Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Zapalenie uchyłków

Streszczenie

  • Definicja: Ostre zapalenie uchyłków jelit objawiające się bólem, gorączką i zmianamizmianą stolcarytmu wypróżnień. Może powodować perforację, niedrożność, ropnie i/lub przetoki oraz zrosty.
  • Epidemiologia: Choroba uchyłkowa występuje u ok. 13–66% ogólnej populacji. Chorobowość znacznie wzrasta z wiekiem. W ciągu 10 lat zapalenie uchyłków rozwija się u 4,3% pacjentów z chorobą uchyłkową.
  • Objawy: Najczęściej Lewostronnylewostronny ból brzucha, gorączka, zmiany  konsystencji stolca (zaparcia czy biegunki), ewentualnie wymioty.
  • Badanie fizykalne: Miejscowa sztywnotkliwość lewego podbrzusza, ewentualnie obrona mięśniowa, gorączka.
  • Diagnostyka: CRP, USG, w razie potrzeby tomografia komputerowa (TK).
  • Leczenie: Obserwacja, antybiotyki w przypadku ryzyka powikłanego przebiegu lub powikłanego zapalenia uchyłków; operacja w przypadku ciężkich powikłań.

Tłumaczenie - były miejsca, w których używano kolokwialnych słów zamiast języka medycznego. Kilka błędów stylistycznych

Epidemiologia - nie ma polskich danych. Polskie publikacje opierają się na ogólnych danych europejskich lub amerykańskich

Co do leczenia chirurgicznego napisałam uwagi - generalnie ze wszystkim się zgadzam, jednak ostatni polski consensus to 2015 rok gdzie uznano, że operaja Hartmana jest uznaną metoda i do dziś robi się ją w większości miejsc, jednak autorzy tu mają rację, że na świecie raczej robi się resekcję z pierwotnym zespoleniem i przy takim samym odsetku powikłań powinna być to metoda z wyboru.

brakowało mi wzmianki o krwawieniu z przewodu pokarmowego dlatego dopisałam

Informacje ogólne

Definicja

  • Uchyłkowatość (bez objawów, często przypadkowe znalezisko)
    • Liczne wybrzuszeniauwypuklenia błony śluzowej i podśluzowej jelita (śluzówki i podśluzówki) w wyniku powstawania szczelin w ścianie okrężnicy pomiędzy osłabionymi mięśniami; często zlokalizowane w esicy, ale także w okrężnicy zstępującej (uchyłki rzekome najczęściej nabyte). Gdy uwypuklenie dotyczy całej ściany jelita (włącznie z warstwą mięśniową) mówimy o uchyłku prawdziwym.
  • Choroba uchyłkowa (diverticulosis coli)
    • w przypadku wystąpienia objawów, zapalenia i/lub powikłań
    • w objawowej niepowikłanej chorobie uchyłkowej (ONChU, ang. symptomatic uncomplicated diverticular disease – SUDD) ból zlokalizowany w segmencie z uchyłkami
    • ONChU rozpoznawana jest u 15–25% pacjentów z uchyłkowatością26
  • Zapalenie uchyłków (diverticulitis)
    • ostre zapalenie uchyłków jelita i struktur przyległych z bólem, gorączkązmianamizmianą rytmu wypróżnień
    • występuje u ok. 5% pacjentów stolcu z uchyłkowatością15
  • Ostre, powikłane zapalenie uchyłków 
    • w przypadku perforacji, zapalenia otrzewnej, powstania ropnia i/lub przetoki 
    • ryzyko powikłanego zapalenia uchyłków jest najwyższe przy pierwszym wystąpieniu choroby20
  • Przewlekłe zapalenie uchyłków 
    • nawracające lub utrzymujące się epizody zapalne, powikłania: zwężenia, przetoki
  • Dalsze powikłania choroby uchyłkowej
    • krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego, przewlekłe powikłane zapalenie uchyłków, zwężenie po przebytym zapaleniu uchyłków
  • Patrz tabelaTabela Klasyfikacja zapalenia uchyłków / choroby uchyłkowej.

Epidemiologia

  • Rozkład wiekowy zachorowań na uchyłkowatość 
    • Podaje się następujące częstości występowania w krajach uprzemysłowionych:
      • ok. 13% u osób poniżej 50. roku życia
      • ok. 30% u osób w wieku od 50 do 70 lat
      • ok. 50% u osób w wieku od 70 do 85 lat
      • ok. 66% u osób w wieku powyżej 85 lat
    • Częstość występowania uchyłkowatości lub choroby uchyłkowej znacznie wzrasta wraz z wiekiem, przy czym obecnie notuje się większy wzrost zachorowalności w młodszych grupach wiekowych.
      • U młodszych chorych stwierdza się większy wskaźnik masy ciała (BMI) niż u chorych starszych. 
      • Dane z USA wskazują, że wskaźnik zapadalności zapalenia uchyłków u osób w wieku 40-49 lat wzrosła o 132% w latach 1980-2007.21
    • Wskaźnik hospitalizacji z powodu choroby uchyłkowej (zapalenia uchyłków, krwawienia) wzrasta z wiekiem.
  • Rozkład płci w uchyłkowatości: dane są niejednorodne.
    • niektórzy twierdzą, że uchyłki występują częściej u mężczyzn niż u kobiet15
  • Różnice geograficzne w uchyłkowatości/zapaleniu uchyłków 
    • wysoka częstość występowania w zachodnich krajach uprzemysłowionych
    • w ostatnich dekadach wzrost wskaźników hospitalizacji w krajach uprzemysłowionych
    • Uchyłkowatość prawostronna i uchyłkowatość lewostronna wykazują inne rozmieszczenie geograficzne, objawy kliniczne i przebieg (
      • uchyłki prawostronne występują częściej u osób pochodzenia azjatyckiego).
  • Zapalenie uchyłków 
    • Prawdopodobieństwo na tle uchyłkowatości wystąpienia zapalenie uchyłków w ciągu ok. 10 lat wynosi do 4,3%.
      • PrawdopodobieństwoPo nawrotuprzebytym chorobyostrym wynosizapaleniu 15–30uchyłków u 20% pacjentów wystąpi kolejny epizod zapalenia.21
    • U ok. 15% pacjentów z niepowikłanym ostrym zapaleniem uchyłków tworzą się powikłania w postaci ropni.

