Informacje ogólne
Definicja
- Uchyłkowatość (bez objawów, często przypadkowe znalezisko)
- Liczne
wybrzuszeniauwypuklenia błony śluzowej i podśluzowej jelita (śluzówki i podśluzówki) w wyniku powstawania szczelin w ścianie okrężnicy pomiędzy osłabionymi mięśniami; często zlokalizowane w esicy, ale także w okrężnicy zstępującej (uchyłki rzekome najczęściej nabyte). Gdy uwypuklenie dotyczy całej ściany jelita (włącznie z warstwą mięśniową) mówimy o uchyłku prawdziwym. - Choroba uchyłkowa (diverticulosis coli)
- w przypadku wystąpienia objawów, zapalenia i/lub powikłań
- w objawowej niepowikłanej chorobie uchyłkowej (ONChU, ang. symptomatic uncomplicated diverticular disease – SUDD) ból zlokalizowany w segmencie z uchyłkami
- ONChU rozpoznawana jest u 15–25% pacjentów z uchyłkowatością26
- Zapalenie uchyłków (diverticulitis)
- ostre zapalenie uchyłków jelita i struktur przyległych z bólem, gorączką i
zmianamizmianą rytmu wypróżnień - występuje u ok. 5% pacjentów
stolcuz uchyłkowatością15 - Ostre, powikłane zapalenie uchyłków
- w przypadku perforacji, zapalenia otrzewnej, powstania ropnia i/lub przetoki
- ryzyko powikłanego zapalenia uchyłków jest najwyższe przy pierwszym wystąpieniu choroby20
- Przewlekłe zapalenie uchyłków
- nawracające lub utrzymujące się epizody zapalne, powikłania: zwężenia, przetoki
- Dalsze powikłania choroby uchyłkowej
- krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego, przewlekłe powikłane zapalenie uchyłków, zwężenie po przebytym zapaleniu uchyłków
- Patrz
tabelaTabela Klasyfikacja zapalenia uchyłków / choroby uchyłkowej.
Epidemiologia
- Rozkład wiekowy zachorowań na uchyłkowatość
- Podaje się następujące częstości występowania w krajach uprzemysłowionych:
- ok. 13% u osób poniżej 50. roku życia
- ok. 30% u osób w wieku od 50 do 70 lat
- ok. 50% u osób w wieku od 70 do 85 lat
- ok. 66% u osób w wieku powyżej 85 lat
- Częstość występowania uchyłkowatości lub choroby uchyłkowej znacznie wzrasta wraz z wiekiem, przy czym obecnie notuje się większy wzrost zachorowalności w młodszych grupach wiekowych.
- U młodszych chorych stwierdza się większy wskaźnik masy ciała (BMI) niż u chorych starszych.
- Dane z USA wskazują, że wskaźnik zapadalności zapalenia uchyłków u osób w wieku 40-49 lat wzrosła o 132% w latach 1980-2007.21
- Wskaźnik hospitalizacji z powodu choroby uchyłkowej (zapalenia uchyłków, krwawienia) wzrasta z wiekiem.
- Rozkład płci w uchyłkowatości: dane są niejednorodne.
- niektórzy twierdzą, że uchyłki występują częściej u mężczyzn niż u kobiet15
- Różnice geograficzne w uchyłkowatości/zapaleniu uchyłków
- wysoka częstość występowania w zachodnich krajach uprzemysłowionych
- w ostatnich dekadach wzrost wskaźników hospitalizacji w krajach uprzemysłowionych
- Uchyłkowatość prawostronna i uchyłkowatość lewostronna wykazują inne rozmieszczenie geograficzne, objawy kliniczne i przebieg
(- uchyłki prawostronne występują częściej u osób pochodzenia azjatyckiego
).
- uchyłki prawostronne występują częściej u osób pochodzenia azjatyckiego
- Zapalenie uchyłków
- Prawdopodobieństwo na tle uchyłkowatości wystąpienia zapalenie uchyłków w ciągu ok. 10 lat wynosi do 4,3%.
PrawdopodobieństwoPonawrotuprzebytymchorobyostrymwynosizapaleniu15–30uchyłków u 20% pacjentów wystąpi kolejny epizod zapalenia.21- U ok. 15% pacjentów z niepowikłanym ostrym zapaleniem uchyłków tworzą się powikłania w postaci ropni.
Etiologia i patogeneza
- Uchyłki nabyte jelita grubego najczęśćiej występują w esicy (>90%), rzadziej w bliższych odcinkach okrężnicy, nigdy w odbytnicy.14
- Proces zapalny wywodzący się z uchyłków jelita grubego (zaczyna się w pojedynczym uchyłku, szybko szerzy się wzdłuż okrężnicy),14 rozprzestrzeniający się na ścianę jelita (ogniskowe zapalenie otrzewnej) i mogący skutkować poważnymi powikłaniami (powstanie ropnia i/lub przetoki, perforacja ukryta, perforacja otwarta z zapaleniem otrzewnej, zwężenie, guz uchyłków).
- Wypadnięta błona śluzowa
jestma miejscowoniedostatecznieniedostatecznązaopatrzonaperfuzję w wyniku ucisku na naczynia krwionośne przechodzące przez przepuklinę. - Zwężona szyjka uchyłka może prowadzić do zatrzymania stolca z bakteriami oraz do powstania kamieni kałowych. Kamienie kałowe mogą powodować owrzodzenia wskutek ucisku.
- W dłużej perspektywie, przy nawracających epizodach zapalenia możliwe jest miejscowe włóknienie, pogrubienie ściany i zwężenie.
