Definicja: Przewlekłe zaparcia (obstrukcja) z niepełnym wypróżnieniem, które utrzymują się przez co najmniej 3 miesiące, charakteryzujące się między innymi silnym parciem, twardymi stolcami, koniecznością ręcznej interwencji przy defekacji i zmniejszonej liczby wypróżnień (mniej niż 3 wypróżnienia w tygodniu). Dzielą się na postać pierwotną (czynnościową) i wtórną (organiczną). Zaparcia czynnościowe są znacznie częstsze.
Epidemiologia: Występują u około 15% populacji europejskiej, zwłaszcza kobiet i osób starszych w wieku >65 lat.
Objawy: Niepełne wypróżnienie.
Badanie fizykalne: W przypadku pierwotnych zaparć obraz kliniczny jest prawidłowy. W badaniu per rectum może być wyczuwalny kamień kałowy.
Diagnostyka: Podstawowa diagnostyka obejmuje wywiad lekarski i badanie fizykalne, w tym badania per rectum. W przypadku objawów alarmowych lub nieprawidłowych wyników badań dalsza diagnostyka, w tym badania laboratoryjne, kolonoskopia i badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej.
Leczenie: Terapia zależy od typu zaparć. Środki ogólne w postaci odpowiedniej podaży płynów, aktywności fizycznej i spożycia błonnika pokarmowego. Dodatkowo możliwa stopniowa farmakoterapia z zastosowaniem skojarzenia różnych leków.
Informacje ogólne
Definicja
Ostre lub przewlekłe zatrzymanie stolca w jelicie grubym
W literaturze dostępnych jest wiele definicji zaparć, naczęściej z określeniem oddawania mniej niż 3 stolców na tydzień.
Zgodne z kryteriami rzymskimi IV, zaparcia czynnościowe (pierwotne) rozpoznaje się, jeśli w ciągu ostatnich 3 miesiący (z początkiem objawów co najmniej 6 miesięcy) występowały 2 lub więcej następujące objawy:1-2
w Polsce na przewlekłe zaparcia cierpi 13% populacji (tzn. co ósma osoba)1
Wiek i płeć
Zaparcia występują w przybliżeniu 2-3 razy częściej u kobiet niż u mężczyzn.
podejrzewa się różnice anatomiczne oraz hormonalne
Zaparcia dotykają wszystkie grupy wiekowe, ale ich częstość wzrasta wraz z wiekiem, zwłaszcza po 65. roku życia.
może dotyczyć nawet 80% pensjonariuszy domów opieki1
Często zgłaszane dolegliwości u lekarza rodzinnego
w USA zaparcią stanowią czwarte co do częstości rozpoznanie gastroenterologiczne u pacjentów ambulatoryjnych1
U zdecydowanej większości osób borykających się z tym problemem nie rozpoznaje się żadnej organicznej przyczyny zaparć= zaburzenia czynnościowe.
Etiologia i patogeneza
Nawyki dotyczące wypróżniania różnią się znacznie u poszczególnych osób.
Ostre zaparcia
Często są zależne od sytuacji i warunkowane chorobą lub urazami skutkującymi brakiem aktywności, leżącym trybem życia i/lub zmniejszonym przyjmowaniem pokarmów płynnych lub stałych.
Zaparcia mogą pojawić się również w czasie podróży lub podczas innych wydarzeń, które prowadzą do zmiany rytmu dobowego i diety.
Uwaga: w literaturze opisano zależności między zaparciami a dietą niskobłonnikową, zmniejszonym spożyciem płynów, brakiem ruchu i tłumieniem bodźców defekacyjnych oraz gwałtownymi zmianami stylu życia. Jednak bezpośredni związek przyczynowy nie został udowodniony.
Diagnostyka ma na celu rozróżnienia pierwotnych i wtórnych przyczyn zaparć.
Jeśli nie ma objawów alarmowych ("red flags"), można początkowo przeprowadzić próbną terapię, jeśli wyniki diagnostyki podstawowej nie budzą zastrzeżeń.
