Ostra niedrożność jelita (zwężenie jelita, niedrożność jelita)

Streszczenie

• Definicja: zaburzeniaZaburzenia pasażu jelitowego spowodowane porażeniem jelit albo zamknięciem światła jelita
  .
• Epidemiologia: przyczynaPrzyczyna około 20% wszystkich hospitalizacji z  powodu ostrego brzucha.
• Objawy: bBól brzucha, zaparciawzdęcia, zaparcie i  zatrzymanie gazów, ewentualnie także paradoksalna biegunka, wzdęty brzuchwymioty, wymioty,możliwe wymioty kałowe.
• ObrazBadanie klinicznyfizykalne: bolesnoBolesność uciskowa rozdętego brzucha, szmery jelitowe umiejscowione wysoko lub ichwzdęty brzuch, brak słyszalnej perystaltyki, inneperystaltyka w zalemetaliczna o podwyżnościszonych od przyczyny niedrożności jelittonach.
• Diagnostyka: typoweTypowe badanieobjawy przedmiotowew badaniu przedmiotowym, USG i ewent. ewentualnie TK jamy brzusznej.
• TerapiaLeczenie: w W zależności od czynnika powodującego niedrożność jelit stosuje się leczenie zachowawcze lub chirurgiczne.

Informacje ogólne

Definicja

• zaburzeniaZaburzenia pasażu jelitowego spowodowane porażeniem jelit albo zamknięciem światła jelita
• Różnicowanie pomiędzy mechaniczną i  czynnościowymciową/porażenną niedrożnością jelit.
• Może występować niedrożność całkowita lub częściowa (przepuszczająca, tzw. subileus).

Epidemiologia

• Niedrożność jelit stanowi przyczynę ok.około 20% wszystkich hospitalizacji z  powodu ostrego brzucha.
• Częściej występuje niedrożność jelita cienkiego (80%), zwykle z  powodu pooperacyjnych zrostów/bruzd pooperacyjnych, rzadziej mechaniczna niedrożność jelita grubego (20%), zwykle z  powodu nowotworu złośliwego.¹

Etiologia i  patogeneza

Etiologia

• Mechaniczna niedrożność jelit (częstość w %)
  • zrosty (54%)
  • guzy (guzypierwotne brzusznejamy brzusznej lub ginekologiczne, przerzuty, rak otrzewnej) (15%)
  • skręt jelita (3%)
  • wgłobienie (0,4%)
  • przepuklina uwięźniętacie przepukliny (20%)
  • zwężenia spowodowane przewlekłą chorobą zapalną jelit (4%)
  • niedrożność jelit spowodowana kamieniem żółciowym (2%)
• Czynnościowa/porażenna niedrożność jelit
  • zapalenieproces wewnątrzbrzusznezapalny w jamie brzusznej (np. ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, zapalenie uchyłków, ostre zapalenie trzustki lub ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, zapalenie otrzewnej)
  • silny ból (np. kolka nerkowa lub żółciowa, uraz)
  • pooperacyjnie po interwencjach wewnątrzbrzusznych, zaotrzewnowych lub w  obrębie kręgosłupa
  • niedokrwienie krezki
  • metaboliczne (hipokaliemia, hipokalcemia, cukrzyca)
  • wywołane przez leki (głównie przez opiaty)

Patogeneza

• Zatrzymanie pasażu przez jelitajelitowego z nagromadzeniem płynów i  gazów
  • w  mechanicznej niedrożności jelit spowodowanej zamknięciem światła jelita
  • w  czynnościowej/porażennej niedrożności z  powodu osłabienia skurczu mięśni gładkich ściany jelita
• PowodujeDochodzi todo wzrostwzrostu ciśnienia wewnątrz światła jelita z  jego następowym poszerzeniem ściany jelita i  rozwojem bakterii.
• ToW z koleikonsekwencji prowadzi to do zaburzeń mikrokrążenia ściennego z  następowym obrzękiem ściany jelita i  zaburzoną barierą śluzówkową.
• Obrzęk ściany jelita zwiększa z  kolei zaburzenie ukrwienia jelita.
• W  wyniku tego dochodzi do przesunięcia płynu do światła jelita, przejściowego zapalenia otrzewnej, ogólnoustrojowego "„zalania"” endotoksynami, hipowolemii, sepsy, niewydolności wielonarządowej (choroba niedrożnościowa jelit).

