfologii krwi z rozmazem co miesiąc, a przynajmniej co 3 miesiące.
  • Ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia nieczerniakowego raka skóry zaleca się regularne badania przesiewowe w kierunku raka skóry.
  • Szczególne uwagi
  • U około 10% pacjentów występuje niedobór metylotransferazy tiopurynowej (TPMT) spowodowany polimorfizmem genetycznym.
  • W związku z tym mogą oni nie być w stanie całkowicie metabolizować azatiopryny, przez co są narażeni na silniejsze działanie mielotoksyczne.
  • Z tego powodu również  szczególna ostrożność  jest  również wskazana  przy jednoczesnym stosowaniu pochodnych kwasu aminosalicylowego, w tym sulfasalazyny, które hamują działanie enzymu TPMT.
  • AbyOznaczenie stwierdziaktywności TPMT przed zastosowaniem leku pozwala wykryć  ewentualny niedobór transferazy tiopurynowej przedi zastosowaniemzidentyfikować lekupacjentów moze zwiększonym ryzykiem działań niepożliwe jest oznaczenie aktywności TPMT fenotypowo lub genotypowoądanych.

  MTXMetotreksat (metotreksatMTX)

  • Ze względu na znacznie mniejszą ilość dostępność badań w porównaniu z tiopurynami, utrzymanie remisji za pomocą metotreksatu jest rozważane tylko  w przypadku nietolerancji lub nieskuteczności tiopuryn.
  • Mechanizm działania
  • antagonista kwasu foliowego (hamowanie enzymu dehydrogenazy tetrahydrofolianowej)
  • Dawkowanie (u pacjentów bez zaburzeń czynności wątroby lub nerek):
  • rozpoczęcie leczenia: 25 mg/tydzień podskórnie
  • terapia podtrzymująca: 15 mg/tydzień podskórnie
  • W przeprowadzonych badaniach, jedynie podawanie pozajelitowe (domięśniowo lub podskórnie) wykazujewykazało wystarczające działanie dla osiągnięcia remisji.
  • Działania niepożądane (wybrane)
  • zaburzenia układu krwiotwórczego i zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego (zapalenie jamy ustnej, dyspepsja, ból brzucha, nudności, utrata apetytu oraz nieprawidłowe wyniki badań czynnościowych wątroby, takie jak podwyższone wartości ALT, AST, bilirubiny, ALP)
  • Działanie genotoksyczne/teratogenne: podczas leczenia i przez okres co najmniej 6 miesięcy po przerwaniu leczenia metotreksatem, należy stosować niezawodną metodę antykoncepcyjną (dotyczy zarówno kobiet, jak i mężczyzn).
  • Monitorowanie terapii
  • przed rozpoczęciem terapiileczenia: morfologia krwi z rozmazem i różnicowaniem leukocytów oraz liczbą płytek krwi, badanie enzymów wątrobowych, bilirubina, albumina w surowicy, RTG klatki piersiowej oraz badania czynności nerek
  • podczas terapii (co najmniej2 raz w miesiącutygodnie przez pierwsze 62 miesięcyące leczenia, a następnie co najmniej co 3 miesiące): badanie jamy ustnej i gardła pod kątem zmian błony śluzowej, morfologia krwi pełnej z różnicowaniem leukocytów i liczbą płytek krwi, badania czynnościowe wątroby i nerek

  Przeciwciała anty-TNF-alfa 

  • Produkty lecznicze 
  • infliksymab, adalimumab (w USA i Szwajcarii także certolizumab pegol)  
  • Mechanizm działania
  • hamowanie prozapalnego czynnika martwicy nowotworów (tumor necrosis factor - TNF)
  • Dawkowanie
  • w zależności od preparatu zawsze podawany pozajelitowe (podskórne lubinfliksymab: dożylneylnie w5-10 odstępachmg/kg kilkutygodniowych)masy ciała, leczenie indukujące: 0, 2, 6 tygodni, leczenie podtrzymujące co 8 tygodni
  • adalimumab: 160 i 80 mg podskórnie co 2 tygodnie, leczenie podtrzymujące 40 mg co 2 tygodnie
  • Działania niepożądane (wybrane)
  • ostre reakcje związane z wlewami, w tym reakcje anafilaktyczne (infliksymab)
  • zwiększona predyspozycja do infekcji
  • zaburzenia czynności wątroby, zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych
  • Monitorowanie terapii
  • przed każdym podaniem kontrola laboratoryjna, m.in. parametry stanu zapalnego (CRP, leukocyty)
  • U pacjentów z wtórną utratą efektu terapii przeciwciałami TNF-alfa, należy przeprowadzić reaktywne monitorowanie terapeutyczne leków- Drug Monitoring (stężenia w surowicy).
  • Ze względu na ryzyko wystąpienia czerniaka złośliwego, którego nie można wykluczyć, zalecane są regularne badania przesiewowe w kierunku raka skóry.
  • Szczególne uwagi
  • niepowodzenieNiepowodzenie terapii immunologicznej jest możliwe z powodu tworzenia  przeciwciał.²⁶²⁷
  • wJednoczesne przypadkupodawanie niskiegoinfliksymabu poziomui lekumetotreksatu wlub surowicy pomimo prawidłowego przyjmowaniainnych leków, należyimmunomodulujących poszukaćogranicza powstawanie przeciwciał.