Efekty próbnej terapii należy sprawdzić po 4 tygodniach.
objawów towarzyszących (wzdęcia, bóle brzucha) i chorób, a także ewentualnych chorób wywołujących
wywiad rodzinny
w tym obciążenie rakiem jelita grubego
badanie fizykalne obejmujące badanie palpacyjne brzucha, badanie odbytu i badanie per rectum wraz z badaniem napięcia biernego i czynnego zwieraczy i próby wypróżnienia
Należy w tym celu podjąć próbę jak najdokładniejszej analizy zachowań defekacyjnych, w miarę możliwości także opisów ilościowych, np. stosując dzienniczek wypróżnień, oraz Bristolską skalę uformowania stolca.
za zaparciami przemawia typ 1 (pojedyncze, twarde, trudne do wydalenia grudki) oraz typ 2 (podłużne grudki) stolca1
Wskazania do dalszych badań
Dalsze badania należy przeprowadzić niezwłocznie (tzn. bez wcześniejszej terapii próbnej) w przypadku nasilonych dolegliwości lub wysokiego poziomu stresu psychicznego lub objawów alarmowych, a w pozostałych przypadkach — w przypadku braku odpowiedzi na próbę terapii.
W pierwszym etapie (1.) badania są ukierunkowane na wykluczenie przyczyn organicznych, a na drugim etapie (2.) służą wyjaśnieniu patofizjologii na podstawie badań czynnościowych.
Badania krwi (morfologia krwi i parametry stanu zapalnego, indywidualnie uzupełnione o elektrolity w surowicy, parametry nerkowe, enzymy wątrobowe i trzustkowe po uwzględnieniu wywiadu lekarskiego i objawów, TSH, stężenie glukozy we krwi/HbA1c, kalprotektyna/laktoferyna w stolcu), badanie USG jamy brzusznej oraz badania endoskopowe/radiologiczne (przede wszystkim kolonoskopia)
W celu zawężenia możliwych zaburzeń, które mogą powodować zaparcia oporne na leczenie, w ramach opieki specjalistycznej zaleca się wstępnie manometrię anorektalną, test wydalania balonu (BET, ang. balloon expulsion test), defekografię (RM) i badania pasażu jelitowego.
Analiza stolca w postaci posiewu w kierunku infekcji bakteryjnych lub grzybiczych nie wprowadza istotnych danych do dalszej diagnostyki zaparć i nie należy jej rutynowo przeprowadzać.
Przewlekłe, czyli utrzymujące się dłużej niż 3 miesiące lub nawracające dolegliwości (np. ból brzucha, wzdęcia), które według pacjentów i lekarzy powiązane są z jelitami i którym zwykle towarzyszą zmiany w wypróżnieniach.
Dolegliwości powinny być na tyle uciążliwe, by pacjent zgłosił się do lekarza i/lub odczuwał niepokój, oraz na tyle silne, by w istotny sposób negatywnie wpływały na jakość życia.
Warunkiem jest brak symptomów i zmian charakterystycznych dla chorób, które prawdopodobnie odpowiadają za takie objawy.
Kryteria Rzymskie IV2 do rozpoznania zespołu jelita drażliwego:
nawracający ból brzucha, który po raz pierwszy wystąpił 6 miesięcy wcześniej i występował w ostatnih 3 miesiącach co najmniej 1 dzień/ tydzień oraz występują co najmniej 2 z niżej wymienionych cech:
związany jest z wypróżnieniem
związany jest ze zmianą częstości wypróżnień
związany jest ze zmianą uformowania stolca
Jeśli po starannej wstępnej diagnozie w trakcie dalszego postępowania nie pojawią się nowe objawy, należy unikać ponownej diagnostyki.
Badania uzupełniające
Przeprowadzić niezwłocznie w razie objawów alarmowych i/lub wysokiego poziomu stresu psychicznego, a w pozostałych przypadkach — w przypadku braku odpowiedzi na próbę terapii.
ew. skierowanie do pracowni endoskopowej celem wykonania kolonoskopii
wskazania do oceny okrężnicy (wg wytycznych AGA):4
objawy alarmowe
zaparcia wystąpiły nadle
wiek > 50 lat, jeśli wcześniej nie zostały wykonane badania przesiewowe w kierunku raka jelita grubego
Diagnostyka specjalistyczna
Następująca sekcja opiera się na tych źródłach literaturowych. ??????
Przeprowadzić niezwłocznie w razie objawów alarmowych i/lub wysokiego poziomu stresu psychicznego, a w pozostałych przypadkach — w przypadku braku odpowiedzi na próbę terapii.
Endoskopia (kolonoskopia)
Manometria anorektalna
pomiar ciśnienia w odbycie i odbytnicy
Obejmuje m. in. chorobę Hirschsprunga i dyssynergię dna miednicy.