- Translokacja bakterii namnażających się z powodu zastoju mas kałowych do okolicznej tkanki tłuszczowej co powoduje lokalne mikrozapalenie i zwiększoną wrażliwość trzewną przez wydzielające się chemokiny.11
- W przypadku mikroperforacji (dosyć często występuje) zapalenie jest ograniczone przez okołookrężniczą tkankę tłuszczową, krezkę lub sąsiednie narządy.14 Powstaje miejscowa ropowica (phlegmonae).1
. - Przy makroperforacji zapalenie rzadko pozostaje miejscowe i może rozwinąć się zapalenie otrzewnej lub ropień okołookrężniczy. Jeśli proces zapalny powoduje erozję okolicznych struktur, może dojść do powstania przetoki.
- Uchyłki jelita, szczególnie okrężnicy, są częstą przyczyną krwawień z przewodu pokarmowego.11 patrz Artykuł Choroba uchyłkowa jelit (uchyłkowatość, krwawienie z uchyłków)
Czynniki predysponujące
- Niemodyfikowalne czynniki
- wiek (wzrost częstości występowania uchyłkowatości wraz z wiekiem)
- predyspozycja genetyczna (np. częste występowanie przy wielotorbielowatości nerek, chorobach tkanki łącznej)
- Modyfikowalne czynniki
- spożywanie czerwonego mięsa (zwiększa ryzyko wystąpienia uchyłkowatości)
- dieta niskobłonnikowa
- niskie spożycie produktów pełnoziarnistych, orzechów i nasion roślin strączkowych
- dieta z dużą ilością węglowodanów i produktów wysoko przetworzonych,15
- wysokie BMI (zwiększa ryzyko uchyłkowatości, prawdopodobnie m.in. z powodu trzewnej tkanki tłuszczowej)
- brak aktywności fizycznej (zwiększa ryzyko wystąpienia uchyłkowatości)
- nadużywanie alkoholu
- nadużywanie nikotyny
ICPC-2
D92KonstelacjaDivertikulose/DivertikulitistychdesczynnikówDarmspredysponujących powoduje, że choroba uchyłkowata jest dołączona do tzn. "chorób cywilizacyjnych"
ICD-10
- K57.22 Choroba uchyłkowa jelita grubego z perforacją i ropniem, bez krwawienia
- K57.23 Choroba uchyłkowa jelita grubego z perforacją, ropniem i krwawieniem
- K57.32 Choroba uchyłkowa jelita grubego bez perforacji, ropnia ani krwawienia
- K57.33 Choroba uchyłkowa jelita grubego bez perforacji ani ropnia, z krwawieniem
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
- Trzy kryteria: obraz kliniczny z bólem lewego podbrzusza, gorączką i leukocytozą/podwyższonym
poziomemCRP - Rozpoznanie kliniczne na podstawie wywiadu lekarskiego, wyników badania fizykalnego i badań laboratoryjnych nie jest wystarczająco wiarygodne (czułość 64–71%).
- Potwierdzenie rozpoznania za pomocą badań obrazowych (1. wybór: USG)
- Zapalenie uchyłków należy również wziąć pod uwagę jako rozpoznanie różnicowe ostrego bólu brzucha u pacjentów poniżej 40. roku życia oraz z prawostronną lub nadłonową lokalizacją bólu.
Diagnostyka różnicowa
- Zapalenie wyrostka robaczkowego
- Zapalenie przydatków
- Ostry rzut choroby Leśniowskiego-Crohna albo wrzodziejącego zapalenia jelita grubego
- Niedokrwienne zapalenie jelita grubego
- Kolagenowe zapalenie jelita grubego
- Rak jelita grubego
Wywiad lekarski
- Klasyfikacja kliniczna
- niepowikłane zapalenie uchyłków: ok. 75% przypadków
- powikłane zapalenie uchyłków: ropnie, przetoki, perforacja lub niedrożność
- Obraz kliniczny w fazie ostrej
- ból brzucha po lewej stronie, gorączka, zmiana
w stolcurytmu wypróżnień (zaparcie lub biegunka, lub oba naprzemiennie) i ewentualnie wymioty („lewostronne zapalenie wyrostka robaczkowego”)2 - tradycyjnie zapalenie uchyłków kojarzy się z zaparciami, lecz biegunka występuje u ok. 30% pacjentów15
- Możliwe są również bóle prawostronne i nadłonowe.
- u pacjentów pochodzenia azjatyckiego: często prawostronny obraz kliniczny
- napadowy lub stały ból
- ewentualnie dyzuria: podrażnienie pęcherza moczowego przez sąsiadujący odcinek jelita w stanie zapalnym
- ewentualnie krwawienie z przewodu pokarmowego, szczególnie przy uchyłkach okrężnicy11
Badanie przedmiotowe
- Miejscowy ból w lewym podbrzuszu
sztywnoobrona mięść brzusznaniowa przy podrażnieniu otrzewnej- bezpośrednia tkliwość i
- ewent. ból przy zwolnieniu ucisku (objaw Blumberga)
- Gorączka
- Ból podczas badania per rectum
- Możliwy wyczuwalny guz w jamie brzusznej
Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego
- Badania laboratoryjne
- CRP jest
najlepiejnajbardziejpoznanym izwalidowanym parametrem laboratoryjnym do ostrej diagnostyki i oceny progresji. - >5 mg/dl (>476 nmol/l): podejrzenie Zapalenie uchyłków
- >20 mg/dl (>1904 nmol/l): podejrzenie perforacji
- leukocyty
- badanie ogólne moczu
- kalprotektyna nieprzydatna w diagnostyce ostrego przebiegu
- Diagnostyka obrazowa
- USG jest obrazowaniem z wyboru przy podejrzeniu zapalenia uchyłków (przy doświadczonym operatorze czułość i swoistość badania wynosi ok. 98 %).