  Ustekinumab

  • Mechanizm działania
  • inhibitor antyIL-IL1212 i antyIL-IL2323
  • Dawkowanie
  • rozpoczęcie terapii: pojedyncza dawka dożylna, zależna od masy ciała
  • dalsze leczenie: poco 8 tygodniachlub 12 tygodni podanie podskórne
  • Działania niepożądane
  • najczęstsze działania niepożądane to zakażenia górnych dróg oddechowych, zapalenie nosogardła, zapalenie zatok i bóle głowy
  • ostre reakcje związane z wlewami, w tym reakcje anafilaktyczne
  • Monitorowanie terapii
  • regularne kontrole pod kątem podwyższonych parametrów zapalnychstanu zapalnego i klinicznych objawów zakażenia (co 4 tygodnie przez pierwsze 3 miesiące, potem mniej więcej co 3 miesiące).

  Wedolizumab

  • Mechanizm działania
  • Wybiórczy dla jelit antagonista integryn, który zapobiega migracji limfocytów T do tkanki jelitowej.
  • Dawkowanie
  • rozpoczęcie terapii: 300 mg dożylnie w tygodniach 0, 2 i 6
  • terapia podtrzymująca: 300 mg dożylnie co 8 tygodni lub podskórnie 108 mg co 2 tygodnie
  • w przypadku braku dowodów na korzyść terapeutyczną po 14 tygodniach, przerwanie terapiileczenia
  • Działania niepożądane (wybrane)
  • najczęstsze: zakażenia (takie jak zapalenie nosogardła, zakażenia górnych dróg oddechowych, zapalenie oskrzeli, grypa i zapalenie zatok), ból głowy, nudności, gorączka, zmęczenie, kaszel, bóle stawów
  • ostre reakcje związane z wlewami dożylnymi, w tym reakcje anafilaktyczne
  • możliwy związek z postępującą wieloogniskową leukoencefalopatią (progressive multifocal leukoencephalopathy — PML)
  • Monitorowanie terapii
  • przekazanie pacjentowi karty informacyjnej o przyjmowaniu leku
  • regularna kontrola pod kątem objawów neurologicznych (PML)
  • wlewy wykonywane tylko w profesjonalnymspecjalistycznym ośrodku medycznym

  Zalecenia dla pacjentów

  • Należy natychmiast rzucizaprzestać  paleniepalenia papierosów.
  • U palaczy wskaźniki nawrotów są znacznie wyższe.²⁷²⁸.
  • Zrównoważona dieta i wykluczenie jak najmniejszej liczby pokarmów.²⁸²⁹.
  • Dieta FODMAP (fermentujące oligo- di- i monosacharydy oraz poliole)
  • Metaanaliza z 2017 r.roku wykazała, że dieta o niskiej zawartości FODMAP może złagodzić objawy, ale potrzebne są dalsze badania.²⁹³⁰.
  • Dzieciom i młodzieży oraz ich rodzinom należy zaoferować wsparcie psychospołeczne.
  • Terapie niekonwencjonalne mogą być stosowane wspomagająco, jeśli pacjent sobie tego życzy.