Etiologia i patogeneza

  • Uchyłki nabyte jelita grubego najczęśćiej występują w esicy (>90%), rzadziej w bliższych odcinkach okrężnicy, nigdy w odbytnicy.14
  • Proces zapalny wywodzący się z uchyłków jelita grubego (zaczyna się w pojedynczym uchyłku, szybko szerzy się wzdłuż okrężnicy),14 rozprzestrzeniający się na ścianę jelita (ogniskowe zapalenie otrzewnej) i mogący skutkować poważnymi powikłaniami (powstanie ropnia i/lub przetoki, perforacja ukryta, perforacja otwarta z zapaleniem otrzewnej, zwężenie, guz uchyłków).
    • Wypadnięta błona śluzowa jestma miejscowo niedostatecznieniedostateczną zaopatrzonaperfuzję w wyniku ucisku na naczynia krwionośne przechodzące przez przepuklinę.
    • Zwężona szyjka uchyłka może prowadzić do zatrzymania stolca z bakteriami oraz do powstania kamieni kałowych. Kamienie kałowe mogą powodować owrzodzenia wskutek ucisku.
    • W dłużej perspektywie, przy nawracających epizodach zapalenia możliwe jest miejscowe włóknienie, pogrubienie ściany i zwężenie.
    • Translokacja bakterii namnażających się z powodu zastoju mas kałowych do okolicznej tkanki tłuszczowej co powoduje lokalne mikrozapalenie i zwiększoną wrażliwość trzewną przez wydzielające się chemokiny.11 
    • Najnowższe doniesienia sugerują, że skład i funkcja mikrobiomu jelitowego różnią się u osób z zapaleniem uchyłków i bez niego.22 
      • więc nieprawidłowy skład mikrobioty jelitowej (dysbioza) może przyczyniać się do patogenezy choroby uchyłkowej26
  • W przypadku mikroperforacji (dosyć często występuje) zapalenie jest ograniczone przez okołookrężniczą tkankę tłuszczową, krezkę lub sąsiednie narządy.14 Powstaje miejscowa ropowica (phlegmonae).1.
  • Przy makroperforacji zapalenie rzadko pozostaje miejscowe i może rozwinąć się zapalenie otrzewnej lub ropień okołookrężniczy. Jeśli proces zapalny powoduje erozję okolicznych struktur, może dojść do powstania przetoki.
  • Uchyłki jelita, szczególnie okrężnicy, są częstą przyczyną krwawień z przewodu pokarmowego.11 patrz Artykuł Choroba uchyłkowa jelit (uchyłkowatość, krwawienie z uchyłków)

Czynniki predysponujące

  • Niemodyfikowalne czynniki
  • Modyfikowalne czynniki
    • spożywanie czerwonego mięsa (zwiększa ryzyko wystąpienia uchyłkowatości)
    • dieta niskobłonnikowa 
      • niskie spożycie produktów pełnoziarnistych, orzechów i nasion roślin strączkowych
      • dieta z dużą ilością węglowodanów i produktów wysoko przetworzonych,15
    • wysokie BMI (zwiększa ryzyko uchyłkowatości, prawdopodobnie m.in. z powodu trzewnej tkanki tłuszczowej)
    • brak aktywności fizycznej (zwiększa ryzyko wystąpienia uchyłkowatości)
    • nadużywanie alkoholu
    • nadużywanie nikotyny

ICPC-2

  • D92Konstelacja Divertikulose/Divertikulitistych desczynników Darmspredysponujących powoduje, że choroba uchyłkowata jest dołączona do tzn. "chorób cywilizacyjnych"

ICD-10

  • K57.22 Choroba uchyłkowa jelita grubego z perforacją i ropniem, bez krwawienia
  • K57.23 Choroba uchyłkowa jelita grubego z perforacją, ropniem i krwawieniem
  • K57.32 Choroba uchyłkowa jelita grubego bez perforacji, ropnia ani krwawienia
  • K57.33 Choroba uchyłkowa jelita grubego bez perforacji ani ropnia, z krwawieniem

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

  • Trzy kryteria: obraz kliniczny z bólem lewego podbrzusza, gorączkąleukocytozą/podwyższonym poziomem CRP
  • Rozpoznanie kliniczne na podstawie wywiadu lekarskiego, wyników badania fizykalnego i badań laboratoryjnych nie jest wystarczająco wiarygodne (czułość 64–71%).
  • Potwierdzenie rozpoznania za pomocą badań obrazowych (1. wybór: USG)
  • Zapalenie uchyłków należy również wziąć pod uwagę jako rozpoznanie różnicowe ostrego bólu brzucha u pacjentów poniżej 40. roku życia oraz z prawostronną lub nadłonową lokalizacją bólu.

Diagnostyka różnicowa

Wywiad lekarski

  • Klasyfikacja kliniczna
    • niepowikłane zapalenie uchyłków: ok. 75% przypadków
    • powikłane zapalenie uchyłków: ropnie, przetoki, perforacja lub niedrożność
  • Obraz kliniczny w fazie ostrej
    • ból brzucha po lewej stronie, gorączka, zmiana w stolcurytmu wypróżnień (zaparcie lub biegunka, lub oba naprzemiennie) i ewentualnie wymioty („lewostronne zapalenie wyrostka robaczkowego”)2
      • tradycyjnie zapalenie uchyłków kojarzy się z zaparciami, lecz biegunka występuje u ok. 30% pacjentów15
      • Możliwe są również bóle prawostronnenadłonowe.
      • u pacjentów pochodzenia azjatyckiego: często prawostronny obraz kliniczny
    • napadowy lub stały ból
    • ewentualnie dyzuria: podrażnienie pęcherza moczowego przez sąsiadujący odcinek jelita w stanie zapalnym
    • ewentualnie krwawienie z przewodu pokarmowego, szczególnie przy uchyłkach okrężnicy11