- hipoechogeniczne uchyłki objęte zapaleniem, z hipoechogeniczną siateczkową otoczką
- hipoechogeniczne pogrubienie ściany z zaburzeniem warstw
- sporadyczne hipoechogeniczne nacieki zapalne
- ropień: hipoechogeniczne lub bezechowe ogniska okołookrężnicowe albo ogniska śródścienne z echogenicznymi odbiciami gazowymi (artefakty „ogona komety”)
- przetoka: odbicia gazowe w hipoechogenicznych strukturach pasmowych
Diagnostyka specjalistyczna
- Przy podejrzeniu zapalenia uchyłków należy wykonać USG i/lub tomografię komputerową (TK).
- Wiarygodność obrazowania metodą USG zależy od doświadczenia operatura, z tych przyczyn wg niektórych wytycznych preferuje się badanie TK z kontrastem.20
- TK jamy brzusznej i miednicy mniejszej, szczególnie z dożylnym kontrastem cieniującym19-20
- przy nietypowych lokalizacjach oraz do oceny sytuacji miejscowej w przypadku wskazań do operacji w trybie pilnym
- Badanie może służyć zarówno do rozpoznania, jak i do oceny stopnia zaawansowania i przebiegu choroby.
- RM
można wykonywać wnieindywidualnych przypadkachniewykonywać w rutynowej diagnostyce zapalenia uchyłków- można wykonywać w indywidualnych przypadkach
- W diagnostyce zapalenia uchyłków nie należy wykonywać lewatywy okrężnicy ze środkiem cieniującym.
- Endoskopia
- W ostrej fazie zapalenia uchyłków nie należy wykonywać kolonoskopii ze względu na zwiększone ryzyko perforacji.
- Kolonoskopię należy wykonać po 6–8 tygodniach od ustąpienia zapalenia uchyłków leczonego zachowawczo, w zależności od czynników klinicznych i wynikających z wywiadu (przewlekły przebieg, utrzymujące się dolegliwości, wiek pacjenta, badania obrazowe), w celu wykluczenia chorób współistniejących, takich jak nowotwór.
- Laparotomia zwiadowcza
- Może być konieczna w przypadku ewent. niepewności diagnostycznej.
Wskazania do skierowania do hospitalizacji
- Ostre zapalenie uchyłków
- Pacjenci z powikłanym zapaleniem uchyłków powinni być
leczenihospitalizowani. - Kobiety
stacjonarnie.w ciąży z zapaleniem uchyłków oraz pacjenci w starszym wieku obciążeni chorobami współistniejącymi również powinni być hospitalizowane14 - Interwencję chirurgiczną należy rozważyć w przypadku braku odpowiedzi na leczenie farmakologiczne, nawracającego zapalenia uchyłków, tworzenia się ropni i przetok, niedrożności, otwartej perforacji (co zdarza się bardzo rzadko)3-4 lub gdy rozpoznanie jest niepewne.
- Pacjenci z potwierdzoną niepowikłaną chorobą uchyłkową/zapaleniem uchyłków (typ 1a/b) mogą być leczeni ambulatoryjnie, jeżeli nie ma
TerapiaLeczenie
Cele terapii
Ogólne informacje o terapii
- Terapia zależy od ciężkości zakażenia i ogólnego stanu fizycznego pacjenta.
- Prawostronne zapalenie uchyłków należy leczyć według tych samych zasad terapeutycznych co lewostronne zapalenie uchyłków.
Leczenie ambulatoryjne
- Leczenie ambulatoryjne gdy spełnione są następujące warunki:
- możliwość doustnego przyjmowania (płynów, leków)
- brak istotnych chorób współistniejących
- dostępne są antybiotyki doustne
- możliwa odpowiednia kontrola bólu
- odpowiednia obserwacja medyczna/wsparcie w otoczeniu pacjenta
- wykluczenie powikłanego zapalenia uchyłków
- w USG lub TK zapalenie uchyłków bez istotnego ropnia
- ew. CRP (uwaga: perforacja jest możliwa także przy prawidłowym CRP!)
- Przebieg leczenia ambulatoryjnego
- W ostrym niepowikłanym lewostronnym zapaleniu uchyłków bez żadnych czynników ryzyka powikłanego przebiegu można zrezygnować z antybiotykoterapii pod warunkiem ścisłej kontroli
klinicznejmedycznej. - Antybiotykoterapia ostrego niepowikłanego lewostronnego zapalenia uchyłków powinna być prowadzona u pacjentów z czynnikami ryzyka powikłanego przebiegu.
- Według zalaceń AGA (Amerykańskiego Towarzystwa Gastroenterologicznego) antybiotykoterapia jest wskazana u chorych w niepowikłanym zapaleniu uchyłków u chorych, u których stwierdza się 1 z następujących:20
- obniżona odporność,
- współistnienie innych poważnych chorób,
- wymioty,
- utrzymywanie się objawów >5 dni,
- wyjściowe stężenie CRP w surowicy >140 mg/l,
- liczba leukocytów >15 000/µl
- Według zalaceń AGA (Amerykańskiego Towarzystwa Gastroenterologicznego) antybiotykoterapia jest wskazana u chorych w niepowikłanym zapaleniu uchyłków u chorych, u których stwierdza się 1 z następujących:20
- Stosowanie leków przeciwbólowy i rozkurczowych
- np. paracetamol, drotaweryna
- Obecnie nie mamy jednoznacznych wyników badań naukowych odnośnie diety do stosowania w niepowikłanym ostrym zapaleniu uchyłków
- Jednak
dietawbezPolscespecjalnychczęsto przez pierwsze 2-3 dni zaleca się dietę płynną lub ubogoresztkową14 - Wg zaleceń AGA, Amerykańskiego Towarzystwa Gastroenterologicznego, również w ostrej fazie niepowikłanego zapalenia uchyłków zaleca się stosowanie klarownej diety płynnej ("clear liquid diet").20
- Jednak
- Wymagana kontrola lekarska po 2-3 dniach14
- Leczenie zachowawcze ostrego niepowikłanego zapalenia uchyłków prowadzi do cofnięcia się objawów u 70–100% pacjentów.6
.