Test wydalania balonu (BET, ang. balloon expulsion test)
próba wypchnięcia wprowadzonego do odbytnicy balonu wypełnionego wodą (zwykle 50 ml, czasem dodatkowo obciążonego)
Badanie pasażu jelitowego
zwykle z użyciem znaczników nieprzepuszczalnych dla promieni rentgenowskich (zmodyfikowany test Hintona)
obiektywny pomiar czasu pasażu jelitowego (norma <68–72 godzin)>
Wskazania do skierowania do specjalisty/szpitala
Niezwłoczne skierowanie do gabinetu gastroenterologicznego na dalsze badania w razie nasilonych dolegliwości lub stresu psychicznego, bądź objawów alarmowych (= bez wcześniejszej próby terapii), a w pozostałych przypadkach — w przypadku braku odpowiedzi na próbę terapii
Skierowanie do gabinetu ginekologicznego w przypadku pacjentek w zaawansowanym wieku, zwłaszcza z objawami alarmowymi
U ponad 85% pacjentek chorych na raka jajnikadolegliwości jelitowe występują przed rozpoznaniem nowotworu, u większości już >6 miesięcy przed diagnozą.
Przyjęcie na oddział gastroenterologii jest zwykle konieczne tylko w przypadkach zaparć opornych na leczenie i wymagających wykonania specjalistycznych badań, takich jak badanie pasażu jelitowego czy defekografia RM.
Skierowanie wraz ze wskazaniami do badań specjalnych, przeprowadzanych zazwyczaj przez specjalistów
Leczenie
Cele terapii
Regularne wypróżnienia, miękkie stolce
Ogólne informacje o terapii
W przypadku zaparć wtórnych należy leczyć chorobę podstawową.
W przypadku przewlekłych zaparć ważna jest edukacja pacjenta: Nie określono minimalnej zalecanej częstotliwości wypróżnień, a rzadkie wypróżnienia co do zasady nie są szkodliwe dla zdrowia.
Krótkotrwałe zaparcia zwykle ustępują samoistnie i można je wyleczyć za pomocą środków ogólnych.
Terapia przewlekłych zaparć powinna przebiegać etapami (zobacz zalecany schemat poniżej).
Od etapu II wprowadza się rozróżnienie środków ukierunkowanych na zaburzenia wypróżniania i zaburzenia pasażu jelitowego.
Do etapu III terapia może przebiegać bez specjalistycznych konsultacji.
Etap IV i V należy realizować w porozumieniu ze specjalistami.
Zalecane etapy terapii
Etap Ia: Środki ogólne
Dzienna podaż płynów od 1,5 l do 2 l
Przyjmowanie większej ilości płynów nie ma działania terapeutycznego.
Prawidłowa aktywność fizyczna
Działanie terapeutyczne aktywności fizycznej na zaparcia można zakładać przy aktywności fizycznej uznawane za odpowiednią dla wieku.
Unikać częstego powstrzymywania się od wypróżniania.
Postawa ułatwiająca wydalenie stolca: pochylenie się do przodu z uniesieniem kolan powyżej bioder i oparciem stóp na wzniesieniu celem złagodzenia kąta odbytowo-odbytniczego
Zalecana dobowa dawka błonnika w postaci suplementu wynosi 12 g/dobę, którą powinno się wdrażać stopniowo, celem uniknięcia wzdęć oraz dyskomfortu (np. zwiększanie co tydzień o 3 g/ dobę) 1
Etap Ib: zwiększenie ilości błonnika w diecie
Na przykład łuski nasion babki jajowatej, otręby pszenne
Zalecana dobowa dawka błonnika w postaci suplementu wynosi 12 g/dobę, którą powinno się wdrażać stopniowo, celem uniknięcia wzdęć oraz dyskomfortu (np. zwiększanie co tydzień o 3 g/ dobę)1
Wlewki doodbytnicze zawierające fosforany są skuteczne, ale nie są przeznaczone do długotrwałego stosowania ze względu na możliwe zaburzenia gospodarki elektrolitowej.
agonista receptorów 5-HT4 o działaniu prokinetycznym
dawkowanie u dorosłych 2 mg 1 x na dobę
u osób w podeszłym wieku 1 mg 1 x na dobę
Etap IV
Zaburzenie wypróżnienia
W razie braku odpowiedzi należy przeprowadzić diagnostykę specjalistyczną.