Badanie przedmiotowe

  • Miejscowy ból w lewym podbrzuszu
    • sztywnoobrona mięść brzusznaniowa przy podrażnieniu otrzewnej
    • bezpośrednia tkliwość i
    • ewent. ból przy zwolnieniu ucisku (objaw Blumberga)
  • Gorączka
  • Ból podczas badania per rectum
  • Możliwy wyczuwalny guz w jamie brzusznej

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

  • Badania laboratoryjne  
    • CRP jest najlepiejnajbardziej poznanym i zwalidowanym parametrem laboratoryjnym do ostrej diagnostyki i oceny progresji.
      • >5 mg/dl (>476 nmol/l): podejrzenie Zapalenie uchyłków
      • >20 mg/dl (>1904 nmol/l): podejrzenie perforacji
    • leukocyty
    • badanie ogólne moczu
    • kalprotektyna nieprzydatna w diagnostyce ostrego przebiegu
  • Diagnostyka obrazowa
    • USG jest obrazowaniem z wyboru przy podejrzeniu zapalenia uchyłków (przy doświadczonym operatorze czułość i swoistość badania wynosi ok. 98 %).
      • hipoechogeniczne uchyłki objęte zapaleniem, z hipoechogeniczną siateczkową otoczką
      • hipoechogeniczne pogrubienie ściany z zaburzeniem warstw
      • sporadyczne hipoechogeniczne nacieki zapalne
      • ropień: hipoechogeniczne lub bezechowe ogniska okołookrężnicowe albo ogniska śródścienne z echogenicznymi odbiciami gazowymi (artefakty „ogona komety”)
      • przetoka: odbicia gazowe w hipoechogenicznych strukturach pasmowych

Diagnostyka specjalistyczna

  • Przy podejrzeniu zapalenia uchyłków należy wykonać USG i/lub tomografię komputerową (TK).
    • Wiarygodność obrazowania metodą USG zależy od doświadczenia operatura, z tych przyczyn wg niektórych wytycznych preferuje się badanie TK z kontrastem.20
  • TK jamy brzusznej i miednicy mniejszej, szczególnie z dożylnym kontrastem cieniującym19-20
    • przy nietypowych lokalizacjach oraz do oceny sytuacji miejscowej w przypadku wskazań do operacji w trybie pilnym
    • Badanie może służyć zarówno do rozpoznania, jak i do oceny stopnia zaawansowania i przebiegu choroby.
  • RM
    • można wykonywać wnie indywidualnych przypadkach
    • nie wykonywać w rutynowej diagnostyce zapalenia uchyłków
    • można wykonywać w indywidualnych przypadkach
  • W diagnostyce zapalenia uchyłków nie należy wykonywać lewatywy okrężnicy ze środkiem cieniującym.
  • Endoskopia
    • W ostrej fazie zapalenia uchyłków nie należy wykonywać kolonoskopii ze względu na zwiększone ryzyko perforacji.
    • Kolonoskopię należy wykonać po 6–8 tygodniach od ustąpienia zapalenia uchyłków leczonego zachowawczo, w zależności od czynników klinicznych i wynikających z wywiadu (przewlekły przebieg, utrzymujące się dolegliwości, wiek pacjenta, badania obrazowe), w celu wykluczenia chorób współistniejących, takich jak nowotwór.
  • Laparotomia zwiadowcza
    • Może być konieczna w przypadku ewent. niepewności diagnostycznej.

Wskazania do skierowania do hospitalizacji

  • Ostre zapalenie uchyłków
    • Pacjenci z powikłanym zapaleniem uchyłków powinni być leczenihospitalizowani.
    • Kobiety stacjonarnie.w ciąży z zapaleniem uchyłków oraz pacjenci w starszym wieku obciążeni chorobami współistniejącymi również powinni być hospitalizowane14
    • Interwencję chirurgiczną należy rozważyć w przypadku braku odpowiedzi na leczenie farmakologiczne, nawracającego zapalenia uchyłków, tworzenia się ropni i przetok, niedrożności, otwartej perforacji (co zdarza się bardzo rzadko)3-4 lub gdy rozpoznanie jest niepewne.
  • Pacjenci z potwierdzoną niepowikłaną chorobą uchyłkową/zapaleniem uchyłków (typ 1a/b) mogą być leczeni ambulatoryjnie, jeżeli nie ma
       oznak ciężkiej choroby ani czynników ryzyka oraz jeśli możliwa jest ścisła obserwacja medyczna.

TerapiaLeczenie

Cele terapii

  • Zmniejszenie stanu zapalnego i uniknięcie powikłań2,5

Ogólne informacje o terapii

  • Terapia zależy od ciężkości zakażenia i ogólnego stanu fizycznego pacjenta.
  • Prawostronne zapalenie uchyłków należy leczyć według tych samych zasad terapeutycznych co lewostronne zapalenie uchyłków.