Leczenie szpitalne
- Początkowo dieta ścisła14
- W przypadku niewystarczającej doustnej podaży płynów należy uzupełniać płyny drogą pozajelitową.
- W powikłanym zapaleniu uchyłków należy stosować antybiotykoterapię.
- Ostre niepowikłane zapalenie uchyłków należy przede wszystkim leczyć zachowawczo.
- Pacjenci z otwartą perforacją i zapaleniem otrzewnej w ostrym powikłanym zapaleniu uchyłków powinni być operowani natychmiast po rozpoznaniu (operacja w trybie pilnym).
- Przetoki w przewlekłym powikłanym zapaleniu uchyłków należy leczyć chirurgicznie. Operację można wykonywać w trybie planowym.
- Dalsze wskazówki dotyczące leczenia chirurgicznego
Leczenie farmakologiczne
Antybiotyki
- W ostrym niepowikłanym zapaleniu uchyłków bez czynników ryzyka powikłanego przebiegu (nadciśnienie tętnicze, przewlekła choroba nerek, immunosupresja, skłonność alergiczne) można zrezygnować z antybiotykoterapii pod warunkiem ścisłej kontroli klinicznej.
- Czynniki ryzyka powikłanego przebiegu
- kliniczne
- immunosupresja, choroby współistniejące, zły ogólny stan fizyczny, wysoka gorączka/sepsa, powikłania: zapalenie otrzewnej/ropień
- laboratoryjne
- podwyższony
poziomCRP, leukocytoza - wywołane przez leki
- immunosupresja, NLPZ,
kortykosteroidyglikokortykosteroidy - W przypadku powikłanego zapalenia uchyłków należy zastosować antybiotykoterapię.
- W 24-miesięcznej obserwacji po leczeniu zachowawczym bez antybiotyków nie wykazano większej ilości powikłań.7
. - Według wytycznych brak jest wystarczających danych dotyczących wyboru antybiotyku.
- W praktyce klinicznej stosuje się cefuroksym/metronidazol, ceftriakson/metronidazol lub ciprofloksacynę/metronidazol, ampicylinę/sulbaktam, piperacylinę/tazobaktam oraz moksyfloksacynę. LEKI
- Nie ma preferencji co do podawania drogą doustną lub dożylną.
- W dużym retrospektywnym badaniu kohortowym (nie RCT) stwierdzono, że stosowanie w terapii ambulatoryjnej doustne leczenie amoksycyliną i kwasem klawulanowym (zastosowanie "off label") jest co najmniej równoważne leczeniu metronidazolem w skojarzeniu z fluorochinolonem. 8
. - Czas trwania terapii: 4–7 dni (jeśli uzyskano odpowiedź na leczenie)20
- Dawkowanie: zgodnie z zaleceniami producenta (brak zaleceń opartych na dowodach w przypadku zapalenia uchyłków) LEKI
- Cefuroksym doustnie nie jest zatwierdzony w tym wskazaniu, w charakterystyce produktu leczniczego nie ma również informacji o dawce.
- Metronidazol podawany doustnie: „Przy niskich dawkach (0,6 g/d lub niższych) konieczne jest leczenie kilkudniowe (5–7 dni). Przy wyższych dawkach (1–2 g/d) wystarczający może być krótki czas trwania terapii (1-3 dni)”.
- Ciprofloksacyna podawana doustnie: dopuszczona do stosowania w „zakażeniach wewnątrzbrzusznych”; dawkowanie 2 x 500–750 mg dziennie
- Moksyfloksacyna nie jest zatwierdzona w tym wskazaniu i zgodnie z wytycznymi powinna być stosowana tylko w przypadku nadwrażliwości na penicylinę. Ogólne zalecenia dotyczące dawkowania we wszystkich wskazaniach: 1 x 400 mg/d doustnie
- Amoksycylina/kwas klawulanowy 2–3 x 875 mg/125 mg dziennie doustnie
- Ampicylina/sulbaktam 1000/500 mg dożylnie: zalecana dawka dla dorosłych to 0,75-3 g ampicyliny/sulbaktamu co 6–8 godzin. Maksymalna dawka dobowa dla dorosłych wynosi 12 g ampicyliny/sulbaktamu (8 g ampicyliny i 4 g sulbaktamu).