  Objawy pozajelitowe i ich leczenie

  • Ogólnie rzecz biorąc, wW przypadku wystąpienia objawów pozajelitowych należy zweryfikować potrzebę intensyfikacji terapii.

  niedokrwistoNiedokrwistość

  • Żelazo
  • Uzupełnianie żelaza należy rozpocząć w przypadku wykrycia niedokrwistości z niedoboru żelaza.
  • W przypadkach łagodnej niedokrwistości z niedoboru żelaza (hemoglobina 11–11,9 g/dl u kobiet niebędących w ciąży lub 11–12,9 g/dl u mężczyzn) i przy braku aktywności zapalnej, można podawać żelazo doustnie.
  • W przypadku braku odpowiedzi na doustną suplementację żelaza lub w przypadku umiarkowanej lub ciężkiej niedokrwistości lub aktywnego IBD, należy podać żelazo dożylnie.
  • Niedokrwistość z niedoboru witaminy B12
  • W przypadku niedoboru witaminy B12 spowodowanego niedożywieniem, suplementacja może być podawana doustnie.
  • W przypadku resekcji końcowego odcinka jelita krętego lub jego zapalenia, należy podać suplementację pozajelitowo (domięśniowo).
  • Kwas foliowy
  • W przypadku niedokrwistości makrocytarnej, niedobór kwasu foliowego powinien być wyrównany doustnie.
  • Erytropoetyna
  • W przypadkach niedokrwistości opornej na leczenie, pomimo uzupełnienia żelaza i optymalizacji terapii IBD, po wykluczeniu innych przyczyn, należy podjąć próbę terapii pochodnymi erytropoetyny.
  • Przetoczenie krwi
  • Przetoczenia koncentratu krwinek czerwonych powinny być przeprowadzane restrykcyjnie według kryteriów postępowania z krwią pacjenta i tylko w przypadkach ciężkiej, objawowej niedokrwistości.

  Zaburzenia okulistyczne

  • W przypadku podejrzenia okulistycznej manifestacji choroby należy przeprowadzić specjalistyczne badanie okulistyczne i odpowiednie leczenie.
  • Zaburzenia występują u około 4–12% pacjentów, najczęściej jest to zapalenie nadtwardówki (episcleritis).

  Zajęcie stawów

  • Jeśli intensyfikacja terapii IBD nie jest wystarczająco skuteczna, leczenie przeciwbólowe może być prowadzone za pomocą fizjoterapii lub paracetamolu, metamizolu, inhibitorów COX2 i ewentualnie opioidów o niskiej sile działania.
  • W przypadku IBD nieNie powinno się stosować nieselektywnych leków NLPZ.
  • W leczeniu zapalenia stawów obwodowych należy stosować sulfasalazynę, metotreksat lub przeciwciała anty-TNF-alfa.
  • Spondyloartropatię osiową należy leczyć przeciwciałami anty-TNF-alfa.

  Objawy skórne

  • Rumień guzowaty (erythema nodosum)
  • Często koreluje z aktywnością 
    choroby Leśniowskiego-Crohna.
  • Dlatego też należy przede wszystkim zintensyfikować terapię.
  • piodermiaPiodermia zgorzelinowa (pyoderma gangrenosum)
  • początkowo i przez ograniczony czas — ogólnoustrojowa terapia steroidowa w dużych dawkach, a w razie nieskuteczności — terapia inhibitorami kalcyneuryny lub przeciwciałami anty-TNF-alfa

  Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych (primary sclerosing cholangitis — PSC)

  • W przypadku stwierdzenia PSC można stosować kwas ursodeoksycholowy.

  Osteopenia/osteoporoza

  • Jeśli wyniki badań wskazują na osteopenię/osteoporozę, należy rozważyć intensyfikację terapii choroby podstawowej, rozpocząć uzupełnienie witaminy D, zaprzestać stosowania nikotyny, przy niedowadze rozpocząć terapię żywieniową oraz zalecić regularną aktywność fizyczną.
  • W przypadku patologicznych złamań u osób z osteoporozą należy rozpocząć terapię bisfosfonianami.³¹

  kamicaKamica nerkowa

  • Pacjenci z potwierdzoną kamicą szczawianową powinni być na diecie niskoszczawianowej.

  Trombofilia

  • Hospitalizowani i/lub unieruchomieni pacjenci z IBDchorobą Leśniowskiego-Crohna powinni mieć zapewnioną farmakologiczną profilaktykę przeciwzakrzepową.
  • W przypadku udowodnionej zakrzepicy żył głębokich lub zatorowości płucnej nie ma ogólnych przeciwwskazań do stosowania leków przeciwzakrzepowych u pacjentów z IBD.

  Zmęczenie

  • Pacjentom, którzy zgłaszają zmęczenie, można doradzić regularnąregularne, stopniowe zwiększanie aktywnośćci fizycznąfizycznej i ustrukturyzowanie trybu życia.
  • Leczenie psychoterapeutyczne może pomóc w zmniejszeniu nasilenia objawów.