Czynniki predysponujące

• Wcześniejszaniejszy operacjazabieg chirurgicznaoperacyjny w  obrębie jamy brzusznej
• Nowotwory lub przerzuty w  jelitach

ICPC-2

• D01 Ból/skurcze brzucha, uogólnione
• D25 Wzdęty brzuch/napięcie
• D99 Choroba układu pokarmowego, inna

ICD-10

• K56.- Niedrożność porażenna i  niedrożność jelit bez przepukliny
• K56.0 Niedrożność porażenna jelit
• K56.1 Wgłobienie
• K56.2 Skręt jelita
• K56.3 Niedrożność jelit spowodowana przez kamień żółciowy
• K56.4 Inne postaci niedrożności jelitowej
• K56.5 Zrosty jelitowe z  niedrożnością
• K56.6. Inne i  nieokreślone postaciepostaci niedrożności jelitowej
• K56.7  Niedrożność jelitowa, nieokreślona

Diagnostyka różnicowa

• Ostra pseudoniedrożność jelita grubego /Zespzespół Ogilviego
  • Poszerzenieposzerzenie okrężnicy bez cech zwężenia mechanicznego
  • Patogenezaniejasna w dużej mierze niejasnapatogeneza
    • Podejrzewa sięprawdopodobnie zaburzenie równowagi unerwienia jelita na korzyść układu współczulnego z  następowym atonicznym poszerzeniem jelita grubego.
  • Występuje głównie u  hospitalizowanych, krytycznie chorych pacjentów.
  • Zwizwiązek zwłaszcza z  wcześniejszymi operacjami, ciężkimi infekcjami i  chorobami neurologicznymi.
• Zapalenie żołądka i  jelit
• Zaparcia
• Ostry brzuch z  innej przyczyny

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Klasyczną niedrożność jelit cechuje triada:
  1. skurczowe bóle brzucha
  2. wymioty
  3. Zatrzymaniezatrzymanie gazów i  stolca.
  • NieWszystkie 3 objawy nie muszą jednak występować wszystkie 3 objawyrównocześnie.
• Objawy są uzależnione od lokalizacji.
  • Niedroniedrożność jelita cienkiego
    • ostry początek objawów
    • głównie nudności z wymiotami wiodące
    • skurcze
    • wzdęty brzuch  
    • zatrzymanie gazów i  stolca dopierow późniejniejszym okresie
  • Niedroniedrożność jelita grubego
    • Objawyobjawy przedłużające się
    • Objaw wiodący togłownie zatrzymanie gazów i  stolca.
    • coraz bardziejnarastające wzdętycie brzuchbrzucha
    • w wywiadzie zaburzenia w oddawaniu stolca utrzymujące się od dłuższego czasu utrzymujące się nieregularności w oddawaniu stolca
    • Wyjwyjątek: ostre objawy przy skręcie jelita

Wywiad lekarski

• Początek, czas trwania, nasilenie i jakość charakter bólu
  • często skurczowy ból przy niedrożności jelita grubego
• nudnoNudności/wymioty w  przypadku niedrożności jelita cienkiego
• w  zaawansowanym stadium wymioty kałowe
• Im wyższa niedrożność, tym szybciej występują nudności i  wymioty.
• Zmiany rytmu wypróżnień, prawidłowa częstotliwość i częstość wydalania stolca.
  • zaparcia (ostre utrzymujące się/przewlekłe) i  inne zmiany w  rytmie wypróżnień
    • Szczególnie w  przypadku niedrożności jelita grubego mamy często do czynienia z  dłuższąszym historiąokresem choroby.
  • biegunka (papkowatastolce papkowate, wodnistawodniste, z  domieszką krwi lub śluzu)
  • biegunka paradoksalna
  • W  celu zebrania dokładnego wywiadu na temat rytmu wypróżnień można wykorzystać BristolskaBristolską skalaskalę uformowania stolca ..
  • wzdęcia i ujście oddawanie gazów (zatrzymanie w  przebiegu niedrożności jelita cienkiego i  grubego)
• Wcześniejsze zabiegi operacyjne w  obrębie jamy brzusznej (także dawno przeprowadzone, np. apendektomiaappendektomia w  dzieciństwie)
• Inne choroby współistniejące
• WywiadPrzyjmowane farmakologicznyleki (szczególnie opioidy, neuroleptyki)
• Zmiany w  nawykach żywieniowych
• Objawy B (ogólne: gorączka, nocne poty, utrata masy ciała)
• Kolonoskopia w  wywiadzie, wynik