- Piperacylina/tazobaktam dożylnie: 4 g/0,5 g co 8 godzin
OgraniczeniaEuropejska Agencja Leków zaleca następujące ograniczenia wstosowaniustosowania fluorochinolonówwedług wytycznych Europejskiej Agencji Leków:należy zachowaćszczególnąlna ostrożność zalecana jest u.;Nienie należy ich łączyć zglukokortykosteroidami.Niezalecaneglikokortykosteroidami; niezalecane są jakoleczenielek pierwszegorzutuwyboru w łagodnychiani umiarkowanych zakażeniach.12wskazaniewskazania do stosowania w zakażeniach przewodu pokarmowegobez(gastroenteritis)zmiannie ulegają zmianie- Przebieg
- poprawa spodziewana w ciągu 48–72 godzin
Leczenie chirurgiczne
- Leczenie chirurgiczne jest konieczne tylko w przypadku ciężkich powikłań i dotyczy mniej niż 10% pacjentów.9
. - W miarę możliwości operacje wykonać laparoskopowo lub w asyście laparoskopu
- Niepowikłane zapalenie uchyłków
- Ostre niepowikłane zapalenie uchyłków należy leczyć przede wszystkim zachowawczo.
- Po ostrym niepowikłanym zapaleniu uchyłków nie należy wykonywać planowej resekcji esicy u pacjentów bez objawów, niezależnie od wcześniejszych chorób.
- W ostrym niepowikłanym zapaleniu uchyłków CDD typu 1 z utrzymującymi się objawami (ang. „smoldering diverticulitis”) planowa resekcja esicy może prowadzić do poprawy jakości życia.
- Powikłane zapalenie uchyłków
- Do rozróżnienia między mikro- i makroropniami można przyjąć wartość graniczną ok. 3 cm (dawniej 1 cm), ponieważ wartość ta odzwierciedla również możliwość interwencyjnego drenażu, a z wielkością ropnia koreluje też ryzyko nawrotu.
- Ostre zapalenie uchyłków z mikroropniem (CDD typ 2a) należy leczyć
stacjonarniew szpitalu i z zastosowaniem antybiotyków. Po skutecznym leczeniu zachowawczym nie ma wskazań do planowej operacji. - Większe ropnie zaotrzewnowe lub okołookrężnicze (>3 cm) mogą być interwencyjnie drenowane (USG, TK).
- Pacjentów z ostrym zapaleniem uchyłków z makroropniem (CDD typ 2b) należy leczyć stacjonarnie antybiotykami i poddać konsultacji/wspólnej ocenie chirurgicznej.
- Pacjentom, u których z powodzeniem zastosowano leczenie zachowawcze lub interwencyjne powikłanego ostrego zapalenia uchyłków z makroropniem (CDD typ 2b), można zaproponować zabieg operacyjny w fazie niezapalnej
.= operacja planowa - Po wstępnym skutecznym leczeniu zachowawczym ostrego powikłanego zapalenia uchyłków z makroropniem, planową operację
nalemożyna wykonać ok. 6 tygodni po zakończeniu leczenia zachowawczego. - Wg polskiego konsensusu z 2015r., planowe leczenie resekcyjne (6 tyg. po wyleczeniu zapalenia uchyłków) nie jest już zalecane tak jak kiedyś. Zaleca się je jedynie przy:11
- częstszych uciążliwych nawrotach oraz
- u pacjentów z większym ryzykiem powikłań ewentualnego nawrotu
- leczonych immunosupresyjnie, w tym przyjmujących sterydy, z niewydolnością nerek lub z POChP
- Operacja w trybie nagłym
- Chorzy z perforacją otwartą i zapaleniem otrzewnej w ostrym powikłanym zapaleniu uchyłków powinni być operowani w ciągu 6 godzin od rozpoznania (operacja w trybie pilnym).
- Nawracające zapalenie uchyłków
- Wskazanie do zabiegu nie powinno być uzależnione od liczby wcześniejszych epizodów zapalenia.
- Resekcja esicy w trybie planowym może znacząco poprawić jakość życia w przewlekłym nawracającym zapaleniu uchyłków CDD typu 3b.
- Przewlekłe nawracające zapalenie uchyłków typu 3c z potwierdzonym występowaniem przetok należy leczyć chirurgicznie.
- Przewlekłe nawracające zapalenie uchyłków typu 3c z potwierdzonym objawowym zwężeniem okrężnicy należy leczyć chirurgicznie.
Wybór postępowania
- Minimalnie inwazyjna resekcja esicy powinna być preferowana w stosunku do operacji otwartej, jeśli jest to technicznie możliwe.
- Całkowita operacja laparoskopowa, operacja wspomagana laparoskopowo, operacja wspomagana robotem oraz zabiegi z użyciem narzędzia hand-port są sprawdzone, bezpieczne i skuteczne.
StandardowymNa świecie, standardowym postępowaniem chirurgicznym w przypadku perforacji uchyłków esicy z uogólnionym zapaleniem otrzewnej (CDD IIc1/2) powinna być resekcja esicy z pierwotnym odtworzeniem ciągłości z zespoleniem i wytworzeniem ileostomii.- Wg polskiego konsensusu z 2015r.:11
- uznanym postępowaniem jest operacja sposobem Hartmana z przywróceniem ciągłości jelita w drugim etapi
- Resekcja z pierwotnym zespoleniem (z lub bez odbarczającej ileostomii) jest metodą dopuszczalną w ośrodkach o dużym doświadczeniu.
- Częstość powikłań w przypadku tych dwóch metod nie różni się znacząco.
- W przypadku perforacji uchyłków z ropnym zapaleniem otrzewnej (CDD 2c1) należy wykonać pierwotną resekcję esicy. Potencjalną alternatywną strategią terapeutyczną jest laparoskopowe płukanie i drenaż otrzewnej, bez resekcji.
Zapobieganie
Profilaktyka pierwotna
- W profilaktyce pierwotnej uchyłkowatości można zalecić regularną aktywność fizyczną, utrzymanie prawidłowej masy ciała oraz dietę bogatą w błonnik, owoce, warzywa i zboża.14
- błonnik rozpuszczaly (świeże owoce i warzywa18 oraz zioła, w tym babkę płesznik), oraz ew. suplementacja gotowymi preparatami z błonnikiem rozpuszczalnym, np. arabinogalaktan z laktoferyną
- Należy ograniczyć spożycie czerwonego mięsa.