Zaburzenia pasażu jelitowego po wykonaniu specjalistycznej diagnostyki
terapie skojarzone z etapów I–III
linaklotyd (obecnie niedostępny w Polsce)
agonista guanylowej cyklazy‑C
Pobudza wydzielanie wody i chlorków do światła jelita, co powoduje zmiękczenie i zwiększenie objętości stolca.
wskazania: leczenie przewlekłych zaparć czynnościowych i zaparciowej postaci zespołu jelita nadwrażliwego
Lek został zarejestrowany we wszystkich krajach Unii Europejskiej jednoczasowo w listopadzie 2012 roku, ale pozostaje niedostępny w Polsce.
dawkowanie 145-290 mcg na dobę
wlewki doodbytnicze
lewatywy/ irygacje/ enemy
tylko w porozumieniu ze specjalistami
Irygację przezodbytniczą można również stosować przez dłuższy czas w indywidualnych przypadkach.
zadowalające efekty w około połowie przypadków
ryzyko perforacji okrężnicy 0,002%
Etap V (tylko zaburzenia pasażu jelitowego)
Po diagnostyce specjalistycznej, w ostateczności subtotalna kolektomia
wskazanie, np. oporne na leczenie zaparcia wywołane powolnym pasażem (ang. "Slow Transit Constipation," nieprawidłowo wydłużony czas przejścia stolca przez jelito grube)
Dla pacjentów, u których występują zarówno zaparcia wywołane powolnym pasażem, jak i dyssynergia dna miednicy.
Podczas treningu biofeedback pacjenci korzystają ze specjalnej sondy analnej, która na podłączonym urządzeniu pomiarowym sygnalizuje stan napięcia aparatu zwieraczowego, np. poprzez diody elektroluminescencyjne (kolor czerwony = napięcie, zielony = relaksacja i inne).
Akupunktura
Metody akupunktury mogą być stosowane w przypadku przewlekłych zaparć.
Probiotyki, prebiotyki i synbiotyki
Brak jednoznacznych dowodów na skuteczność w przewlekłych zaparciach1
Mogą poprawić częstotliwość wypróżnień, konsystencję stolca i czas pasażu jelitowego.
lub, w przypadku niewystarczającego efektu, połączenie środków przeczyszczających o działani osmotycznym i stymulujących
Brak dowodów na to, że jeden środek przeczyszczający jest lepszy od innego.
Etap II: antagoniści receptorów opioidowych mi (µ)
obwodowo działający antagoniści receptora opioidowego mi (peripherally acting m opioid receptor antagonists — PAMORA), np. metylonaltrekson, naloksegol lub naldemedyna — lub —
etap III i dalsze środki, takie jak lewatywa lub wlewy, lub w ramach zastosowania poza wskazaniami rejestracyjnymi ("off-label") kwas diatrozowy (niedostępny w Polsce), prukalopryd, erytromycyna, neostygmina
Daniluk, J. Przewlekłe zaparcia — niedoceniany problem kliniczny. (2018). Varia Medica, 2(4), 286–296. ISSN 2544-4212. journals.viamedica.pl
Gajewski P. Interna Szczeklika. Kraków: Medycyna Praktyczna, 2022.
American Gastroenterological Association, Bharucha AE, Dorn SD, Lembo A, Pressman A. American Gastroenterological Association medical position statement on constipation. Gastroenterology. 2013;144(1):211-217. doi:10.1053/j.gastro.2012.10.029 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Strzeszyński Łukasz. Postępowanie w zaparciu. Podsumowanie wytycznych American Gastroenterological Association 2013. https://www.mp.pl/gastrologia/wytyczne/93684 [dostęp 20.09.2023] www.mp.pl
Luthra P, Camilleri M, Burr NE, Quigley EMM, Black CJ, Ford AC. Efficacy of drugs in chronic idiopathic constipation: a systematic review and network meta-analysis. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2019;4(11):831-844. doi:10.1016/S2468-1253(19)30246-8 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Autorzy
Tomasz Tomasik, Dr hab. n. med., Prof. UJ, specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum (recenzent)
Sławomir Chlabicz, Prof. dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku (redaktor)
Lino Witte, dr. n. med., lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, Münster
K590 Zaparcia
forstoppelse; Förstoppning; Obstipation; d12 förstoppning; trög avföring; Obstipation bei Erwachsenen
Definicja: Przewlekłe zaparcia (obstrukcja) z niepełnym wypróżnieniem, które utrzymują się przez co najmniej 3 miesiące, charakteryzujące się między innymi silnym parciem, twardymi stolcami, koniecznością ręcznej interwencji przy defekacji i zmniejszonej liczby wypróżnień (mniej niż 3 wypróżnienia w tygodniu). Dzielą się na postać pierwotną (czynnościową) i wtórną (organiczną). Zaparcia czynnościowe są znacznie częstsze.