Badanie przedmiotowe

• Badanie jamy brzusznej
• wzdęty brzuch - powiększony obwód brzucha
• Bliznyblizny po przebytejprzebytym operacjizabiegu operacyjnym (ważne w  odniesieniu do ewent. zrostów)
• Osłuchiwanie brzucha
  • wysokie, wysokiemetaliczne tony perystaltyczne o podźwięku metalicznym przede wszystkim we wczesnej fazie mechanicznej niedrożności jelit
  • brak szmerów jelitowychperystaltyki w  późnej fazie z  powodu uszkodzenia jelita spowodowanego porażeniem
• Badanie palpacyjne jamy brzusznej
  • Wzdwzdęcia,cie rozdęty brzuchbrzucha
  • opory patologiczne
  • Szczeliny przepuklinoweprzepukliny, ewent. przepukliny uwięźnięte
    • Pachwinapachwina
    • Ppępek
    • Bliznyblizny
  • Podrapodrażnienie otrzewnej w stadium zaawansowanym stadium choroby
• Opukiwanie brzucha
  • Bbębenkowy odgłos opukowy w przebiegu wzdęć
• badanieBadanie per rectum
  • Babańka odbytnicy pusta/wypełniona stolcem
  • guz
• OgólnyKliniczne stan kliniczny z cechamicechy odwodnienia

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

WartościBadania laboratoryjne

• W przypadku niejasnego obrazu klinicznego,jednak przyPrzy klinicznym podejrzeniu zasadniczoniezwłoczne natychmiastowe przyjęcieskierowanie do szpitala.
• morfologiaMorfologia krwi, CRP,  sód, potas, chlorki,  kreatynina, mocznik,  AST, ALT, gamma-GTGGTP, bilirubina, ALP, mleczany, prokalcytonina
  

USG jamy brzusznej

• Wyniki
  • brak perystaltyki jelit, perystaltyka wahadłowa
  • poszerzone, wypełnione płynem pętle jelitowe, zjawisko klawiszy fortepianu (ang. piano key phenomenon)
  • wolny płyn w jamie otrzewnowej
  • przeszkoda w  pasażu jelitowym
  • przepuklina uwięźnięta

Diagnostyka specjalistyczna

RTG jamy brzusznej

• Zdjęcie bez kontrastu w  pozycji stojącej lub lewobocznej
  • typoweTypowy odbiciaobraz: poziomy płynów w rozdętych pętlach jelitowych, do czego prowadzi rozdzielenie treści jelitowej na frakcję gazową i płynną. Przyjęto, że poziomy płynów wynoszące ponad 2,5 cm to objaw patognomoniczny. 
  • szybka i  niedroga metoda
  • Pozwala jedynie na wyciągnięcie ograniczonych wniosków co do przyczyny niedrożności.
• Badanie pasażu jelitowego z  doustnym podaniem nierozcieńczonego środka kontrastowego
  • Może pokazywawykazać zatrzymanie lub opóźnienie pasażu jelitowego.
  • Ma działanie przeczyszczające i dlatego jest niekiedy jednocześnie diagnostykąpostępowaniem diagnostycznym i terapią leczniczym.
  • Może wpływać negatywnie na wartość diagnostyczną wykonanego po nim badania TK.