- brak związku ze spożyciem orzechów,
ziarennasion, skórki z owoców, kukurydzy i popcornu ani ze spożyciem kawy - dieta bogata w błonnik zapobiega zaparciom, które często przyczyniają się do ostrego zapalenia uchyłków14
- Regularne przyjmowanie
glukokortykosteroidglikokortykosteroidów, opioidów, hormonalnej terapii zastępczej (HTZ) oraz NLPZ (nie koksybów) wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia choroby uchyłkowej i zapalenia uchyłków. - Palenie tytoniu i nadużywanie alkoholu wiążą się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia uchyłkowości i powikłań zapalenia uchyłków.
Profilaktyka wtórna
- Brak wystarczających dowodów, aby zalecić stosowanie diety wysokobłonnikowej lub suplementów błonnika w prewencji wtórnej po epizodzie ostrego, niepowikłanego zapalenia uchyłków.
- Niezależnie od tego dieta bogata w błonnik oparta na ogólnych zaleceniach żywieniowych.
- Nie ma przeciwwskazań do spożywania orzechów, kukurydzy czy drobnopestkowych owoców (np. maliny, truskawki).14
- Nadal trwa dyskusja nt. zasadności stosowania probiotyków, ryfaksyminy oraz mesalazyny w profilaktyce zapalenia uchyłków.
- Niektóre badania (na stosunkowo małych grupach) sugerują, że stosowanie rifaksyminy obniża częstość występowania zapalenia uchyłków i jego powikłań u pacjentów po epizodzie zapalenia uchyłków, ale także poprawia jakość życia pacjentów.23
- Badania przeglądowe również wnioskowały, że że cykliczne stosowanie rifaksyminy w połączeniu z dietą wysokobłonnikową jest bezpieczne i skuteczne w leczeniu objawowej niepowikłanej choroby uchyłkowej.24
- Odnośnie mesalazyny, badanie przeglądowe podsumowało, że obecnie istnieją sprzeczne dowody dotyczące skuteczności leczenia 5-ASA w zapobieganiu zapaleniu uchyłków, wymagane są dalsze badania. 25
- Najpewniej na podstawie niedostatecznych dancyh, większość międzynarodowych towarzystw (w tym NICE, AGA) NIE zaleca stosowanie probiotyków, ryfaksyminy ani mesalazny.13,20
- Jednak
- zaleceńWe wtórnej profilaktyce nawracającego zapalenia uchyłków nie należy stosować probiotyków, ryfaksyminy ani mesalazyny. SAME AS AGA??????????????? Rola mesalazyny i probiotyków jest dyskusyjna. [Szczeklik] AGA nie zalecają stosowania mesalazyny, rifaksyminy i probiotyków
- GR: Rifaksymina (eubiotyk o działaniu miejscowym)
- Jedna z długoterminowych analiz pokazała, że stosowanie cykliczne rifaksyminy przez 8 lat z każdym kolejnym rokiem zmniejsza objawy choroby i ryzyko nawrotów oraz powikłań.
- cykl leczenia: 2 x 400 mg (2 x 2 tabl.) przez 7 dni w miesiącu
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
- Częstość nawrotów po ostrym zapaleniu uchyłków zależy od jego ciężkości.
- Dane wskazują, że po ostrym zapaleniu uchyłków jakość życia jest obniżona.
Powikłania
- Ostre zapalenie uchyłków
- Ropnie
- Perforacja
- Sepsa
- Tworzenie się przetok
- najczęściej między esicą a pęcherzem moczowym, pochwą lub jelitem cienkim14
- Niedrożność (ileus)
- Krwawienia uchyłków
- Uchyłki okrężnicy to częsta przyczyna krwawień z przewodu pokarmowego.11 Więcej informacji na ten temat w Artykule Choroba uchyłkowa jelit (uchyłkowatość, krwawienie z uchyłków)
Rokowanie
- Po wyleczeniu zapalenia uchyłków ponad 1/3 pacjentów skarży się na nawracający ból w dolnej części brzucha (niezależnie od tego, czy byli leczeni antybiotykami).10
. - Nawracające zapalenie uchyłków
- Z reguły nawroty są łagodne i mogą być leczone zachowawczo i ambulatoryjnie.
- Częstość nawrotów zależy od ciężkości pierwotnego zapalenia uchyłków.
- Wyższy odsetek powikłań przy nawrotach związany jest z młodszym wiekiem, wielochorobowością, immunosupresją lub powikłanym pierwotnym zapaleniem uchyłków (zwłaszcza w razie wystąpienia ropnia).
- przebieg nie cięższy niż pierwotne zapalenie uchyłków
- Prawdopodobieństwo nawrotu choroby wynosi 15–30%.
- Połowa wszystkich nawrotów występuje w ciągu pierwszego roku, a 90% w ciągu 5 lat.6
. - Po nawrocie choroby ryzyko 3. nawrotu wynosi ponad 50%.
- Wskaźnik powikłań w poszczególnych nawrotach zmniejsza się wraz z liczbą nawrotów.
- W ciągu roku około
jedna trzecia1/3 pacjentów z ostrym powikłanym zapaleniem uchyłków jest ponownie hospitalizowana z powodu nawrotu zapalenia uchyłków. - Istotna śmiertelność w powikłanym ostrym zapaleniu uchyłków, szczególnie wysokie ryzyko w przypadku immunosupresji (zwłaszcza przy terapii sterydowej)
- brak dokładnych danych dotyczących śmiertelności
- Nie potwierdzono zwiększonej częstości występowania nowotworów jelita grubego u pacjentów z uchyłkowatością.