  Leczenie chirurgiczne

  • Przypadki pacjentów ze złożoną chorobą należy omawiać na forum interdyscyplinarnym, a leczenie chirurgiczne powinno być rozważane na wczesnym etapie ustalania planu leczenia.⁴.
  • Złożone operacje w chorobie Leśniowskiego-Crohna powinny być wykonywane w specjalistycznych ośrodkach przez chirurgów doświadczonych w IBD.⁴.
  • Wskazanie do zabiegu operacyjnego powinno zawsze uwzględniać ogólny stan pacjenta i nigdy nie powinno być oparte wyłącznie na wynikach endoskopowych i radiologicznych.
  • Jeśli resekcja jelita jest konieczna, należy wykonać odcinkową, oszczędną resekcję, aby uniknąć zespołu krótkiego jelita.⁴.
  • Pooperacyjna terapia podtrzymująca remisję może nie być konieczna w przypadku miejscowego zajęcia jelita chorobą Leśniowskiego-Crohna i chirurgicznego usunięcia zajętego odcinka jelita.²⁶²⁷.
  • Warto przeprowadzić kontrolę endoskopową po 6 miesiącach.

  Wskazania do operacji 

  • Operacja w trybie pilnym
  • niedrożność jelita, perforacja, piorunujące zapalenie jelita grubego (fulminant colitis) lub masywne krwawienie
  • Operacja planowa
  • w przypadku krótkichtkoodcinkowych odcinkówzwężeń, izolowanego zajęcia okolicy krętniczo-kątniczej o wysokiej aktywności choroby⁴
  • Wielu z tych pacjentów będzie wymagało operacji w przyszłości, więc powinni oni zostać poinformowani o możliwości wczesnej operacji.
  • Zabiegizabiegi chirurgiczne ukierunkowane w przypadku określonych problemów, np. ropnie i przetoki³⁰³²
  • zwężenie jelita grubego o niejasnym charakterze⁴
  • U dzieci i młodzieży, w przypadku zahamowania wzrostu, ponownego rzutu choroby lub utrzymującej się aktywności choroby pomimo optymalnej terapii zachowawczej, należy we wczesnym stadium rozważyć wykonanie elektywnej operacji.

  Dalsze wskazania do operacji

  • Zwężenia
  • podział na zwężenia zapalne (do leczenia farmakologicznego) i bliznowate (do leczenia chirurgicznego)
  • Zwężenia na krótkim odcinku, do których jest dostęp, można poszerzyć endoskopowo, a dłuższe (≥5 cm) powinny zostać zoperowane.⁴.
  • Przetoki
  • Leczenie przetoki powinno być prowadzone w ośrodku interdyscyplinarnym.⁴.
  • Bezobjawowe przetoki okołoodbytnicze powinny być leczone chirurgicznie tylko w wyjątkowych przypadkach.⁴.
  • Ropnie
  • W przypadku ropni w jamie brzusznej należy zastosować antybiotykoterapię, uwzględniając wywiad chorobowy pacjenta (zwłaszcza historię przyjmowania antybiotyków) oraz lokalną antybiotyko-opornoantybiotykooporność, w połączeniu z interwencyjnym lub chirurgicznym leczeniem drenażowym.⁴.

  Ciąża

  • Pacjentki z chorobą Leśniowskiego-Crohna powinny dążyć do remisji przed planowanym poczęciem.
  • Ostre rzuty choroby w ciąży należy leczyć bezzwłocznie.
  • Preferowanymi lekami są steroidyglikokortykosteroidy.
  • Dodatkowo można rozważyć zastosowanie przeciwciał anty-TNF-alfa.
  • Przed planowaną ciążą należy odstawić metotreksat. Przeciwciała anty-TNF-alfa i tiopuryny powinny być kontynuowane w ciąży, jeśli utrzymują się wskazania do leczenia.
  • Kontynuację w ciąży lub przerwanie stosowania innych leków w terapii choroby Leśniowskiego-Crohna, w tym wedolizumabu i ustekinumabu, należy oceniać indywidualnie.
  • SteroidyGlikokortykoteroidy i leki biologiczne należy przyjmować podczas karmienia piersią zgodnie ze wskazaniami.