TK jamy brzusznej

• Z  kontrastem doustnym i  dożylnym
• Czułość i  swoistość znacznie powyżej 90%
• Złoty standard w  diagnostyce mechanicznej niedrożności jelit
• Ocena:
  • stopnia ciężkości (niedrożność niepełnaczęściowa vs. całkowita)
  • lokalizacja (nagła zmiana średnicy)
  • przyczyny (przepuklina uwięźnięta, guz, zmiany zapalne, kamień żółciowy)
  • możliwych powikłań (niedokrwienie, perforacja).
• Możliwość bardziej precyzyjnego planowania terapii

MRI brzucha

• Brak znaczenia w diagnostyce ostrej niedrożności jelit
• Tzw. „MR Sellink” – badanie z podwójnym kontrastem
  • można wykonać zwłaszcza u stabilnych klinicznie i młodych pacjentów z niejasnym zwężeniem w celu diagnostyki lokalizacyjnej i lepszego zaplanowania terapii.
  leczenia

Wskazania do hospitalizacji

• Zawsze w  przypadku podejrzenia ostrej niedrożności jelit

TerapiaLeczenie

Cele terapiileczenia

• UsunąćUsunięcie przyczynęprzyczyny niedrożności jelit.
• ZapobiegaćZapobieganie powikłaniom lub ewent. jeich leczyć.leczenie

Ogólne informacje o terapii leczeniu

• SzybkieSzybka wyjaśnieniediagnostyka przyczyny niedrożności jelit jest kluczowekluczowa dla prawidłowego leczenia.

Działania terapeutyczne w  SOR

• Założenie sondy żołądkowej w  celu odciążenia
  • Prowadzi do szybkiej dekompresji przewodu pokarmowego.
• Leczenie przeciwbólowe
  • Novaminesulfonnp. metamizol do 1–2,5 g powoli dożylnie, np. jako krótki wlew dla dorosłych i  dzieci w  wieku 15 lat i  starszych
  • Często konieczne są opioidy, np. pirytramid 3,75–7,5 mg wolny wlew dożylny dla dorosłych
• Spazmoliza tylko w  przypadkach potwierdzonej mechanicznej niedrożności jelit wymagającej leczenia operacyjnego, w  celu zmniejszenia bólu.
  • np. butylscopolamina 20–40 mg powolny wlew dożylny u  dorosłych
• Nawodnienie i  w  razie potrzeby leczenie zaburzeń równowagi elektrolitowej
• Jeśli występują kliniczne lub laboratoryjne objawy zakażenia lub sepsa: wczesna antybiotykoterapia

TerapiaLeczenie zachowawczazachowawcze

• Przy braku bezwzględnych wskazań do operacjizabiegu operacyjnego (zadzierzgnięcie, niedokrwienie, całkowite zatrzymanie pasażu) można podjąć próbę leczenia zachowawczego.
• W  przypadkach niedrożności jelit spowodowanej zrostami, odsetekskuteczność odpowiedzileczenia na leczenie zachowawczezachowawczego wynosi 70–80%.
• Rozpuszczalny w  wodzie, zawierający jod środek kontrastowy – 100  ml przez sondę żołądkową
  • Według metaanalizy zmniejszytakie postępowanie umożliwiło możnaredukcję w ten sposób zredukować koniecznoczęstośćci leczenia chirurgicznego i  skrócićcenie czasczasu pobytu w  szpitalu.
  • Ponadto można z  czułością na poziomie 96% i  swoistością na poziomie 98% przewidzieć powodzenie terapialeczenia zachowawczego, jeśli środek kontrastowy dotarł do jelita grubego w  ciągu 24 godzin.
• Ograniczenie jedzeniażywienia doustnego, dożylne podawanie płynów i  elektrolitów
• Rozszerzanie diety w  przypadku skutecznego przywrócenia pasażu przez jelitajelitowego