Leczenie ambulatoryjne

  • Leczenie ambulatoryjne gdy spełnione są następujące warunki:
    • możliwość doustnego przyjmowania (płynów, leków)
    • brak istotnych chorób współistniejących
    • dostępne są antybiotyki doustne
    • możliwa odpowiednia kontrola bólu
    • odpowiednia obserwacja medyczna/wsparcie w otoczeniu pacjenta
    • wykluczenie powikłanego zapalenia uchyłków
      • w USG lub TK zapalenie uchyłków bez istotnego ropnia
      • ew. CRP (uwaga: perforacja jest możliwa także przy prawidłowym CRP!)
  • Przebieg leczenia ambulatoryjnego 
    • W ostrym niepowikłanym lewostronnym zapaleniu uchyłków bez żadnych czynników ryzyka powikłanego przebiegu można zrezygnować z antybiotykoterapii pod warunkiem ścisłej kontroli klinicznejmedycznej.
    • Antybiotykoterapia ostrego niepowikłanego lewostronnego zapalenia uchyłków powinna być prowadzona u pacjentów z czynnikami ryzyka powikłanego przebiegu. 
      • Według zalaceń AGA (Amerykańskiego Towarzystwa Gastroenterologicznego) antybiotykoterapia jest wskazana u chorych w niepowikłanym zapaleniu uchyłków u chorych, u których stwierdza się 1 z następujących:20
        • obniżona odporność,
        • współistnienie innych poważnych chorób,
        • wymioty,
        • utrzymywanie się objawów >5 dni,
        • wyjściowe stężenie CRP w surowicy >140 mg/l,
        • liczba leukocytów >15 000/µl
    • Stosowanie leków przeciwbólowy i rozkurczowych
    • Obecnie nie mamy jednoznacznych wyników badań naukowych odnośnie diety do stosowania w niepowikłanym ostrym zapaleniu uchyłków
      • Jednak dietaw bezPolsce specjalnychczęsto przez pierwsze 2-3 dni zaleca się dietę płynną lub ubogoresztkową14 
      • Wg zaleceń AGA, Amerykańskiego Towarzystwa Gastroenterologicznego, również w ostrej fazie niepowikłanego zapalenia uchyłków zaleca się stosowanie klarownej diety płynnej ("clear liquid diet").20
    • Wymagana kontrola lekarska po 2-3 dniach14
    • Leczenie zachowawcze ostrego niepowikłanego zapalenia uchyłków prowadzi do cofnięcia się objawów u 70–100% pacjentów.6.

Leczenie szpitalne 

  • Początkowo dieta ścisła14
  • W przypadku niewystarczającej doustnej podaży płynów należy uzupełniać płyny drogą pozajelitową.
  • powikłanym zapaleniu uchyłków należy stosować antybiotykoterapię.
  • Ostre niepowikłane zapalenie uchyłków należy przede wszystkim leczyć zachowawczo.
  • Pacjenci z otwartą perforacją i zapaleniem otrzewnej w ostrym powikłanym zapaleniu uchyłków powinni być operowani natychmiast po rozpoznaniu (operacja w trybie pilnym).
  • Przetoki w przewlekłym powikłanym zapaleniu uchyłków należy leczyć chirurgicznie. Operację można wykonywać w trybie planowym.
  • Dalsze wskazówki dotyczące leczenia chirurgicznego

Leczenie farmakologiczne

Antybiotyki

  • W ostrym niepowikłanym zapaleniu uchyłków bez czynników ryzyka powikłanego przebiegu (nadciśnienie tętniczeprzewlekła choroba nerek, immunosupresja, skłonność alergiczne) można zrezygnować z antybiotykoterapii pod warunkiem ścisłej kontroli klinicznej.
  • Czynniki ryzyka powikłanego przebiegu
    • kliniczne
      • immunosupresja, choroby współistniejące, zły ogólny stan fizyczny, wysoka gorączka/sepsa, powikłania: zapalenie otrzewnej/ropień
    • laboratoryjne
      • podwyższony poziom  CRP, leukocytoza
    • wywołane przez leki
      • immunosupresja, NLPZ, kortykosteroidyglikokortykosteroidy
  • W przypadku powikłanego zapalenia uchyłków należy zastosować antybiotykoterapię.
  • W 24-miesięcznej obserwacji po leczeniu zachowawczym bez antybiotyków nie wykazano większej ilości powikłań.7.
  • Według wytycznych brak jest wystarczających danych dotyczących wyboru antybiotyku.
    • W praktyce klinicznej stosuje się cefuroksym/metronidazol, ceftriakson/metronidazol lub ciprofloksacynę/metronidazol, ampicylinę/sulbaktam, piperacylinę/tazobaktam oraz moksyfloksacynę.  LEKI
    • Nie ma preferencji co do podawania drogą doustną lub dożylną.
  • W dużym retrospektywnym badaniu kohortowym (nie RCT) stwierdzono, że stosowanie w terapii ambulatoryjnej doustne leczenie amoksycyliną i kwasem klawulanowym (zastosowanie "off label") jest co najmniej równoważne leczeniu metronidazolem w skojarzeniu z fluorochinolonem. 8.
  • Czas trwania terapii: 4–7 dni (jeśli uzyskano odpowiedź na leczenie)20
  • Dawkowanie: zgodnie z zaleceniami producenta (brak zaleceń opartych na dowodach w przypadku zapalenia uchyłków)   LEKI
    • Cefuroksym doustnie nie jest zatwierdzony w tym wskazaniu, w charakterystyce produktu leczniczego nie ma również informacji o dawce.
    • Metronidazol podawany doustnie: „Przy niskich dawkach (0,6 g/d lub niższych) konieczne jest leczenie kilkudniowe (5–7 dni). Przy wyższych dawkach (1–2 g/d) wystarczający może być krótki czas trwania terapii (1-3 dni)”.
    • Ciprofloksacyna podawana doustnie: dopuszczona do stosowania w „zakażeniach wewnątrzbrzusznych”; dawkowanie 2 x 500–750 mg dziennie
    • Moksyfloksacyna nie jest zatwierdzona w tym wskazaniu i zgodnie z wytycznymi powinna być stosowana tylko w przypadku nadwrażliwości na penicylinę. Ogólne zalecenia dotyczące dawkowania we wszystkich wskazaniach: 1 x 400 mg/d doustnie
    • Amoksycylina/kwas klawulanowy 2–3 x 875 mg/125 mg dziennie doustnie  
    • Ampicylina/sulbaktam 1000/500 mg dożylnie: zalecana dawka dla dorosłych to 0,75-3 g ampicyliny/sulbaktamu co 6–8 godzin. Maksymalna dawka dobowa dla dorosłych wynosi 12 g ampicyliny/sulbaktamu (8 g ampicyliny i 4 g sulbaktamu).
    • Piperacylina/tazobaktam dożylnie: 4 g/0,5 g co 8 godzin
  • OgraniczeniaEuropejska Agencja Leków zaleca następujące ograniczenia w stosowaniu stosowania fluorochinolonów według wytycznych Europejskiej Agencji Leków: należy zachować szczególnąlna ostrożność zalecana jest u  osób w  podeszłym wieku oraz u  pacjentów z  zaburzeniami czynności nerek.; Nienie należy ich łączyć z glukokortykosteroidami. Niezalecaneglikokortykosteroidami; niezalecane są jako leczenielek pierwszego rzutuwyboru w łagodnych iani umiarkowanych zakażeniach.12
    • wskazaniewskazania do stosowania w zakażeniach przewodu pokarmowego bez(gastroenteritis) zmiannie ulegają zmianie
  • Przebieg
    • poprawa spodziewana w ciągu 48–72 godzin