  Przebieg, powikłania i rokowanie

  Przebieg

  • Choroba Leśniowskiego-Crohna jest chorobą przewlekłą, charakteryzującą się ostrymi rzutami i okresami remisji.
  • Po osiągnięciu remisji zawsze istnieje ryzyko wystąpienia kolejnego epizodu choroby.
  • Trudno ocenić ryzyko w przypadku poszczególnych pacjentów.
  • W badaniach klinicznych częstość nawrotów wynosiła 30–60% w 1. roku i od 40–70% w 2. roku.

  Powikłania

  • Niedrożność jelita z powodu bliznowatego lub zapalnego zwężenia lub zrostów 
  • Ropnie wewnątrz jamy brzusznej (intraabdominal abscess)
  • Tworzenie się przetok i zmiany w okolicy odbytu 
  • Zespół rozrostu bakteryjnego jelita cienkiego (Small Intestinal Bacterial Overgrowth - SIBO)
  • Zaburzenia wchłaniania, niedobory i zaburzenia odżywiania
  • opóźnienie wzrostu u dzieci i młodzieży
  • Objawy pozajelitowe
  • Wielu młodych pacjentów z nieswoistymi zapaleniami jelit zmaga się z problemami psychologicznymi i jest podatnych na depresję lub obniżoną samoocenę.
  • Problem dotyczy również rodziców i krewnych.
  • Zmęczenie (zespół przewlekłego zmęczenia)
  • Częsty w chorobie Leśniowskiego-Crohna (29–77%), może znacząco pogorszyć jakość życia i zdolność do pracy.³¹³³.
  • Osteoporoza 
  • z powodu niedoboru witaminy D lub jako reakcja niepożądana przy terapii steroidowej

  Rokowanie

  • Ogólnie rzeczrokowanie biorąc, rokowania sąjest dobre z wyjątkowo niskim ryzykiem zgonu związanegozanym z chorobą.

  Niekorzystne czynniki prognostycznieprognostyczne

  • Czynny nikotynizm
  • Młody wiek przy pierwszym wystąpieniu objawów (<40 lat)
  • Konieczność stosowania terapii steroidowej przy pierwotnym rozpoznaniu
  • Dolegliwości okołoodbytnicze przy pierwotnym rozpoznaniu
  • Złożone dolegliwości okołoodbytnicze
  • Dolegliwości związane ze zwężeniami
  • Utrata masy ciała wynosząca >ponad 5 kg przed rozpoznaniem choroby
  • Każda resekcja okrężnicy
  • ≥2 resekcje jelita cienkiego

  Dalsze postępowanie

  Informacje ogólne

  • Należy odbywać regularne wizyty kontrolne zarówno u lekarza ogólnegorodzinnego, jak i u gastroenterologa.
  • Odstępy czasowe zależą m.in. od aktywności i rozprzestrzeniania się choroby lub ewentualnych powikłań.
  • Terapia i dalsze postępowanie są ustalane przez specjalistów, dalsze kontrole mogą być prowadzone w porozumieniu z lekarzem ogólnymrodzinnym.
  • Ważne jest, aby zwrócić uwagę na wtórne problemy ze zdrowiem psychicznym; a regularne badania kontrolne mogą być istotną pomocą.

  Profilaktyka nowotworowa

  • Konkretne Regularne monitorowanie onkologiczne powinno być prowadzone w chorobie Leśniowskiego-Crohna tylko wtedy, gdy zajęta jest okrężnica, podobnie jak we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego.
  • Strategię monitorowania przy wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego można znaleźć w artykule, do którego prowadzi łącze, pod hasłem „Monitorowanie onkologiczne”.