Leczenie chirurgiczne

• Bezwzględne wskazania do leczenia chirurgicznego stanowi zadzierżgnizadzierzgnięcie, niedokrwienie i całkowite zatrzymanie pasażu jelitowego.
• Jeśli objawy nie ustępują lub następuje pogorszenie w  czasie leczenia zachowawczego.
• Możliwości leczeniaLeczenie niedrożności jelita grubego z  powodu zwężającego jego światło nowotworu złośliwego
  • onkologiczna resekcja guza i  wytworzenie pierwotnego zespolenia jelitowego z  umiejscowioną powyżej ileostomią lub bez niej
  • przede wszystkimSzczególnie w  przypadku raka odbytnicy należy najpierw wytworzyć transwersostomię w  odcinku końcowym z  jednoczesnym pozostawieniem guza i  zaplanowaniem terapii neoadjuwantowej.
  • Ww przypadku guzów dystalnych – endoskopowe założenie stentu w  świetle jelita w  celu przywrócenia pasażu jelitowego i operacja zabieg operacyjny po ustąpieniu niedrożności
• W  przypadku niedrożności możliweliwy jest również postępowaniezabieg laparoskopowelaparoskopowy, przy czym odsetek konwersji do operacji z  otwarciem powłok wynosi ok.około 30 %.

Przebieg, powikłania i  rokowanie

Przebieg

• Uzależnioneniony od przyczyny niedrożności jelit i  wystąpienia powikłań

Powikłania

• Niedokrwienie, martwica i  perforacja jelita
• zapalenieZapalenie otrzewnej i sepsa
• Odwodnienie; zaburzenia elektrolitowe, ostra niewydolność nerek
• Rozwój pełnoobjawowej choroby niedrożnościowej z  hipowolemią, wstrząsem septycznym i  niewydolnością wielonarządową
• PooperacyjnyPooperacyjna niedrożność jelit
  • częste powikłanie po operacjach trzewnych z  nudnościami, wymiotami i  zatrzymaniem pasażu jelitowego kilka dni po operacji
  • leczenie zachowawcze, może być konieczne żywienie pozajelitowe²
  • najczNajczęściej samoograniczająca się, prowadzi do znacznego wydłużenia hospitalizacji.²
  • Klinicznie trudna do odróżnienia od porażennej niedrożności jelit w  wyniku innego powikłania pooperacyjnego, w  przypadku wątpliwości wczesna diagnostyka za wykorzystaniem TK brzuchajamy brzusznej.

Rokowanie

• Uzależnione od przyczyny niedrożności jelit i  wystąpienia powikłań

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w  Deximed

• niedroNiedrożność jelit
  

Ilustracje

USG: niedrożność jelita cienkiego z  poszerzonymi, wypełnionymi płynem pętlami jelita cienkiego i  charakterystycznym obrazem „klawiszy fortepianowych” lub „drabinki sznurowej” wskazującymi na ostrą niedrożność jelita (dzięki uprzejmości sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e.V., Hamburg)

USG: niedrożność jelita cienkiego (dzięki uprzejmości sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e.V., Hamburg)

Źródła

Piśmiennictwo

• Pędziwiatr M, Kenig J, Sierżęga M i wsp. Niedrożność przewodu pokarmowego. W: Wallner G, Banasiewicz T (red.) Chirurgia. T. I. PZWL, Warszawa 2021.

1. Drozdz W, Budzynski P: Change in mechanical bowel obstruction demographic and etiological patterns during the past century: observations from one health care institution. Arch Surg 2012.  https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22351915/" href="https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22351915/" target="_blank">pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
2. Beach EC, De Jesus O. Ileus. 2021 Aug 30. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan–.  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK558937/" href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK558937/" target="_blank">www.ncbi.nlm.nih.gov

Autorzy

• FranziskaAnna JordaGrzeszczuk, Prof. dr hab. n. med., specjalista chorób zakaźnych, Klinika Chorób Zakaźnych i Neuroinfekcji, Uniwersytet Medyczny w dziedzinie Białymstoku (recenzent)
• Sławomir Chlabicz, Prof. dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku (redaktor)
• Franziska Jorda, Dr n. med., specjalista chirurgii trzewnej, lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, Kaufbeuren