Leczenie chirurgiczne

  • Leczenie chirurgiczne jest konieczne tylko w przypadku ciężkich powikłań i dotyczy mniej niż 10% pacjentów.9.
  • W miarę możliwości operacje wykonać laparoskopowo lub w asyście laparoskopu
  • Niepowikłane zapalenie uchyłków
    • Ostre niepowikłane zapalenie uchyłków należy leczyć przede wszystkim zachowawczo.
    • Po ostrym niepowikłanym zapaleniu uchyłków nie należy wykonywać planowej resekcji esicy u pacjentów bez objawów, niezależnie od wcześniejszych chorób.
    • W ostrym niepowikłanym zapaleniu uchyłków CDD typu 1 z utrzymującymi się objawami (ang. „smoldering diverticulitis”) planowa resekcja esicy może prowadzić do poprawy jakości życia.
  • Powikłane zapalenie uchyłków
    • Do rozróżnienia między mikro- i makroropniami można przyjąć wartość graniczną ok. 3 cm (dawniej 1 cm), ponieważ wartość ta odzwierciedla również możliwość interwencyjnego drenażu, a z wielkością ropnia koreluje też ryzyko nawrotu.
    • Ostre zapalenie uchyłków z mikroropniem (CDD typ 2a) należy leczyć stacjonarniew szpitalu i z zastosowaniem antybiotyków. Po skutecznym leczeniu zachowawczym nie ma wskazań do planowej operacji.
    • Większe ropnie zaotrzewnowe lub okołookrężnicze (>3 cm) mogą być interwencyjnie drenowane (USG, TK).
    • Pacjentów z ostrym zapaleniem uchyłków z makroropniem (CDD typ 2b) należy leczyć stacjonarnie antybiotykami i poddać konsultacji/wspólnej ocenie chirurgicznej.
    • Pacjentom, u których z powodzeniem zastosowano leczenie zachowawcze lub interwencyjne powikłanego ostrego zapalenia uchyłków z makroropniem (CDD typ 2b), można zaproponować zabieg operacyjny w fazie niezapalnej.= operacja planowa
      • Po wstępnym skutecznym leczeniu zachowawczym ostrego powikłanego zapalenia uchyłków z makroropniem, planową operację nalemożyna wykonać ok. 6 tygodni po zakończeniu leczenia zachowawczego.
      • Wg polskiego konsensusu z 2015r., planowe leczenie resekcyjne (6 tyg. po wyleczeniu zapalenia uchyłków) nie jest już zalecane tak jak kiedyś. Zaleca się je jedynie przy:11
        •  częstszych uciążliwych nawrotach oraz
        • u pacjentów z większym ryzykiem powikłań ewentualnego nawrotu 
          • leczonych immunosupresyjnie, w tym przyjmujących sterydy, z niewydolnością nerek lub z POChP 
  • Operacja w trybie nagłym
    • Chorzy z perforacją otwartą i zapaleniem otrzewnej w ostrym powikłanym zapaleniu uchyłków powinni być operowani w ciągu 6 godzin od rozpoznania (operacja w trybie pilnym).
  • Nawracające zapalenie uchyłków
    • Wskazanie do zabiegu nie powinno być uzależnione od liczby wcześniejszych epizodów zapalenia.
    • Resekcja esicy w trybie planowym może znacząco poprawić jakość życia w przewlekłym nawracającym zapaleniu uchyłków CDD typu 3b.
    • Przewlekłe nawracające zapalenie uchyłków typu 3c z potwierdzonym występowaniem przetok należy leczyć chirurgicznie.
    • Przewlekłe nawracające zapalenie uchyłków typu 3c z potwierdzonym objawowym zwężeniem okrężnicy należy leczyć chirurgicznie.

Wybór postępowania

  • Minimalnie inwazyjna resekcja esicy powinna być preferowana w stosunku do operacji otwartej, jeśli jest to technicznie możliwe.
  • Całkowita operacja laparoskopowa, operacja wspomagana laparoskopowo, operacja wspomagana robotem oraz zabiegi z użyciem narzędzia hand-port są sprawdzone, bezpieczne i skuteczne.
  • StandardowymNa świecie, standardowym postępowaniem chirurgicznym w przypadku perforacji uchyłków esicy z uogólnionym zapaleniem otrzewnej (CDD IIc1/2) powinna być resekcja esicy z pierwotnym odtworzeniem ciągłości z zespoleniem i wytworzeniem ileostomii.
  • Wg polskiego konsensusu z 2015r.:11
    • uznanym postępowaniem jest operacja sposobem Hartmana z przywróceniem ciągłości jelita w drugim etapi
    • Resekcja z pierwotnym zespoleniem (z lub bez odbarczającej ileostomii) jest metodą dopuszczalną w ośrodkach o dużym doświadczeniu.
    • Częstość powikłań w przypadku tych dwóch metod nie różni się znacząco.
  • W przypadku perforacji uchyłków z ropnym zapaleniem otrzewnej (CDD 2c1) należy wykonać pierwotną resekcję esicy. Potencjalną alternatywną strategią terapeutyczną jest laparoskopowe płukanie i drenaż otrzewnej, bez resekcji.