  Postępowanie podczas pandemii COVID-19

  • Pacjenci z IBD generalnie nie są narażeni na zwiększone ryzyko zakażenia SARS-CoV-2.
  • Niemniej jednak pacjenci powinni sumiennie stosować środki ochrony indywidualnej.
  • Pacjenci z IBD i przyjmujący leczenie immunosupresyjne są narażeni na zwiększone ryzyko zakażenia SARS-CoV-2 i dlatego powinni starannie wdrożyć środki ochrony indywidualnej.
  • Stopień zwiększenia ryzyka różni się dla poszczególnych leków immunosupresyjnych.
  • Pacjenci z IBD i zakażeniem SARS-CoV-2 mają zwiększone ryzyko ciężkiego przebiegu choroby COVID w określonych warunkach (choroby współistniejące/czynniki ryzyka).
  • Tacy pacjenci powinni być uważnie monitorowani pod kątem szybkiego pogorszenia się choroby.
  • Ogólnie pacjenci z IBD przyjmujący leki immunosupresyjne nie są narażeni na zwiększone ryzyko ciężkiego przebiegu zakażenia SARS-CoV-2.
  • Dlatego nie należy zmniejszać terapii immunosupresyjnej w przypadku COVID o łagodnym lub umiarkowanym przebiegu.
  • Wyjątkiem jest długotrwała terapia steroidami ogólnoustrojowymi, zwłaszcza w dawkach większych niż 20 mg ekwiwalentu prednizonu na dobę.
  • Należy zatem ich unikać, jeśli to możliwe, lub ograniczać i kończyć terapię, o ile jest to uzasadnione klinicznie.
  • W przypadku ostrego rzutu IBD podczas pandemii Sars-CoV-2, warto wybierać terapię biologiczną terapię o spodziewanym szybkim początku działania zamiast wysokodawkowej terapii steroidami ogólnoustrojowymi.
  • U pacjentów z ciężką chorobą COVID-19 należy przerwać leczenie tiopurynami, metotreksatem i tofacitinibem, i wznowić je po pokonaniu zakażenia.
  • Hospitalizowani pacjenci z IBD i chorobą COVID-19 powinni otrzymywać  leki przeciwzakrzepowe co najmniej w dawce profilaktycznej.
  • W przypadku pacjentów ambulatoryjnych z COVID-19 decyzja o zastosowaniu profilaktyki przeciwzakrzepowej powinna być podjęta szeroko, zgodnie z indywidualnym profilem ryzyka i stosowanymi jednocześnie lekami.
  • Podczas pandemii należy ograniczyć przyjmowanie pacjentów do placówek Ochronyochrony Zdrowiazdrowia.
  • Konsultacje IBD powinny być kontynuowane z uwzględnieniem pilności przyjęcia i optymalizacji środków kontroli zakażeń, takich jak dystans przestrzenny oraz po wykorzystaniu możliwości telemedycyny.

  Informacje dla pacjentów

  Informacje dla pacjentów w Deximed

  • Choroba Leśniowskiego-Crohna
  • Dlaczego warto rzucić palenie i jak to zrobić?

  Ilustracje

  

  Wrzód w esicy w chorobie Leśniowskiego-Crohna (dzięki uprzejmości endoskopiebilder.de, Immanuel Albertinen Diakonie gGmbH, Hamburg)
  

  ZapaleniaZapalenie końcowego odcinka jelita krętego - ileitis terminalis (choroba Leśniowskiego-Crohna) (dzięki uprzejmości endoskopiebilder.de, Immanuel Albertinen Diakonie gGmbH, Hamburg)
  

  Jelito grube, badanie przeglądowe
  

  USG: zmiana hipoechogeniczna w chorobie Leśniowskiego-Crohna; pogrubienie ściany ze zwężeniem światła jelita, pogrubiona okołookrężnicza tkanka tłuszczowa o wysokiej echogeniczności (dzięki uprzejmości sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e.V., Hamburg)
  

  USG: Choroba Leśniowskiego-Crohna z przetoką do okołojelitowej tkanki tłuszczowej (dzięki uprzejmości sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e.V., Hamburg)

  Źródła

  Wytyczne

  • Łodyga M, Eder P, Gawron-Kiszka M. et al. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii i Konsultanta Krajowego w dziedzinie Gastroenterologii dotyczące postępowania z pacjentem z chorobą Leśniowskiego-Crohna. Gastroenterology Rev 2021; 16 (4): 257–296. DOI
  • Gonciarz M, Szkudłapski D, Mularczyk A. et al. Wytyczne postępowania z chorymi na nieswoiste choroby zapalne jelit w praktyce lekarza rodzinnego. Lekarz POZ. 2017;3(1):1-11. termedia.pl
  • Torres J, Bonovas S, Doherty G. et al. ECCO Guidelines on Therapeutics in Crohn's Disease: Medical Treatment. J Crohns Colitis. 2020 Jan 1;14(1):4-22. DOI
  • Adamina M, Bonovas S, Raine T. et al. ECCO Guidelines on Therapeutics in Crohn's Disease: Surgical Treatment. J Crohns Colitis. 2020 Feb 10;14(2):155-168. DOI
  • van Rheenen PF, Aloi M, Assa A. et al. The Medical Management of Paediatric Crohn's Disease: an ECCO-ESPGHAN Guideline Update. J Crohns Colitis. 2020 Oct 7:jjaa161. DOI
  • Gajendran M, Loganathan P, Catinella AP, Hashash JG. A comprehensive review and update on Crohn's disease. Dis Mon. 2018 Feb;64(2):20-57. DOI