- Zwiększone prawdopodobieństwo endoskopowego rozpoznania gruczolaka jelita grubego lub raka jelita grubego po 12–18 miesiącach od wystąpienia zapalenia uchyłków wynika prawdopodobnie z tego, że zapalenie uchyłków jest raczej objawem nowotworu, a nie czynnikiem ryzyka rozwoju nowotworu.
- Ogólnokrajowe szwedzkie badanie kliniczno-kontrolne ("case-control") 41 037 pacjentów z rakiem jelita grubego oraz 82 074 pacjentów bez raka jelita grubego wykazało:16
- Choroba uchyłkowa nie zwiększa ryzyka raka jelita grubego w dłuższej perspektywie, a wywiad choroby uchyłkowej nie wpływa na śmiertelność z powodu raka jelita grubego.
- Zwiększone ryzyko raka jelita grubego w ciągu pierwszych 12 miesięcy po zdiagnozowaniu choroby uchyłkowej jest najprawdopodobniej spowodowane zwiększonym nadzorem i błędną klasyfikacją.
- Natomiast w 2018r. systematyczny przegląd i meta-analiza badań obserwacyjnych wykazał, że:17
- łączny wskaźnik chorobowości (ang. "pooled prevalence") raka jelita grubego u pacjentów z ostrym zapaleniem uchyłkówwynosi 1,9%.
- Ryzyko wystąpienia raka jelita grubego było znacznie wyższe u pacjentów z powikłanym zapaleniem uchyłków (7.9%) niż u pacjentów z niepowikłanym zapaleniem uchyłków (1.3%).
Dalsze postępowanie- kolonoskopia
- Po wyleczeniu zapalenia uchyłków leczonego zachowawczo (z reguły po 6–8 tygodniach) wskazanie do kolonoskopii powinno być uzależnione od czynników w wywiadzie i przebiegu klinicznym (przedłużający się przebieg, utrzymujące się dolegliwości, wiek pacjenta, badania obrazowe).14,20
- Pełna kolonoskopia jest zalecana u pacjentów w wieku >50 lat, którzy są klinicznie podejrzani ze względu na chorobę uchyłkową i którzy nie mieli wykonywanej kolonoskopii od <5 lat.
- W przypadku wykrycia w TK pogrubienia ściany jelita lub zwężenia jelita zawsze należy wykonać kolonoskopię.
- W przypadku utrzymujących się dolegliwości bólowych, obecności krwi lub śluzu w kale oraz objawów zapalenia, niezależnie od wieku wskazane jest wykonanie kolonoskopii , aby nie przeoczyć przewlekłego nieswoistego zapalenia jelit (WZJG, ChLC).
Informacje dla pacjentów
Informacje dla pacjentów w Deximed
Dieta i styl życia
- Narodowe Centrum Edukacji Żywieionwej: Uchyłki i choroba uchyłkowa jelita grubego – zalecane modyfikacje diety i stylu życia
Ilustracje

Ropne zapalenie uchyłków (dzięki uprzejmości endoskopiebilder.de, Immanuel Albertinen Diakonie gGmbH, Hamburg)

USG: Mały uchyłek (dzięki uprzejmości sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg)

USG: Zapalenie uchyłków z kamieniem kałowym w uchyłku oraz zajęciem tkanki tłuszczowej i ropniem (dzięki uprzejmości sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg)
Źródła
Wytyczne
- PL: Pietrzak A, Bartnik W, Szczepkowski M, et al. 2015 Polski konsensus interdyscyplinarny dotyczący diagnostyki i leczenia choroby uchyłkowej okrężnicy (2015). Gastroenterologia Kliniczna. 2015; 7(1):1–19.11 viamedica.pl
- UK: NICE guideline [NG147]. 2019. Diverticular disease: diagnosis and management. (27.11.2019) https://www.nice.org.uk/guidance/ng147/chapter/recommendations.13 www.nice.org.uk
- USA: Hall J, Hardiman K, Lee S, et al. 2020 The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Left-Sided Colonic Diverticulitis. Dis Colon Rectum. 2020;63(6):728-747. doi:10.1097/DCR.0000000000001679 po ang.PubMed, omówienie po polsku podyplomie.pl
- Peery AF, Shaukat A, Strate LL. 2020 AGA Clinical Practice Update on Medical Management of Colonic Diverticulitis: Expert Review. Gastroenterology. 2021;160(3):906-911.e1. doi:10.1053/j.gastro.2020.09.059 20 PubMed
Piśmiennictwo
- Janes SEJ, Meagher A, Frizelle FA. Management of diverticulitis. BMJ 2006; 332: 271-5. PubMed
- Ferzoco LB, Raptopoulos V, Silen W. Acute diverticulitis. N Engl J Med 1998; 338: 1521-5 New England Journal of Medicine
- Thorson CM, Paz Ruiz PS, Roeder RA, et al.. The perforated duodenal diverticulum.. Arch Surg 2012; 147(1): 81-8. www.ncbi.nlm.nih.gov
- Salzman H, Lillie D. Diverticular disease: Diagnosis and treatment. Am Fam Physician 2005; 72: 1229-34. PubMed
- Mäkelä J, Vuoli S, Kiviniemi H, Laitinen S. Natural history of diverticular disease. Dis Colon Rectum 1998; 41: 1523-8 PubMed
- Janes SEJ, Meagher A, Frizelle FA. Elective surgery after acute diverticulitis. Br J Surg 2005; 92: 133-42. PubMed
- van Dijk ST, Daniels L, Unlu C, et al. Long-Term Effects of Omitting Antibiotics in Uncomplicated Acute Diverticulitis. Am J Gastroenterol 2018. pmid:29700480. www.ncbi.nlm.nih.gov
- Gaber CE, Kinlaw AC, Edwards JK,