Zapobieganie

Profilaktyka pierwotna

  • W profilaktyce pierwotnej uchyłkowatości można zalecić regularną aktywność fizyczną, utrzymanie prawidłowej masy ciała oraz dietę bogatą w błonnik, owoce, warzywa i zboża.14
    • błonnik rozpuszczaly (świeże owoce i warzywa18 oraz zioła, w tym babkę płesznik), oraz ew. suplementacja gotowymi preparatami z błonnikiem rozpuszczalnym, np. arabinogalaktan z laktoferyną
    • Należy ograniczyć spożycie czerwonego mięsa.
    • brak związku ze spożyciem orzechów, ziarennasion, skórki z owoców, kukurydzy i popcornu ani ze spożyciem kawy
    • dieta bogata w błonnik zapobiega zaparciom, które często przyczyniają się do ostrego zapalenia uchyłków14
  • Regularne przyjmowanie glukokortykosteroidglikokortykosteroidów, opioidów, hormonalnej terapii zastępczej (HTZ) oraz NLPZ (nie koksybów) wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia choroby uchyłkowej i zapalenia uchyłków.
  • Palenie tytoniu i nadużywanie  alkoholu wiążą się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia uchyłkowości i powikłań zapalenia uchyłków.

Profilaktyka wtórna

  • Brak wystarczających dowodów, aby zalecić stosowanie diety wysokobłonnikowej lub suplementów błonnika w prewencji wtórnej po epizodzie ostrego, niepowikłanego zapalenia uchyłków.
  • Niezależnie od tego dieta bogata w błonnik oparta na ogólnych zaleceniach żywieniowych.
    • Nie ma przeciwwskazań do spożywania orzechów, kukurydzy czy drobnopestkowych owoców (np. maliny, truskawki).14
  • Nadal trwa dyskusja nt. zasadności stosowania probiotyków, ryfaksyminy oraz mesalazyny w profilaktyce zapalenia uchyłków.
    • Niektóre badania (na stosunkowo małych grupach) sugerują, że stosowanie rifaksyminy obniża częstość występowania zapalenia uchyłków i jego powikłań u pacjentów po epizodzie zapalenia uchyłków, ale także poprawia jakość życia pacjentów.23
    • Badania przeglądowe również wnioskowały, że że cykliczne stosowanie rifaksyminy w połączeniu z dietą wysokobłonnikową jest bezpieczne i skuteczne w leczeniu objawowej niepowikłanej choroby uchyłkowej.24
    • Odnośnie mesalazyny, badanie przeglądowe podsumowało, że obecnie istnieją sprzeczne dowody dotyczące skuteczności leczenia 5-ASA w zapobieganiu zapaleniu uchyłków, wymagane są dalsze badania. 25
    • Najpewniej na podstawie niedostatecznych dancyh, większość międzynarodowych towarzystw (w tym NICE, AGA) NIE zaleca stosowanie probiotyków, ryfaksyminy ani mesalazny.13,20
    • Jednak
    • zaleceńWe wtórnej profilaktyce nawracającego zapalenia uchyłków nie należy stosować probiotyków, ryfaksyminy ani mesalazyny. SAME AS AGA???????????????  Rola mesalazyny i probiotyków jest dyskusyjna. [Szczeklik] AGA nie zalecają stosowania mesalazyny, rifaksyminy i probiotyków
  • GR: Rifaksymina (eubiotyk o działaniu miejscowym) 
  • Jedna z długoterminowych analiz pokazała, że stosowanie cykliczne rifaksyminy przez 8 lat z każdym kolejnym rokiem zmniejsza objawy choroby i ryzyko nawrotów oraz powikłań.
  • cykl leczenia: 2 x 400 mg (2 x 2 tabl.) przez 7 dni w miesiącu

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

  • Częstość nawrotów po ostrym zapaleniu uchyłków zależy od jego ciężkości.
  • Dane wskazują, że po ostrym zapaleniu uchyłków jakość życia jest obniżona.

Powikłania

  • Ostre zapalenie uchyłków
  • Ropnie
  • Perforacja
  • Sepsa
  • Tworzenie się przetok
    • najczęściej między esicą a pęcherzem moczowym, pochwą lub jelitem cienkim14
  • Niedrożność (ileus)
  • Krwawienia uchyłków
    • Uchyłki okrężnicy to częsta przyczyna krwawień z przewodu pokarmowego.11 Więcej informacji na ten temat w Artykule Choroba uchyłkowa jelit (uchyłkowatość, krwawienie z uchyłków)
      • Ryzyko wystąpienia krwawienia zwiększa przyjmowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych.11
      • W większości przypadków (70-80%) krwawienie zatrzymuje się samoistnie.11
      • W około 30% przypadków krwawienie z uchyłków wymaga jednak hospitalizacji i przetoczenia krwi.11

Rokowanie

  • Po wyleczeniu zapalenia uchyłków ponad 1/3 pacjentów skarży się na nawracający ból w dolnej części brzucha (niezależnie od tego, czy byli leczeni antybiotykami).10.
  • Nawracające zapalenie uchyłków
    • Z reguły nawroty są łagodne i mogą być leczone zachowawczo i ambulatoryjnie.
      • Częstość nawrotów zależy od ciężkości pierwotnego zapalenia uchyłków.
      • Wyższy odsetek powikłań przy nawrotach związany jest z młodszym wiekiem, wielochorobowością, immunosupresją lub powikłanym pierwotnym zapaleniem uchyłków (zwłaszcza w razie wystąpienia ropnia).
      • przebieg nie cięższy niż pierwotne zapalenie uchyłków
    • Prawdopodobieństwo nawrotu choroby wynosi 15–30%.
    • Połowa wszystkich nawrotów występuje w ciągu pierwszego roku, a 90% w ciągu 5 lat.6.
    • Po nawrocie choroby ryzyko 3. nawrotu wynosi ponad 50%.
    • Wskaźnik powikłań w poszczególnych nawrotach zmniejsza się wraz z liczbą nawrotów.
    • W ciągu roku około jedna trzecia1/3 pacjentów z ostrym powikłanym zapaleniem uchyłków jest ponownie hospitalizowana z powodu nawrotu zapalenia uchyłków.
  • Istotna śmiertelność w powikłanym ostrym zapaleniu uchyłków, szczególnie wysokie ryzyko w przypadku immunosupresji (zwłaszcza przy terapii sterydowej)
    • brak dokładnych danych dotyczących śmiertelności
  • Nie potwierdzono zwiększonej częstości występowania nowotworów jelita grubego u pacjentów z uchyłkowatością.
    • Zwiększone prawdopodobieństwo endoskopowego rozpoznania gruczolaka jelita grubego lub raka jelita grubego po 12–18 miesiącach od wystąpienia zapalenia uchyłków wynika prawdopodobnie z tego, że zapalenie uchyłków jest raczej objawem nowotworu, a nie czynnikiem ryzyka rozwoju nowotworu.
    • Ogólnokrajowe szwedzkie badanie kliniczno-kontrolne ("case-control") 41 037 pacjentów z rakiem jelita grubego oraz 82 074 pacjentów bez raka jelita grubego wykazało:16
      • Choroba uchyłkowa nie zwiększa ryzyka raka jelita grubego w dłuższej perspektywie, a wywiad choroby uchyłkowej nie wpływa na śmiertelność z powodu raka jelita grubego.
      • Zwiększone ryzyko raka jelita grubego w ciągu pierwszych 12 miesięcy po zdiagnozowaniu choroby uchyłkowej jest najprawdopodobniej spowodowane zwiększonym nadzorem i błędną klasyfikacją.
      • Natomiast w 2018r. systematyczny przegląd i meta-analiza badań obserwacyjnych wykazał, że:17
      • łączny wskaźnik chorobowości (ang. "pooled prevalence") raka jelita grubego u pacjentów z ostrym zapaleniem uchyłkówwynosi 1,9%.
      • Ryzyko wystąpienia raka jelita grubego było znacznie wyższe u pacjentów z powikłanym zapaleniem uchyłków (7.9%) niż u pacjentów z niepowikłanym zapaleniem uchyłków (1.3%).