  Piśmiennictwo

  1. Wilkins T, Jarvis K, Patel J. Diagnosis and management of Crohn's disease. Am Fam Physician 2011; 84: 1365-75. www.ncbi.nlm.nih.gov
  2. Best WR, Becktel JM, Singleton JW, et al. Development of a Crohn's disease activity index. National Cooperative Crohn's Disease Study. Gastroenterology 1976; 70(3): 439-44. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  3. OttZagórowicz CE, ObermeierWalkiewicz FD, ThielerKucha SP, et al. TheNationwide incidencedata on epidemiology of inflammatory bowel disease in aPoland ruralbetween region2009 ofand Southern2020. GermanyPol Arch Intern Med. 2022; 132: a prospective population-based study. Eur J Gastroenterol Hepatol 2008; 20: 917-2316194. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  4. Preiß JC, Bokemeyer B, Buhr HJ, et al. Updated German clinical practice guideline on “diagnosis and treatment of Crohn‘s disease”. Z Gastroenterol 2014; 52: 1431–84. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  5. Loftus CG, Loftus EV, Jr., Harmsen WS et al. Update on the incidence and prevalence of Crohn's disease and ulcerative colitis in Olmsted County, Minnesota. Inflamm Bowel Dis 2007; 13: 254-61. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  6. KallaDolinger RM, Ventham NT, SatsangiTorres J, etVermeire alS. Crohn's disease. BMJ.Lancet 20142024 NovMar 1923;349403(10432):g6670. doi: 10.1136/bmj.g6670.1177-1191 DOIpubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  7. Suryaprasad AG, Prindiville T. The biology of TNF blockade. Autoimmun Rev 2003; 2: 346-57. PubMed
  8. Halme L, Paavola-Sakki P, Turunen U, et. al. Family and twin studies in inflammatory bowel disease. World J Gastroenterol 2009; 12: 3668-72. PubMed
  9. Podolsky DK. Inflammatory bowel disease. N Engl J Med 2002; 347: 417-29. PubMed
  10. Hampe J, Cuthbert A, Croucher PJP, Mirza MM et al. Association between insertion mutation in NOD2 gene and Crohn's disease in German and British populations . Lancet 2001; 357: 1925-8. PubMed
  11. Abraham C, Cho JH. Inflammatory bowel disease. N Engl J Med 2009; 361: 2066-78. New England Journal of Medicine
  12. Takeuchi K, Smale S, Premchand P, et al. Prevalence and mechanism of nonsteroidal anti-inflammatory drug-induced clinical relapse in patients with inflammatory bowel disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2006; 4: 196-202. PubMed
  13. Rath HC, Schultz M, Freitag R, et al. Different subsets of enteric bacteria induce and perpetuate experimental colitis in rats and mice. Infect Immun 2001; 69: 2277-85. PubMed
  14. Feagan BG. Maintenance therapy for inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol 2003; 98: 6-17. PubMed
  15. Andersson RE, Olaison G, Tysk C et a. Appendectomy is followed by increased risk of Crohn's disease. Gastroenterology 2003; 124(1): 40-6. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  16. Garcia Rodriguez LA, Ruigomez A, Panes J. Acute gastroenteritis is followed by an increased risk of inflammatory bowel disease. Gastroenterology 2006; 130: 1588-1594. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  17. Tibble J, Teahon K, Thjodleifsson B,. Rosethet A, Sigthorsson G, Bridger S, Foster R, Sherwood R, Fagerhol M, Bjarnason Ial. A simple methood for assessing intestinal inflammation in Crohns's disease. Gut 2000; 47: 506-13. www.ncbi.nlm.nih.gov
  18. Yamamato T. The clinical value of faecal calprotectin and lactoferrin measurement in postoperative Crohn's disease. United European Gastroenterology Journal 2015; 3: 5-10. doi:10.1177/2050640614558106. DOI
  19. Holtman GA, Lisman-van Leeuwen Y, Reitsma JB, et al.. Noninvasive tests for inflammatory bowel disease: A meta-analysis.. Pediatrics 2016; 137: 1-11. doi:10.1542 pediatrics.aappublications.org
  20. van Rheenen PF, de Vijver EV, Fidler V. Faecal calprotectin for screening of patients with suspected inflammatory bowel disease: diagnostic meta-analysis. BMJ 2010; 341: c3369. BMJ (DOI)