LundetJL, Stürmer T, Peacock Hinton S, Pate V, Bartelt LA, Sandler RS, Peery AFal. Comparative Effectiveness and Harms of Antibiotics for Outpatient Diverticulitis : Two Nationwide Cohort Studies. Ann Intern Med. 2021 Jun;174(6):737-746. doi: 10.7326/M20-6315. Epub 2021 Feb 23. PMID: 33617725. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov - Stollman NH, Raskin JB. Diverticular disease of the colon. J Clin Gastroenterol 1999; 29: 241-52. PubMed
- van Dijk ST, Daniels L, de Korte N, et al. Quality of Life and Persistent Symptoms After Uncomplicated Acute Diverticulitis. Dis Colon Rectum. 2019 May;62(5):608-614. pmid:30807455. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Pietrzak A, Bartnik W, Szczepkowski M, et al. Polski konsensus interdyscyplinarny dotyczący diagnostyki i leczenia choroby uchyłkowej okrężnicy (2015). Gastroenterologia Kliniczna. 2015; 7(1):1–19. journals.viamedica.pl
- Informacja Prezesa Urzędu z dnia 26 maja 2023 r. w sprawie publikacji Europejskiej Agencji Leków dot. antybiotyków fluorochinolonowych i środków stosowanych w celu zmniejszenia ryzyka długotrwałych i potencjalnie nieodwracalnych działań niepożądanych. www.urpl.gov.pl
- NICE guideline [NG147]. Diverticular disease: diagnosis and management. (27.11.2019) https://www.nice.org.uk/guidance/ng147/chapter/recommendations www.nice.org.uk
- Eder P, Szczepanek M, Bartnik W. "Uchyłki jelita grubego" w Gajewski P (red.). Interna Szczeklika. Kraków: Medycyna Praktyczna, 2023. www.mp.pl
- Rydzewska G. Nie przerywajmy terapii chorób przewlekłych – choroba uchyłkowa. Kurier Medyczny. 2021; 6. www.termedia.pl
- Granlund J, Svensson T, Granath F, et al. Diverticular disease and the risk of colon cancer - a population-based case-control study. Aliment Pharmacol Ther. 2011;34(6):675-681. doi:10.1111/j.1365-2036.2011.04782.x pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Meyer J, Orci LA, Combescure C, et al. Risk of Colorectal Cancer in Patients With Acute Diverticulitis: A Systematic Review and Meta-analysis of Observational Studies. Clin Gastroenterol Hepatol. 2019;17(8):1448-1456.e17. doi:10.1016/j.cgh.2018.07.031 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Maxner B, McGoldrick J, Bellavance D, et al. Fruit and vegetable consumption is associated with lower prevalence of asymptomatic diverticulosis: a cross-sectional colonoscopy-based study. BMC Gastroenterol. 2020;20(1):221. Published 2020 Jul 11. doi:10.1186/s12876-020-01374-0 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Expert Panel on Gastrointestinal Imaging:, Galgano SJ, McNamara MM, et al. ACR Appropriateness Criteria® Left Lower Quadrant Pain-Suspected Diverticulitis. J Am Coll Radiol. 2019;16(5S):S141-S149. doi:10.1016/j.jacr.2019.02.015 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Peery AF, Shaukat A, Strate LL. AGA Clinical Practice Update on Medical Management of Colonic Diverticulitis: Expert Review. Gastroenterology. 2021;160(3):906-911.e1. doi:10.1053/j.gastro.2020.09.059 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Bharucha AE, Parthasarathy G, Ditah I, et al. Temporal Trends in the Incidence and Natural History of Diverticulitis: A Population-Based Study. Am J Gastroenterol. 2015;110(11):1589-1596. doi:10.1038/ajg.2015.302 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Strate LL, Morris AM. Epidemiology, Pathophysiology, and Treatment of Diverticulitis. Gastroenterology. 2019;156(5):1282-1298.e1. doi:10.1053/j.gastro.2018.12.033 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Banasiewicz T, Francuzik W, Bobkiewicz A, et al. The influence of rifaximin on diverticulitis rate and quality of life in patients with diverticulosis. Pol Przegl Chir. 2017;89(1):22-31. doi:10.5604/01.3001.0009.6012 cms-pl.bonnierhealthcare.no
- Piccin A, Gulotta M, di Bella S, Martingano P, Crocè LS, Giuffrè M. Diverticular Disease and Rifaximin: An Evidence-Based Review. Antibiotics (Basel). 2023;12(3):443. Published 2023 Feb 23. doi:10.3390/antibiotics12030443 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Stefanelli G, Viscido A, Valvano M, et al. Is mesalazine treatment effective in the prevention of diverticulitis? A review. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2020;24(15):8164-8176. doi:10.26355/eurrev_202008_22504 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Daniluk J. Pacjenci z objawową niepowikłaną chorobą uchyłkową jelita grubego. Lekarz POZ 2022; 8(1): 39-47. www.termedia.pl
Autorzy
- Natalia Wrzesińska, lekarz, specjalista chirurgii ogólnej
- Marlies Karsch-Völk, dr n. med., specjalistka ds. medycyny ogólnej, Monachium