Dalsze postępowanie- kolonoskopia

  • Po wyleczeniu zapalenia uchyłków leczonego zachowawczo (z reguły po 6–8 tygodniach) wskazanie do kolonoskopii powinno być uzależnione od czynników w wywiadzie i przebiegu klinicznym (przedłużający się przebieg, utrzymujące się dolegliwości, wiek pacjenta, badania obrazowe).14,20
    • Pełna kolonoskopia jest zalecana u pacjentów w wieku >50 lat, którzy są klinicznie podejrzani ze względu na chorobę uchyłkową i którzy nie mieli wykonywanej kolonoskopii od <5 lat.
    • W przypadku wykrycia w TK pogrubienia ściany jelita lub zwężenia jelita zawsze należy wykonać kolonoskopię.
    • W przypadku utrzymujących się dolegliwości bólowych, obecności krwi lub śluzu w kale oraz objawów zapalenia, niezależnie od wieku wskazane jest wykonanie kolonoskopii , aby nie przeoczyć przewlekłego nieswoistego zapalenia jelit (WZJG, ChLC).

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

Dieta i styl życia

Ilustracje

Ropne zapalenie uchyłków
Ropne zapalenie uchyłków (dzięki uprzejmości endoskopiebilder.de, Immanuel Albertinen Diakonie gGmbH, Hamburg)
USG: Mały uchyłek
USG: Mały uchyłek (dzięki uprzejmości sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg)
USG: Zapalenie uchyłków z kamieniem kałowym w uchyłku oraz zajęciem tkanki tłuszczowej i ropniem
USG: Zapalenie uchyłków z kamieniem kałowym w uchyłku oraz zajęciem tkanki tłuszczowej i ropniem (dzięki uprzejmości sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg)

Źródła

Wytyczne

  • PL: Pietrzak A, Bartnik W, Szczepkowski M, et al. 2015 Polski konsensus interdyscyplinarny dotyczący diagnostyki i leczenia choroby uchyłkowej okrężnicy (2015). Gastroenterologia Kliniczna. 2015; 7(1):1–19.11 viamedica.pl
  • UK: NICE guideline [NG147]. 2019. Diverticular disease: diagnosis and management. (27.11.2019)  https://www.nice.org.uk/guidance/ng147/chapter/recommendations.13 www.nice.org.uk
  • USA: Hall J, Hardiman K, Lee S, et al. 2020 The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Left-Sided Colonic Diverticulitis. Dis Colon Rectum. 2020;63(6):728-747. doi:10.1097/DCR.0000000000001679 po ang.PubMed, omówienie po polsku podyplomie.pl
  • Peery AF, Shaukat A, Strate LL. 2020 AGA Clinical Practice Update on Medical Management of Colonic Diverticulitis: Expert Review. Gastroenterology. 2021;160(3):906-911.e1. doi:10.1053/j.gastro.2020.09.059 20 PubMed