  21. Yang Z, Clark N, Park KT. Effectiveness and cost-effectiveness of measuring fecal calprotectin in diagnosis of inflammatory bowel disease in adults and children. Clin Gastroenterol Hepatol 2014; 12: 253-62. pmid:23883663 PubMed
  22. Dong J, Wang H, Zhao J, Zhu W, et al. Ultrasound as a diagnostic tool in detecting active Crohn's disease: a meta-analysis of prospective studies. Eur Radiol. 2014 Jan;24(1):26-33. doi: 10.1007/s00330-013-2973-0. www.ncbi.nlm.nih.gov
  23. Wang H, Zhao J, Zhu W, et al. Ultrasound as a diagnostic tool in detecting active Crohn's disease: a meta-analysis of prospective studies. Eur Radiol. 2014 ;24(1):26-33. doi: 10.1007/s00330-013-2973-0. DOI
  24. Panés J, Bouzas R, Chaparro M. et al. Systematic review: the use of ultrasonography, computed tomography and magnetic resonance imaging for the diagnosis, assessment of activity and abdominal complications of Crohn’s disease. Aliment Pharmacol Ther 2011;34(2):125-45 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  25. van Rheenen PF, de Vijver EV, Fidler V. Faecal calprotectin for screening of patients with suspected inflammatory bowel disease: diagnostic meta-analysis. BMJ 2010; 341: c3369. BMJ (DOI)
  26. Yamamato T. The clinical value of faecal calprotectin and lactoferrin measurement in postoperative Crohn's disease. United European Gastroenterology Journal 2015; 3: 5-10. doi:10.1177/2050640614558106. DOI
  27. Holtman GA, Lisman-van Leeuwen Y, Reitsma JB, et al.. Noninvasive tests for inflammatory bowel disease: A meta-analysis.. Pediatrics 2016; 137: 1-11. doi:10.1542 pediatrics.aappublications.org
  28. Yang Z, Clark N, Park KT. Effectiveness and cost-effectiveness of measuring fecal calprotectin in diagnosis of inflammatory bowel disease in adults and children. Clin Gastroenterol Hepatol 2014; 12: 253-62. pmid:23883663 PubMed
  29. Frøslie KF, Jahnsen J, Moum BA, et al. Mucosal healing in inflammatory bowel disease: results from a Norwegian population- based cohort. Gastroenterology 2007; 133: 412-22. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  30. Gomollón F et al. 3rd European evidence- based consensus on the diagnosis and management of Crohn’s disease 2016: part 1: diagnosis and medical management on behalf of ECCO. Journal of Crohn's and Colitis 2017; 11(1): 3-25. doi.org
  31. Lichtenstein GR et al. ACG Clinical Guideline: Management of Crohn's Disease in Adults. Am J Gastroenterol 2018; 113: 481-517. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  32. Cosnes J, Beaugerie L, Carbonnel F et al. Smoking cessation and the course of Crohn's disease: an intervention study. Gastroenterology 2001;120:1093-9. www.ncbi.nlm.nih.gov
  33. Kelly D, Fleming R. Nutritional considerations in inflammatory bowel disease. Gastroenterol Clin North Am 1995; 24: 597-611. www.ncbi.nlm.nih.gov
  34. Zhan YL, Zhan YA, Dai SX. Is a low FODMAP diet beneficial for patients with inflammatory bowel disease? A meta-analysis and systematic review. Clin Nutr. 2017 May 24. pmid:28587774 PubMed
  35. Zhao X, Zhou C, Chen H, et al. Efficacy and safety of medical therapy for low bone mineral density in patients with Crohn disease: A systematic review with network meta-analysis. Medicine (Baltimore) 2017 Mar; 96(11): e6378 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  36. Farmer RG, Hawk WA, Turnbull RB, Jr. Indications for surgery in Crohn's disease: analysis of 500 cases. Gastroenterology 1976;71:245-50. www.ncbi.nlm.nih.gov
  37. Grimstad T, Norheim KB, Isaksen K et al. Fatigue in Newly Diagnosed Inflammatory Bowel Disease. J Crohns Colitis 2015; 9: 725-30. pmid:25994356 PubMed

  Autorzy

  • Grzegorz Margas, Dr n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (recenzent)
  • Adam Windak, Prof. dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (redaktor)
  • Lino Witte, dr.Dr n. med., lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, Frankfurt nad Menem