Piśmiennictwo

  1. Janes SEJ, Meagher A, Frizelle FA. Management of diverticulitis. BMJ 2006; 332: 271-5. PubMed
  2. Ferzoco LB, Raptopoulos V, Silen W. Acute diverticulitis. N Engl J Med 1998; 338: 1521-5 New England Journal of Medicine
  3. Thorson CM, Paz Ruiz PS, Roeder RA, et al.. The perforated duodenal diverticulum.. Arch Surg 2012; 147(1): 81-8. www.ncbi.nlm.nih.gov
  4. Salzman H, Lillie D. Diverticular disease: Diagnosis and treatment. Am Fam Physician 2005; 72: 1229-34. PubMed
  5. Mäkelä J, Vuoli S, Kiviniemi H, Laitinen S. Natural history of diverticular disease. Dis Colon Rectum 1998; 41: 1523-8 PubMed
  6. Janes SEJ, Meagher A, Frizelle FA. Elective surgery after acute diverticulitis. Br J Surg 2005; 92: 133-42. PubMed
  7. van Dijk ST, Daniels L, Unlu C, et al. Long-Term Effects of Omitting Antibiotics in Uncomplicated Acute Diverticulitis. Am J Gastroenterol 2018. pmid:29700480. www.ncbi.nlm.nih.gov
  8. Gaber CE, Kinlaw AC, Edwards JK, Lundet JL, Stürmer T, Peacock Hinton S, Pate V, Bartelt LA, Sandler RS, Peery AFal. Comparative Effectiveness and Harms of Antibiotics for Outpatient Diverticulitis : Two Nationwide Cohort Studies. Ann Intern Med. 2021 Jun;174(6):737-746. doi: 10.7326/M20-6315. Epub 2021 Feb 23. PMID: 33617725. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  9. Stollman NH, Raskin JB. Diverticular disease of the colon. J Clin Gastroenterol 1999; 29: 241-52. PubMed
  10. van Dijk ST, Daniels L, de Korte N, et al. Quality of Life and Persistent Symptoms After Uncomplicated Acute Diverticulitis. Dis Colon Rectum. 2019 May;62(5):608-614. pmid:30807455. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  11. Pietrzak A, Bartnik W, Szczepkowski M, et al. Polski konsensus interdyscyplinarny dotyczący diagnostyki i leczenia choroby uchyłkowej okrężnicy (2015). Gastroenterologia Kliniczna. 2015; 7(1):1–19. journals.viamedica.pl
  12. Informacja Prezesa Urzędu z dnia 26 maja 2023 r. w sprawie publikacji Europejskiej Agencji Leków dot. antybiotyków fluorochinolonowych i środków stosowanych w celu zmniejszenia ryzyka długotrwałych i potencjalnie nieodwracalnych działań niepożądanych. www.urpl.gov.pl
  13. NICE guideline [NG147]. Diverticular disease: diagnosis and management. (27.11.2019) https://www.nice.org.uk/guidance/ng147/chapter/recommendations www.nice.org.uk
  14. Eder P, Szczepanek M, Bartnik W. "Uchyłki jelita grubego" w Gajewski P (red.). Interna Szczeklika. Kraków: Medycyna Praktyczna, 2023. www.mp.pl
  15. Rydzewska G. Nie przerywajmy terapii chorób przewlekłych – choroba uchyłkowa. Kurier Medyczny. 2021; 6. www.termedia.pl
  16. Granlund J, Svensson T, Granath F, et al. Diverticular disease and the risk of colon cancer - a population-based case-control study. Aliment Pharmacol Ther. 2011;34(6):675-681. doi:10.1111/j.1365-2036.2011.04782.x pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  17. Meyer J, Orci LA, Combescure C, et al. Risk of Colorectal Cancer in Patients With Acute Diverticulitis: A Systematic Review and Meta-analysis of Observational Studies. Clin Gastroenterol Hepatol. 2019;17(8):1448-1456.e17. doi:10.1016/j.cgh.2018.07.031 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  18. Maxner B, McGoldrick J, Bellavance D, et al. Fruit and vegetable consumption is associated with lower prevalence of asymptomatic diverticulosis: a cross-sectional colonoscopy-based study. BMC Gastroenterol. 2020;20(1):221. Published 2020 Jul 11. doi:10.1186/s12876-020-01374-0 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  19. Expert Panel on Gastrointestinal Imaging:, Galgano SJ, McNamara MM, et al. ACR Appropriateness Criteria® Left Lower Quadrant Pain-Suspected Diverticulitis. J Am Coll Radiol. 2019;16(5S):S141-S149. doi:10.1016/j.jacr.2019.02.015 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  20. Peery AF, Shaukat A, Strate LL. AGA Clinical Practice Update on Medical Management of Colonic Diverticulitis: Expert Review. Gastroenterology. 2021;160(3):906-911.e1. doi:10.1053/j.gastro.2020.09.059 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  21. Bharucha AE, Parthasarathy G, Ditah I, et al. Temporal Trends in the Incidence and Natural History of Diverticulitis: A Population-Based Study. Am J Gastroenterol. 2015;110(11):1589-1596. doi:10.1038/ajg.2015.302 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  22. Strate LL, Morris AM. Epidemiology, Pathophysiology, and Treatment of Diverticulitis. Gastroenterology. 2019;156(5):1282-1298.e1. doi:10.1053/j.gastro.2018.12.033 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  23. Banasiewicz T, Francuzik W, Bobkiewicz A, et al. The influence of rifaximin on diverticulitis rate and quality of life in patients with diverticulosis. Pol Przegl Chir. 2017;89(1):22-31. doi:10.5604/01.3001.0009.6012 cms-pl.bonnierhealthcare.no
  24. Piccin A, Gulotta M, di Bella S, Martingano P, Crocè LS, Giuffrè M. Diverticular Disease and Rifaximin: An Evidence-Based Review. Antibiotics (Basel). 2023;12(3):443. Published 2023 Feb 23. doi:10.3390/antibiotics12030443 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  25. Stefanelli G, Viscido A, Valvano M, et al. Is mesalazine treatment effective in the prevention of diverticulitis? A review. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2020;24(15):8164-8176. doi:10.26355/eurrev_202008_22504 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  26. Daniluk J. Pacjenci z objawową niepowikłaną chorobą uchyłkową jelita grubego. Lekarz POZ 2022; 8(1): 39-47. www.termedia.pl

Autorzy

  • Natalia Wrzesińska, lekarz, specjalista chirurgii ogólnej
  • Marlies Karsch-Völk, dr n. med., specjalistka ds. medycyny ogólnej, Monachium
K5722; K5723; K5732; K5733
D92
Zapalenie uchyłków jelita; Zapalenie uchyłków jelita grubego; Perforacja uchyłka; Mikroperforacja uchyłka; Makroperforacja uchyłka; Zapalenie uchyłków esicy; Diverticulitis; Diverticular disease
Zapalenie uchyłków
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definicja: Ostre zapalenie uchyłków jelit objawiające się bólem, gorączką i zmianamizmianą stolcarytmu wypróżnień. Może powodować perforację, niedrożność, ropnie i/lub przetoki oraz zrosty.
Medibas Polska (staging)
Zapalenie uchyłków
/link/5d4d1d9c006243dd9fdae7ec2901527e.aspx
/link/5d4d1d9c006243dd9fdae7ec2901527e.aspx
zapalenie-uchylkow
SiteDisease
Zapalenie uchyłków
K.Reinhardt@gesinform.de
Km.Reinhardt@gesinformmarczewska@konsylium24.depl
pl
pl
pl